ANEXO N° 6

PROPUESTA DE ACTUALIZACION DE TARIFARIO DE LOS PROCEDIMIENTOS SEDACIONES

Cod_UE
Unidad Ejecutora

Llene el campo DE ACUERDO; asignándole la siguiente numeracción: 1 = SI ESTA DE ACUERDO y 2 = NO E

TARIFA FINAL S/.

CODIGO NOMBRE DEL PROCEDIMIENTO
II NIVEL
1 9914101 PAQUETE SEDACION PARA TEM (VIA INHALATORIA) 43.48
2 9914102 PAQUETE SEDACION PARA TEM (VIA ENDOVENOSA) 35.70
3 9914103 PAQUETE SEDACION PARA RESONANCIA MAGNETICA (VIA INHALATORIA) 42.57
4 9914104 PAQUETE SEDACION PARA RESONANCIA MAGNETICA (VIA ENDOVENOSA) 46.36

Seleccione…
1
2
ENTOS SEDACIONES

SI ESTA DE ACUERDO y 2 = NO ESTA DE ACUERDO

TARIFA FINAL S/.

DE ACUERDO
III NIVEL
43.84 Seleccione…
36.05 Seleccione…
43.28 Seleccione…
47.08 Seleccione…
 PROPUESTA DE ACTUALIZACION DE TARIFARIO DE LOS PROCEDIMIENTOS SEDACIONES

Cod_UE Nombre de la Unidad Ejecutora

Relacion de procedimientos cuyos costos han sido observados

SUSTENTO: Complete el siguiente cuadro luego de haber revisado el detalle de los INSUMOS y MEDICAMENTOS por procedimiento y
encontrado observaciones a los mismos. Agregue todos los procedimientos observados por su institucion y que los ha indicado en la Hoja de
cálculo: "1.- Tarifas" (numeración 2 = NO ESTA DE ACUERDO).

Propuesta de Valorizacion de
Observacion de Valorizacion de Procedimientos Medicos
Procedimientos Medicos
Nivel de Costo unitario por factor Costo unitario por factor de
Cod_CPT
atencion de producción (S/.) producción (S/.)
Total Total Justificacion o sustento documentario
Insumo Insumo

Firma y Sello del Director General Firma y Sello del Jefe de la Unidad/Oficina de Seguros
TARIFA BASE DE LAS SEDACIONES

TARIFA BASE S/. (a) NIVEL II

CODIGO NOMBRE DEL PROCEDIMIENTO
INS. TOTAL
9914101 PAQUETE SEDACION PARA TEM (VIA INHALATORIA) 40.83 40.83
9914102 PAQUETE SEDACION PARA TEM (VIA ENDOVENOSA) 33.05 33.05
9914103 PAQUETE SEDACION PARA RESONANCIA MAGNETICA (VIA INHALATORIA) 36.68 36.68
9914104 PAQUETE SEDACION PARA RESONANCIA MAGNETICA (VIA ENDOVENOSA) 40.41 40.41

Estos insumos no incluyen ni los Filtros antibacterianos respiratorios p/ equipo de anestesia ni los anestésicos, los mismos que deberán registrarse como Pag
 TARIFA BASE S/. (a) NIVEL III
INS. TOTAL
40.83 40.83
33.05 33.05
36.68 36.68
40.41 40.41

e deberán registrarse como Pago por Consumo en el sistema SIASIS/ARFSIS

LISTA DE INSUMOS PARA SEDACIONES VIA INHALATORIA-TEM

MATERIAL MÉDICO , MEDICINAS Y OTROS U. M. CANT PRECIO

Insumos:
Algodón Hidrófilo Trda 3 0.01091
Alcohol Yodado Ml 5 0.00344
Esparadrapo Antialergico Plastificado Cm 30 0.01313
Chaqueta de bramante verde clinico Und 1 0.83270
Buzo de bramante verde clinico Und 1 1.31193

