1

2
3
4
 ANATOMIA PLEURAL
La pleura está formada por una capa de
células mesoteliales que asienta sobre
una membrana basal compuesta
básicamente por colágeno, elastina,
capilares sanguíneos y linfáticos.
Es una membrana muy fina que recubre
al pulmón con sus cisuras, al
mediastino, al diafragma y a la pared
costal.

5
6
 ANATOMIA PLEURAL
Estructura de origen mesodérmico con dos
capas: parietal y visceral.
Histología: Capa de células mesoteliales
sobre abundante elastina y fibras colágenas;
una capa de glicoproteínas ricas en ácido
hialurónico cubre el mesotelio.
Drenaje linfático:
P. Parietal: lagunas submesoteliales (ruta
más importante para reabsorción);
Inervación: Pleura parietal ricamente
inervada con fibras dolorosas

7
8
 ANA TOMIA PLEURAL
La visceral envuelve superficie pulmonar
excepto hilios.
La parietal recubre superficie interior de pared
torax.
Capa visceral no tiene fibras sensibles a dolor.
Capa parietal presenta fibras sensitivas.
·Estimulo doloroso en diafragma central
(N.frenico) respuesta en hombro ipsolateral.
·N.lntercostales que inervan pleura costal y
periferia de diafragma provocan dolor en
pared de torax adyacente.

9
 Duele por recibir
sensibilidad de
los nervios
Intercostales

No duele,
origina
reflejo de
la tos al
irritarse.

10
 ANATOMIA PLEURAL
En el espacio pleural hay una pequeña
cantidad de líquido en sujetos normales
(0.1-0.2 ml/Kg de peso corporal en
humanos) que está en un equilibrio
dinámico.
Este líquido lubrifica y facilita el
acoplamiento del pulmón y la pared
torácica.

11
 ANATOMIA PLEURAL
Las células mesoteliales no solo forman una
capa de revestimiento sino también cumplen
las siguientes funciones:
Inflamatoria ¿ Citoquinas, Factores
quimiotacticos.
Inmunológica ¿ Macrófago.
Reparadora ~ Fibrosis.
Mecánica de fluidos ~ Secreción y
reabsorción.

12
 Filtración 2BmmHg
Pres. capilares 25mmHg
Pres. intrapleural (-) 3 mmHg

Pres. oncótica
plasma - pleural 21 mmHg

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13
14
15
 MECANISMOS RESPONSABLES DE LA
ACUMULACION DE LIQUIDO EN EL ESPACIO
PLEURAL
Aumento de las presiones hidrostáticas: Tiene
importancia cuando se elevan las presiones capilares en
la circulación pulmonar.
Descenso de la presión oncótica en la microcirculación:
Hipoalbuminemias.
Descenso de la presión en el espacio pleural (o lo que es
lo mismo, aumento de la presión negativa): Ate/ectasia
pulmonar importante.
Aumento de la permeebilided en la microcirculación: El
aumento de permeabilidad podría iniciarse a través de la
formación de anafi/otoxinas producidas a partir de
inmunocomplejos fagocitados por los polinucleares y
macrófagos en el espacio pleura!.

16
 MECANISMOS RESPONSABLES DE LA
ACUMULACION DE LIQUIDO EN EL ESPACIO
PLEURAL

Deterioro del drenaje linfático: El bloqueo

linfático puede producirse en la misma zona
subpleural, o en el mediastino, y en ambos
casos la reabsorción de líquido se verá
seriamente comprometida.
Llegada de líquido desde el espacio
peritoneet: De forma casi invariable esto se
produce a través de pequeñas
comunicaciones transdiafragmáticas o a
traves de la producción de citocinas por un
mesotelio pleural irritado a causa del proceso
purulento vecino.

17
 Volumen 5-15 mi
1

Células (mm3) 1000 - 5000

% mesoteliales 3-70 %
% linfócitos 2-30%
% granulocitos 10%
Proteínas 1- 2 g/dl
Glucosa 60% plasma
DHL 50% plasma
'

Renovación: 1 - 2 litros / dia

18
 TIPOS DE DERRAMES
PLEURALES
Trasudado: ICC, Sd. Nefrótico, obstrucción de
la ves, Cirrosis, diálisis peritoneal,
Glomerulonefritis.
Exudado: Empiema por gérmenes comunes,
por TBC, por micosis sistémicas,
tromboembolismo pulmonar, post cirugía
(Esplenectomia, gastrectomía, traspJante
cardio-pulmonar), pancreatitis, perforación de
esófago, metástasis pleurales o neoplasias
primarias de pleura, LES. AR, Uremia, post
aortografía traslumbar, pulmón atrapado,
Hemotórax, quilotórax.

19
 VALORACION DEL LIQUIDO PLEURAL

TRASUDADO EXUDADO

Aspecto Claro Claro. turbio o sanguinolento

Proteínas:

Valor absoluto < 3.0 gldl > 3.0 g!dl

Relación liquido pleural/suero < 0.5 0.5

20
< 200 U/IL

< 0.6

> 60 mgldl

< 1000/ml

< 50%

21
TBC EMPIEMA NEOPLASIA COLAGENOPA TIA

7.3 < 7.0 <7.2 <7.2

>200 >1000 >200 >200

40-60 <40 <40 <20

N p N N

p N N N

N N s N

22
 MANIFESTACIONES CLINICAS
Disnea.
Tos no productiva.
Expectoración: sugiere afección
parenquimatosa.
Dolor: es debido a inflamación de la pleura
parietal inervada por ramas intercostales o el
nervio frénico
Disminución de las W. Disminución de la
sonoridad la percusión: ayuda a localizar el
borde superior del derrame.

