ENTREVISTA INICIAL CON LOS PADRES

I DATOS DE IDENTIFICACIÓN

NOMBRE:
SEXO:
FECHA DE NACIMIENTO:
EDAD (AÑOS Y MESES)
DOMICILIO:
TELÉFONO

DATOS DEL PADRE

NOMBRE:
FECHA DE NACIMIENTO:
EDAD:
ESCOLARIDAD ALCANZADA:
PROFESIÓN U OFICIO:
ESTADO CIVIL:

DATOS DE LA MADRE

NOMBRE:
FECHA DE NACIMIENTO:
EDAD:
ESCOLARIDAD ALCANZADA:
PROFESIÓN U OFICIO:
ESTADO CIVIL:

DATOS DE OTROS MIEMBROS QUE HABITAN LA CASA

NOMBRES:
EDADES:
ESCOLARIDAD:
PROFESIÓN U OFICIO:
ESTADOS CIVILES:

ANIMALES:

II MOTIVO DE CONSULTA

EN QUE CONSISTE EL PROBLEMA

CUANDO SE IDENTIFICÓ EL PROBLEMA

1
QUIÉN / QUIÉNES IDENTIFICARON EL PROBLEMA

CUÁNDO EMPEZÓ EL PROBLEMA

CÓMO SE DESENCADENÓ INICIALMENTE EL PROBLEMA

CÓMO SE DESARROLLÓ / EVOLUCIONÓ EL PROBLEMA

ESTABLECER LA DURACIÓN DEL PROBLEMA

EFECTO DEL PROBLEMA EN EL NÚCLEO FAMILIAR

EFECTO DEL PROBLEMA EN OTROS AMBIENTES

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POR QUÉ SE BUSCA AYUDA

HAN BUSCADO AYUDA ANTERIORMENTE / A QUIÉN ACUDIERON

POR QUÉ CREEN QUE PASA EL PROBLEMA

III HISTORIA DEL NIÑO

EL EMBARAZO FUE PLANEADO / DESEADO / ACCIDENTAL

ACTITUD ANTE LA NOTICIA DEL EMBARAZO

-MADRE

-PADRE

ACTITUD DURANTE EL EMBARAZO

-MADRE

-PADRE

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QUERÍAN HOMBRE / MUJER / SIN PREFERENCIA

HUBO INTENTOS DE ABORTO

TIPO:
SUGERIDO POR:
MOTIVO:
MESES DE EMBARAZO:

ABORTOS ANTES DEL NACIMIENTO:

TIPO:
SUGERIDO POR:
MOTIVO:
MESES DE EMBARAZO:
CUANTO TIEMPO PASÓ ESTO ANTES DEL EMBARAZO DE (FULANITO)

EL NIÑO FUE EL EMBARAZO NÚMERO:

PROBLEMAS EMOCIONALES / DISGUSTOS / SUSTOS / (MESES):

ACCIDENTES / CAÍDAS / GOLPES / PÉRDIDAS DE CONOCIMIENTO (MESES):

ENFERMEDADES: RUBÉOLA / CONVULSIONES / DESNUTRICIÓN (MESES):

HEMORRAGIAS / TENDENCIA A PERDER EL BEBÉ (MES)

ACHAQUES (MESES)

RAYOS X (MES)

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MEDICAMENTOS / CUÁLES (MESES)

PARTO:

DONDE FUE

QUIEN LO ATENDIÓ

DURACIÓN DEL PARTO

MESES DE EMBARAZO

PESO AL NACER

TAMAÑO AL NACER

PROBLEMAS RESPIRATORIOS AL NACER: LLORÓ INMEDIATAMENTE?

COLOR DE LA PIEL: ROSADO / AMARILLENTO / MORADO?

FÓRCEPS / CESÁREA / MEDICAMENTOS USADOS / PROBLEMAS

EL NIÑO O LA MADRE TUVO QUE PERMANECER HOSPITALIZADA: MOTIVO Y TIEMPO

ALGÚN PROBLEMA DURANTE LA HOSPITALIZACIÓN

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CUANDO FUE EL PRIMER CONTACTO CON EL NIÑO:
-MADRE (REACCIÓN)

-PADRE (REACCIÓN)

LACTANCIA:

LO AMAMANTÓ LA MADRE

CUANDO LO PUSO EN CONTACTO CON EL PECHO

COMO SUCCIONÓ

PROBLEMAS AL AMAMANTARLO

CUÁLES

QUE SUSTITUYÓ AL PECHO

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EN QUE FORMA LE DIO EL CHUPÓN (POSICIÓN FÍSICA)

HORARIO DE ALIMENTACIÓN

CUÁNTO TIEMPO MAMABA DE CADA PECHO

PROBLEMAS EMOCIONALES DE LA MADRE DURANTE LA LACTANCIA:

-TIPOS

EDAD A LA QUE OCURRIÓ EL DESTETE

-DEL PECHO (REACCIÓN DEL NIÑO)

