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Manual de Patologia Quirurgica PDF
Manual de Patologia Quirurgica PDF
MANUAL DE PATOLOGIA
QUIRURGICA
Indice
Neumotórax Ostomías
Dr. Rodrigo Aparicio R. Dr. Julio Reyes R.
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Manual de Patología Quirurgica, PUC Dante Valles Herrera
Tumores Periampulares
Dr. Gustavo Pérez
Esterilización
ASEPSIA Y ANTISEPSIA
ASEPSIA:
ANTISEPSIA:
Son todos los sistemas que se utilizan para lograr eliminar gérmenes y tener asepsia.
Ej: desinfección - descontaminación - esterilización.
DESINFECCIÓN:
DESCONTAMINACIÓN:
ESTERILIZACIÓN:
1. Críticos:
Son objetos que entran a cavidades normalmente estériles del
organismo. Estos objetos representan un riesgo alto de infección si
están contaminados con cualquier microorganismo, por lo que deben
ser siempre estériles. Ejemplo: instrumental quirúrgico, sondas
cardíacas o urinarias y artículos de uso intramuscular o endovenoso,
etc.
2. Semicríticos:
aquellos que entran en contacto con piel no intacta o con mucosas.
Deben estar libre de toda forma vegetativa de los microorganismos y
de preferencia deben estar estériles. En caso que la esterilización no
sea posible deben recibir, al menos un procedimiento de
desinfección de alto nivel. Ejemplo: equipos de asistencia
respiratoria, anestesia y equipos endoscópicos.
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3. No Críticos:
estos sólo toman contacto con la piel intacta o no forman contacto
con el paciente. En general solo requieren limpieza, secado, y en
ocasiones desinfección de bajo nivel. Ejemplo: esfingomanómetro,
muebles en general.
Métodos de Esterilización:
Es el método más efectivo y de menor costo para esterilizar la mayoría de los objetos
de uso hospitalario.
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Su uso se debe limitar a materiales no esterilizables en autoclave. Penetra lentamente
en los materiales por lo cual se requiere largos períodos de exposición. Debido a las
altas temperaturas para destruir microorganismos, es inapropiado para algunos
materiales como líquidos, gomas y géneros. Por otra parte daña el material porque
reduce el temple de acero. Se utiliza para aceites, vaselina, petróleos y polvos.
El ETO puede absorberse por materiales porosos, por lo que requiere de aireación para
eliminar el gas residual antes de su uso clínico o de laboratorio. Este punto es muy
importante, ya que, puede producir daño a los pacientes. Los períodos de aireación
son variables dependiendo del tipo de material y de los equipos.
El freón es un producto químico que destruye la capa de ozono. En 1987 entre 122
países del mundo a través de un programa de las Naciones Unidas se firma un tratado,
donde se comprometen a cesar la producción de sustancias que afectan la capa de
ozono. Por esto Chile debe suspender el uso del freón al año 2.006.
Acondicionamiento y humidificación.
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Ingreso del gas.
Exposición al gas.
Evacuación.
Aireación.
2. Peróxido de Hidrogeno
El peróxido de hidrogeno es un agente químico que se ha utilizado como desinfectante
de alto nivel y esterilizante químico por imersion. Recientemente, se ha desarollado
tecnología que utiliza este agente para esterilizar a baja temperatura, esta tecnologia
consiste en un equipo que esteriliza por medio de plasma de peróxido de hidrógeno.
3. Ácido Peracético
Este ácido es conocido desde hace años como agente desinfectante de alto nivel. Es
esporicida por lo tanto esterilizante en tiempos menores al glutaraldehido. Hay dos
formas de esterilización por este agente: liquido y plasma.
4. Radiaciones ionizantes
La esterilización se obtiene sometiendo los materiales a dosis predeterminadas de
radiaciones, puede utilizarse rayos gamma o cobalto.
Este proceso es de alta complejidad y debe realizarse bajo estrictas condiciones de
seguridad, además requiere infraestructura especializada que en general no se
justifica ni es posible en ciertos centros hospitalarios.
Desinfección de Alto Nivel:
Puede realizarse con glutaraldehido al 2% activado o ácido paracético en equipos
especiales.
Consideraciones
Controles de Esterilización:
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Los controles de esterilización se pueden clasificar en tres grupos:
1. Monitores físicos:
2. Indicadores químicos:
3. Indicadores biológicos:
Los artículos deben ser almacenados en forma que se utilicen primero los equipos que
tienen menor tiempo de vigencia de la esterilización.
Preparación Preoperatoria
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Los métodos existentes para valorar el RO están diseñados para ser aplicados a un
gran número de personas, deben ser sencillos de realizar y fácilmente reproducibles.
Sin embargo, hay que tener en cuenta el caso individual («no hay enfermedades sino
enfermos»). Los factores de riesgo se pueden dividir en tres grupos:
1. Aquellos que presenta el paciente sin tener relación con la operación a practicar
(patologías asociadas).
2. Los factores que se derivan de la gravedad del proceso a operar (peritonitis,
shock hipovolémico, etc.).
3. Los derivados del acto quirúrgico: anestesia, intervención quirúrgica,
recuperación, etc.).
ASA
II. Paciente con una alteración sistémica leve o moderada que puede o no estar
relacionada con la patología que requiere cirugía (diabetes, hipertensión, obesidad
mórbida)
III. Paciente con una grave alteración sistémica que puede o no estar relacionada con
la patología que requiere cirugía (angina, infarto miocárdico en los últimos meses,
diabetes con secuelas vasculares, etc.)
IV. Paciente con una alteración sistémica que es imprescindible tratar independiente
de la cirugía. (insuficiencia cardíaca descompensada, insuficiencia respiratoria)
EDAD:
OBESIDAD:
Los pacientes obesos son con frecuencia de un riesgo operatorio elevado. La mayor
parte de los casos fatales se deben a problemas respiratorios y cardiovasculares. Hay
comunicaciones que muestran una mayor tasa de seromas, infecciones de herida
operatoria hernias incisionales, trombosis venosa profunda, etc.
PATOLOGÍA CARDÍACA:
Este es uno de los componentes esenciales del riesgo operatorio y el que ha sido mas
extensamente estudiado. El riesgo de reinfarto es alto cuando una operación electiva
no cardíaca, se lleva a cabo en las semanas siguientes del infarto. Un paciente con
mala función ventricular (fracción de eyección) tendrá una mala respuesta de
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adaptación al stress. Desde este punto de vista es muy importante interrogar al
paciente sobre síntomas cardíacos (angor, síncope, disnea) y valorar su capacidad
funcional (I- IV). Hay que destacar que muchos pacientes cardiológicos están tomando
ac. acetilsalicílico. Para una operación electiva será aconsejable descontinuar este
medicamento 10 - 15 días antes.
PATOLOGÍA PULMONAR:
Los pacientes con mayor riesgo de complicaciones pulmonares son los obesos,
fumadores y limitados crónicos del flujo aéreo. Muchas veces será necesario evaluar
con una espirometría, especialmente si la intervención será en el tórax. Esta
comprobado que medidas de educación respiratoria, kinesiterapia, y un control
farmacológico de la infección realizados en las semanas previas a la intervención,
pueden mejorar los resultados.
INSUFICIENCIA RENAL:
DIABETES:
DESNUTRICIÓN:
Este factor ha sido analizado durante varias décadas pero ha cobrado gran
importancia en los últimos 20 años. Se ha señalado que las pérdidas de peso de un
20% se acompañan de una mortalidad de hasta un 20% en comparación a una
mortalidad de un 3-4% cuando la pérdida de peso es menor. Esta pérdida de peso
previa puede ser explicada por anorexia, dificultad en la ingestión (disfagia), o un
catabolismo acentuado (neoplasias). Todo esto lleva a una pérdida marcada de las
proteínas musculares y un descenso en las plasmáticas que se manifestarán en
trastornos de cicatrización, alteración de la inmunidad y pérdida de la fuerza muscular
respiratoria. De este modo aparece el concepto de la Asistencia Nutricional Intensiva
cuyo objetivo es mejorar las condiciones nutricionales previo a un procedimiento
quirúrgico mayor. Frente a un procedimiento electivo, el mejor balance costo/beneficio
será optimizar los parámetros nutricionales previo a la intervención.
PATOLOGÍA PÉPTICA:
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Las patología péptica gastroduodenal es bastante prevalente en nuestra población,
especialmente en los grupos jóvenes. Dado el stress que significa una intervención
quirúrgica, sumado al uso de antiinflamatorios no esteroidales como analgésicos, no
es infrecuente la reactivación de una úlcera durante el período perioperatorio, que
puede manifestarse a través de una hemorragia digestiva alta. Nuevamente una
buena anamnesis nos puede alertar y de este modo se puede programar un examen
endoscópico previo a la intervención. Todos estos pacientes serán protegidos
profilácticamente con bloqueadores H2 (Famotidina, Omeprazole).
Todos los factores antes analizados apuntan a dar la mayor seguridad al paciente. En
la medicina actual debemos tener en cuenta el gran costo de la salud. Sin duda que un
«chequeo» completo que permita cubrir todas los factores que pueden estar asociados
a complicaciones postoperatorias dará un mayor «respaldo» al cirujano y «seguridad»
al paciente, sin embargo, esto traerá en el mediano plazo al quiebre del sistema de
salud. De este modo, la evaluación preoperatoria debe ser definida de acuerdo al
riesgo particular del paciente. Por ejemplo: No tiene sentido tomar un hemograma,
perfil bioquímico, ELP, protrombina, etc. a un paciente de 20 años, ASA I, que será
operado de una apendicitis aguda. En el Departamento de Cirugía Digestiva se ha
estado utilizando en los últimos años un protocolo de estudio preoperatorio para los
pacientes ASA I y II. (Figura 1).
Un buen ejemplo es la preparación para una cirugía de colon. No cabe ninguna duda
que el riesgo de complicaciones será elevado en aquellos pacientes que se operan sin
una preparación adecuada. El esquema actual incluye, régimen hídrico amplio, el uso
de enemas orales (fleet fosfo soda) o solución de polietilenglicol y antibióticos
profilácticos el día anterior a la cirugía.
Riesgo de Profilaxis
infección antibiótica
1. Limpia
Figura 1.
Esquema seguido por el equipo de Cirugía Digestiva para el estudio
preoperatorio de sus pacientes
Condición Preoperatoria Hto/Hb Hem Tº Rec ELP Crea Glice Prueba Rx ECG Orina
o- Prot Plq t -mia s de
PACIENTES ASA H M gram TTPK Tº BUN Hepátic Tóra Repo Comp
a Sgr as x so l
Procedimiento
Quirúrgico
Con pérdida
significativa de
sangre
Sin pérdida
significativa de
sangre
Edad
< 40 años
Hombre
40 - 49 años
Mujer
50 - 64 años
Mujer
65 - 74 años
Mujer
> 74 años
Enfermedad
Cardiovascular
Enfermedad
Pulmonar
Cáncer
Radioterapia previa
Enfermedad Hepática
Enfermedad Biliar
Enfermedad Renal
Antecedente
Infección Urinaria
Discracia Sanguínea
Diabetes Mellitus
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Fumador > 20
cigarrillos al día
Enfermedad al SNC
Uso de diuréticos
Uso de digitálicos
Uso de corticoides
Uso de
anticoagulantes
El Nódulo Cervical (NC) o masa cervical como motivo de consulta es frecuente. Las
razones de esto obedecen a que en el cuello se ubican diversas estructuras y órganos,
es una zona de tránsito entre la cabeza y el tórax y es de fácil palpación.
• Ubicación;
o Nódulos característicamente de la línea media.
o Nódulos característicamente laterales.
o Nódulos sin ubicación precisa.
• Naturaleza;
o Congénitos
o Adquiridos
Inflamatorios y/o infecciosos.
Traumáticos
Tumorales benignos
Tumorales malignos
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Síntomas y signos como fiebre, decaimiento, anorexia, astenia, sudoración,
palpitaciones, temblor, etc., pueden hacer de un NC una manifestación de una
enfermedad sistémica (cáncer, sarcoidosis, septicemia, etc.) o local, de mayor
gravedad (hipertiroidismo, tiroiditis subaguda, absceso cervical, etc.)
PRESENCIA DE DOLOR
SINTOMAS AGREGADOS
minados órganos cervicales originado por diferentes patologías. La disfonia puede ser
secundaria a algún NC que comprima el o los nervios recurrentes laríngeos
(adenopatía metastásica, absceso cervical, bocio, etc.) o a un cáncer laríngeo. Un
cáncer esofágico cervical puede manifestarse por disfagia y adenopatías.
La anamnesis remota personal y familiar y los hábitos del paciente son importantes y
pueden orientarnos si existen antecedentes como: Tabaquismo, alcoholismo,
malnutrición, enfermedad neoplásica maligna, cirugía cervical antigua o reciente,
patología dentaria, algunas enfermedades neoplásicas de herencia familiar (cáncer
medular de tiroides o hiperparatiroidismo por adenoma paratiroídeo), etc.
LA UBICACIÓN DEL NC
DOLOR
SIGNOS AGREGADOS
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Signos sistémicos de hipertiroidismo (bocio), signos sistémicos del Linfoma
(adenopatías), signos sistémicos de enfermedades infecciosas (adenopatías).
PUNCIÓN
Puede ser un elemento muy útil para diferenciar rápidamente lesiones sólidas de
quísticas. Debe realizarse con precaución y conocimiento. En general, la punción va
acompañada de la obtención de una muestra para citología, biopsia y/o cultivos. Es en
ocasiones fundamentalmente orientadora (una adenopatía puncionada y biopsiada de
esta forma, podría sugerir el diagnóstico de linfoma u otro tumor maligno, pero no
permite un adecuado diagnóstico histológico.) En otros casos permite decidir el
tratamiento que recibirá un paciente (punción de un nódulo tiroídeo.). Finalmente
puede ser diagnóstica (de un absceso o de una adenopatía tuberculosa). Este tipo de
punciones pueden ser realizadas con o sin apoyo radiológico, dependiendo de su
accesibilidad.
ECOTOMOGRAFÍA
BIOPSIA QUIRÚRGICA
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Sigue frecuentemente a una biopsia por punción, que evidenció «células atípicas» o
que sugirió un linfoma. Es claramente el tratamiento definitivo en NC que
corresponden a entidades congénitas, como el quiste branquial o del conducto
tirogloso, o a nódulos tiroídeos.
NÓDULO TIROÍDEO
QUISTE BRANQUIAL
ADENOPATÍAS CERVICALES
Son causa muy frecuente, y posiblemente la más prevalente, de NC. Su estudio debe
realizarse principalmente de acuerdo a su características clínicas (anamnesis y
examen físico). Una adenopatía cervical de larga evolución, acompañada de síntomas
generales persistentes, en pacientes con antecedentes de patología neoplásica, con
características como adherida, pétrea, fistulizada a la piel, etc, merece ser estudiada
con los diferentes métodos más arriba señalados, de acuerdo a cada caso en
particular. Las adenopatías cervicales con inflamación inespecífica, que son
habitualmente secundarias a procesos infecciosos o inflamatorios regionales (vía
aéreo-digestiva alta, dentadura), son blandas y móviles, con frecuencia múltiples. En
estos casos una biopsia por punción, permite descartar un origen neoplásico maligno
(linfoma o metástasis) o infección granulomatosa (tuberculosis). Las adenopatías
cervicales con caracteres malignos, semiológicamente o por una biopsia por punción
sospechosa, requerirán de una biopsia quirúrgica, incisional en masas grandes o
excisional en pequeñas. Las metástasis cervicales ganglionares son con mayor
probablilidad secundarias a tumores de cabeza y cuello mientras más altas sean
(submandibulares, yugulares superiores o medias). Las metástasis ganlionares
cervicales bajas (supraclaviculares) son más probablemente secundarias a tumores
extracervicales ( pulmón, abdomen).
ABSCESO CERVICAL
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Patología que puede expresarse semiológicamente como un NC o, más bien, masa
cervical. Sus signos inflamatorios son característicos. Su diagnóstico es básicamente
clínico. Es de utilidad eventual la ecotomografía, para confirmar y localizar una
colección de pus, y la tomografía axial computada, para evaluar su extensión. Su
tratamiento es médico-quirúrgico.
FIBROADENOMA
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hasta la vida adulta. Aquí es importante tener presente que existe un tipo de cáncer
de mama, denominado carcinoma medular, el cual es muy similar clínica y
radiográficamente a un fibroadenoma.
MACROQUISTES
CAMBIOS FIBROQUÍSTICOS
CÁNCER MAMARIO
Existen factores de alto riesgo para desarrollar un cáncer de mama como son la
historia familiar directa de cáncer de mama (madre o hermana), el antecedente
personal de un cáncer de mama previo, y una biopsia previa con hiperplasia epitelial
atípica. Existen otros factores de riesgo como son la nuliparidad, el primer embarazo
de término después de los 35 años, la menarquia antes de los 12 años, la menopausia
después de los 55 años, la exposición a radiación ionizante, la obesidad, el uso de
estrógenos exógenos, el ambiente urbano y el alcohol. Habitualmente el cáncer de
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mama se presenta en forma clínica como un nódulo duro, irregular, adherido al plano
vecino. En ciertas ocasiones puede estar adherido al plano profundo o superficial, con
compromiso cutáneo dado por retracción, edema, eritema y ulceración.
Mamográficamente el cáncer de mama puede manifestarse típicamente como un
nódulo denso de contornos irregulares con forma estrellada o espiculada. También
puede presentarse como una zona de densificación asimétrica o una distorsión de la
arquitectura glandular. La presencia de microcalcificaciones agrupadas, de distinto
tamaño y densidad con formas irregulares, que pueden asociarse a un nódulo, son
más frecuentemente la manifestación de un cáncer de mama en etapa inicial que se
observa en el carcinoma ductal in situ, pero que también puede darse en los
carcinomas infiltrantes.
EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA
MAMOGRAFÍA
Dado que las pacientes jóvenes tienden a tener un tejido mamográficamente denso, la
mamografía entrega poca información útil en pacientes menores de 35 años. La
mamografía aumenta su sensibilidad después de los 35 años y por lo tanto pasa a
constituir un examen fundamental en el estudio de un nódulo mamario después de
esta edad. Su sensibilidad general es menor que un 82% en pacientes con un cáncer
de mama palpable y seguramente es mucho menor en pacientes premenopáusicas.
Así como una mamografía sospechosa puede aumentar la probabilidad de que un
nódulo sea maligno, la mamografía que es informada como normal no excluye la
posibilidad de un cáncer cuando existe la sospecha clínica.
ECOTOMOGRAFÍA MAMARIA
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El principal valor de la ecotomografía mamaria es diferenciar entre un nódulo sólido y
quístico constituyendo un método alternativo a la punción con aguja fina. Su valor es
fundamental en los nódulos mamarios no palpables que aparecen como un hallazgo
mamográfico, los que se han hecho mucho más frecuentes con el uso masivo de la
mamografía. También se considera un complemento importante a la mamografía o al
examen físico en pacientes menores de 35 años en que el tejido mamario es más
denso. Si el nódulo detectado es un quiste simple, no requerirá de mayor estudio ni
tratamiento adicional.
La biopsia quirúrgica abierta constituye la etapa la etapa final del estudio de muchos
nódulos mamarios especialmente los de tipo sólido. Permite la confirmación
histológica y soluciona en forma definitiva la sospecha diagnóstica de un determinado
nódulo. Si las características clínicas e imagenológicas plantean una alta probabilidad
de tratarse de un nódulo benigno, es posible realizar una tumorectomía con un mínimo
de tejido sano alrededor. Si por el contrario, hay alguna sospecha de que el nódulo
pueda ser maligno, se debe realizar una mastectomía parcial, con un margen de tejido
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sano mayor de un centímetro, lo que es preferible corroborar con una biopsia rápida
por congelación, para proceder al tratamiento definitivo del cáncer. Los nódulos no
palpables deben marcarse con una guía de alambre, que se introduce a través de una
aguja dejando una punta del alambre que contiene un gancho, lo más cercano al
nódulo, guiado por ecotomografía, mamografía o estereotaxia.
