CIUDAD, XX de XXXX del XXXX

EMPRESA
NIT

DEBE A:

XXXX XXXXX XXXX XXXX

C. C. XXXXXXX de XXXXXXXXX

POR CONCEPTO DE:

SERVICIOS PRESTADOS A XXXXX XXXXX XXXXX EN LA QUINCENA DEL XXXXX XXXXX DEL
XXXXX.

SUBTOTAL: $ XXXXX
RET.FUENTE: $ XXXXX
TOTAL: $ XXXXX

SON: XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX / MCTE.

Atentamente,

____________________________________________

XXXXXXXXX XXXXXXXXXX
C .C. XXXXXXX de XXXXXX