DECLARACION JURADA DE

CONCUBINA (O)
Ley 26790 - ESSALUD

Yo _ Christian Joel Arévalo Zafra con DNI: 10664769

(Nombre de la concubina (o)

DECLARO BAJO JURAMENTO MANTENER UNA RELACION DE CONCUBINATO CON

______Katherine Rosa Carles Coronado DNI: 41146639

(Nombre del Titular o asegurado)

DESDE HACE MAS DE DIEZ AÑOS CONTINUOS CON DOMICILIO EN:

_ Jr. Las Salvias # 419 URB. San Hilarión S . J . L .

IGUALMENTE DECLARO ESTAR LIBRE DE IMPEDIMENTO MATRIMONIAL Y DEPENDER

ECONOMICAMENTE DE MI CONCUBINO (A). CONOZCO QUE DE RESULTAR FALSA ESTA
PRESENTE DECLARACIÓN SERÁ ANULADA ESTA INSCRIPCIÓN. SIN PERJUICIO DE QUE
ESSALUD SE COBRE EL VALOR DE LA PRESTACIÓN OTORGADA Y REALICE LAS
ACCIONES PENALES A QUE HUBIERA LUGAR, ASIMISMO ME COMPROMETO A
COMUNICAR A ESSALUD CUALQUIER CAMBIO EN MI CONDICIÓN DE DEPENDENCIA
ECONOMICA O TERMINO DE MI RELACION DE CONCUBINATO.

FIRMA DEL .TITULAR FIRMA DE LA CONCUBINA (O)

DNI DNI