BIBLIOGRAFÍA
HISTORIA
Como se puede ver, el tema ha sido y sigue siendo controvertido, la alternativas son
muy variadas y la selección dependerá en gran parte de los medios locales con que se
cuente y de la «escuela quirúrgica».
En relación a las características del drenaje, éste debe ser suave y plegable para no
comprimir estructuras vecinas, no debe irritar los tejidos ni descomponerse en
contacto con el líquido a drenar. Según sus indicaciones se eligen modelos laminares o
tubulares que en cualquier caso tendrán algún elemento colector que permita
cuantificar los exudados. El drenaje puede ser activo o pasivo en relación a la
aplicación de aspiración. El riesgo de utilizar un drenaje activo es la posibilidad de
succionar algún tejido u órgano vecino. Una alternativa para evitar esta complicación
es usar un drenaje Babcock. Este drenaje funciona con dos compartimentos
aplicándose la presión negativa al interno. Otra variante de los drenajes activos son
los drenajes irrigativos-aspirativos, los cuales se utilizan cuando se necesita remover
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detritus o en el caso de grandes disecciones. Los drenajes pasivos funcionan por
diferencias de presiones y gravedad. En la cavidad abdominal se tiende a utilizar
drenajes pasivos. Desde el punto de vista de su acción los drenajes pueden dividirse
en profilácticos o terapéuticos. La mayor parte de los drenajes son profilácticos, es
decir, su objetivo prioritario es evitar el desarrollo de una colección (permitir su
drenaje al exterior) o advertir en forma precoz la presencia de una complicación.
OBJETIVO
DRENAJES TERAPÉUTICOS
En este mismo grupo podemos incluir al drenaje pleural en el caso de los neumotórax
espontáneos o la nefrostomía percutánea en la piohidronefrosis.
DRENAJES PROFILÁCTICOS
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• Seroso
• Serohemático
• Hemático franco
• Bilioso
• Purulento
• Fecaloídeo
2.- Débito:
En relación al débito hay que tener en cuenta la cavidad que se esta drenando y la
calidad del exudado. Es decir, es esperable que una sonda nasogástrica drene más de
500 ml en un paciente con una obstrucción intestinal o que una sonda T drene entre
200 y 400 ml en las 24 horas. Los drenajes conectados a la cavidad peritoneal se
extraerán por orden del cirujano responsable en un período entre 3 y 7 días. En el caso
de haberse establecido una filtración (biliar, anastomótica, etc.), el retiro se efectuará
una vez constatado un bajo débito y establecido el trayecto fistuloso.
Hay que dejar claro que los drenajes no sustituyen una técnica quirúrgica adecuada. El
drenaje no compensa las transgresiones de los principios quirúrgicos (limpieza,
hemostasia). Sin duda que el drenaje constituye una comunicación entre una "cavidad
limpia" y el medio externo. De este modo es posible que se desarrolle una infección
retrógrada. Es un hecho que de acuerdo al tiempo que permanezca el drenaje, se
desarrollará contaminación e infección en el sitio de su inserción en la piel. Por otra
parte el drenaje podría comprimir estructuras vecinas comprometiendo su vitalidad.
Otro riesgo aunque infrecuente, es la dificultad de su retiro ya que puede haber
quedado fijo a la sutura del cierre de la aponeurosis. En este caso, una maniobra
descuidada puede acompañarse de la ruptura del drenaje y quedar parte de él en la
cavidad. En algunas oportunidades al momento del retiro, se ha visto la exteriorización
de estructuras fijas al drenaje (epiplón, asas intestinales). En forma alejada se ha visto
algunos casos que desarrollan una hernia incisional en el sitio del drenaje.
BIBLIOGRAFÍA
Neumotórax
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respiratoria (ej. Pacientes con Limitación Crónica al Flujo Aéreo avanzada), en los
cuales un pequeño neumotórax les puede significa una insuficiencia respiratoria
severa.
Los neumotórax pueden ser clasificados según su causa y forma de presentación. Ellos
pueden ser catalogados como Espontáneos (primarios o secundarios), Traumáticos
(Abiertos o cerrados) o Iatrogénicos. Los espontáneos primarios se ven en aquellos
pacientes sin antecedentes pulmonares, y una vez que se reexpande el pulmón, éste
no presenta ninguna anormalidad en la Rx. de tórax. Los espontáneos secundarios son
aquellos en los cuales el neumotórax se debe como complicación de una enfermedad
preexistente a nivel de parénquima pulmonar, ej. Enfisema pulmonar, presencia
debulas, infecciones, etc. Los traumáticos pueden verse en relación a traumatismo
cerrado o abierto y en estos últimos se distinguen los por arma blanca y los por arma
de fuego. Los iatrogénicos a su vez se relacionan frecuentemente a la instalación de
vías venosas centrales o a toracocentesis ya sea con fines diagnósticos o terapéuticos.
NEUMOTÓRAX ESPONTÁNEO
MANIFESTACIONES CLÍNICAS:
Este se manifiesta con mayor frecuencia en hombres jóvenes de consistencia física del
tipo ectomórfico La gran mayoría de los pacientes con neumotórax refieren dolor de
tipo pleural de instalación súbita que se puede originar tanto estando el paciente en
reposo en reposo como en ejercicio. Este dolor por lo general disminuye con el
transcurso de las horas y sólo se puede reproducir si se obliga al paciente a efectuar
una inspiración profunda. Además se puede agregar disnea la que se relacionará con
la reserva funcional respiratoria.
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pulmonar y que estén estables uno puede ser conservador en su tratamiento, ya que
su neumotórax se reabsorverá una cantidad equivalente al 1,25% del neumotórax.
Otros con igual porcentaje y con Limitación Crónica al Flujo Aéreo (LCFA), requerirán
de pleurostomía. Los moderados y extensos requerirán siempre de una pleurostomía.
El mayor inconveniente en calcular el porcentaje de neumotórax es lo engorroso que
resulta este cálculo, ya que a pesar de existir varios fórmulas, ninguna de ellas es lo
suficiente simple como para facilitar este paso.
MÉTODOS DE ESTUDIO:
TRATAMIENTO:
TÉCNICA QUIRÚRGICA:
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En el neumotórax espontáneo secundario, debido a que el porcentaje de recidiva es
significativamente mayor que en los primarios, se considera siempre la indicación de
cirugía siempre que el paciente pueda tolerar dicha conducta en el primer episodio.
NEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO:
Los síntomas serán igual que en el neumotórax espontáneo, mas los que tengan
relación con las lesiones asociadas al traumatismo.
Desde el punto de vista del tratamiento, es igual que en los espontáneos, con la
salvedad de que todo neumotórax por pequeño que sea en los cuales el paciente
tenga indicación de ventilación con presión positiva (Anestesia General o Ventilación
mecánica), debe ser drenado mediante pleurostomía por el riesgo de convertirse en
neumotórax hipertensivo.
BIBLIOGRAFÍA
Drenajes Pleurales
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La importancia de drenar la cavidad pleural con un sistema hermético y que cuente
con alguna forma de válvula unidireccional, que permita drenar el contenido del
espacio pleural, pero que a la vez impida que entre a este espacio aire proveniente
desde el medio ambiente es algo que no fue aceptado en el ámbito de la cirugía
torácica hasta principios de este siglo, cuando con relación a la alta mortalidad (30%),
ocurrida en el tratamiento de los empiemas pleurales con el sistema de drenaje
abierto, se decidió en USA formar una comisión que estudiara este hecho: Comisión de
Empiema, dirigida por E. Graham. Esta comisión recomendó el uso de drenajes
pleurales cerrados en las fases tempranas del empiema y este solo hecho redujo la
mortalidad a cifras cercanas a un 3%.
Se sabe que el espacio pleural está formado por la pleura parietal, la que cubre la cara
interna de la pared torácica, diafragma y mediastino y a nivel de los hilios pulmonares
se transforma en pleura visceral, recubriendo completamente al pulmón,
produciéndose de esta manera el espacio pleural entre ambas hojas, el cual contiene
aproximadamente 5 a 15cc de líquido pleural que tiene como función lubricar estas
capas durante los movimientos respiratorios.
Por otra parte es necesario recordar, en una forma muy simplificada, que
fundamentalmente debido a la disposición anatómica, principalmente del diafragma y
a la forma de las costillas, durante la inspiración, gatillada por la contracción
diafragmática, hacen que este músculo descienda y a su vez las costillas adoptan una
posición horizontal Estos dos hechos permiten que aumenten los diámetros internos
del tórax, produciéndose una presión negativa en los espacios pleurales. De esta
forma entra aire, que distiende el tejido elástico del pulmón, el cual al final de la
inspiración comienza a contraerse produciéndose de esta manera la espiración. Esta
presión negativa debe mantenerse cada vez que se altere el espacio pleural, ya sea
por ocupación por líquidos o aire o bien cuando producto de una cirugía se altera la
hermeticidad anatómica de esta zona.
INDICACIONES DE PLEUROSTOMÍA
Por las condiciones fisiológicas antes mencionadas, cada vez que se instala una
pIeurostomía, con el fin de impedir que entre aire a la cavidad pleural, se debe
conectar el extremo distal a un sistema de válvula unidireccional, el cual facilita la
eliminación desde el espacio pleural, pero a su vez impide la entrada de aire en él. En
nuestro medio utilizamos para este efecto el Sello de Agua ( Fig. 1).
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Este consiste en un frasco, el cual tiene dos varillas, una que en su extremo distal está
sumergida 2 cm. bajo solución fisiológica y por su extremo superior se encuentra
unida mediante un conector, al tubo de pleurostomía. La función de esta varilla es,
que por el hecho de estar sumergida, el líquido actúa como una válvula, logrando
nuestro objetivo de drenar sólo en una dirección. Una segunda varilla comunica la
cámara del sello de agua con el exterior, lo que facilita la equiparación de presiones,
haciendo más eficiente el sistema.
Este es el sistema más simple que existe, ya que el sello de agua sirve como válvula
unidireccional y como cámara de recolección a la vez. El drenaje es facilitado al poner
este sistema por debajo del sitio de inserción de la pleurostomía (aprox. 80 cm.), con
lo que se usa tanto a la mecánica respiratoria como a la gravedad para lograr drenar
el espacio pleural.
Este frasco acumula todo el líquido que proviene del espacio pleural sin aumentar la
resistencia en el sistema y además facilita la identificación del líquido a drenar y su
medición.
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Cuando las condiciones clínicas y/o radiológicas de un paciente indican que no se ha
logrado una reexpansión pulmonar adecuada, se debe considerar usar un tercer
frasco, que denominamos Frasco de Aspiración (Fig. 3).
Este consiste en un frasco con 3 varillas, una sumergida en solución fisiológica y que
tiene como función regular la presión a la cual aspirará el sistema (la presión de
aspiración será igual a la distancia que esta varilla esta bajo el líquido, expresada en
cms. de Agua). Tiene además otras dos varillas, la primera conectada al sello de agua
y la segunda a la fuente de aspiración. Este sistema es muy eficiente y a la vez
seguro, ya que si se aspira con una intensidad mayor a la deseada, entrará aire por la
varilla sumergida cuyo extremo libre está en contacto con el medio ambiente. Esto
producirá un burbujeo en este frasco, creando una presión igual a la distancia que
dicha varilla se encuentra bajo líquido, la cual se traspasará al frasco sello de agua, la
que por tener una resistencia igual a 2 cm. de agua, deberá restarse esta última a la
presión del frasco de aspiración, para así tener la presión final que es la que se aplica
al espacio pleural (fig. 4).
Quemaduras
Las quemaduras son lesiones de piel y/o mucosas provocadas por agentes físicos,
químicos o biológicos y dependiendo su extensión y profundidad requieren sólo
manejo local o también general.
27
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AGENTES FÍSICOS:
AGENTES QUÍMICOS:
AGENTES BIOLÓGICOS:
TIPOS DE QUEMADURAS:
Este cálculo conocido como regla de los 9 es válida para el adulto, en los niños los
porcentajes son diferentes y varían con la edad, la cabeza es mas desarrollada y va
disminuyendo con la edad en cambio los miembros inferiores son más reducidos y
aumentan con la edad especialmente el muslo. Por esto el porcentaje correspondiente
28
Manual de Patología Quirurgica, PUC Dante Valles Herrera
a la cabeza es de 18 en el menor de un año 17 al año, 16 a los 5, 11 a los 10 y 9 a los
15; el tronco y las extremidades inferiores sube el porcentaje de 32 a 36 y de 15 a 18
respectivamente.
En menores de 20, se suma a 20 los años que faltan para alcanzar esta edad
base; Por ejemplo un paciente de 14 años tendrá un factor de edad de 26 puntos
y en un infante de 4 su factor será de 36 puntos.
FISIOPATOLOGÍA:
Siendo la quemadura una lesión inflamatoria constante con muerte celular por la
acción directa del agente que produce coagulación protoplasmática y a la que se suma
la isquemia prolongada secundaria por coagulación intravascular, la superficie
quemada sufre alteraciones que afectan el espacio vascular, liberándose sustancias
vasoactivas que ocasionan aumento de la permeabilidad del endotelio capilar y en
grados máximos coagulación intravascular; estos fenómenos marcan las
características semiológicas de la quemadura, su evolución y su curso destructivo o
reversible.
29
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TRATAMIENTO:
Local:
Como norma general debe evitarse la contaminación, por lo que está contraindicado la
colocación de polvos, cremas, ungüentos, aceites y cualquier otro tipo de material; el
aseo con chorro débil de agua fría puede ser empleado, tiene su limitación para
quemaduras por cal en polvo u otros químicos que pueden provocar con el agua una
reacción con aumento de calor que pueda agravar la quemadura; las quemaduras más
frecuentes por fuego y líquidos calientes pueden asearse con agua fría consiguiendo
además de la limpieza cierto grado de vasoconstricción y en parte alivio del dolor, a
continuación cubrir la quemadura con un paño limpio que puede ser planchado
previamente. Posteriormente se efectuará la curación definitiva en el lugar de
atención hospitalaria.
Si la curación es casera debe realizarse con la mayor asepsia posible con lavado de
manos, pudiendo emplearse gasa esterilizada con Furacin en solución no muy
empapada y cubrir ésta con apósito grueso esterilizado.
Las quemaduras de cara se pueden manejar al aire con algún tópico como Furacin en
solución.
Las quemaduras que requieren injerto deben tener un tejido granulatorio limpio y
regular que se consigue con escarectomía precoz y curaciones adecuadas; la
cobertura puede realizarse con homo-injerto (piel de cadáver) o hétero-injerto (cerdo)
como también colágeno en hojas, fibrina, otros sintéticos, piel artificial; esta cobertura
es transitoria y depende su uso de las condiciones locales y generales del paciente,
del porcentaje de superficie quemada y porcentaje de superficie dadora. La cobertura
definitiva se consigue con autoinjertos o cultivo de epidermis.
General:
BIBLIOGRAFÍA
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Manual de Patología Quirurgica, PUC Dante Valles Herrera
Urgencias Urológicas
CÓLICO RENAL
Evaluación diagnóstica:
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Manual de Patología Quirurgica, PUC Dante Valles Herrera
El tratamiento inicial incluye analgesia e hidratación.
los baños en tina caliente o el calor local son útiles pero engorrosos y de beneficio
transitorio.
Analgésicos no narcóticos:
Antiespasmódicos:
Analgésicos narcóticos:
DISURIA
Tabla 1
Evaluación de causas comunes de disurias
33
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Ev.
Historia Tratamiento
diagnóstica
Uretritis Hombr • Ex
• Disuria intensa
e secreció • Penicilina
desde inicio de
n • Ceftriaxona
micción.
uretral
• Descarga
• Ciprofloxaci
uretral
• Cultivo no
gonococ
• Antecedente
oy • Doxiciclina
contacto sexual
clamidia
Prostatitis Hombr • Dolor pelviano y
• Urocultiv
e disuria
o
• Fiebre
• Antibióticos
• Ex para gram
• Ex rectal
masaje negativos
próstata
prostátic
inflamada y
o
dolorosa
• Disuria
acentuada al
final de la
micción, • Sedimen
urgencia y to orina
Mujer poliquiuria
Infección & • Orina • Urocultiv • Antibióticos
urinaria hombr sanguinolenta y o para
e mal olor gram
negativo
• Puede haber s
fiebre, dolor
lumbar o
hipogástrico
• Sedimen
• Disuria y to orina • Sintomático
urgencia
Sindrome
Mujer • Ex
uretral
• Puede haber secreció • Doxiciclina?
descarga uretral n
uretral
• Ex y
• Antimicótic
cultivo
• Disuria, os
de
Vaginitis Mujer leucorrea,
secreció
despareunia • Metrodinaz
n
ol
vaginal
Evaluación diagnóstica:
Una tinción de Gram de una muestra de secreción permite una rápida aproximación
diagnóstica en los casos de uretritis o vaginitis. En el caso de descarga uretral, la
presencia de > 5 leucocitos por campo establece el diagnóstico. Si se identifican
34
Manual de Patología Quirurgica, PUC Dante Valles Herrera
además diplococos Gram negativos intracelulares probablemente se trata de
gonorrea. También permite distinguir vaginitis micóticas, parasitarias o inespecíficas.
Sedimento de orina:
Muy útil en la urgencia para orientar el diagnóstico de infección del tracto urinario por
la presencia de piocitos, placas piocitarias y bacterias. Asociado a masaje prostático
ha sido de valor en el estudio de las prostatitis.
Cultivos:
Tabla 2
Ulceras genitales
35
Manual de Patología Quirurgica, PUC Dante Valles Herrera
infiltración tumoral del trígono por cáncer pelviano avanzado (próstata, vejiga, cuello
uterino).
Una excepción es el paciente que se presenta con cólico renal unilateral y anuria. Se
debe considerar la posibilidad de un monorreno congénito (incidencia reportada
1:1.500).
Tratamiento:
En los casos que lo requieran incluye la derivación urinaria interna (catéter ureteral) o
externa (nefrostomía percutánea, ureterostomía). La decisión de derivación es
generalmente difícil y depende de lo avanzado de la enfermedad y la posibilidad de
tratamiento adicional.
Es el cuadro más común de anuria obstructiva. Entre las causas más frecuentes en el
paciente adulto se encuentran: hipertrofia benigna o cáncer de próstata, vejiga
neurogénica, cálculos o tumores vesicales y la estrechez uretral. En la mayoría es
posible obtener historia o antecedentes previos que permitan orientar el diagnóstico
etiológico. (Tabla 3). Como factores precipitantes frecuentes se encuentran la
hematuria macroscópica con coágulos y la disfunción vesical por drogas. Cuando la
obstrucción ocurre en forma brusca se denomina retención urinaria aguda. El
diagnóstico se confirma al palpar o percutir la vejiga distendida (globo vesical). En los
casos difíciles como en el paciente obeso se puede demostrar la distensión vesical por
ecografía.
Tabla 3
Elementos diagnósticos de retención urinaria
Tratamiento:
36
Manual de Patología Quirurgica, PUC Dante Valles Herrera
El manejo inicial esta orientado al vaciamiento vesical. En la mayoría de los casos será
recomendable mantener la sonda vesical hasta que el paciente pueda ser evaluado
por el especialista.
Se debe tratar de pasar una sonda vesical en forma estéril y atraumática. Las
recomendaciones son:
Si el cateterismo no tiene éxito considerar la microtalla por punción. Para este efecto
existen equipos preparados que contienen todo lo necesario para la punción y la
instalación de un catéter suprapúbico permanente. Si se palpa claramente un globo
vesical el procedimiento puede efectuarse con anestesia local y en la camilla de
urgencia o la cama del enfermo. En los casos difíciles se recomienda efectuarlo bajo
ecografía.
El caso más típico es el dolor cólico. Esto representa casi siempre la presencia de una
litiasis urinaria, aunque un coágulo ureteral proveniente de un tumor renal puede
provocar un dolor similar. Cuando la hematuria se asocia a síntomas irritativos
vesicales y/o fiebre, generalmente corresponde a una infección urinaria, en especial
en mujeres jóvenes donde las manifestaciones pueden ser muy intensas.