23
MANIFESTACIONES CLINICAS
Soplo pleurítico " en E".
Hay hipersensibilidad en base pulmonar si el
paciente está en posición vertical.
Si la traquea se encuentra en posición central aun
cuando existan grandes volúmenes de líquido
pleural, sugiere obstrucción del árbol bronquial,
pulmón atrapado o mediastino fijo por proceso
inflamatorio o maligno.
Si la cantidad de líquido es menor de 150 mi esta
confinado en una comisura interlobu/ar, es difícil
identificar/o

24
25
MARCADORES BIOQUÍMICOS
PROTEÍNAS: Clasificar a los derrames en
exudados y trasudados:
DESHIDROGENASA LACTICA: niveles muy altos
se han asociado a derrames paraneumónicos
complicados, pleuresía reumática y
paragonimiasis pleural. La LDH-5 parece ser más
específica de pleuresía maligna.
GLUCOSA: Su concentración en líquido pleural
es similar a la plasmática, con un valor
habitualmente mayor de 60 mgldl. Se observa
disminución en artritis reumatoidea, empiema,
derrame maligno, pleuresía tuberculosa, pleuritis
lúpica y ruptura esofágica.

26
 MARCADORES BIOQUI""MJCOS
pH: La acidosis del líquido pleural (pH<7,3) se
ha encontrado en la ruptura esofágica,
empiema, pleuresía reumática, y con un pH
entre 7,00 y 7,29 las pleuresías malignas,
tuberculosas y lúpicas.
AMILASA: La elevación de la ami/asa en líquido
pleural, por encima de valores séricos normales
o un cociente líquido/plasma > 1,0 sugiere
pancreatitis aguda, seudoquiste pancreatico,
ruptura esofágica, malignidad o ruptura de
embarazo ectópico.
TRIGLICÉRIDOS: Los niveles de triglicéridos se
han mostrado útiles en el diagnóstico de
quilotórax.

27
MARCADO es BIOQUÍMICOS
CREA TININA: La elevación de creatinina en líquido pleural
puede ser útil en el diagnóstico de urinotórax.
ÁCIDO HIALURÓNICO: Su elevación en líquido pleural por
encima de 100 mg!L es muy sugestiva de mesotelioma.
FACTOR REUMATOIDEO: Su indicación debe responder a
la sospecha clínica de pleuritis secundaria a artritis
reumatoidea,
ANTICUERPOS ANTINUCLEARES: Son sugestivos de
derrames pleurales reumatoideos y lúpicos,
respectivamente.
MARCADORES TUMORALES: El antígeno
carcinoembrionario (CEA), de particular valor en el
diagnóstico de los adenocarcinomas

28
MARCADORES BIOQUÍMICOS
ADENOSINA DESAMINASA (ADA): En
pleuresías tuberculosas.
LISOZIMA (MURAMIDASA): En las
pleuritis tuberculosas, empiema y
artritis reumatoidea.

29
 Otras pruebas del L.P.
Cultivos : BK, Gérmenes comunes,
hongos.
Frotis de liquido pleural : GRAM, Z-N.
PAP y BLOCK-CELLS del L.P.
Biopsias pleurales: Estudio
anatomopatológico y microbiológico de
la muestra.

30
 TRATAMIENTO
Primero la causa básica o de fondo.
Drenaje toráxico: Con aguja, con tubo
toráxico, con sistemas de 3 cámaras,
con válvula de Hem/ich, etc.
P/eurodesis : Tetraciclina,
oxitetraciclina, talco.
Derivaciones ple uro -perito nea/es
(válvula de Denver).

31
 NEUMOTORAX
Presencia de aire en el espacio pleural.
Causas:
• Espontáneo o primario.
• A tensión.
• Secundarios: Ventilación mecánica, traumático,
asociado al SIDA, por consumo de drogas
inhaladas, iatrogénicos, Ruptura de tubérculo
subpleural, enfisema pulmonar, asma, fibrosis
pulmonar.

32
 MASAS PLEURALES
Derrames localizados o tabicados.
Mesoteliomas.
Lipomas.
Empiema organizado.
Hematoma.
Quiste mesotelial.
Tumores neurales (Schwannoma,
neurofibroma).
Timomas.
Placas pleurales (asbestosis).

33
34
 G11.',EHil:tl p ositi,'Oí51

s B-be:molJtir.o --40
&trt~l'ococn viridans EstaJilo:m;:n A
S.. .-rN!ll10011i~
Hnmrnmrn %

Gm',BllilJI 1:t~f:P)itiv.i0s.
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E crili
J-l i.niluerrzi'J PseucftmJ·ooa A ...__
Pmtflus.,niraibifis Entera bactar

15% 1 ANAEROBIOS I Fusol:&'Jcte:rtum s~1p Bi.,'lt:tliirnid~-s spJ~

---·------.FeptoBll.traptococn spp Prn1tot12H21

35
 Empiema pleural • Rescate y tipo de gérmen
n = 122 ·aislados= 40.6% (CONARPE 2003)

6o/o
3o/o

•S. Pneumo
1°/o- \ o Stafilo aureus
•Hem.inf. B
oStrep. e
6%
o Strept. pyog.
o Pseudo. Aer.
12% • otros
36
CONARPE 2003 - ARGENTINA
37
1 11
Fibrinopurulento

2-21 38
-""

39
40
41
42
43
44
 •

Fig 1 "Trianqle of safety": X shows preterred site tor drain insertion

45
46
A

47
A B
48
49
I
..1IJ ~Ht. ~

A-5000.ATS
OPEAAllNG
tMSlROCTIONS
l CH4N8ER

-
50
51
52
53
54
55
56
••
57