REPÚBLICA BOLIVARINA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA DEFENSA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA EDUCACIÓN UNIVERSITARIA N° de Control: ___________
UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL POLITÉCNICA
DE LA FUERZA ARMADA NACIONAL BOLIVARIANA
VICERRECTORADO DE ASUNTOS SOCIALES Y PARTICIPACIÓN CIUDADANA Fecha:____/____/________
DIRECCIÓN NACIONAL DE EXTENSIÓN
DIVISIÓN DE SERVICIO COMUNITARIO

ACTA DE CULMINACIÓN DEL SERVICIO COMUNITARIO

1. Datos de los Prestadores del Servicio Comunitario:

APELLIDOS NOMBRES C.I. TELEFONO CARRERA SEMESTRE

2. Datos del Tutor Académico:

APELLIDOS Y NOMBRES C.I. CARGO TELÉFONO

3. Datos del Tutor Comunitario:

APELLIDOS Y NOMBRES C.I. COMUNIDAD/INSTITUCIÓN TELÉFONO

4. Denominación del Proyecto:

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Dirección Nacional de Extensión Formato: SC.5
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6. Cuadro de Autoevaluación del Prestador del Servicio Comunitario:

Ponderación: 1= Deficiente 2= Regular 3= Bueno 4= Excelente
CUALIDADES COMPROMISO APLICACIÓN DE INTERACCIÓN
RESPONSABILIDAD PRO- TOTAL
CON EL SUS CON LA
Y HONESTIDAD ACTIVIDAD PUNTUACIÓN
NOMBRES PROYECTO CONOCIMIENTOS COMUNIDAD

7. Cuadro de Evaluación Final por el Tutor Académico:

Ponderación: 1= Deficiente 2= Regular 3= Bueno 4= Excelente
CUALIDADES COMPROMISO APLICACIÓN DE INTERACCIÓN
RESPONSABILIDAD PRO- TOTAL
CON EL SUS CON LA
Y HONESTIDAD ACTIVIDAD PUNTUACIÓN
NOMBRES PROYECTO CONOCIMIENTOS COMUNIDAD

8. Cuadro de Evaluación del Tutor Comunitario:

Ponderación: 1= Deficiente 2= Regular 3= Bueno 4= Excelente
CUALIDADES COMPROMISO APLICACIÓN DE INTERACCIÓN
RESPONSABILIDAD PRO- TOTAL
CON EL SUS CON LA
Y HONESTIDAD ACTIVIDAD PUNTUACIÓN
NOMBRES PROYECTO CONOCIMIENTOS COMUNIDAD

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5. Ficha de Evaluación del Proyecto de Servicio Comunitario:

Ponderación: 1= Deficiente 2= Regular 3= Bueno 4= Muy Bueno 5= Excelente
Nº PARTES DEL PROYECTO EVALUACIÓN
1 Presentación
1.1 Membrete de la Universidad
1.2 Título del Proyecto
Apellidos y nombres de los prestadores del servicio comunitario, con sus respectivos números de cédulas de
1.3
identidad, sección que corresponda, nombre y apellido de los tutores, fecha de presentación.
1.4 Carta de aceptación de los tutores (Académico y Comunitario)
1.5 Índice
2 Planteamiento del Problema
3 Objetivos
4 Justificación
5 Metas
6 Cobertura Geográfica y Poblacional
7 Actividades y Tareas
8 Recursos
9 Tiempo
10 Cronograma de Actividades (Diagrama de Gantt)
11 Descripción de las Actividades
12 Población Beneficiada
13 Impacto generado en la Comunidad
14 Aportes del Proyecto
15 Memoria Fotográfica del Proyecto
16 Recomendaciones
17 Bibliografía
Anexos (Instrumentos utilizado, Actas de Asambleas, Carta de Aceptación del Proyecto, Mapas de
18 localización del área de influencia del proyecto, diagnóstico de la situación actual, árbol del problema, entre
otros)
19 Cuadro Resumen de Proyecto
TOTAL

______________________________________
FIRMA TUTOR ACADÉMICO

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9. Calificación final de los Prestadores del Servicio Comunitario:

Ponderación (de menor a mayor): DEFICIENTE – APROBADO – NOTABLE – EXCELENTE

APELLIDOS NOMBRES C.I. CALIFICACIÓN FIRMA DEL ESTUDIANTE

______________________________________ ______________________________________
FIRMA Y SELLO DEL TUTOR COMUNITARIO FIRMA TUTOR ACADÉMICO

______________________________________
FIRMAY SELLO COORDINADOR DE EXTENSIÓN

Anexos:

Proyecto de Servicio Comunitario:

Informe Final: _____

Copias de Actas de Consignación Mensual de Control

de Asistencia y Evaluación de Rendimiento:

Formato SC.4: _____ Cantidad: _____

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