Evaluación diagnóstica:
Tratamiento:
37
Manual de Patología Quirurgica, PUC Dante Valles Herrera
• El manejo
general incluye el reposo en cama y una hidratación
abundante. Esto último permite mantener la sangre diluida y evitar
la formación de coágulos en la vía urinaria.
• En los pacientes que estén tomando antiagregantes
plaquetarios se deben suspender.
• Un caso especial lo constituye el paciente en tratamiento
anticoagulante formal. Se debe considerar suspender
temporalmente la anticoagulación.
• Ocasionalmente se utilizan medicamentos que facilitan la
coagulación (Espercil ®), sin embargo su utilidad real no ha sido
demostrada.
• Cuando la hematuria se asocia a una infección urinaria deben
indicarse los antibióticos adecuados.
En la mayoría de los casos es posible manejar una hematuria macroscópica sin instalar
una sonda vesical y en forma ambulatoria. El cateterismo vesical solo está indicado en
los casos en que se presenta retención urinaria por coágulos. Después de efectuar un
lavado vesical y extracción de coágulos se instala una sonda de triple lumen para
irrigación vesical continua. Estos pacientes necesitan ser hopsitalizados.
Balanitis:
Infección superficial del área del glande y prepucio. Se presenta con frecuencia como
complicación de:
• Traumatismo local.
• Fimosis (que dificulta un aseo adecuado).
• En pacientes diabéticos (favorecida por la glucosuria).
Tratamiento
La fimosis:
La fimosis sin balanitis puede ser indicación de circuncisión electiva pero no es una
urgencia.
La parafimosis:
Se produce por atascamiento del anillo prepucial estrecho por detrás del surco
balánico. El pene distal al anillo esta edematoso y doloroso y en el caso extremo
puede gangrenarse. Con frecuencia se presenta también retención urinaria.
Tratamiento:
38
Manual de Patología Quirurgica, PUC Dante Valles Herrera
• Mover el prepucio distalmente al mismo tiempo que se
empuja el glande proximalmente hasta lograr la reducción
completa del anillo estenótico.
TORSIÓN TESTICULAR
Constituye una de las pocas urgencias reales en Urología. El factor predisponente más
común es el descenso tardío o criptorquídea del testículo. Con frecuencia se presentan
también anomalías congénitas en el cordón espermático o en la fijación del testículo a
la túnica vaginal. La interrupción del flujo sanguíneo es la causa del dolor de tipo
isquémico. Si la irrigación no se restablece en un lapso de pocas horas se produce
infarto testicular.
Evaluación diagnóstica:
Tabla 4
Diagnóstico diferencial del dolor escrotal agudo
Examen (*)
Historia Tratamiento
físico Laboratorio
Dolor y
Sedimento
Inicio gradual, aumento de Reposo,
orina normal,
síntomas de volumen suspensión
Orquitis ecografía
infección viral testicular uni o testicular,
viral doppler: >
o parotiditis, bilateral. ocasionalmente
flujo arterial
niños Epidídimo esteroides
testicular
normal.
Sedimento de
Ruidos
Historia de orina normal,
hidroaéreos en
hernia en casos
escroto,
Hernia inguinal, inicio dudosos
distensión
inguinal gradual, dolor ecografía
abdominal, Quirúrgico
incarcerada cólico inguinal, rx
testículo
abdominal, simple puede
rechazado de
cualquier mostrar signos
consistencia
edad de obstrucción
normal.
intestinal
Epididmitis Inicio gradual, Epidídimo Sedimento Reposo y
historia de doloroso y orina: suspención
uretritis o engrosado, leucocitos y escrotal,
infección unilateral bacterias, analgésicos.
urinaria, testítculo urocultivo o Antibióticos
adultos o inicialmente cultivo
viejos normal. Alivio secreción
de dolor al uretral
suspender el positivos,
39
Manual de Patología Quirurgica, PUC Dante Valles Herrera
ecografía:
escroto (s. de aumento de
Prent) útil volumen
examen con epididimario,
anestesia de cintigrafía:
cordón. captación
epidídimo.
Inicio brusco,
Testículo
algunas veces
doloroso,
historia de
unilateral,
cuadros
elevado y Doppler y Destorsión y
Torsión previos de
horizontal. cintigrama pexia
testicular dolor
Muy útil anormales quirúrgica
testicular,
examen con
niños y
anest. de
hombres
cordón
jóvenes.
Reposo,
Ecografía suspensión
Nódulo firme y
puede mostrar escrotal y
Torsión de Inicio brusco doloroso en
área analgésicos,
hidátide niños polo superior
engrosada en resección
del testículo
polo superior quirúrgica en
algunos casos.
Tratamiento:
Cirugía de urgencia:
PRIAPISMO:
40
Manual de Patología Quirurgica, PUC Dante Valles Herrera
la tumefacción de los cuerpos cavernosos con flaccidez del glande y cuerpo esponjoso.
En la mayoría de los casos es primario o ideopático. Priapismo secundario se puede
presentar en pacientes con enfermedades como: leucemia, infección pelviana y
hemoglobinopatías (sickle cell). También se ha descrito en relación a medicamentos
antipsicóticos (clorpromazina) o como complicación de tratamientos intracavernosos
de la disfunción eréctil (papaverina, prostaglandina).
Tratamiento:
Evaluación diagnóstica:
41
Manual de Patología Quirurgica, PUC Dante Valles Herrera
En la tabla 5 se resumen los estudios mas apropiados en diferentes niveles de la vía
urinaria y en la figura 1 se muestra el proceso de evaluación del traumatismo cerrado.
Tabla 5
Indicadores para evaluación diagnóstica en traumatismo genitourinario
• Hematuria • Dificultad en
macro o instalación de
microscópica sonda vesical
Evaluación • TAC • Uretrografía • Ecografía
diagnóstic • Pielografía escrotal
a • Cistografía
• Arteriografía
Figura 1
42
Manual de Patología Quirurgica, PUC Dante Valles Herrera
Pielografía eliminación:
Examen clásico en la evaluación inicial de la vía urinaria alta. Los pacientes estables
pueden ser preparados para un examen de rutina. Aquellos que requieren una
evaluación de emergencia o se encuentran inestables se recomienda una Pielografía
de infusión, que consiste en la inyección de un bolo de medio de contraste durante la
administración de fluidos en el período inicial de resucitación y puede realizarse
mientras el paciente se encuentra en el pabellón quirúrgico.
Arteriografía:
Uretrografía:
Cistografía:
Ecografía:
TRAUMATISMO RENAL
Etiología:
43
Manual de Patología Quirurgica, PUC Dante Valles Herrera
• Traumatismo
abierto: explica alrededor de un 20% del total. Es
causado por armas de fuego o cortopunzantes. Generalmente está
asociado a compromiso de otras vísceras abdominales.
Tratamiento:
TRAUMATISMO URETERAL
Etiología:
• Traumatismo externo:
o cerrado: traumatismo por desaceleración brusca que
compromete la unión pieloureteral (avulsión)
o abierto: mas común que el anterior, producido por
heridas por arma de fuego o cortopunzantes
• Traumatismo quirúrgico: es la causa mas común de trauma
ureteral, como complicación en cirugía ginecológica, oncológica
retroperitoneal o pelviana, o manipulación endoscópica del uréter.
Evaluación diagnóstica:
Tratamiento:
TRAUMATISMO VESICAL
Contusión vesical:
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Roturas vesicales:
Evaluación diagnóstica:
Tratamiento:
TRAUMATISMO URETRAL
Etiología:
Evaluación diagnóstica:
Tratamiento:
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• No insistir en instalar sonda vesical.
• Derivación urinaria por microtalla vesical o cistostomía.
• El especialista decidirá si es conveniente la reparación uretral
inmediata o diferida.
FRACTURA PENEANA
Mecanismo:
rotura de la túnica albugínea de los cuerpos cavernosos por traumatismo directo con
pene en erección. Se produce durante la relación sexual o con mas frecuencia durante
maniobras masturbatorias. Al examen el pene se encuentra en flaccidez (por escape
de cuerpos cavernosos) su eje puede encontrarse desviado, con un hematoma local y
ocasionalmente se puede palpar el sitio de fractura.
Evaluación diagnóstica:
Tratamiento:
TRAUMATISMO TESTICULAR
Generalmente por traumatismo cerrado del escroto. Con frecuencia producen grandes
equímosis y hematomas escrotales haciendo el examen testicular difícil. El objetivo en
la urgencia es determinar si existe rotura de la albugínea testicular.
Evaluación diagnóstica:
Tratamiento:
Hernias
"Tumor blando, elástico, sin cambio de color en la piel producido por la dislocación y
salida total o parcial de una víscera u otra parte blanda fuera de la cavidad en que se
halla ordinariamente encerrada". De la lectura de la definición de hernia que da el
diccionario de la lengua española en su 21ª primera defecto de 1992 se desprende
que una hernia consta de dos elementos. En primer lugar un defecto en la pared,
adquirido o por relajación de los tejidos y en segundo lugar de un contenido que
protruye a través del efecto previamente mencionado. No se requiere que el contenido
esté fuera, para que se diagnostique una hernia. Cuando el contenido de la hernia es
susceptible de ser regresado a su sitio de origen se habla de una hernia reductible,
cuando esto no es posible se habla de una hernia irreductible o encarcerada.
Ocasionalmente se puede asociar a la encarceración compromiso de la irrigación de la
víscera o tejido que está fuera de su lugar, en ese caso se habla de una hernia
46
Manual de Patología Quirurgica, PUC Dante Valles Herrera
estrangulada. En toda hernia se reconoce el anillo herniario o el defecto o la debilidad
en la pared y el saco, que es un recubrimiento peritoneal que envuelve al tejido que
protruye. Cuando parte de este saco peritoneal está constituido por ciego, colon
izquierdo o vejiga se habla de una hernia por deslizamiento.
La gran mayoría de las hernias se ubican en la zona inguinal, pudiendo ser el trayecto
de protrusión el canal inguinal, en esta situación se trata de una hernia inguinal,
propiamente tal, o por el anillo crural o femoral tratándose en este caso de una hernia
crural. Las hernias ventrales son aquellas que ocurren en la pared abdominal que no
corresponde a la ingle y comprende la umbilical y la incisional, que aparece en
relación a la cicatriz de una laparotomía, la hernia epigástrica aparece en la línea
blanca entre el ombligo y el xifoídes. Otras hernias ventrales, mucho menos
frecuentes que las previamente citadas, son la hernia de Spigel, que aparece en la
unión de la línea semicircular con el borde lateral del recto abdominal, zona
potencialmente débil, las hernias lumbares de las cuales la más frecuente es la hernia
lumbar post quirúrgica, (post lumbotomía) y la hernia de Petit que es una hernia
primaria de esta zona que protruye por entre el oblicuo por delante, por la cresta ilíaca
abajo y por el latissimus dorsi por atrás. El oblicuo menor forma el suelo de este
triángulo y para que aparezca la hernia debe estar debilitado o ausente.
Se acepta que en general las hernias son casi 5 veces más frecuentes en los varones
que en las mujeres y en población adulta masculina tiene una prevalencia global de
alrededor del 5%. La hernia más frecuente en ambos sexos es la hernia inguinal
indirecta, las hernia directas son raras en la mujer. Las hernias crurales son más
frecuentes en mujeres que en varones.
HERNIA INGUINAL:
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HERNIA UMBILICAL:
Existen factores que contribuyen al desarrollo de estas hernias como: mala técnica
quirúrgica del cierre de los planos de la laparorotomía, infección de la herida
operatoria que debilita los planos anatómicos, aumento de la presión intraabdominal
post operatoria como sucede en los pacientes tosedores, presencia de ascitis,
pacientes operados por obstrucción intestinal.
FACTORES ETIOLÓGICOS:
48
Manual de Patología Quirurgica, PUC Dante Valles Herrera
hepática con ascitis así como el crecimiento uterino durante el embarazo, ambas
patologías que aumentan la presión intraabdominal.
SÍNTOMAS:
Cuando los tejidos están muy debilitados o las hernias son muy grandes y no pueden
ser reparados con tejido propio, porque no alcanza a cerrarse el defecto se usan
elementos protésicos, autólogos (fascia lata o duramadre), o prótesis sintéticas de
prolene o marlex. El problema de estas últimas es la infección, que desgraciadamente
requiere de su extirpación.
Apendicitis Aguda
49
Manual de Patología Quirurgica, PUC Dante Valles Herrera
inadecuada. De allí que con cierta frecuencia los pacientes son sometidos a
apendicectomías en blanco o bien ser operados tardíamente ya con un apéndice
perforado.
Diagnóstico
Generalmente el paciente con una apendicits aguda tiende a quedarse quieto ya que
observa que con los movimientos, ejercicios o la tos, el dolor se exacerba.
Existen otros síntomas como la anorexia, nauseas o vómitos que acompañan el cuadro
de apendicitis aguda en más de la mitad de los casos, sin embargo hay que tomar en
cuenta que estos síntomas también se observan en otros cuadros abdominales
(pancreatitis, cólico biliar, etc.). El vómitos cuando está presente es posterior al dolor.
Cuando el vómito precede al dolor abdominal se debe dudar del diagnóstico de
apendicitis aguda. El cambio del hábito intestinal, ya sea estitiquez o diarrea no es un
elemento clínico a favor o en contra del diagnóstico de apendicitis aguda.
Signos
Desde muy antiguo en los tratados de cirugía se han descrito gran gama de signos que
fueron considerados patognomónicos para apendicitis aguda, incluso muchos signos
llevan nombres propios (Rowsinng, etc.). Estos pueden ser detectados con frecuencia
en esta patología, pero no aportan mayormente al diagnóstico.
50
Manual de Patología Quirurgica, PUC Dante Valles Herrera
mayoría de los pacientes son jóvenes, y que ya el tacto rectal es una verdadera
agresión de parte del médico y el paciente se defiende de esta maniobra. Es por ello
que el rendimiento de este examen es bajo.
En un gran número de pacientes estos signos señalados anteriormente son poco claros
y es por ello que frente a la duda del diagnóstico de apendicitis aguda es preferible
hospitalizar el paciente para su observación clínica y evolución. Siendo aconsejable no
utilizar analgésicos a fin de no enmascarar el cuadro clínico. Por otra parte esta
observación y reevaluación siempre es preferible que sea realizada por el mismo
médico que recibió al paciente.
51
Manual de Patología Quirurgica, PUC Dante Valles Herrera
Plastrón Apendicular
Muchas veces el paciente evoluciona con un cuadro de apendicitis aguda con síntomas
poco relevantes y no consulta o bien lo hace tardíamente (5 &endash; 7 días). Al
examinarlo se comprueba sensibilidad y presencia de una masa palpable en la fosa
ilíaca derecha. Al realizar este hallazgo se plantea el diagnóstico de un plastrón
apendicular, sin embargo no es posible definir si estamos frente a un plastrón
apendicular o bien se trata de un absceso apendicular. La presencia de fiebre, la
ecografía y la respuesta al tratamiento médico (reposo digestivo y antibiótico), nos
van a orientar ya sea a un diagnóstico u otro.
Tratamiento
Nuestra conducta frente al plastrón apendicular es tratarlo con reposo físico, digestivo
y antibióticos; si existe buena respuesta como en la mayoría de los casos preferimos
realizar una apendicectomía electiva dentro de 2 meses del episodio. Al realizar
cirugía con el plastrón apendicular, hemos observado una mayor morbilidad, ya que
técnicamente es más difícil realizar la apendicectomía.
Referencias
1. Pieper R., Kager L., Nasman P.: Acute appendicitis: A Clinical study of 1108 cases
of emergency appendicectomy. Acta Chir. Scand. 1982; 148:51-62.
2. S. Guzmán, R. Espinoza: Abdomen Agudo.1º Edición, Sociedad de Cirujanos de
Chile 1998. Pág.: 235-242.
Pancreatitis Aguda
52
Manual de Patología Quirurgica, PUC Dante Valles Herrera
existen 2 formas de P.A.: una forma edematosa de curso clínico en general favorable y
otra forma necrohemorrágica que suele cursar con complicaciones y de evolución en
general más grave.
ASOCIACIONES ETIOLÓGICAS:
En nuestro medio el 75% de las P.A. están asociadas a la presencia de litiasis biliar y
entre un 15 y un 20% se asocian a la ingesta exagerada de alcohol. La P.A. post-
quirúrgica (posterior a alguna cirugía biliopancreática, gástrica o post papilotomía
endoscópica), ha disminuido su incidencia a menos del 5%. La hiperlipidemia pre
existente, o alteraciones en el metabolismo de los lípidos, en la medida que se
investiga, ha aumentado su presencia como asociación etiológica, superando a las
post- quirúrgicas (5-10%). En las formas graves de esta enfermedad, estas
asociaciones etiológicas tienden a cambiar sus proporciones. En una experiencia de
nuestro servicio con 63 P.A. graves hasta 1988, las asociaciones etiológicas fueron por
orden de frecuencia: Litiasis biliar (38,1%); transgresión alcohólica-alimentaria
(33,3%); post- quirúrgicas (14,3%); hiperlipidemias preexistente (4,8%) y otras
misceláneas (9,5%). Entre estas últimas deben recordarse la P.A. urleana, más
frecuente en los niños, causada por el virus de la parotiditis (y en asociación a ella), la
P.A. post traumática, también más frecuente en los niños, y la P.A. asociada al
hiperparatiroidismo, (Tabla 1).
Tabla 1
Causas de Pancreatitis Aguda por frecuencia
o Otras o Ac
valproico,
sulfas, etc.
Hipercalcem
ia Ulcera
péptica
PATOGENIA:
2. P.A. y Alcohol:
Hay que destacar que en diversas cirugías abdominales pueden acompañarse de una
discreta hiperamilasemia sin otra evidencia de P.A. La P.A. post quirúrgica ocurre por
compromiso directo del páncreas o de su irrigación, en cirugías extrabiliares o
pancreáticas y en trauma, y/o por compromiso obstructivo del sistema excretor
pancreático, en cirugías biliares o post-colangiopancreatografía retrógrada
endoscópica (1-3% de las papilotomías por CPRE).
4. P.A. e hipertrigliceridemia:
Con las altas prevalencias de litiasis biliar y consumo alcohólico de nuestro país, se
debería tener una mayor incidencia de P.A. Existe una población susceptible a las P.A.
Estudios realizados en nuestra Universidad y de otros autores han demostrado que los
pacientes que han tenido una P.A. presentan una curva de intolerancia a la sobrecarga
lipídica aunque tengan valores basales normales. Los pacientes portadores de
hiperlipidemias y que presentan con mayor frecuencia esta enfermedad, son sólo un
extremo de esta población susceptible a presentar una P.A.
54
Manual de Patología Quirurgica, PUC Dante Valles Herrera
MANIFESTACIONES CLÍNICAS:
A) SÍNTOMAS:
El síntoma capital es el dolor abdominal presente en más del 90% de los enfermos.
Habitualmente es de inicio rápido, intenso, constante, ubicado en el hemiabdomen
superior, clásicamente irradiado "en faja", de difícil control. Irradiación al dorso
presentan el 50% de los pacientes. Otro síntoma importante, y presente en el 70-90 %
de los pacientes es el vómito y estado nauseoso. La distensión abdominal, el íleo
paralítico, la ictericia y el colapso cardiocirculatorio pueden estar también presentes,
en especial en aquellos casos más graves.
B) EXAMEN FÍSICO:
LABORATORIO:
A) AMILASA SÉRICA:
Está elevada en el 85% de los casos. Puede ser normal porque su elevación es fugaz y
el examen se toma tarde, si existen niveles de triglicéridos muy elevados o si se trata
de una P.A. crónica recurrente con insuficiencia pancreática. No es específica. Puede
estar elevada en otros cuadros intraabdominales: colecistitis aguda, coledocolitiasis,
úlcera perforada, accidente vascular mesentérico, etc.).
B) AMILASA URINARIA:
Su elevación es más persistente que la amilasa sérica (7-10 días). Se suele pedir
mediciones en orina de 24 hrs. Es más sensible que la amilasa sérica.