Mascarilla Descartable Triple Costura con 4 tiras Und 2 0.25000

Oxigeno (4 litros x min) Litro 120 0.00500
Tubo corrugado descartable de 2.40 m para equipo de Und.
anestesia 0.50 30.00000
Desinfectantes:
Jabon liquido antibacterial Ml 15 0.01719
Papel toalla Und 12 0.03038
Medicamentos y Material Médico que se requieren Cantidad Prec. U de
para administrar el anestésico U.M. utilizada utilizada Consumo

Sodio Cloruro de 0.9 % x 1000 ml ml 1 2.31800

Equipo de Venoclisis und 1 0.70000
Cateter Intravenoso n° 24 x 3/4" ó nº 20 x 1 1/4" und 1 2.25000
Midazolam 5 mg/mlx 5ml amp 1 0.76800
Atropina Sulfato 0.50 mg/ml iny amp 1 0.42500
Dexametasona Fosfato 4mg. Iny 2 ml amp 1 0.28700
Extensión de 3 Vias und 1 3.10000
Jeringa Desc.10 cc C/A 21x1 1/2 und 1 0.20000
Equipo Microgotero con Volutrol und 1 2.58700
sonda de aspiracion n° 8 und 1 1.02000
Hidrocortisona 100mg ml 1 3.50000
Mascara de Oxigeno und 0.5 6.25000

GUANTE QUIRURGICO ESTERIL DESCARTABLE Nº 7 PAR 2 0.62

TOTAL MAT. MEDICO E INSUMOS
TOTAL

0.03272
0.01719
0.39387
0.83270
1.31193

0.50000
0.60000

15.00000

0.25781
0.36450

2.31800
0.70000
2.25000
0.76800
0.42500
0.28700
3.10000
0.20000
2.58700
1.02000
3.50000
3.12500

1.24000
40.83
LISTA DE INSUMOS PARA SEDACIONES VIA ENDOVENOSA -TEM

MATERIAL MÉDICO , MEDICINAS Y OTROS U. M. CANT PRECIO

Insumos:
Algodón Hidrófilo Trda 3 0.01091
Alcohol Yodado Ml 5 0.00344
Esparadrapo Antialergico Plastificado Cm 30 0.01313
Chaqueta de bramante verde clinico Und 1 0.83270
Buzo de bramante verde clinico Und 1 1.31193

Mascarilla Descartable Triple Costura con 4 tiras Und 2 0.25000

Oxigeno (4 litros x min) Litro 120 0.00500
Tubo corrugado descartable de 2.40 m para equipo de Und.
anestesia 0.5 30.00000
Desinfectantes:
Jabon liquido antibacterial Ml 15 0.01719
Papel toalla Und 12 0.03038
Cantidad Prec. U de
Medicamentos y Material Médico U.M. utilizada utilizada Consumo

Sodio Cloruro de 0.9 % x 1000 ml ml 1 2.31800

Equipo de Venoclisis und 1 0.70000
Cateter Intravenoso nº 20 x 1 1/4" und 1 2.25000
Atropina Sulfato 0.50 mg/ml iny amp 1 0.42500
Dexametasona Fosfato 4mg. Iny 2 ml amp 1 0.28700
Lidocaina s/epinefina 20ml Fco-Amp. 1 3.10000
Jeringa Desc.10 cc C/A 21x1 1/2 und 1 0.20000
Jeringa Desc.20 cc C/A 21x1 1/2 und 1 0.31200
Mascara de Oxigeno con bolsa de reservorio und 0.5 6.25000
sonda de aspiracion n° 8 und 1 1.02000
TOTAL MAT. MEDICO E INSUMOS
TOTAL

0.03272
0.01719
0.39387
0.83270
1.31193

0.50000
0.60000

15.00000

0.25781
0.36450

2.31800
0.70000
2.25000
0.42500
0.28700
3.10000
0.20000
0.31200
3.12500
1.02000
33.05
LISTA DE INSUMOS PARA SEDACIONES VIA INHALATORIA-RM