-DEL CHUPÓN (REACCIÓN DEL NIÑO)

-DE LA CHUPETA (REACCIÓN DEL NIÑO)

CÓMO ACEPTÓ EL NIÑO EL CAMBIO DE ALIMENTOS DE LÍQUIDOS A SÓLIDOS

DE QUE FORMA SUELE CALMAR AL HIJO CUANDO LLORA:

REACCIÓN DEL NIÑO CUANDO PRETENDÍA ALIMENTARLO:

7
DESARROLLO MOTOR:

DE RECIÉN NACIDO, CUANTO SE MOVÍA

CUANDO SOSTUVO LA CABEZA

CUÁNDO SE SENTÓ SOLO

CUANDO CAMINÓ SOLO

SE LE PERMITIÓ AL NIÑO CAMINAR SOLO / SE LE FAVORECIÓ / SE LE APURÓ / SE LE

LIMITÓ

SE CAÍA CON FRECUENCIA

REACCIÓN ANTE LAS CAÍDAS DE LA

-MADRE

-PADRE

RESPUESTA DEL NIÑO ANTE LAS CAÍDAS

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DESARROLLO DEL LENGUAJE:

CUÁNDO EMITIÓ LOS PRIMEROS SONIDOS

LAS PRIMERAS PALABRAS

LAS PRIMERAS ORACIONES

PROBLEMAS DEL LENGUAJE

-EN EL PASADO

-EN EL PRESENTE

ARTICULACIÓN GRAMÁTICA

TARTAMUDEO

PROBLEMAS ORGÁNICOS ASOCIADOS

DENTICIÓN:

EDAD DE INICIO

IRRITABILIDAD DE LA ENCÍA

MEDIOS USADOS POR EL NIÑO PARA ALIVIAR LA IRRITABILIDAD

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REACCIÓN DE LOS PADRES ANTE LA IRRITABILIDAD / LOS MEDIOS

EDAD DE LA SEGUNDA DENTICIÓN (MUELAS)

ESFÍNTERES:

CONTROL DIURNO / NOCTURNO (ORINA)

CONTROL DIURNO / NOCTURNO (ANAL)

EDAD PARA EL CONTROL:

ENTRENAMIENTO?

ACTITUD DE LOS PADRES

ACTITUD DE LA MADRE FRENTE A LA LIMPIEZA Y SUCIEDAD

DORMIR

INFANCIA: -COMO DORMÍA

-DÓNDE DORMÍA

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 -CON QUIEN DORMÍA

CONDUCTA ANTE EL LLANTO NOCTURNO DE:

-LA MADRE

-EL PADRE

ACTUALMENTE AL DORMIR:

-ES TRANQUILO
-INTRANQUILO
-HABLA
-LLORA
-PATEA
-SE LEVANTA
-TERRORES NOCTURNOS
-SONAMBULISMO

HORARIO DE DORMIR

ESTADO DE ÁNIMO AL DESPERTAR

DONDE DUERME ACTUALMENTE

CON QUIÉN DUERME ACTUALMENTE

NECESITA LA PRESENCIA DE ALGUIEN O ALGUNA CONDICIÓN ESPECIAL PARA CONCILIAR

EL SUEÑO?

HACE SIESTA / HORARIO

APETITO
-ADECUADO
-EXCESIVO
-DESGANADO

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HORARIO DE COMIDAS

ENFERMEDADES:

-DIABETES
-AMIGDALITIS
-MENINGITIS
-NEUMONÍA
-RESFRÍOS FRECUENTES
-INFECCIONES DE GARGANTA
-ALERGIAS
-DOLORES DE CABEZA, PIERNAS, ESTOMAGO U OTROS
-PROBLEMAS ESTOMACALES
-PROBLEMAS CARDIACOS
-PROBLEMAS DIGESTIVOS
-PROBLEMAS MOTORES
-PROBLEMAS MUSCULARES
-PROBLEMAS VISUALES
-PROBLEMAS AUDITIVOS

HA SIDO HOSPITALIZADO

-MOTIVO:

-EDAD

HA SIDO OPERADO

-MOTIVO

-EDAD

ACCIDENTES, CAÍDAS, FRACTURAS

PÉRDIDA DE CONOCIMIENTO

-EDAD

-TRATAMIENTO

-REACCIÓN DE LOS PADRES

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ATAQUES O CONVULSIONES

-EDAD

-TRATAMIENTO

-REACCIÓN DE LOS PADRES

ALGÚN TRATAMIENTO EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES

ACTUALMENTE TOMA ALGÚN MEDICAMENTO

TOLERA EL EJERCICIO FÍSICO

ANTECEDENTES FAMILIARES:

-ENFERMEDADES

-SALUD DE LOS PADRES

-ALGÚN HIJO FALLECIDO - EDAD

-ALGÚN PARIENTE SIGNIFICATIVO FALLECIDO

SEXO:

-MASTURBACIÓN

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-FRECUENCIA

-CÓMO

-DÓNDE

-CON QUIÉN

-ACTITUD DE LOS PADRES

JUEGOS SEXUALES:

-FRECUENCIA

-CÓMO

-DÓNDE

-CON QUIÉN

-ACTITUD DE LOS PADRES

CURIOSIDAD SEXUAL:

-EDAD

-TIPO

-REACCIÓN DE LOS PADRES

14
ESCLARECIMIENTO SEXUAL:

-MOTIVO

-EDAD DEL NIÑO

-EN QUE CONSISTIERON

-QUIÉN LO DIRIGIÓ

-SOLICITADO POR EL NIÑO

-REACCIÓN DEL NIÑO

-REACCIÓN DE LOS PADRES

HA PRESENCIADO EL ACTO SEXUAL

-EDAD DEL NIÑO

-CIRCUNSTANCIAS

-REACCIÓN DEL NIÑO

-REACCIÓN DE LOS PADRES

ACTIVIDAD LÚDICA:

-JUEGA SOLO, CON OBJETOS, CON ANIMALES, CON AMIGOS

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-COMPARTE EN EL JUEGO

-PREFIERE NIÑOS DE SU EDAD, MAYORES, MENORES

-PREFIERE NIÑOS DE SU MISMO - DIFERENTE SEXO

-SE LE RESTRINGE AL JUGAR - LIBERTAD

-JUGUETES Y JUEGOS PREFERIDOS

-QUE TAN FRECUENTEMENTE VE T.V.

-LUGAR DONDE JUEGA

ESCOLARIDAD.

-JARDÍN DE INFANTES

-HISTORIA PREESCOLAR

-AÑO

-EDAD

-NIVEL

-LUGAR

-REACCIÓN ANTE LA SEPARACIÓN DEL HOGAR

UN DÍA EN SU VIDA DIARIA:

-QUIÉN DESPIERTA AL NIÑO

-A QUE HORA SE DESPIERTA

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-AUTOSUFICIENCIA

-VESTIRSE -CALZONCILLOS
-CAMISAS ABIERTAS
-PANTALONES
-FAJA
-AMARRA CORDONES

COMO SOLO

ESFÍNTERES:

-AVISA PARA IR AL BAÑO

-VA SÓLO AL BAÑO

-SE LIMPIA SOLO

HIGIENE:

-SE LAVA / SECA LAS MANOS

-SE BAÑA / SECA SOLO

-SE LAVA LOS DIENTES SOLO

-SE PEINA

MENCIONA:

-SU NOMBRE Y APELLIDOS

-EL NOMBRE DE LOS COLORES

-EL VALOR DEL DINERO

HACE MANDADOS ? ENTIENDE, RECUERDA

CUALES SON SUS CONDUCTAS MÁS ADAPTATIVAS Y MÁS DESADAPTATIVAS

CUÁLES SON SUS HABILIDADES MÁS FUERTES / MÁS DÉBILES

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CUÁL ES LE MEJOR REFUERZO / CASTIGO

QUIÉN LO REFUERZA / CASTIGA

REACCIÓN DEL NIÑO FRENTE A LAS PROHIBICIONES

CONDUCTA:

PASIVO / ACTIVO

PEREZOSO

ALEGRE / TRISTE

INDEPENDIENTE / DEPENDIENTE / SUELTO / PEGADO

SOCIABLE / TÍMIDO / INHIBIDO / RETRAÍDO / AISLADO / RECHAZANTE

IRRITABLE / MAL CARÁCTER

CONVERSADOR / CALLADO

AGRESIVO / DESORDENADO

LLORÓN

DISTRAÍDO / CONCENTRACIÓN EN ACTIVIDADES

ALGÚN PROBLEMA EN EL ÁREA SEXUAL

TICS (COME UÑAS, CHUPA DEDO, SE ARUÑA, SE GOLPEA LA CABEZA)

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CELOS

AMIGOS IMAGINARIOS

CONDUCTA DEL NIÑO AL FESTEJAR SU CUMPLEAÑOS

RELACIÓN PADRE - MADRE:

VIVEN JUNTOS LOS PADRES

EXISTENCIA DE MATRIMONIOS PREVIOS

OTROS HIJOS

CON QUIÉN VIVEN

PROBLEMAS CON EL EX-CONYUGUE

PROBLEMAS DE SEPARACIÓN O ABANDONO

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AUSENCIA DE ALGUNO DE LOS PADRES EN EL HOGAR

HISTORIA DE LA PAREJA: DINÁMICA FAMILIAR

ACTITUD DE LOS PADRES FRENTE AL PROBLEMA

ACTITUD DE LOS PADRES DURANTE LA ENTREVISTA

-EN RELACIÓN AL NIÑO

-EN RELACIÓN A ELLOS

-EN RELACIÓN AL PSICÓLOGO

ACTITUD DEL NIÑO DURANTE LA ENTREVISTA

-COMPORTAMIENTO

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-ESTADO EMOCIONAL

-LENGUAJE CORPORAL

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