D) LIPASA SÉRICA:
E) CALCIO SÉRICO:
F) EXÁMENES GENERALES:
55
Manual de Patología Quirurgica, PUC Dante Valles Herrera
Para evaluar compromiso sistémico de la enfermedad y determinar su pronóstico:
Hemograma, glicemia, pruebas de función renal, pruebas hepáticas, gases arteriales,
etc.
ESTUDIO DE IMÁGENES:
A) RADIOLOGÍA CONVENCIONAL:
B) ECOGRAFÍA ABDOMINAL:
Su principal valor es en las etapas iniciales de una P.A. biliar en que puede cambiar la
evolución de la enfermedad. Más controvertida es su indicación y papilotomía en P.A.
no biliares. Puede tener más complicaciones que en otras indicaciones. También es útil
en el tratamiento de algunas complicaciones de la P.A.: pseudoquistes pancreáticos.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
Debe establecerse con otros cuadros abdominales agudos: úlcera péptica perforada,
patología biliar aguda, infarto mesentérico, ileo mecánico, peritonitis, etc. El infarto
miocárdico de cara diafragmática puede ser también un diagnóstico diferencial de P.A.
PRONÓSTICO:
La P.A. es una enfermedad con un espectro clínico muy amplio. La mayor parte de los
pacientes (75-80%) responderán a un tratamiento médico convencional con una
evolución clínica favorable y generalmente con pocas o ninguna complicación. La
identificación precoz de aquellos pacientes que evolucionarán hacia formas graves de
la enfermedad, permitirá seleccionarlos para las terapias intensivas, de apoyo y para
la búsqueda de otros recursos terapéuticos incluyendo a la cirugía. Distintos autores
propusieron así criterios pronósticos (Ranson, Imrie, Osborne). Entre estos los más
utilizados en nuestro medio son los criterios pronósticos de Ranson (Tabla 2). Este
autor en 1974 en un estudio sobre 100 pacientes determinó sus criterios pronósticos,
correlacionándolos con la estadía en la UCI y con la mortalidad. No pretenden
establecer una correlación con el daño anatomopatológico de la enfermedad.
56
Manual de Patología Quirurgica, PUC Dante Valles Herrera
Desde un punto de vista clínico se considera P.A. Grave aquélla con 3 o más criterios
de Ranson. La mortalidad se incrementa a mayor número de criterios de Ranson.
N° de Criterios de
Mortalidad Serie U.C.
Ranson
<3 0,9% -
3-4 18% 16,7%
5-6 39% 36,8%
>6 91% 62,5% (p < 0,05)
Tabla 2
Criterios Pronósticos de Ranson
EVOLUCIÓN Y COMPLICACIONES:
A) COMPLICACIONES SISTÉMICAS:
B) COMPLICACIONES LOCALES:
57
Manual de Patología Quirurgica, PUC Dante Valles Herrera
de la vena esplénica, la trombosis portal, la necrosis del colon transverso, la fístula
pancreática, etc.
TRATAMIENTO
A) ASPECTOS BÁSICOS:
B) TRATAMIENTO MÉDICO:
C) TRATAMIENTO QUIRÚRGICO:
Necrosis infectada:
Pseudoquiste pancreático:
58
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un drenaje interno al estómago o al yeyuno por medio de un asa desfuncionalizada en
"Y de Roux".
Misma indicación que el lavado peritoneal, también útil en la fase precoz de la P.A.
Preconizada por algunos autores para modificar la evolución de la P.A. de curso grave,
que debe estar reservada para centros de referencia dada su potencial alta
morbilidad. Su indicación ha sido polémica, sin embargo en aquellos pacientes con las
formas más graves de la enfermedad (7 o más criterios de Ranson), pudieran
beneficiarse de esta conducta dada su alta mortalidad aún actualmente pese a los
avances en el apoyo de UCI, nutricional, etc.
BIBLIOGRAFÍA
Obstrucción Intestinal
Tabla 1:
Causas de obstrucción mecánica del intestino.
59
Manual de Patología Quirurgica, PUC Dante Valles Herrera
1. Estrechez intrínseca del lumen intestinal:
o Congénitas: atresias, estenosis, ano imperforado,
otras malformaciones.
o Adquiridas: enteritis específicas o inespecífica,
actínica, diverticulitis.
o Traumáticas.
o Vasculares.
o Neoplásicas.
2. Lesiones extrínsecas del intestino:
o Adherencias o bridas: Inflamatorias, congénitas,
neoplásicas.
o Hernias: internas o externas.
o Otras lesiones extraintestinales: tumores,
abscesos, hematomas, otras.
3. Vólvulos
4. Obstrucción del lumen del intestino: cálculos biliares,
cuerpos extraños, bezoares, parásitos, fecalomas,
otros.
5. Misceláneos
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Los síntomas principales son el dolor, los vómitos y la ausencia de expulsión de gases
y heces por el ano. El dolor abdominal es de carácter cólico en forma inicial y
característica, periumbilical o en general difuso, poco localizado. Según la evolución,
en algunos casos el dolor puede disminuir, ya sea por alivio de la oclusión o por
agotamiento de la peristalsis, o puede cambiar y hacerse continuo por irritación
peritoneal como signo de compromiso vascular del intestino.
DIAGNÓSTICO
60
Manual de Patología Quirurgica, PUC Dante Valles Herrera
El diagnóstico es esencialmente clínico y el examen más importante para confirmarlo
es la radiografía simple de abdomen, la que debe ser tomada en decúbito y en
posición de pies. En ella se observa la distensión gaseosa de las asas de intestino por
encima de la obstrucción y en la placa tomada con el enfermo en posición de pies se
pueden ver los característicos niveles hidroaéreos dentro de las asas intestinales
distendidas. Este examen además de confirmar el diagnóstico, da información acerca
del nivel o altura de la obstrucción, si es intestino delgado o de colon, puede aportar
elementos de sospecha de compromiso vascular y en casos de duda puede servir para
ayudar a diferenciar un ileo mecánico de un ileo paralítico. En raras ocasiones es
necesario recurrir a otro tipo de exámenes de imágenes. En casos especiales puede
ser útil una tomografía computada, en particular en la búsqueda de lesiones causales
de la obstrucción, como tumores, diverticulitis, intususcepción u otras. En el estudio
radiológico simple o convencional del abdomen es excepcional tener que recurrir a la
administración de algún medio de contraste, el que en general está más bien
contraindicado. Sólo en casos muy escogidos es necesario administrar algún contraste
oral o por vía rectal.
Los exámenes de laboratorio prestan alguna utilidad para evaluar y ayudar a corregir
la deshidratación y las alteraciones electrolíticas, pero todos son inespecíficos para
fines diagnósticos, como tampoco son fieles para el diagnóstico de compromiso
vascular. Una leucocitosis sobre 15.000, puede ser indicadora de compromiso
vascular, pero no es patognomónica, y debe ser evaluada en conjunto con el cuadro
clínico.
TRATAMIENTO
61
Manual de Patología Quirurgica, PUC Dante Valles Herrera
de adherencias y la liberación del intestino ser muy laboriosa e incluso riesgosa de
daño accidental en este intento. En los enfermos con compromiso vascular y gangrena
intestinal, por supuesto que el procedimiento debe ser la resección del segmento
intestinal comprometido y el aseo peritoneal correspondiente.
BIBLIOGRAFÍA
Ictericia Obstructiva
En general alrededor del 10% de los pacientes que tienen cálculos en la vesícula
pueden tener además cálculos en el colédoco. Un número pequeño de estos tienen
síntomas dados por la obstrucción mecánica del cálculo en el colédoco. Los síntomas
más habituales son dolor, el que se localiza en general en el epigastrio y tiene una
irradiación hacia el dorso, como una clavada. Puede ser cólico. Al dolor se agrega
ictericia y coluria, los que son transitorios y pueden ser oscilantes. La presencia de
cálculos en la vía biliar se acompaña en alrededor del 80% de los casos de
contaminación. Cuando hay obstrucción esto puede desencadenar una infección de la
vía biliar, la colangitis aguda. Esta infección puede ser rápidamente progresiva y ser
muy grave, incluso comprometer el hígado con microabscesos hepáticos. A diferencia
de esto las obstrucciones neoplásicas se manifiestan como una ictericia sin dolor
(silenciosa), progresiva, rara vez intermitente. Aún cuando los enfermos con
coledocolitiasis de larga evolución pueden presentar baja de peso y compromiso del
estado general, esto se ve habitualmente en las obstrucciones malignas.
DIAGNÓSTICO
62
Manual de Patología Quirurgica, PUC Dante Valles Herrera
distendida en obstrucciones distales a la desembocadura del cístico en el hepático
común (signo de Curvoisieur Terrier), compromiso del hígado por una masa tumoral
neoplásica, y además lesiones de la piel por rasquido gratage, ictericias de más larga
evolución presentan prurito.
TRATAMIENTO
63
Manual de Patología Quirurgica, PUC Dante Valles Herrera
Cáncer de Esófago
ANATOMÍA PATOLÓGICA
El cáncer de esófago puede ser del tipo espinocelular, con mayor o menor
diferenciación o un adenocarcinoma. Mientras más alto se localiza el tumor en el
esófago, con mayor probabilidad se trata de un cáncer espinocelular, en tanto que los
adenocarcinomas suelen ubicarse en el esófago distal. El cáncer espinocelular es mas
frecuente en estratos socio económicos más bajos y se asocia a tabaquismo y
alcoholismo. Su frecuencia por sexos es semejante. El adenocarcinoma del esófago
distal tiene una patogenia distinta: su mayor factor de riesgo es el reflujo
gastroesofágico crónico y se instala en mucosa esofágica con metaplasia y displasia
(esófago de Barrett). Es necesario distinguir el adenocarcinoma del esófago distal del
cáncer de cardias (si bien se postula para ambos un mecanismo patogénico común) y
del cáncer gástrico subcardial. Estos también pueden tener como se señaló
presentación clínica semejante.
Desde un punto de vista práctico es conveniente separar a los tumores del esófago en
aquellos que son supra bifurcales (por sobre o hasta la bifurcación traqueal) de los
infrabifurcales, es decir los que están bajo la bifurcación y en consecuencia no crecen
en contigüidad con el árbol respiratorio.
SINTOMATOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO
El cáncer de esófago tiene por síntoma común (independiente del tipo histológico) la
disfagia de tipo progresivo o lógica (a diferencia de los trastornos motores en que esta
es intermitente). Desgraciadamente esto representa prácticamente siempre un tumor
avanzado. Junto con estos síntomas existe frecuentemente baja de peso. La anemia no
es frecuente (a diferencia de los tumores del estómago) y ocasionalmente hay dolor
dorsal o retroesternal, sobre todo después de la deglución.
64
Manual de Patología Quirurgica, PUC Dante Valles Herrera
mismo, la relación con el árbol respiratorio y eventualmente desviaciones del eje
esofágico que constituye un signo clásico de enfermedad avanzada.
El cáncer de esófago tiene entre otros, dos factores que contribuyen a agravar su
pronóstico: - su contigüidad con el árbol respiratorio - y la diseminación linfática
precoz y multidireccional. Las metástasis linfáticas se hacen frecuentes a partir de la
invasión de la submucosa por la rica red linfática que se encuentra en esta capa.
Aparte del estudio diagnóstico, la evaluación de los pacientes trata de definir sus
condiciones generales por una parte y el grado de avance o etapa de la enfermedad.
La evaluación de las condiciones generales es semejante a la que se efectúa con
cualquier paciente que enfrenta decisiones terapéuticas mayores y debe tenerse muy
presente en los pacientes con cáncer de esófago. Para evaluar la etapa de la
enfermedad ya el estudio endoscópico es útil: un tumor obstructivo, estenosante
representa enfermedad avanzada, en cambio que generalmente un tumor no
obstructivo con conservación de la elasticidad y distensibilidad del esófago representa
enfermedad más localizada. En estos últimos casos, desgraciadamente los menos
frecuentes, es particularmente útil la endosonografía, recurso aún no disponible en
nuestro país. La endosonografía puede contribuir a precisar la profundidad del tumor
en estos pacientes y la existencia de metástasis linfáticas. Sin embargo, en los casos
avanzados que siguen siendo los mas frecuentes el estudio se completa con una
tomografía de tórax y abdomen. Esta define la existencia de metástasis pulmonares,
hepáticas, ganglionares y en los tumores suprabifurcales la invasión traqueal. Si ésta
es sospechosa se corfirma por medio del examen endoscópico del árbol respiratorio.
65
Manual de Patología Quirurgica, PUC Dante Valles Herrera
Para pacientes con enfermedad muy avanzada, con grave compromiso de su estado
general, existen otras técnicas de paliación, destinadas principalmente a aliviar o
resolver la disfagia. Estas incluyen la colocación de prótesis endoscópica, la dilatación
de los tumores mecánica o con laser y la gastrostomía entre otros. Sin embargo, en
general estas técnicas no prolongan mayormente la sobrevida en los pacientes y su
indicación debe hacerse caso a caso.
PRONOSTICO
En general para los pacientes con cáncer de esófago, la probabilidad de estar vivo a
los 5 años del diagnóstico es de aproximadamente el 10% al 20% en la actualidad.
Entre la patología motora del esófago, una de las entidades más frecuentes es la que
se conoce como acalasia esofágica. Los trastornos motores del esófago, incluyendo la
acalasia tienen como síntoma común la disfagia intermitente o ilógica, que diferencia
a este conjunto de enfermedades de aquellas en que el esófago se obstruye
mecánicamente.
66
Manual de Patología Quirurgica, PUC Dante Valles Herrera
El tratamiento depende de los distintos protocolos de trabajo. Actualmente se manejan
fundamentalmente 3 alternativas:
DIVERTÍCULOS ESOFÁGICOS
En el tercio medio pueden verse también divertículos de toda la pared esofágica que
suelen ser secundarios a patologías mediastínicas (por tracción) y que normalmente
no requieren tratamiento especial. En el tercio distal está descrito el divertículo
epifrénico, que responde también al mecanismo de pulsión (al igual que en el tercio
superior) y que puede alcanzar gran tamaño. Se puede presentar con diversos
síntomas incluyendo disfagia y regurgitación de alimentos. Es el menos frecuente y su
tratamiento es quirúrgico.
67
Manual de Patología Quirurgica, PUC Dante Valles Herrera
Su incidencia varia en los distintos países. Sin embargo, se estima que se presenta con
una frecuencia entre 50 y 140 casos por cada cien mil habitantes. El aumento de la
esperanza de vida de la población ha significado que en la actualidad esta situación se
presente más frecuentemente en pacientes de edad avanzada, y en consecuencia con
mayor número de patologías asociadas lo que ha estimulado a los distintos grupos de
trabajo a buscar nuevas alternativas terapéuticas para mejorar los resultados en el
tratamiento de esta afección. A continuación se exponen los conceptos generales con
los cuales esta patología es tratada en el Hospital Clínico de P. Universidad Católica de
Chile.
MANEJO INICIAL
Todo paciente que se recibe con antecedentes de haber tenido evidencia de sangre
roja por boca o ano debe ser atendido cuidadosamente:
Todos estos pacientes deben tener una vía venosa periférica gruesa, ojalá en el brazo
derecho (por que en el momento de la endoscopía ellos van a tener que recostarse
sobre el lado izqdo. y por lo tanto pueden ocluir la vía). Inicialmente se debe reponer
volumen en la forma que clínicamente (sangre o coloides) se estime necesario y
obtener un examen básico como el hematocrito.
MOMENTO DE LA ENDOSCOPÍA
68
Manual de Patología Quirurgica, PUC Dante Valles Herrera
por boca, de manera que lave su estómago y la endoscopía podrá ser realizada dentro
de las próximas 8 ó 12 hrs, si por el contrario pese a las medidas de reanimación el
paciente se mantiene inestable hemodinámicamente, dependiendo de volumen, con
tendencia a la hipotensión o presenta sangramiento activo externo (nueva
hematemesis o sangre fresca por el recto), unido a inestabilidad hemodinámica, ese
paciente requerirá una endoscopía inmediata.
Cuales son las causas más frecuentes de una hemorragia digestiva alta:
1. Ulcera duodenal.
2. Gastritis medicamentosa (lesiones ulceradas múltiples de la mucosa
gástrica).
3. Várices esofágicas.
4. Ulcera gástrica.
5. Mallory-Weis.
Este es un elemento clínico similar al anterior y que indica magnitud del sangramiento,
y por lo tanto también se asocia a mayor de posibilidad de que la hemorragia no se
detenga o que continúe sangrando.
3. Patologías asociadas
Los pacientes que tienen daño hepático crónico e insuficiencia renal crónica asociada,
alteraciones de la coagulación o enfermedades hematológicas tienen también menos
posibilidades de detener su sangramiento.
4. Sangramiento intrahospitalario:
69
Manual de Patología Quirurgica, PUC Dante Valles Herrera
Con este objeto se han utilizados distintas clasificaciones que pretenden relacionar
hallazgos endoscópicos con posibilidad de sangramiento recidivante o detención
espontánea de este. Los criterios más importantes a utilizar son:
Este tipo de sangramiento tiene más posibilidades de detenerse que el anterior, sin
embargo, igual es un sangramiento activo y también tiene indicación de tratamiento
endoscópico para detener el sangramiento.
Cuando se encuentra un coágulo sobre una úlcera es signo inequívoco de que de ahí
ocurrió el sangramiento, lo que se recomienda es hacer un intento de movilización de
ese coágulo, si esto se logra lanzando agua, se va a observar la base de la ulcera con
claridad, si se observa que la úlcera esta limpia, sin ningún signo en su superficie, no
hay ninguna terapia endoscópica necesaria. En el otro extremo si no es posible
desprender el coagulo con facilidad, debe dejárselo en posición y controlar al paciente
dentro las próximas 48 horas. Si el coágulo es removido pueden aparecer en el fondo
de la úlcera distintos tipos de lesiones que tienen distintos significados pronóstico, y
por lo tanto distintas implicancias terapéuticas.
4. Vaso visible
Eso significa un coágulo más antiguo, que por lo tanto tiene menos posibilidades de
resangrar y en estas condiciones debe considerarse el contexto clínico del paciente. Si
nuestro paciente se encuentra en aquel grupo clínico descrito como de alto riesgo de
70
Manual de Patología Quirurgica, PUC Dante Valles Herrera
resangramiento, esta lesión tiene indicación terapéutica, si se trata de una persona
joven sin antecedentes mórbidos de importancia, es posible de observar esta lesión.
Máculas planas
Las máculas planas ya sean rojas o violáceas, son lesiones que tienen posibilidades de
sangramiento del menos 50% por lo tanto su indicación terapéutica va ha depender
del contexto clínico que esta presentando.
Métodos Térmicos
Heat Probe, Bicap, Láser, entre estos tres métodos los dos primeros no tienen mayores
diferencias en cuanto a efectividad, el láser es más costoso, menos útil, puesto que el
paciente tienen que ser llevado al lugar donde se hace el procedimiento y tiene un
discreto mayor porcentaje de perforaciones.
Inyección
En nuestro Hospital Clínico usando el Heat Probe, se obtuvo una detención del
sangrado en el 84,5% de los paciente con sangramiento activo; de estos recidivaron el
15%, de estos pacientes recidivados, la mayoría (10% de la casuística total), fueron
susceptibles de ser controlados con nuevos tratamiento endoscópico y solamente el
5% del total no pudo ser controlado con tratamiento endoscópico y fue necesario para
ellos el tratamiento quirúrgico.
71
Manual de Patología Quirurgica, PUC Dante Valles Herrera
tratamiento de esta afección de un total de 1113 pacientes que ingresaron por
hemorragia digestiva alta se operó el 2,22% solamente.
Cuando el paciente tiene que ser intervenido por esta indicación el objetivo de la
intervención quirúrgico es detener la hemorragia, de manera que las alternativas de
técnica quirúrgica son las siguientes:
2. Otros alternativas
Son la resección del segmento comprometido, vale decir una resección gástrica antral
y duodenal incluyendo la úlcera sangrante, reconstituyendo al tránsito con un Billroth I
ó II y agregando una vagotomia troncal o selectiva según se trate de una ulcera
gástrica o duodenal.
Como se ha mencionado los pacientes que estén llegando a esta situación son escasos
y son los que acumulan el mayor riesgo en la actualidad y en los cuales han fallado
todas las otras técnicas.