MATERIAL MÉDICO , MEDICINAS Y OTROS U. M. CANT PRECIO

Insumos:
Algodón Hidrófilo Trda 3 0.01091
Alcohol Yodado Ml 5 0.00344
Esparadrapo Antialergico Plastificado Cm 30 0.01313
Chaqueta de bramante verde clinico Und 1 0.83270
Buzo de bramante verde clinico Und 1 1.31193

Mascarilla Descartable Triple Costura con 4 tiras Und 2 0.25000

Oxigeno (4 litros x min) Litro 200 0.00500
Tubo corrugado descartable de 2.40 m para equipo de
Und.
anestesia 0.5 30.00000
Desinfectantes:
Jabon liquido antibacterial Ml 15 0.01719
Papel toalla Und 12 0.03038
Cantidad Prec. U de
Medicamentos y Material Médico U.M. utilizada utilizada Consumo

Sodio Cloruro de 0.9 % x 1000 ml ml 1 2.31800

Equipo de Venoclisis und 1 0.70000
Cateter Intravenoso n° 24 x 3/4" ó nº 20 x 1 1/4" und 1 2.25000
Atropina Sulfato 0.50 mg/ml iny amp 1 0.42500
Extensión de 3 Vias und 1 3.10000
Jeringa Desc.10 cc C/A 21x1 1/2 und 1 0.20000
Equipo Microgotero con Volutrol und 1 2.58700
sonda de aspiracion n° 8 und 1 1.02000
Mascara de Oxigeno und 0.5 6.25000

GUANTE QUIRURGICO ESTERIL DESCARTABLE Nº 7 PAR 2 0.62

TOTAL MAT. MEDICO E INSUMOS
TOTAL

0.03272
0.01719
0.39387
0.83270
1.31193

0.50000
1.00000

15.00000

0.25781
0.36450

2.31800
0.70000
2.25000
0.42500
3.10000
0.20000
2.58700
1.02000
3.12500

1.24000
36.68
LISTA DE INSUMOS PARA SEDACIONES VIA ENDOVENOSA-RM

MATERIAL MÉDICO , MEDICINAS Y OTROS U. M. CANT PRECIO TOTAL

Insumos:
Algodón Hidrófilo Trda 3 0.01091 0.03272
Alcohol Yodado Ml 5 0.00344 0.01719
Esparadrapo Antialergico Plastificado Cm 30 0.01313 0.39387
Chaqueta de bramante verde clinico Und 2 0.83270 1.66541
Buzo de bramante verde clinico Und 2 1.31193 2.62385

Mascarilla Descartable Triple Costura con 4 tiras Und 2 0.25000 0.50000

Tubo corrugado descartable de 2.40 m para equipo de Und.
anestesia 0.5 30.00000 15.00000
Oxigeno (4 litros x min) Litro 200 0.00500 1.00000
Desinfectantes:
Jabon liquido antibacterial Ml 15 0.01719 0.25781
Papel toalla Und 12 0.03038 0.36450
Cantidad Prec. U de
Medicamentos y Material Médico U.M. utilizada utilizada Consumo
Sodio Cloruro de 0.9 % x 1000 ml ml 1 2.31800 2.31800
Equipo de Venoclisis und 1 0.70000 0.70000
Cateter Intravenoso nº 20 x 1 1/4" und 1 2.25000 2.25000
Atropina Sulfato 0.50 mg/ml iny amp 1 0.42500 0.42500
Extensión de 3 Vias und 1 3.10000 3.10000
Midazolam 5 mg/mlx 5ml amp 1 0.76800 0.76800
Lidocaina s/epinefina 20ml Fco-Amp. 1 3.10000 3.10000
Jeringa Desc.10 cc C/A 21x1 1/2 und 1 0.20000 0.20000
Jeringa Desc.20 cc C/A 21x1 1/2 und 1 0.31200 0.31200
sonda de aspiracion n° 8 und 1 1.02000 1.02000
Mascara de Oxigeno und 0.5 6.25000 3.12500

GUANTE QUIRURGICO ESTERIL DESCARTABLE Nº 7 PAR 2 0.62 1.24000

TOTAL MAT. MEDICO E INSUMOS 40.41