REGISTRO DE PADRÓN DE SOCIOS

NOMBRES: JUAN GERARDO CARNET Nº: 0001

APELLIDO PATERNO: ROSAS FECHA DE INGRESO: 05/08/2012

APELLIDO MATERNO: HINOSTROZA

FECHA DE NACIMIENTO: 08/06/1969 DISTRITO: PUCACOLPA

PROVINCIA: HUANTA DEPARTAMENTO: AYACUCHO

PROFESIÓN: MAESTRO DE OBRAS ACTIVIDAD: CONSTRUCCIÓN

GRADO DE INSTRUCCIÓN: SECUNDARIA

ESTADO CIVIL: CONVIVIENTE DNI Nº: …………………...…...........

DNI Nº: 750889937

DIRECCIÓN: PLAZA PRINCIPAL DE TARICA S/N TELF. Nº………………….………….

ESPOSA CONVIVIENTE

Nombre y Sexo Fecha de Ocupación DNI FAMILIA

Apellidos- Hijos Nacimiento DIRECTA

Nombre y Sexo Fecha de Ocupación DNI FAMILIA

Apellidos- Hijos Nacimiento INDIRECTA

INSCRITO APROBADO:------------------------------------------------------------------------------------------
Me comprometo a cumplir el Estatuto y Reglamento de la Institución.

-------de--------------------de-------- Huella digital

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PRESIDENTE (A)
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SECRETARIO (A)

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FIRMA DEL TITULAR