Este es un grupo de pacientes que merece una consideración especial puesto que
constituye una grupo especialmente riesgoso. En primer lugar es necesario considerar
que de todos los pacientes con un daño hepático crónico que sangran, un porcentaje
significativo de ellos lo hace por gastritis aguda alcohólica o úlceras pépticas, que se
ven con mayor frecuencia en este grupo que en la población general.
Por lo tanto cuando un paciente ingresa con antecedentes de daño hepático crónico o
con estigmas visibles que permiten suponer esta afección, debe ser manejado en
forma atenta, por que como se ha mencionado tiene más posibilidades de seguir
sangrando o de resangrar.
Igualmente debe procederse a su reanimación inicial como en todos los pacientes con
hemorragia digestiva alta y en este grupo de pacientes será útil junto con su
evaluación inicial general tener una información sobre sus niveles de protrombina,
hematocrito, electrolitos y tener una apreciación clínica del nivel de Child con que el
paciente estaba previamente y con el que esta al momento de su hospitalización.
72
Manual de Patología Quirurgica, PUC Dante Valles Herrera
se han mencionados. Cuando se encuentra várices esofágicas existen varias
alternativas de hallazgos:
En conclusión: frente a un paciente con daño hepático crónico que sangra es necesario
optimizar su estado general, al igual que cualquier paciente con hemorragia digestiva
y en este caso es necesario evaluar lo más adecuadamente posible el grado de
reserva hepática que tiene. Decidido el momento de la endoscopía de acuerdo a los
criterios universales de manejo que una hemorragia digestiva, si se encuentra un
sangramiento evidente o inminente el método de elección es la inyección, de una
substancia esclerosante que detenga rápidamente el procedimiento. Si hay signos de
sangramiento reciente y lo que se pretende es una erradicación de várices que no esta
sangrando en ese momento la terapia electiva de elección es la ligadura.
Para los várices del fondo gástrico o en localizaciones difíciles de alcanzar por la
escleroterapia o la ligadura una excelente alternativa es el uso de un TIPS, que
permite descomprimir rápida y significativamente la presión del sistema portal.
BIBLIOGRAFÍA
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Manual de Patología Quirurgica, PUC Dante Valles Herrera
2. Experiencia en el tratamiento endoscópico de la hemorragia digestiva alta de
origen no variceal. Trabajo de ingreso. Dr. L. Ibáñez A. Rev. Chil. Cir. Vol 45, N° 4
Agosto 1993; Págs. 332-340.
ETIOLOGÍA
Ante el paciente con una HDB masiva es más importante localizar el origen de la
hemorragia que conocer su etiología. Sin embargo debe tenerse en cuenta que el
conocer la etiología permite también conocer algunas características clínicas de esa
enfermedad y seleccionar así oportunamente los medios terapéuticos más efectivos y
de menor riesgo. Así por ej., la identificación de una angiodisplasia del colon permite
adoptar con tranquilidad las medidas terapéuticas ya que habitualmente los
sangramientos a que da origen esta lesión, son autolimitados y raras veces violentos.
Por esto, el tratamiento definitivo quirúrgico o endoscópico se puede decidir en forma
electiva.
74
Manual de Patología Quirurgica, PUC Dante Valles Herrera
El diagnóstico etiológico de la hemorragia digestiva baja en pacientes mayores de 60
años es más difícil de establecer, porque en ellos existen con frecuencia dos tipos de
lesiones anatómicas suceptibles de sangrar: los divertículos del colon y la
angiodisplasia. Su frecuencia es tal que pueden coexistir en el mismo paciente. Hasta
hace una década se afirmaba que los divertículos del colon era la causa más frecuente
de sangramiento en este grupo de edad. Sin embargo los fundamentos de esta
afirmación eran débiles por cuanto se basaban en diagnósticos hechos por exclusión al
no identificarse otra causa de sangramiento en un portador de divertículos. La
angiografía selectiva ha permitido observar que el estudio del colon derecho en
pacientes con una HDB en mayores de 60 años presenta con cierta frecuencia
malformaciones vasculares. Estas serían una causa de sangramiento tanto o más
importante que los divertículos. En un análisis de 99 pacientes mayores de 65 años
con HDB masiva se comprobó que 43 de ellos fueron dados de alta con el diagnóstico
de hemorragia diverticular; en 20 el sangramiento se atribuyó a angiodisplasia del
colon; en 11 no se determinó el origen de la hemorragia; 9 presentaban un cáncer o
pólipos del colon; 6 una proctitis actínica y 2 una colitis isquémica. En todos los
pacientes con angiodisplasia se obtuvo una demostración angiográfica de las lesiones
localizadas en el colon derecho. En cambio - y éste es el hecho más importante del
estudio - solo 8 de 43 pacientes con diagnóstico de sangramiento diverticular tuvieron
demostración angiográfica de extravasación del medio de contraste. En los 35
pacientes restantes, el diagnóstico se basó exclusivamente en la comprobación de la
presencia de divertículos. Debe destacarse que aunque el diagnóstico de la
angiodisplasia se formuló en 20 pacientes, sólo en dos de ellos se observó
estravasación del medio contraste a nivel de la malformación. Por lo tanto, no hubo
certeza del origen de la hemorragia en la mayoría de los enfermos, tanto con
divertículos como con angiodisplasia.
En general puede afirmarse con bastante certeza clínica la causa más frecuente de
hemorragia digestiva baja en pacientes mayores de 60 años es la enfermedad
diverticular. Sin embargo debe tenerse en cuenta que la causa más frecuente de
hemorragia digestiva baja recurrente en el anciano sería la angiodisplasia.
Llama la atención que en revisiones del tema "Hemorragia digestiva baja masiva" se
omite en general a la fiebre tifoidea. Esto es comprensible en publicaciones
extranjeras especialmente angosajonas por la baja incidencia de tifoidea en esos
paises. En Chile, vale la pena hacer algunas consideraciones de sus características. En
general la fiebre tifoidea no plantea problema de diagnóstico a diferencias de las otras
afecciones analizadas. La hemorragia ocurre en la 2da. o 3era. semana en un cuadro
infeccioso característico en que el tiempo transcurrido antes de la complicación ha
permitido en la mayoría de los casos tener el diagnóstico. En una serie de 29 pacientes
operados por perforación o enterorragia tíficas, se encontró la existencia de un cuadro
infeccioso previo en el 95 % de los pacientes. La mayoría había recibido tratamiento
75
Manual de Patología Quirurgica, PUC Dante Valles Herrera
médico adecuado. El 80 % de la muestra de pacientes sufrió el accidente hemorrágico
o la perforación en la 2da. o 3era. semana de evolución.
El diagnóstico de ingreso fue correcto en todos los pacientes operados por hemorragia
masiva y fue comprobado en la laparotomía. En la fiebre tifoidea según autores
nacionales la hemorragia ocurre en el 3 a 4 % de los pacientes. Publicaciones
extranjeras dan cifras entre 1 y 2 %. Habitualmente la hemorragia no es masiva y
afecta de preferencia a los hombres entre 10 y 40 años. Las lesiones entéricas
sangrantes se ubican en el ileon terminal en relación con las placas de Peyer, y en el
ciego y colon ascendente en relación con los nódulos linfáticos submucosos.
DIAGNÓSTICO
La HDB al igual que aquellas cuyo origen es proximal al ángulo de Treitz se detiene
espontáneamente en alrededor del 80 % de los casos. Esto permite que su exploración
diagnóstica pueda practicarse en forma prácticamente electiva en la misma
hospitalización.
76
Manual de Patología Quirurgica, PUC Dante Valles Herrera
practicar será de bajo rendimiento. En estas condiciones y en presencia de un
sangramiento activo está indicado practicar una angiografía con cateterización
selectiva de la arteria mesentérica superior, inferior y tronco celiaco. La arteriografía
permite localizar el sitio de la hemorragia siempre que ésta sea igual o superior a 0,5
ml. por minuto ya que en estas circunstancias es posible detectar la extravasación del
medio de contraste. Mientras mayor es la velocidad de sangramiento mayor será el
rendimiento de este examen. Sin embargo debe tenerse presente que los
sangramientos del tubo digestivo son característicamente intermitentes. Esto hace
que, a veces la angiografía no demuestre extravasación del medio de contraste aún en
pacientes que clínicamente pareciera que están sangrando. Como la angiografía es un
examen invasivo, costoso, y que puede presentar algunas complicaciones es
importante tener certeza que el sangramiento está activo para que la arteriografía lo
demuestre. En este sentido la cintigrafía abdominal con sulfuro de tecnecio 99 o con
globulos rojos marcados puede ayudar a seleccionar los pacientes que efectivamente
están sangrando para lograr una localización exacta por medio de la angiografía. La
cintigrafía abdominal puede detectar sangramiento hasta de 0,5 ml. por minuto y
también puede ayudar a localizar el sangramiento demostrando el área en que este se
produce, pero sin la exactitud con que lo logra la angiografía.
TRATAMIENTO
El manejo del paciente con hemorragia digestiva baja masiva tiene tres objetivos:
reanimar al paciente, localizar el sitio del sangramiento y detener la hemorragia. Hasta
77
Manual de Patología Quirurgica, PUC Dante Valles Herrera
hace poco más de una década se consideraba que, cuando la hemorragia no se
detenía espontáneamente, era indispensable la intervención quirúrgica. Esto
significaba muchas veces una colectomía a ciegas, procedimiento de elevada
mortalidad y morbilidad. Esta circunstancia fue un estímulo para el desarrollo de la
infusión arterial mesentérica de vasopresina, la que se ha demostrado efectiva para el
control de la hemorragia y ha permitido que la intervención quirúrgica sea electiva o,
muchas veces, innecesaria. La infusión selectiva intraarterial de vasopresina,
aprovechando el mismo catéter de la angiografía, logra detener el sangramiento en
alrededor del 80 % de los pacientes en quienes se demuestra extravasación del medio
de contraste.
Mucho más frecuentes, y también difíciles, son los problemas que surgen en relación a
las indicaciones del tratamiento quirúrgico en pacientes mayores de 50 años con
hemorragia digestiva baja de origen colónico. El reconocimiento de la angiodisplasia y
los divertículos como las causas más frecuentes de HDB y que a menudo coexisten, ha
obligado a considerar críticamente las indicaciones de colectomías ciegas, totales o
segmentarias. La alta mortalidad (30-40 %) y recurrencia de hemorragia (33 %)
después de colectomías segmentarias ciegas, y la elevada mortalidad operatoria de la
colectomía total (más de 10 %), han constituido un estímulo para limitar la resección
sólo al segmento de colon en que, según la arteriografía, se localiza la lesión
sangrante, ya sea divertículo o angiodisplasia. Esta posición puede ser discutible
cuando el divertículo sangrante se ubica en el colon derecho, como sucede a menudo
en pacientes con sangramiento de origen diverticular, ya que si todo el resto del colon
presenta divertículos, especialmente en el colon izquierdo, éstos también pueden ser
causa de hemorragias posteriores. Sin embargo la experiencia acumulada ha
demostrado que la resección segmentaria del colon que incluye el divertículo
sangrante, raramente se complica de recurrencia del sangramiento.
78
Manual de Patología Quirurgica, PUC Dante Valles Herrera
mortalidad de la HDB. La respuesta a esta interrogante no es fácil, y la que se obtenga
en la actualidad puede no ser exacta, ya que la comparación se hace con cifras de
mortalidad de series que incluyen muchos pacientes sin estudio angiográfico y, por lo
tanto, el sangramiento que ha sido atribuído a divertículos puede, en realidad, haber
correspondido al de una angiodisplasia. Así y todo, la mortalidad de la HDB masiva
supuestamente diverticular era, hasta hace una década, de alrededor del 12 %. Esta
cifra disminuye a un 5 % si solamente se consideran los pacientes han sido estudiados
por medio de la angiografía. Si el manejo de estos pacientes se considera en una
forma prospectiva y de acuerdo a un protocolo racional, del que oportunamente surja
el procedimiento terapéutico adecuado, la mortalidad puede ser aún más baja, como
se ha demostrado recientemente.
Tabla
Causas más frecuentes de hemorragia digestiva baja
Ancianos (> 65
Niños Adolescentes Adultos
años)
Enf. inflamatoria
Enf. diverticular de
Div de Meckel Div de Meckel (colitis ulcerosa -
colon
enf. de Crohn)
Enf. inflamatoria Enf. diverticular Angiodisplasia
Pólipos juveniles
(colitis ulcerosa) de colon Cáncer colorrectal
Reduplicación
F. tifoidea Cáncer colorrectal
intestinal
Malformaciones Malformaciones Fiebre tifoidea
vascular vasculares Angiodisplasia
DEFINICIÓN
ETIOLOGÍA
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las capas musculares en sus puntos débiles que corresponden a la penetración de los
vasos sanguíneos que irrigan la mucosa.
INCIDENCIA
I. ED asintomática
II. ED sintomática Simple
Complicada Plastrón
peridiverticular
- Diverticulitis
Absceso
peridiverticular
- Perforación
- Hemorragia Digestiva
- Fístulas
- Obstrucción
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En la diverticulitis aguda los síntomas van a depender de la magnitud del proceso
inflamatorio, plastrón o absceso peridiverticular. El paciente presenta dolor en la fosa
ilíaca izquierda, cambio del hábito intestinal, taquicardia y alza térmica. El examen
físico revela dolor en la fosa ilíaca izquierda, empastamiento y/o masa palpable. La
perforación puede originarse a partir de un absceso peridiverticular y los síntomas que
el paciente presenta son aquellos propios de una peritonitis de carácter purulento
(grave compromiso del estado general, fiebre, taquicardia, abdomen agudo). La
perforación libre, sin absceso (peritonitis estercóracea), es poco frecuente, pero de
alta mortalidad. Desgraciadamente en ambos tipos de perforación los síntomas son
poco claros en el tiempo y se producen en pacientes de edad avanzada.
DIAGNÓSTICO
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TRATAMIENTO
Urgencias de Colon
Las urgencias colónicas son derivadas de todos aquellos cuadros clínicos o condiciones
capaces de producir obstrucción, perforación, alteraciones vasculares o rupturas del
colon.
OBSTRUCCIÓN
El diagnóstico se hace en base a síntomas y signos propios del cuadro clínico de que
se trate; sin embargo, estarán presente la distensión progresiva, el dolor, la falta de
expulsión de gases y deposiciones, la aparición tardía de vómitos y la repercusión
sobre el intestino delgado de acuerdo a la competencia o incompetencia de la válvula
ileo-cecal.
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Al examen físico encontramos distensión abdominal, timpanismo y alteración de los
ruidos hidro-aéreos junto a dolor más o menos intenso o signos de abdomen agudo en
caso de gangrena intestinal.
CARCINOMA
VÓLVULO
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Condiciones precipitantes o factores asociados al vólvulo de colon son la constipación
crónica, la enfermedad de Hirschsprung, el Chagas, el Parkinson y el abuso de los
enemas evacuantes.
DIVERTICULITIS
FECALOMA
Lo habitual es que logren ser vaciados con el uso de laxantes, enemas evacuantes o
ambos. Ocasionalmente se hace necesario el uso de proctoclisis (goteo de substancias
capaces de disolverlo o disgregarlo lentamente a través de una sonda rectal). Rara vez
es necesario el tratamiento quirúrgico y esto ocurre en presencia de grandes
fecalomas suspendidos; debiendo realizarse una sigmoidectomía con el fecaloma
incluido y colostomía más cierre del muñón rectal.
Esta condición que aparece como una obstrucción adinámica del colon, se debe a la
dilatación masiva y significativa sin una aparente obstrucción mecánica. El mecanismo
no está claro, pero aparentemente se debe a una disfunción del plexo sacro
parasimpático.
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Se asocia a patologías diversas graves tanto intra-abdominales como extra-
abdominales y sepsis de diferentes orígenes.
PERFORACIÓN
Pacientes no tratados van a morir de una pentomitis difusa y sepsis. Las patologías
que pueden producir este cuadro son la enfermedad diverticular, el carcinoma, la
colitis ulcerosa, el Crohn de colon y el megacolon tóxico. El motivo de la operación es
extirpar el segmento intestinal perforado y realizar aseo peritoneal. El cuadro clínico
se caracteriza por intenso dolor abdominal difuso, de comienzo brusco acompañado de
defensa muscular involuntaria o blumberg.
ENFERMEDAD DIVERTICULAR
CARCINOMA
COLITIS ULCEROSA
COLITIS DE CROHN
La perforación libre del colon en la crisis de una colitis por enfermedad de Crohn es
infrecuente y ocurre en alrededor del 1%.
MEGACOLON TÓXICO
COLONOSCOPÍA
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La perforación del colon en el curso de una colonoscopía es una complicación conocida
del procedimiento. Su incidencia aumenta si se realiza polipectomía o el paciente es
portador de una enfermedad inflamatoria del colon sobretodo en fase aguda o en
presencia de múltiples orificios diverticulares. La incidencia varía entre 0.1% para las
endoscopías de estudio hasta 1% en las polipectomías.
ANGIODISPLASIA
ENFERMEDAD DIVERTICULAR
CARCINOMA
El carcinoma del colon provoca sangramiento silencioso, escaso o moderado. Rara vez
es causa de una hemorragia masiva; sin embargo, esto ocurriría en aproximadamente
un 10% según grandes revisiones.
PÓLIPOS
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Los pólipos del recto y colon rara vez son causa de hemorragia y más raramente
hemorragia masiva.
COLITIS ISQUÉMICA
La colitis isquémica se caracteriza por una disminución del flujo arterial a un segmento
del colon y la respuesta más frecuente a esta situación es la hemorragia masiva. Rara
vez la colitis isquémica llega a la gangrena.
Los cuadros clínicos que más se asocian a ella son el shock, uso de estrógenos y
cirugía vascular con ligadura de la arteria mesentérica inferior.
ENFERMEDADES INFLAMATORIAS
Las heridas abdominales por arma blanca o bala pueden dañar algún segmento del
colon. El diagnóstico precoz y su reparación disminuyen significativamente la
morbilidad y mortalidad que derivan de ellas.
Cuando existe compromiso del colon derecho y la herida es pequeña y única estamos
autorizados a suturarla. De existir heridas transfixiantes a múltiples es preferible
practicar una resección del colon comprometido.
Ostomías
DEFINICIÓN
COLOSTOMÍA
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Colostomía es definida como la creación quirúrgica de una apertura del colon a la piel
de la pared abdominal y su propósito es desviar el tránsito intestinal y/o descomprimir
el intestino grueso.
Las primeras colostomías fueron realizadas en el siglo XVIII y XIX por cirujanos
franceses Maydl en 1884 describió la técnica de la colostomía en asa sobre un
vástago. En 1908, E. Miles describe la colostomía sigmoidea terminal con resección
abdominoperineal y Hartmann en 1923 popularizó el procedimiento quirúrgico de
resección del colon sigmoides con colostomía terminal y cierre del muñón rectal para
obstrucción del colon sigmoides o recto superior, procedimientos quirúrgicos que aún
se realizan en la actualidad.
Las indicaciones para realizar una colostomía son variadas, entre ellas las más
importantes son:
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TIPOS DE COLOSTOMÍAS
COLOSTOMÍA TERMINAL
COLOSTOMÍA EN ASA
CECOSTOMÍA
En la actualidad son pocas las indicaciones para realizar una cecostomía, un vólvulo de
ciego que ha sido destorcido y que no amerite resección, se puede tratar con una
cecostomía con sonda en fosa ilíaca derecha, esto sirve para fijar el ciego a la pared
abdominal y evitar la recurrencia.
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Otra patología que puede ser tratada con una cecostomía es la pseudo-obstrucción de
colon o síndrome de Ogilvie, también esta patología se puede solucionar realizando
colonoscopía seriadas y de esta manera evitar el estallido de la región cecal.
ILEOSTOMÍA
Es la apertura del ileon distal hacia la pared abdominal. Esta cirugía es mas exigente
en su confección que una colostomía debido a que el contenido ileal es mas líquido y
muy rico en enzimas proteolíticas que dañan la piel al estar expuestos a ella, de
manera que esta ostomía debe ser siempre protruida, 2-3 cm. sobre el plano de la piel.
