PROGRAMA DE BECAS PARA MEDICINA AÑO 2007

GOBIERNO DE CUBA

FORMULARIO DE SOLICITUD DE BECA

PAIS DE ORIGEN:_________________________________

DATOS PERSONALES

Apellidos____________________________________________________________________________
__

Nombre_______________________________________________________________________________
__

Fecha de nacimiento: ______/______/_______/ edad:

_______________sexo:______________________

Pasaporte Ordinario Nº ___________________________________Expedido

en:____________________

Dirección en su
país:______________________________________________________________________

Departamento:__________________________________
Municipio:_______________________________

Teléfono particular: __________________Teléfono

laboral:________________Fax:__________________

Dirección
Electrónica:_____________________________________________________________________

FORMACION ACADEMICA DEL CANDIDATO

Educación Primaria

Lugar___________________Nombre del
Establecimiento__________________________Año__________

Educación Básica

Lugar___________________Nombre del
Establecimiento__________________________Año__________
Educación de Diversificado

Lugar____________________Nombre del
Establecimiento_________________________Año__________

Idiomas:______________________________________________________________________________
___

Otros
estudios____________________________________________________________________________

DATOS PROFESIONALES

Empleo o cargo
actual:__________________________________________________________________

Institución en que
trabaja:_________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

Descripción de las actividades que

realiza:___________________________________________________

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

OTRAS ACTIVIDADES O CARGOS DESEMPEÑADOS

Período Institución Cargo
desempeñado
________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

OTROS DATOS

Otras becas obtenidas:

___________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Otros datos de
interés:____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
REFERENCIAS O AVALES RELACIONADOS CON SU ACTIVIDAD ACADEMICA O
PROFESIONAL:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

He leído las instrucciones precedentes y he proporcionado fiel y

completamente todos los antecedentes solicitados conforme a
mi leal saber y entender.

________________________________
Firma del Postulante
Fecha ___________________