La elección del sitio donde efectuarla es de vital importancia. en general cuadrante
inferior derecho del abdomen por debajo del ombligo a través del músculo recto
abdominal, alejado de prominencias óseas, de pliegues de la piel y cicatrices.
El flujo diario a través de una ileostomía es de 500 a 800 ml, con un pH levemente
inferior a 7 y un contenido de sodio alrededor de 115 mEq. La descarga ileal es
continua, aumentando levemente después de la comidas, transgresiones alimentarias,
episodios de gastroenteritis, obstrucciones parciales o recurrencias de enfermedades
inflamatorias.
Existen estudios que demuestran que estos pacientes viven en un estado de leve
deshidratación lo que hace que tengan niveles séricos de aldosterona alta como
respuesta a esta situación. Otras alteraciones metabólicas que presentan estos
pacientes son las formaciones de cálculos urinarios debido al estado permanente de
deshidratación por lo que se recomienda ingerir mayor cantidad de líquido. La pérdida
de sales biliares a través de la ileostomía y la interrupción de la circulación entero-
hepática ya sea por resección o inflamación del ileon hace que un grupo importante de
estos pacientes presenten una colelitiasis.
Las indicaciones para efectuar una ileostomía permanente han ido en franca
disminución en la actualidad, pacientes con colitis ulcerosa y poliposis familiar de
colon en la actualidad se resuelven efectuando reservorios ileales con anastomosis
ileoanales. Lo habitual es que estos pacientes requieran de una ileostomía temporal
mientras el reservorio se acomode y cicatrice en la cavidad pelviana, En general en
estos casos se construye una ileostomía en asa, que requiere de una cirugía local para
reconstruir el transito. (8) semanas después de construida. La ileostomía en asa de
fácil construcción, se extrae un asa de intestino delgado a través de una apertura en la
pared abdominal, que puede realizarse con o sin vástago. Este vástago se deja por 7
días hasta que la serosa de intestino delgado se adhiera al celular y a la aponeurosis.
Para que la ileostomía quede protruida, se efectúa un corte en el borde
antimesentérico de la porción distal de intestino delgado y se evierte sobre la porción
proximal quedando protruida 2 a 3 cm., posteriormente se suturan los bordes del
intestino a la piel de la ostomía.
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protruida de tal manera que el contenido ileal caiga directamente a la bolsa de
ileostomía evitando el contacto con la piel.
ISQUEMIA O NECROSIS
De una ostomía es una situación grave que ocurre muy cercano a la cirugía (primeras
24 horas). Lo común es que se produzca en pacientes con pared abdominal gruesa y/o
en ostomías de tipo terminal. En caso de resecciones tumorales del colon sigmoides,
debe efectuarse ligadura de la arteria mesentérica inferior en su salida de la aorta,
esto puede hacer que la colostomía fabricada con colon descendente sea límite en
cuanto a irrigación y necrosarse. La confección de una ileostomía terminal requiere de
un segmento de ileon de aproximadamente 8 cms., conservando su irrigación para
extraerlo a través de la pared abdominal y poder evertirlo al exterior. Cuando este
segmento se torna inquémico, se reconoce porque cambia de coloración y sus bordes
no sangran.
PROLAPSO
De una colostomía ocurre con mayor frecuencia en aquellas en asa y la causa es una
confección defectuosa al dejar un orificio aponeurótico demasiado grande y un colon
proximal redundante sin fijarlo a la pared. Los prolapsos de ileostomía se originan por
razones similares, en caso de ileostomías terminales la falta de fijación del mesenterio
a la pared abdominal, es la causante del prolapso. En ocasiones el prolapso puede
tener compromiso vascular, lo que requiere de reparación inmediata.
HERNIAS PARAOSTÓMICAS
Ocurre por una apertura de la fascia o aponeurosis demasiado grande o por localizar la
ostomía por fuera del músculo recto abdominal, tienen en general poca tendencia a
complicarse pero son molestas para el paciente en la medida que no logran adecuar
bien la bolsa de colostomía. La reparación puede ser local, reparando el orificio
herniario colocando una malla alrededor de la colostomía o simplemente reubicando la
colostomía en otro sitio. la hernias alrededor de la ileostomía son raras.
Las retracciones de una ileostomía ocurren en forma frecuente y es una de las causas
mas comunes por las que hay que rehacer una ileostomía. Se originan por la
utilización de un segmento de ileon demasiado corto, por compromiso vascular
isquémico del segmento exteriorizado o por aumento excesivo de peso del paciente en
el post-operatorio.
ESTENOSIS
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Manual de Patología Quirurgica, PUC Dante Valles Herrera
Esta puede ocurrir a nivel de la piel o de la aponeurosis. Aparecen después de
isquemia del segmento exteriorizado, infección local o una apertura en la piel
demasiado pequeña. Si la estenosis está a nivel de la piel se puede reparar en forma
local, en cambio si está a nivel de la aponeurosis puede repararse localmente o a
través de una laparotomía.
ALTERACIONES DE LA PIEL
No menos importantes para el paciente son las alteraciones de la piel que se generan
cuando una ostomía ha sido mal confeccionada, en especial una ileostomía ya que el
flujo ileal es corrosivo y puede causar inflamación, infección y dolor en la zona.
Debemos considerar que una ostomía, sea temporal o permanente produce trastornos
sicológicos en estos pacientes tales como ansiedad, depresión, problemas sexuales y
finalmente aislamiento social. Por estas razones, frecuentemente requieren de apoyo
sicológico o bien ser integrados en grupos de pacientes ostomizados que les sirven de
apoyo. La presencia de una enfermera universitaria con experiencia en ostomías es de
gran ayuda para estos pacientes.
ESOFAGOSTOMAS CERVICALES
Están indicadas en lesiones agudas, por patología benigna, tales como ingestión de
cáuticos con necrosis transmural del esófago o en perforaciones esofágicas que cursan
con mediastinitis importante. En estos casos se efectúa un esofagostoma cervical, con
resección esofágica y colocación de drenajes en mediastino y pleuras, además de una
yeyunostomía de alimentación. La reconstrucción del tránsito se realiza con segmento
de colon o intestino delgado una vez que las condiciones del paciente lo permitan.
GASTROSTOMÍA
YEYUNOSTOMÍA
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Manual de Patología Quirurgica, PUC Dante Valles Herrera
BIBLIOGRAFÍA
1. Abcarian H, Pearl RK. "Stomas" in The Surgical Clinics of North America. Dec.
1988 pag: 1296 - 1305.
2. Bubrick MP, Roistad BS. "Intestinal Stomas" in Principles and Practice of Surgery
for the colon Colon. Rectum ans Anus. 1992 pag: 855-905.
Problemas Proctológicos en la
Atención Primaria
Tres son los síntomas más frecuentes de consulta en patología proctológica. Estos son:
DOLOR, SANGRAMIENTO Y SECRECION ANAL.
Con respecto al dolor hay que diferenciar a aquel que se inicia con el acto de defecar,
y el dolor espontáneo permanente que no tiene relación con la defecación.
En la génesis del dolor anal el esfínter interno juega un rol fundamental. La función de
éste es mantener un tonus del canal anal, impidiendo que en períodos de reposo y/o
ejercicio los gases y las deposiciones sean eliminados en forma espontánea. El
individuo al obrar contrae en forma voluntaria el esfínter externo (contribuyendo así a
«estrujar» el recto); el esfínter interno, que es de musculatura lisa (involuntario), se
relaja. De esta forma ocurre la expulsión fácil del bolo fecal. Cada vez que existe
alguna injuria a nivel de la región anal (fisura anal, trombosis hemorroidal, absceso
perianal), el esfínter interno presenta una contracción permanente de sus fibras
(espasmo). Esto provoca dolor (proctalgia) y dificulta el acto de la defecación ya que el
esfínter interno no se relaja como debiera hacerlo. Esto implica que los pacientes que
presentan un problema anal agudo en general tienen dolor anal permanente, dificultad
y temor al obrar, y por lo tanto tienden a la constipación.
De allí que la experiencia ha demostrado que el único método para relajar el esfínter
interno con la finalidad de disminuir el dolor anal es el CALOR LOCAL HUMEDO,
aplicado en forma de baños de asiento con agua caliente, antes y después de obrar,
para así impedir la contractura del esfínter anal.
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Manual de Patología Quirurgica, PUC Dante Valles Herrera
señala nuestra experiencia. Si bien el uso de supositorios pareciera disminuir el dolor
anal es porque en cierto modo provoca relajación del esfínter interno y no por la
acción directa del fármaco que contiene el supositorio.
Cuando se trata de un absceso perianal, éste debe ser drenado siempre en forma
quirúrgica. Es un error tratarlo con antibióticos, que sólo van a entorpecer y complicar
la evolución natural del absceso. Los antibióticos se indican en el momento del drenaje
y 48 horas del post-operatorio.
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Manual de Patología Quirurgica, PUC Dante Valles Herrera
un hemorroide externo trombosado en etapa de ulceración. En el primer caso no
existe dolor; en el segundo generalmente hay dolor y aumento de volumen de la
región anal.
Respecto a la consulta por secreción anal, esta se manifiesta por sensación de ano
húmedo, manchando la ropa interior. La secreción puede ser sanguinolenta o
seropurulenta. Las causas más frecuentes son la presencia de hemorroides internos en
prolapso, la descarga de una fístula perianal y los condilomas acuminados perianales.
En estas situaciones el diagnóstico se realiza por la simple inspección anal. En los
pacientes de edad avanzada esta consulta es frecuente, junto a una incontinencia
parcial a los gases, debido a una hipotonía del esfínter anal, propio de la edad.
También el cáncer anal produce además de dolor, secreción de mal olor. Frente a la
sospecha de una neoplasia se debe realizar siempre estudio histológico.
Espero haber contribuido a esclarecer algunos puntos críticos, que si bien es cierto son
simples, son a su vez muy importantes para lograr comprender algunas situaciones
por las cuales consulta estos pacientes.
INTRODUCCIÓN
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Manual de Patología Quirurgica, PUC Dante Valles Herrera
El tubo digestivo recibe la irrigación en el borde mesentérico, desde donde los vasos
se distribuyen en forma circunferencial hacia el borde anti-mesentérico. Luego,
atravesando la capa muscular se constituye un verdadero plexo en el plano
submucoso que nutre la extensa superficie mucosa.
CUADRO CLÍNICO
La trombosis de la AMS casi siempre ocurre sabre una placa de ateroma ubicada en su
origen, también por disección aórtica y otras causas menos frecuentes.
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angina mesentérica, pérdida de peso importante y estigmas de enfermedad arterial en
otros territorios vasculares.
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Manual de Patología Quirurgica, PUC Dante Valles Herrera
postergar la decisión de resección para una nueva exploración («second look»), la que
debe ser efectuada dentro de las horas siguientes.
La cirugía obtiene mejores resultados en los pacientes sin necrosis transmural, que no
requieren resección intestinal. En nuestro hospital entre 1983-98, en 28 pacientes con
AVM embólico confirmado con angiografía, la mortalidad en el grupo sin resección
intestinal alcanza a 5.3 %. Sin embargo, en el grupo con resección, el riesgo de muerte
sube a 22.2%. Los factores predictivos de mortalidad son edad, tiempo de evolución
preoperatorio, necesidad de resección de second look y las embolias múltiples.
BIBLIOGRAFÍA
Obesidad Mórbida
A mayor IMC más riegos presentan los pacientes. Los riesgos derivan de la patología
asociada, cuya máxima expresión se alcanza en los obesos mórbidos. La patología
asociada de estos pacientes se presenta en la tabla 1. En la patología asociada es
particularmente frecuentemente la diabetes, la hipertensión, la patología coronaria y
las dislipidemias, todo lo cual se traduce en un importante aumento del riesgo de
muerte por enfermedad cardiovascular en ellos. Además los pacientes tienen
frecuentemente limitaciones físicas derivadas de problemas osteoarticulares.
Finalmente en ellos existe prácticamente siempre un fuerte componente de ansiedad
y de lucha por su autoestima, lo que contribuye a agravar su condición y a dificultar su
manejo.
Tabla 1
Patología asociada en el Obeso Mórbido
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Manual de Patología Quirurgica, PUC Dante Valles Herrera
aproximada
1. Hipertensión Arterial 25%
2. Diabetes Mellitus 25 - 30%
3. Cardiopatía Coronaria 5%
4. Insuficiencia Respiratoria 5 - 10%
5. Dislipidemia 30%
6. Gota - Hiperuricemia 20%
7. Problemas Osteoarticulares 30 - 40%
Otros
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
PROCEDIMIENTOS RESTRICTIVOS
En este grupo están incluidas todas las formas de gastroplastía y también otros
procedimientos en franco desuso como la oclusión bucal o el balón intragástrico. Las
gastroplastías reducen la capacidad gástrica creando una bolsa pequeña (30 a 50 ml)
y dejando una comunicación al resto del estómago de un diámetro no mayor de 10
mms. Se utilizó durante algún tiempo la gastroplastía horizontal; sin embargo hoy se
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Manual de Patología Quirurgica, PUC Dante Valles Herrera
utiliza cada vez menos por sus malos resultados. Otra variante en uso actualmente es
la gastroplastía vertical con banda* que crea una bolsa vertical paralela al ángulo de
Hiss, y que limita la pasada de la comida al resto del estómago a un orificio de salida
de 10 mms, rodeado por una banda de material sintético que impide su dilatación.
Esta variante mantiene vigencia hasta hoy. Sin embargo es cada vez más evidente
que sus resultados son inferiores al de otros procedimientos que combinan restricción
con mala absorción. Además el uso rutinario de material protésico también puede
tener complicaciones, lo que constituye otro inconveniente.
Estos procedimientos también están actualmente en desuso. Sin embargo fueron los
primeros en ser utilizados masivamente, en la década de los años 60 y 70. La idea
surgió casualmente al efectuar una resección intestinal mayor en un paciente obeso,
que por esta vía normalizó su peso. Para evitar la resección y crear un procedimiento
reversible, se describió el by pass yeyuno ileal con algunas variantes. Este
procedimiento desfuncionalizaba el intestino, al seccionarlo a nivel del yeyuno alto,
haciendo luego una anastomosis de la boca yeyunal proveniente del estómago al ileon
terminal, abandonando el cabo excluido. Este procedimiento actúa generando mala
absorción: en términos de disminución de masa corporal los resultados fueron
adecuados. Sin embargo, sus complicaciones son variadas: litiasis renal, déficit de
vitaminas, patología perianal y sobre todo cirrosis hepática progresiva y de curso fatal.
El daño hepático se producía probablemente por proliferación y translocación
bacteriana con sepsis portal a partir del asa excluida, una variante de estos
procedimientos que anastomosa el asa excluida a la vesícula biliar previene esta
complicación. Sin embargo, las complicaciones propias de la esteatorrea persisten, por
lo que su uso es prácticamente experimental.
El by pass bilio pancreático es una técnica preconizada por Scopinaro en Europa (3):
combina una resección gástrica con un asa en Y de Roux aún más larga, dejando como
longitud efectiva de digestión y absorción sólo los 50 cms finales de intestino. Esta
técnica tiene el inconveniente de la resección gástrica que aumenta los riesgos y la
hace irreversible, por lo que su uso ha sido limitado.
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Manual de Patología Quirurgica, PUC Dante Valles Herrera
ÉXITO DE LA OPERACIÓN
Si se define como éxito la pérdida de más del 50% del exceso de peso, la técnica que
mejores resultados ofrece, consistentemente, es el by pass yeyuno gástrico. Con ella,
aproximadamente el 80% de los pacientes o más tienen éxito. En las plastías
exclusivas la pérdida es menor y la mejoría de la patología asociada también es
menor. Otro aspecto importante es la mejoría progresiva de la diabetes, la
hipertensión y la insuficiencia respiratoria que acompaña a algunos obesos. En este
sentido, el by pass yeyuno gástrico también ha mostrado superioridad, que en el caso
de la diabetes puede llegar a ser espectacular, quedando el paciente euglicémico.
Todos los pacientes deben ser estudiados de acuerdo a un protocolo y formar parte de
un programa multidisciplinario para mayor garantía de éxito y para prepararse a las
restricciones propias de la operación. Nosotros incluimos, aparte de los estudios
metabólicos y generales, una endoscopía alta con test de ureasa y una ecotomografía
abdominal en todos los pacientes. La experiencia actual del Departamento de Cirugía
Digestiva de la Universidad Católica incluye 70 pacientes, sin mortalidad y con un
porcentaje de éxito superior al 80% de ellos.
BIBLIOGRAFÍA
El cáncer colorrectal (CC) es la segunda causa de muerte por cáncer en EEUU y cada
año se diagnostican más de 130.000 nuevos casos. En Chile no disponemos de un
registro de tumores por lo que su incidencia es desconocida. Sin embargo, a través de
datos indirectos (egresos hospitalarios y tasas de mortalidad) se ha podido estimar
que su prevalencia va en aumento. Cada año fallecen alrededor de 800 personas por
cáncer de colon y recto en Chile. Las mayores tasas de mortalidad se concentran en el
extremo sur del país (XI y XII región). En la región metropolitana se observa una mayor
mortalidad en las comunas del sector oriente de la ciudad. La distribución por sexo es
mas o menos similar y la edad promedio al momento del diagnóstico es la sexta
década de la vida.
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Manual de Patología Quirurgica, PUC Dante Valles Herrera
Con relación a los factores genéticos, se ha avanzado bastante en los últimos 10 años
pudiéndose caracterizar el sustrato molecular del cáncer de colon esporádico y de
algunos sindromes hereditarios. Al respecto, los pacientes con poliposis
adenomatosa familiar (enfermedad autosómica dominante) presentan una
mutación en el gén APC ubicado en el cromosoma 5q. Esta enfermedad se caracteriza
por la presencia de más de 100 pólipos adenomatosos en el colon y en caso de no ser
detectada a tiempo lleva al desarrollo del CC en prácticamente el 100% de los
pacientes antes de los 50 años. También ha sido posible caracterizar otra forma de CC
hereditario llamado en la actualidad HNPCC (Cáncer colorrectal no asociado a
poliposis) el cual se caracteriza por una mutación en algunos de los genes encargados
de reparar el ADN (hMLH1, hMSH2, etc.). Se estima que entre un 5% a un 15% de los
pacientes con CC corresponderían a un HNPCC. Desde el punto de vista clínico estos
pacientes desarrollan habitualmente el CC antes de los 50 años, se localizan con
mayor frecuencia en el colon derecho y tienen una alta probabilidad de desarrollar un
tumor metacrónico (30%-50%). Es importante destacar que estos pacientes pueden
desarrollar otros tumores malignos especialmente de endometrio, tracto urinario, etc.
De este modo, el médico tratante tiene la obligación de sugerir un estudio a los
familiares y evaluar la necesidad de algunas conductas quirúrgicas específicas para
estos pacientes (colectomía total, panhisterectomía profiláctica en pacientes
postmenopáusicas que serán operadas de un cáncer de colon, etc.)
2.- Diagnóstico
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Manual de Patología Quirurgica, PUC Dante Valles Herrera
el cáncer de recto puede además acompañarse de pujo y tenesmo y en caso que se
encuentre muy cercano al esfinter de dolor anal.
Con mayor fuerza debe plantearse un estudio completo del colon si estos pacientes
tienen familiares: con antecedente de pólipos o CC, o que han sido operados del colon
o han quedado con una "bolsita para recolectar sus deposiciones". Dado que un CC
hereditario (PAF, HNPCC) puede diagnosticarse en etapas tempranas de la vida (20 -
30 años), es muy importante una anamnesis cuidadosa en la cual queden claramente
consignados los antecedentes familiares de cáncer de colon, endometrio, urotelio, etc.
Por otra parte en el estudio de una anemia ferropénica de causa no aparente, debe
efectuarse un estudio endoscópico alto y bajo. El test de sangre oculta en las
deposiciones es insuficiente para descartar un foco digestivo como causa de la
anemia. Este es un error frecuente en la practica médica y que puede retardar el
diagnóstico del CC. Considerando costo-efectividad, el mejor examen para
diagnosticar un CC es la colonoscopía completa hasta el ciego ya que permite
diagnosticar el cáncer, tomar biopsias y resecar lesiones premalignas (pólipos
adenomatosos). Con menos frecuencia el CC puede debutar como una obstrucción
intestinal baja (15-20% de todos los CC) o con una perforación y peritonitis aguda (1-
5%).
2.- Etapificación
T1 N0 M0
Etapa I
T2
T3 N0 M0
Etapa II
T4
Etapa III Cualquier T N1,2 M0
Etapa IV Cualquier T N3 M+
T1: Invasión hasta la submucosa
T2: Invasión parcial de la muscular propia
Invasión hasta la subserosa o tejidos pericolónicos
T3:
en áreas desperitonizadas.
Compromiso de serosa y/o invasión de órganos
T4:
vecinos
N1: 1-4 ganglios positivos
N2: >4 ganglios positivos
Metástasis ganglionares en el origen de troncos
N3: vasculares con nombre (mesentérica inferior,
cólica derecha etc.)
Metástasis a distancia (hígado, peritoneo, pulmón,
M+:
cerebro, huesos)
Se define como cirugía con intención curativa cuando no queda tumor residual
macroscópico después de realizada la intervención. Además la cirugía se clasifica
como:
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R1: Sin tumor macroscópico residual pero con márgen histológico positivo
Estudio de etapificación
Colon
Antígeno carcinoembrionario
Rx. de torax (A-P y lateral) o TAC de tórax
Tomografía computada de abdomen
Recto:
Debe señalarse que en todo paciente que sea intervenido por un CC debe realizarse
un estudio completo del colon preferentemente a través de una colonoscopía
completa. El fundamento de este estudio es por la posibilidad de encontrar un tumor
sincrónico del colon (1-5%) y/o pólipos adenomatosos que determinen un cambio en la
conducta resectiva (30-50% de los pacientes)
3.- Tratamiento
3.1 Cirugía
Paciente electivo
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En el recto, deben considerarse dos elementos fundamentales; primero la dificultad
anatómica (profundidad y estrecha relación con estructuras vecinas tales como vejiga,
útero, ureteres, arterias ilíacas, plexos autonómicos etc.) y segundo la relación del
tumor con el esfínter anal que determinará el eventual sacrificio de éste último y
subsecuente colostomía definitiva. En relación a la dificultad anatómica debe
señalarse que producto de una resección inadecuada, los pacientes se exponen a una
tasa de recidiva local variable que oscila entre un 4% y 50%. Esta amplia dispersión se
explica predominantemente por el grado variable de entrenamiento y experiencia de
los grupos quirúrgicos. En la actualidad la Cirugía de Colon y Recto es una
subespecialidad de la Cirugía General y se ha observado que los resultados obtenidos
por los especialistas son más favorables. La tasa de recidiva local después de una
resección con intención curativa debiera ser menor de 15% y la mayor parte de los
pacientes debieran poder preservar su esfinter anal (70-80%). La decisión de realizar
una Resección abdominoperineal (Op. De Miles) para un tumor del tercio inferior
del recto dependerá de su cercanía con el esfínter y de la experiencia del grupo
quirúrgico. En la actualidad, la resección abdominoperineal se plantea básicamente en
los tumores bajo 5 cms. del margen anal. En casos muy seleccionados de pacientes
con tumores pequeños y ubicados en el tercio inferior del recto (últimos 7 cms.) es
posible plantear la resección local transanal. Con el advenimiento de la
endosonografía rectal ha sido posible una mejor selección de estos pacientes. En el
resto de los pacientes, la alternativa quirúrgica es la resección anterior baja con
resección del mesorrecto y preservación de los plexos autónomos. Para poder
practicar la anastomosis se realiza un descenso del colon. Considerando este aspecto
y el criterio oncológico, se procede en forma rutinaria con la ligadura de la arteria
mesentérica inferior y el descenso del ángulo esplénico del colon. Dado que la
anastomosis colorrectal baja (últimos 7 cms.) tiene un alto riesgo de filtración,
habitualmente procedemos con una ileostomía en asa para su desfuncionalización
transitoria. Esta ileostomía se cierra regularmente entre 2 y 3 meses después.
Paciente de urgencia
105
Manual de Patología Quirurgica, PUC Dante Valles Herrera
La perforación tumoral del colon con peritonitis es infrecuente y se puede producir
adyacente al tumor o en el ciego (Ley de Laplace). Esta situación es una emergencia y
se acompaña de un mal pronóstico (alta probabilidad de carcinomatosis peritoneal).
Habitualmente no se realiza una anastomosis primaria en un ambiente de
contaminación difuso dado el alto riesgo de filtración. Las alternativas más adecuadas
son una operación de Hartmann o una resección ileocecal más una ileostomía con
fístula mucosa.
Laparoscopía
La cirugía laparoscópica del colon fue iniciada el año 1991 y con posterioridad se han
publicado numerosas series en las cuales se muestra la experiencia inicial de
laparoscopía en el cáncer de colon y recto. En los primeros trabajos hubo mucho temor
al implante de tumor en los sitios de los trocares, sin embargo, en grandes series
publicadas recientemente se ha concluido que el riesgo no es superior al de la cirugía
convencional. El principio de la cirugía laparoscópica es realizar la misma operación
que se realizaría con la técnica abierta. Es decir el único cambio es el acceso al
abdomen. Mirado desde este punto de vista, la cirugía laparoscópica no debiera
agregar un riesgo mayor ni tampoco se debieran comprometer los principios
oncológicos. Hasta el momento se han publicado dos series prospectivas-
randomizadas de cirugía laparoscópica oncológica de colon vs. convencional en las
cuales la morbilidad ha sido comparable y el pronóstico no se ha comprometido. La
pregunta que debe hacerse es respecto a cual es su real ventaja. Las mayores
ventajas son un menor dolor (menor uso de opiaceos postoperatorios), una estadía
hospitalaria más abreviada, una reintegro más precoz y naturalmente cosmética. De
este modo, para un paciente en que se realizará una cirugía con intención paliativa
(sobrevida corta), la alternativa laparoscópica es muy atractiva. También en un
paciente de alto riesgo, el acceso laparoscópico produciría un menor impacto
metabólico. Desde este punto de vista hay alguna evidencia experimental en la cual la
inmunidad se habría comprometido menos después de una cirugía laparoscópica. Los
resultados de series con sobrevida a largo plazo (mayor de 5 años) nos darán una
respuesta más definitiva en relación al rol de la laparoscopía en el CC.
Cáncer de colon
• Tumores mucinosos
• Tu pobremente diferenciados
Esquema de quimioterapia:
Cáncer de recto
La recidiva local (RL) es el mayor problema después de realizada una cirugía con
intención curativa en el cáncer de recto. Para disminuir el desarrollo de RL, se debe
aplicar radioterapia focalizada a la pelvis. El mejor momento para aplicar la
radioterapia es previo a la operación. De este modo la etapificación debe realizarse
preoperatoria y la endosonografía rectal es en la actualidad el mejor examen de
etapificación para decidir el uso de la terapia neoadyuvante. La quimioterapia tiene un
rol en la radiosensibilización del tumor por lo que se aplica en conjunto con la
radioterapia.
Criterios de inclusión
QUIMIOTERAPIA :
4.- Pronóstico
Entre los tumores del tubo digestivo, probablemente el CC sea el de mejor pronóstico.
La resección del tumor es posible en la mayoría de los casos (> 95%) y en la mayor
parte de los pacientes es posible practicar una cirugía con intención curativa (85%-
107
Manual de Patología Quirurgica, PUC Dante Valles Herrera
90%). En los pacientes operados con carácter paliativo, el pronóstico es variable pero
en general entre 6 meses y un año. En los pacientes operados con intención curativa,
un 60% estará vivo a los 5 años. Si se analiza etapa por etapa, la sobrevida a 5 años
es:
• Etapa I 90%
• Etapa II 70%
• Etapa III 40%
• Etapa IV 20%
5.- Seguimiento
Referencias
108
Manual de Patología Quirurgica, PUC Dante Valles Herrera
8. F. López, A. Zúñiga, A. Rahmer, y cols.
Resección abdominoperineal versus operaciones con preservación del esfínter
anal en pacientes con adenocarcinoma del tercio medio e inferior del recto.
Rev Chil Cir 1999.
9. Neoplasia colorrectal. Tratamiento de la obstrucción con endoprótesis metálicas
autoexpandibles.
Fava M, Contreras O, Loyola S, Lopez F.
Rev Med Chile 1999,127:1207-1212.
10. Treatment of colon and rectal cancer.
Drs: IC Lavery, F. López, R. Pelley, R. Fine.
Surgical Clinics of North America 2000 Apr;80(2):535-69
11. Role of laparoscopic surgery for treatment of early colorectal carcinoma.
Drs: Fazio VW, Lopez F.
World J Surg. 2000 Sep;24(9):1056-60. Review.
12. Locally recurrent rectal cancer: predictors and success of salvage surgery.
Drs: Lopez F, Fazio VW, Vignali A, Rybicki L, Lavery IC.
Dis Colon Rectum. 2001 Feb;44(2):173-8.
Nutrición y Cirugía
Dr. Alberto Maiz
Introducción
La evaluación y manejo nutricional debe formar parte del tratamiento integral en los
pacientes quirúrgicos. Esto es especialmente importante en pacientes desnutridos que
tienen una mayor morbi-mortalidad postoperatoria y también en aquellos que tienen
una patología hipercatabólica por trauma o infección. Estos últimos cursan con un
Sindrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica que conduce a una desnutrición
proteica acelerada, deterioro del sistema inmune, mala capacidad de cicatrización y
con riesgo de falla multiorgánica.
Evaluación nutricional
La evaluación del estado nutricional debe realizarse en todo paciente y contempla una
evaluación clínica (Evaluación Subjetiva del Estado Nutricional, ESEN) y una evaluación
objetiva por antropometría y laboratorio
La ESEN consiste en una anamnesis y examen físico dirigidos a los siguientes puntos:
Historia clínica:
a. ¿Ha bajado de peso en las últimas semanas? Una baja mayor al 5 a 10% del peso
habitual tiene significado
b. ¿Ha tenido síntomas gastrointestinales como dolor, vómitos, diarrea que
limiten su alimentación?
c. ¿Cómo ha sido su ingesta alimentaria en los últimos 10 a 15 días?
d. ¿Está cursando con una enfermedad hipermetabólica e hipercatabólica
que supone mayores requerimientos nutricionales?
e. ¿Cómo es el estado general del paciente? ¿Estaba activo o postrado?
Examen físico:
109
Manual de Patología Quirurgica, PUC Dante Valles Herrera
a. Determinar el Indice de Masa Corporal (IMC) que resulta de
dividir el peso actual (en Kg) por la talla (en m2), siendo lo normal de
18,5 a 25
b. Estimar el tejido adiposo subcutáneo en pliegue tricipital
c. Estimar las masas musculares en deltoides y cuádriceps femoral
d. Evaluar si hay edema o ascitis
e. Determinar si hay signos carenciales en piel y mucosas
Diagnóstico nutricional:
Mediante la ESEN (que no toma más allá de 10 minutos), el paciente puede ser
clasificado en:
1. Bien nutrido
2. Probablemente desnutrido o con alto riesgo de desnutrición
3. Desnutrido
El Cuándo
110
Manual de Patología Quirurgica, PUC Dante Valles Herrera
Los requerimientos de nutrientes deben ser analizados considerando el objetivo
nutricional (recuperación o mantención del estado nutricional) y la tolerancia
individual a los aportes. Así, las recomendaciones de aporte pueden ser limitadas en
proteínas (insuf. hepática o renal), carbohidratos (diabéticos) o lípidos (dislipidemias).
=
El BN N ingresado - Pérdidas de N
El N =
proteínas o aminoácidos (g) : 6,25
ingresado
Las
= N ureico urinario de 24 h (g) + 4;
pérdidas de
o también
N
= N total urinario de 24 h (g) + 1 (en
nutr. parenteral) ó
+ 2 (en nutr. oral
o enteral)
El Por Dónde
En el preoperatorio se puede usar con mayor frecuencia la vía digestiva, pero puede
ser aconsejable indicar suplementos orales o incluso IV si el paciente es sometido a
estudios y procedimientos que impidan una alimentación aceptable. En el
postoperatorio, el apoyo parenteral se puede mantener, pero también es posible
realizar nutrición enteral, más aún si se ha realizado una yeyunostomía de
alimentación. Esta cirugía adicional es muy conveniente cuando el cirujano estima que
el paciente va a requerir de un apoyo nutricional prolongado.
El Cómo
H de C
112
Manual de Patología Quirurgica, PUC Dante Valles Herrera
g/L 40 36 37 35 83 56
mOsm/L
Bibliografía
113
Manual de Patología Quirurgica, PUC Dante Valles Herrera
INTRODUCCION
En Chile, los cánceres digestivos siguen siendo una importante causa de muerte. Los
registros de incidencia y prevalencia son poco exactos y en general se calculan en
base a mortalidad atribuida a las diferentes neoplasias. En los últimos años se ha
observado una significativa disminución de algunos tumores, como el cáncer gástrico,
mientras el cáncer de colon y el de vesícula biliar han ido en aumento. Este último se
ha constituido en una de las primeras causas de muerte por cáncer, especialmente en
mujeres.
ETIOLOGIA, EPIDEMIOLOGIA
El cáncer vesicular ocupa el primer lugar como causa de muerte por cáncer en
mujeres y el segundo o tercero en hombres. La relación hombre: mujer es de 1 : 3
aproximadamente.
La asociación más conocida es aquella que presenta el cáncer de la vesícula biliar con
la presencia de colelitiasis. En diferentes series nacionales esta asociación varía entre
75 -85%. Si se analizan series de pacientes sometidos a colecistectomía electiva por
colelitiasis, se encuentra un cáncer de vesícula en el 2-3% de las piezas resecadas. En
pacientes portadores de colelitiasis la frecuencia de cáncer vesicular aumenta con la
edad, alcanzando su máxima frecuencia entre la séptima y octava décadas de la vida.
En series nacionales y escandinavas se ha encontrado una relación inversa entre la
tasa de colecistectomía y la tasa de mortalidad por cáncer vesicular.
Existen situaciones especiales como la vesícula en porcelana que tiene una frecuencia
de cáncer; esta fluctúa entre 20 y 60%.
Los pacientes con colitis ulcerosa tienen un riesgo hasta diez veces mayor que la
población general de desarrollo de cáncer vesicular. La colectomía total no altera este
riesgo.
ANATOMIA PATOLOGICA
Los tipos histológicos más frecuentes son el adenocarcinoma tubular, el papilar y los
mucinosos. Menos frecuentes son el adenoacantoma y los espinocelulares.
114
Manual de Patología Quirurgica, PUC Dante Valles Herrera
CLASIFICACION Y ETAPIFICACION
ESTADIAJE
Estadio
Tis N0 M0
0:
Estadio
T1 N0 M0
I:
Estadio
T2 N0 M0
II:
Estadio T1 N1 M0
115
Manual de Patología Quirurgica, PUC Dante Valles Herrera
III:
T2 N1 M0
T3 N0 M0
T3 N1 M0
Estadio
T4 N0 M0
IVA:
T4 N1 M0
Estadio
Cualquier T N2 M0
IVB:
Cualquier T
Cualquier N M1
En general los síntomas tempranos están ausentes y son inespecíficos. Muchos de los
casos se diagnostican histológicamente después de una colecistectomía (hallazgo
inesperado). Tumores avanzados pueden manifestarse por ictericia, producida por
compresión de la vía biliar, especialmente en tumores del bacinete o por sustitución
hepática tumoral en los pacientes con metástasis hepáticas. Otras manifestaciones
como dolor, mal vaciamiento gástrico por compromiso tumoral del duodeno, fiebre y
prurito también traducen tumores avanzados en general. En ocasiones se detecta un
tumor vesicular por una masa abdominal palpable o por adenopatías
supraclaviculares.
Especial mención como causa frecuente de consulta son aquellos pacientes en los
cuales se encuentra un pólipo vesicular en el curso de una ecografía. La conducta
depende de la presencia de sintomatología biliar, del tamaño de pólipo y su evolución
en el tiempo. En aquellos pacientes sintomáticos desde el punto de vista biliar y con
pólipos, se aconseja la colecistectomía. En aquellos pacientes asintomáticos con
pólipos de hasta 5 mm y asintomáticos pueden ser observados y seguidos
ecográficamente, ya que más del 90% están constituidos por cristales de colesterol.
En los pacientes con pólipos de 10mm o más y en los pacientes en los cuales el pólipo
crece, se aconseja la colecistectomía debido al aumento en frecuencia de lesiones
neoplásicas con potencial maligno (adenoma) y cáncer.
TRATAMIENTO Y PRONOSTICO
116
Manual de Patología Quirurgica, PUC Dante Valles Herrera
En general la resecabilidad de los pacientes con cáncer de vesícula es baja (15-20%)
debido al diagnóstico tardío. Esto empeora notablemente el pronóstico general con
sobrevidas que no superan el 5% a 5 años.
El tratamiento en los pacientes con cáncer de vesícula puede ser curativo en pacientes
con tumores confinados a la pared de la vesícula, especialmente en aquellos con
compromiso mucoso o de la muscular y en los cuales la resección es completa.
También se pueden incluir los paciente con compromiso del tejido conectivo
perimuscular sin compromiso de la serosa. En estos pacientes, la radicalidad de la
operación puede aumentar con la resección del lecho hepático y la disección
ganglionar regional La sobrevidas a cinco años puede ascender a 30% para los grupos
antes descritos y hasta 85% para los más superficiales. En estos últimos la simple
colecistectomía se considera terapéutica y potencialmente curativa. En caso de
encontrarse un tumor después de una colecistectomía laparoscópica, se recomienda la
resección de los sitios de introducción de los trocares, debido a la frecuencia de
implantes tumorales a este nivel.
En aquellos pacientes que no pueden ser sometidos a la extirpación del tumor y que
requieren de tratamiento paliativo por dolor, prurito o mal vaciamiento gástrico, éste
debe ser enfrentado forma individual por un equipo multidisciplinario. El dolor puede
tratarse en forma progresiva, con analgésicos habituales, opioides sintéticos, etc. En
ocasiones la alcoholización del plexo celíaco por vía percutánea puede ser de utilidad.
El prurito y la ictericia pueden tratarse mediante el drenaje de la vía biliar, sea
quirúrgico (en casos altamente seleccionados), endoscópico retrógrado o percutáneo.
La obstrucción duodenal puede requerir en ocasiones de una laparotomía más
gastroenteroanastomosis para permitir la alimentación oral, siempre y cuando las
condiciones del paciente y su sobrevida proyectada lo permitan.
Cáncer gástrico
INTRODUCCION
En nuestro país el cáncer gástrico ocupa un importante lugar en las muertes por
cáncer, siendo la primera causa de muerte por cáncer en hombres.
117
Manual de Patología Quirurgica, PUC Dante Valles Herrera
La cirugía radical sigue siendo la única opción terapéutica con intención curativa.
Además, procedimientos quirúrgicos menores pueden ser importantes en la paliación
de síntomas en pacientes con enfermedad más avanzada.
ETIOLOGIA, EPIDEMIOLOGIA
PATOLOGIA
Lauren estableció hace tiempo dos tipos histológicos diferentes, cada uno con
características histopatológicas, clínicas y epidemiológicas propias.
Tipo intestinal
118
Manual de Patología Quirurgica, PUC Dante Valles Herrera
caracteriza patológicamente por la tendencia a formar glándulas con células similares
a las intestinales, en general son mejor diferenciados, mejor delimitados, más
compactos, de formación papilar o tubular, asociado con gastritis crónica y su
diseminación es de preferencia hematógena.
Tipo difuso
Tiene una incidencia algo más constante (forma endémica) y parece estar más
determinado por factores individuales. Este tipo de tumores se ve más en pacientes
jóvenes, sin historia de gastritis y está formado por células poco cohesionadas, tiene
límites poco definidos y su diseminación preferente es linfática.
Desde el punto de vista histológico hay que distinguir dos grupos de acuerdo al nivel
de invasión de la pared. Esto tiene gran relevancia terapéutica y quirúrgica.
Cáncer incipiente
119
Manual de Patología Quirurgica, PUC Dante Valles Herrera
La diseminación del cáncer gástrico puede seguir las diferentes vías conocidas:
hematógena, por vecindad, linfática y celómica. Cerca del 70% de los tumores tienen
metástasis ganglionares al momento del diagnóstico y cerca del 15% tienen
metástasis hepáticas.
La vía celómica es la que usarían células tumorales para implantarse por ejemplo en
los ovarios (Tumor de Krukenberg) y en peritoneo distante.
Con el fin de sistematizar el análisis de los ganglios linfáticos del estómago y hacer
comparables los resultados terapéuticos se han creado sistemas de clasificación y
ordenamiento de los ganglios en grupos y compartimentos.
Compartimento I
120
Manual de Patología Quirurgica, PUC Dante Valles Herrera
Compartimento II
Incluye los ganglios linfáticos en relación a arterias regionales, hilio hepático e hilio
esplénico (grupos 7 a 12).
Compartimento III
121
Manual de Patología Quirurgica, PUC Dante Valles Herrera
CLASIFICACION Y ETAPIFICACION
ESTADIAJE
Estadio 0 Tis N0 M0
Estadio IA T1 N0 M0
Estadio IB T1 N1 M0
122
Manual de Patología Quirurgica, PUC Dante Valles Herrera
T2 N0 M0
Estadio II T1 N2 M0
T2 N1 M0
T3 N0 M0
Estadio
T2 N2 M0
IIIA
T3 N1 M0
T4 N0 M0
Estadio
T3 N2 M0
IIIB
Estadio IV T1,T2,T3 N3 M0
T4 N1,N2,N3 M0
Cualquier Cualquier
M1
T N
En los casos más avanzados las formas de presentación son diversas y en general
consisten en plenitud precoz, vómitos, dolor abdominal, baja de peso, masa abdominal
y anemia ferropriva.
Los tumores de tercio superior se presentan con cierta frecuencia por disfagia, debido
al crecimiento tumoral con compromiso de la unión gastroesofágica.
Los tumores del tercio medio alcanzan en general gran tamaño debido a que el
estómago es muy distensible. En general consultan tardíamente y se manifiestan de
las formas antes descritas.
Los tumores del tercio inferior, especialmente aquellos más distales pueden
presentarse como un síndrome pilórico, con vómitos de retención (con alimentos
ingeridos muchas horas antes), en ocasiones sin bilis y explosivos.
Los estudios radiológicos contrastados con bario han perdido parte importante de su
utilidad debido a la existencia de los exámenes anteriores. Sin embargo, en ocasiones
son útiles para definir la extensión del tumor apreciando áreas de poca distensibilidad
o la anatomía en pacientes con cirugía gástrica previa.
TRATAMIENTO Y PRONOSTICO
124
Manual de Patología Quirurgica, PUC Dante Valles Herrera
Cualquier falla en cumplir con las características antes descritas, la imposibilidad de
seguimiento estrecho o la aparición de otros signos histológicos de mal pronóstico
obligan a una resección más radical. Es posible que en el futuro se pueda disponer de
marcadores moleculares que ayuden a definir mejor el grupo de pacientes que se
beneficiarían de este tipo de tratamiento y aquellos que deban ir a cirugía radical.
En aquellos pacientes sometidos a cirugía paliativa hay que ponderar el beneficio que
se persigue contra los riesgos del procedimiento, especialmente en aquellos pacientes
con enfermedad metastásica o diseminada. En ellos el tratamiento está orientado a
mejorar la calidad de vida y en ese sentido deben orientarse las decisiones, evitando
procedimientos con utilidad marginal, que en ocasiones resultan en hospitalizaciones
prolongadas y de alto costo.
En general, pacientes con tumores del tercio medio y proximal del estómago requieren
de una gastrectomía total para lograr márgenes seguros y los pacientes con tumores
del tercio distal pueden ser sometidos a una gastrectomía parcial distal. En tumores de
tipo intestinal el margen proximal debe ser por lo menos 5-6 cm y este debiera ser
mayor para aquellos tumores de tipo difuso según la clasificación de Lauren (aprox. 10
cm). Independiente del tipo de resección y del tipo histológico deben incluirse los
ganglios correspondientes a los dos primeros compartimientos. Esto permite mejorar
la calidad de la etapificación y podría permitir mejorar la sobrevida en pacientes con
enfermedad en etapa II y IIIa. Con el fin de categorizar a los pacientes en una
determinada categoría pN (compromiso ganglionar en el estudio histológico) se
requiere de la evaluación de por lo menos 15 ganglios. El valor de la linfadenectomía
en términos terapéuticos es aun tema de controversia.
125
Manual de Patología Quirurgica, PUC Dante Valles Herrera
En los pacientes sometidos a una gastrectomía subtotal las técnicas de reconstrucción
del tránsito más usadas son la gastroyeyunoanastomosis laterolateral (Billroth II) y la
gastroyeyunoanastomosis en Y de Roux.
Para evaluar los resultados de la cirugía en pacientes con cáncer gástrico hay que
distinguir los resultados inmediatos en términos de morbimortalidad , estadía
hospitalaria y costos y los resultados a largo plazo en términos de sobrevida libre de
enfermedad, sobrevida total y calidad de vida.
La morbilidad global de una gastrectomía total es de 30%, con una mortalidad por
debajo del 5% en la mayoría de las series. Una de las complicaciones importantes es la
filtración de la anastomosis esofagoyeyunal, la que puede ser de diversa magnitud y
con grados diferentes de impacto sistémico. En grupos con experiencia y con una
técnica estandarizada la frecuencia de filtraciones es variable pero en general no
supera el 7%. El tratamiento debe ser individualizado de acuerdo a las condiciones del
paciente y para esto los drenajes dejados en la cirugía permiten el manejo médico de
muchos de estos pacientes.
Otros tratamientos
Definición
126
Manual de Patología Quirurgica, PUC Dante Valles Herrera
Los sarcomas de tejidos blandos (STB) son tumores heterogéneos que se originan en
el tejido conectivo: Ligamentos, tendones, músculos, tejido adiposo y vaina de
Schwann.
Incidencia
Son tumores poco comunes y por su origen diverso son numerosos considerando su
histopatología; pueden presentarse en cualquier lugar del cuerpo, sin embargo el 50%
se localiza en las extremidades.
Los STB constituyen el 1% de cáncer humano y es más frecuente sobre los 50 años.
Etiología
La mayoría de los STB no tienen una etiología clara, se han descrito factores asociados
predisponentes como radiación ionisante, exposición a químicos clorados y/o
arsenicales y en los últimos años a mutaciones genéticas como alteraciones en los
genes RB-1 y p53 detectados en sarcomas; el linfoedema crónico se ha relacionado
también con la etiología de algunos sarcomas.
Clasificación
Los STB están clasificados de acuerdo al tejido mesenquimático con el que tiene
mayor semejanza histológica y se distinguen más de 50 diferentes subtipos
histológicos.
127
Manual de Patología Quirurgica, PUC Dante Valles Herrera
o Sinovio sarcoma
• Sarcomas de hueso
o Osteosarcoma extraesquelético.
• Sarcoma de cartílago
o Condrosarcoma
• Sarcomas mixtos
o Mesenquimoma maligno
o Sarcomas de tejido originario desconocido
Sarcoma de Ewing
Sarcoma alveolar de partes blandas
Sarcoma epitelioídeo
Sarcoma células claras o melanoma de partes blanda
Presentación Clínica
Muchos de los STB muestran una masa con o sin dolor, aquellos viscerales o
retroperitoneales pueden dar síntomas de obstrucción o plenitud y en las etapas
iniciales pueden catalogarse como situaciones benignas.
Los STB pueden invadir localmente estructuras vecinas, incluyendo vasos, nervios,
hueso y vísceras.
Etapificación
Etapa I
128
Manual de Patología Quirurgica, PUC Dante Valles Herrera
A - (bajo grado, pequeño, superficial y profundo)
G1-2, T1a -1b, N0, M0
B - (bajo grado, grande, superficial)
G1-2, T2a, N0, M0
Etapa II
Etapa III
Etapa IV
(Cualquier metástasis)
Cualquier G, cualquier T, N1, M0
Cualquier G, cualquier T, N0, M1
Diagnóstico
Se recomienda las incisiones longitudinales por ser más fáciles de afrontar los bordes,
más fáciles de resecarlas y tener menor riesgo de edema secundario a la RT.
Tratamiento
129
Manual de Patología Quirurgica, PUC Dante Valles Herrera
El tratamiento de los STB debe ser siempre realizado en forma multidiciplinaria con el
fin de optimizar las acciones del grupo participante. Las lesiones pequeñas,
superficiales y de bajo grado pueden manejarse sólo con cirugía, pero la mayoría de
los tumores de partes blandas no llegan en esta situación y se requiere el concurso de
la radioterapia y quimioterapia coadyuvante.
Bibliografía
• Singer S., Demetri G. D., Baldini E., Fletcher CH., Management of soft-tissue
sarcomas: an overview and update. The Lancet Oncology. October 2000; Vol.
1:75-83
• Benjamin R. S., Soft Tissue sarcomas: Biologic Diversity, Staging, and Need for
Multidisciplinary Therapy. Clinical Oncology 2000; 1092-9118/00/ 447-452
• Moley J. F., Eberlein T. J., Soft-Tissue Sarcomas. Surgical Clinics N.A. April 2000;
Vol 80:2;687-707.
• American Joint Committee on cancer: Soft tissue sarcoma, in Fleming ID, Cooper
J, Henson DE, et al (eds):AJCC Staging Manual. Philadelphia, PA, Lippincott-
Raven, 1998, pp 143-144.
• Cancer Principles and Practice Oncology Sixth edition.
Tumores Periampulares
Introducción
130
Manual de Patología Quirurgica, PUC Dante Valles Herrera
proteínas y el tabaquismo aumentan el riesgo. Para los tumores de vía biliar la
presencia de cálculos y la ingesta de alimentos contaminados con aflatoxinas, así
como enfermedades como la colitis ulcerosa idiopática y colangitis esclerosante,
aumentan su frecuencia. La asociación de los tumores de origen en el duodeno
periampular con adenomas originados en la mucosa, confirma la secuencia adenoma-
carcinoma, con grandes avances en su comprensión desde el punto de vista
histológico y de las alteraciones genéticas involucradas. Los adenomas de la ampolla
de Vater se presentan en casi todos los pacientes con síndrome de Gardner y la
frecuencia de carcinoma de ampolla y duodeno en pacientes con poliposis familiar es
250 veces mayor a la población general y representa una importante causa de
muerte, después de la colectomía, en estos pacientes. A pesar de estas diferencias,
comparten algunas características como su mayor frecuencia con la edad y en el sexo
masculino.
El tratamiento de estos tumores debe estar dirigido no sólo a lograr la curación, sino a
la paliación más efectiva para aquellos pacientes en los cuales la cirugía con intento
curativo no sea posible. Para esto deben considerarse conceptos de sobrevida, calidad
de vida, riesgos y costo-efectividad para definir objetivos y plantear terapias.
Presentación clínica
131
Manual de Patología Quirurgica, PUC Dante Valles Herrera
segunda porción del duodeno o por extensión de la enfermedad neoplásica a la
tercera porción o ángulo de Treitz.
Otras manifestaciones clínicas que pueden acompañar a las anteriores o que pueden
constituir la presentación inicial son la diabetes de reciente comienzo en los
tumores de páncreas, que puede estar presente hasta en el 15 a 20 % de los
pacientes, las manifestaciones psiquiátricas (depresión), vasculares (trombosis venosa
profunda, especialmente la trombosis migrante de extremidades superiores) y menos
frecuentemente las manifestaciones hemorrágicas por déficit de vitamina K debido a
la colestasia con disminución de los factores que de ella dependen (II, VII, IX, X).
Algunos pacientes pueden sangrar en forma crónica e imperceptible y se manifiestan
como anemia ferropriva. La colangitis, presentada como cuadro febril es poco
frecuente en pacientes con obstrucción neoplásica de la vía biliar, pero aumenta en
forma importante una vez que ésta es instrumentalizada, sea con fines diagnósticos
y/o terapéuticos.
Sin lugar a dudas una buena historia clínica y un prolijo examen físico son
fundamentales, pues permiten evaluar la condición general del paciente y una
selección de él o los métodos iniciales de estudio de acuerdo a la manifestación clínica
predominante (ictericia, mal vaciamiento gástrico, masa palpable, etc.).
132
Manual de Patología Quirurgica, PUC Dante Valles Herrera
diabetes y esteatorrea de reciente comienzo y hemorragia gastrointestinal también
deben ser considerados.
Desde el punto de vista del impacto general de la enfermedad hay que considerar el
compromiso nutricional (baja de peso, carencias selectivas), funcional, familiar y
social. Es importante destacar la agudeza o cronicidad de la instalación de la
enfermedad.
Los exámenes usados para diagnosticar los procesos neoplásicos que afectan la región
periampular, aportan además la mayor parte de la información necesaria para su
etapificación. Estos definen las características y extensión del tumor primario, la
presencia de adenopatías regionales o a distancia y localizaciones secundarias en el
hígado o peritoneo. También permiten la detección de ascitis y definir si existe
invasión directa de estructuras vasculares, principalmente invasión de la vena porta.
El principal sentido de etapificar estos tumores consiste en lograr identificar aquellos
pacientes que se beneficiarán de las diferentes medidas terapéuticas, sean estas con
intento curativo o paliativo.
Entre los métodos menos invasivos y que aportan gran cantidad de información a un
costo razonable cabe mencionar la endoscopía digestiva alta, la cual permite,
133
Manual de Patología Quirurgica, PUC Dante Valles Herrera
mediante un procedimiento simple y rápido, no sólo hacer el diagnóstico de tumores
periampulares originados primariamente en el duodeno y ampolla, sino también
ayudar en la evaluación de la extensión a duodeno y compromiso de éste por tumores
primarios de la cabeza del páncreas y vía biliar distal. De esta manera permite el
diagnóstico precoz de lesiones neoplásicas malignas no identificadas en la ecografía o
tomografía axial y de lesiones neoplásicas benignas con potencial maligno (adenomas
vellosos y tubulares del duodeno y ampolla de Vater). Además permite obtener
muestras histológicas en forma rápida y con baja morbilidad asociada y evaluar la
extensión de los defectos de campo asociados a síndromes como la poliposis familiar.
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agregar ultrasonografía laparoscopica aumenta la capacidad para predecir la
resección. Sin embargo, cerca de un 10 % de casos estimados irresecables por
invasión vascular en el eco laparoscópico son resecables.
La resección incluye la cabeza del páncreas, segunda porción del duodeno y tejido
graso o linfático adyacente. En la resección clásica se incluye la mitad distal del
stómago, pero se puede preservar el píloro y la primera porción del duodeno. Luego de
completada la etapa resectiva corresponde reconstituir la continuidad del tránsito
gastrointestinal. Esto se puede lograr de diferentes maneras, siendo la más clásica las
anastomosis pancreatoyeyunal terminoterminal, invaginando el muñón pancreático en
el extremo yeyunal, la anastomosis pancreatoyeyunal términolateral (mucosa a
mucosa), seguido de las anastomosis hepáticoyeyunal y gastro o duodenoyeyunal. En
el último tiempo ha ganado popularidad la anastomosis pancreaticogástrica
terminolateral, con algunas series mostrando una baja incidencia de filtraciones
anastomóticas.
La preservación del antro y píloro y, por lo tanto, de los grupos ganglionares supra e
infrapilóricos no ha significado un deterioro de los resultados en términos de
sobrevida.
Resultados
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optimización de la irrigación antropilórica, evitar el daño del nervio de Latarget y
minimizando las fístulas pancreáticas ha disminuído su incidencia. Una vez descartada
la obstrucción mecánica mediante endoscopía o radiología el manejo se basa en la
descompresión gástrica y nutrición parenteral o enteral. El uso de cisaprida o
eritromicina puede ser de utilidad. La mayoría de los casos son autolimitados, pero
resultan en una prolongación de la estadía intrahospitalaria, la que está alrededor de
15 a 20 días en pacientes sometidos a pancreatoduodenectomía.
Entre los tumores neuroendocrinos que afectan la ampolla, los carcinoides son los más
frecuentes. Más del 50 % de ellos presentan metástasis ganglionares al momento del
diagnóstico, incluso en tumores de menos de 2 cm. La resección ganglionar completa
tiene implicancias en la sobrevida, lo que inclina a la PD en estos pacientes. La mayor
parte de los tumores neuroendocrinos funcionantes como gastrinomas y
somatostatinomas, que cumplan con los criterios técnicos, pueden ser candidatos a
resección local.
Terapia paliativa
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Así como los tumores periampulares comparten algunos aspectos de su presentación
clínica, también comparten las metas de la paliación como son la ictericia obstructiva,
el dolor y la obstrucción duodenal.
Ictericia obstructiva
Paliación quirúrgica
Dentro de las opciones quirúrgicas para paliar la ictericia obstructiva cabe mencionar
aquellas que son resectivas (pancreatoduodenectomía) y aquellas que pretenden
desviar el flujo biliar, descomprimiendo la vía biliar obstruida. Entre éstas, las opciones
son variadas pero básicamente puede ser un drenaje externo (mediante una sonda T)
o interno (anastomosis colecistoentéricas y coledoco o hepaticoentéricas ).
La derivación externa mediante una sonda T no nos parece una buena opción con
fines paliativos porque, si bien alivia la ictericia, crea una fístula biliar externa de alto
flujo con pérdida de volumen y alteraciones hidroelectrolíticas.
Paliación endoscópica
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Las complicaciones relacionadas a la instalación de prótesis por vía endoscópica
pueden ser precoces y más bien relacionadas a la colangiopancreatografía retrógrada
endoscópica (CPRE) como colangitis, pancreatitis y perforación de la vía biliar o tardías
como colecistitis, perforación duodenal y migración, fractura y oclusión de la prótesis.
En diferentes series la morbilidad reportada varía entre 0 y 35%, con morbilidad mayor
por debajo de 10 % y la mortalidad a 30 días entre 10 y 20 %, siendo la sobrevida
media cercana a 6 meses. La obstrucción duodenal por progresión tumoral varía entre
5 y 8 % y la frecuencia de colangitis precoz es de un 2-3 %. La migración proximal o
distal de la prótesis se produce en un 5 % de los casos, sin embargo la mayor
complicación, en relación a la paliación es la oclusión de la prótesis, con ictericia
recurrente y colangitis como consecuencia. Esto puede ocurrir días o años después de
la inserción, con una media de 6 a 8 meses. Sin embargo, el recambio es necesario
sólo en un 20 a 30 % de los sobrevivientes, ya que muchos pacientes fallecen antes.
Los pacientes en los cuales se ha insertado una prótesis plástica requieren de control
clínico estrecho, con el fin de detectar precozmente signos y síntomas sugerentes de
obstrucción del stent con el fin de cambiarlo precozmente.
Obstrucción duodenal
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hepaticoyeyunostomía sola), con estadías intrahospitalarias comparables a aquellos
pacientes tratados endoscópicamente.
Dolor
Existen diferentes métodos para su control desde el uso adecuado de analgésicos por
vía oral o parenteral y eventualmente por vía peridural o intratecal, hasta la ablación
quirúrgica o química del plexo celiaco. Cabe mencionar además el rol que puede tener
en algunos pacientes el uso de la radioterapia externa en el control del dolor por
invasión tumoral.
Hay conciencia creciente del valor del apoyo psicológico y social de estos enfermos y
sus familiares durante su enfermedad. El uso de antidepresivos, psicoterapia y la
disponibilidad de su médico tratante son factores de apoyo importantes.
Cada vez se reconoce más la importancia del concepto de calidad de vida, siendo
responsabilidad nuestra el evitar tratamientos de beneficios mínimos, marginales o no
probados, que alteren la calidad de vida y que con frecuencia son de alto costo. Así,
cobra pleno significado la frase de tratar a los demás como nos gustaría ser tratados.
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