EQUIPOS COMUNITARIOS DE SALUD FAMILIARES

PROGRAMA - Información General

Referencia: ECOS Estado: EN EJECUCION

Período de Ejecución: 2010-Presente Tipo: Prog Inter-Sectorial
Sector: SALUD Institución: MINSAL
Instituciones
Participantes:
Objetivo General Población Objetivo
1) Mejorar las condiciones de vida de la población, Poblaciones más vulnerables, identificadas con base al mapa
garantizando el acceso a los servicios de salud acercándolos al de pobreza y de acuerdo a criterios de alta prevalencia de
lugar de residencia, mediante el desarrollo de un nuevo modelo desnutrición infantil y desigualdades económicas. La primera
de atención integral en salud, que posea un enfoque familiar y fase inició en 74 municipios, la segunda fase en 51 municipios,
comunitario. 2) Contribuir a conservar y restablecer de manera en 14 departamentos del paí. Actualmente se ha logrado la
integral la salud de la población, teniendo como ejes centrales implementación de los Ecos en 164 municipios, conformando
la prevención y la promoción de la salud, basándose en el perfil 481 Ecos Familiares y 36 Ecos Especializados para agosto de
epidemiológico y las determinantes locales de la salud, en los 2013.
aspectos económicos, culturales, demográficos, sociales y
ambientales; y manteniendo un enfoque de salud familiar.

Programa - Objetivos Específicos

Desarrollar un modelo de atención basado en un enfoque de salud familiar que enfatice la promoción de la salud, la prevención del
riesgo y del daño en el individuo, la familia y la comunidad; asimismo, que promueva el mejoramiento del medio ambiente, sin
perjuicio de las actividades curativas y de rehabilitación tradicionales.

Alcanzar una mayor cobertura y mayores niveles de atención en salud a toda la población salvadoreña, en condiciones de eficacia,
eficiencia, y equidad en la provisión de los servicios y en función de las necesidades de la población.

Reducir al mínimo desigualdades de los niveles de salud que persisten en diferentes regiones y grupos sociales del país.

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Programa - Objetivos Específicos

Promover que el acceso a los servicios de salud se base en los principios de equidad y solidaridad.

Lograr la satisfacción de los usuarios, respetando sus derechos y valores.

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PROGRAMA - Información General

Componentes Intervención Geográfica

Promoción de la salud y educación para la salud.
Atención preventiva.
Detección y diagnóstico.
Atención de eventos especiales.
Atención de enfermedades.
Rehabilitación de la salud.

Inversión del Programa (Millones US$)

Total:

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EVALUACIÓN - Información General

Clasificación: Evaluación de medio Término Costo de la Evaluación: 167.24 (US$ Miles)

Año de Ejecución: 2014
Objetivo:

Fuentes de Financiamiento
Banco Mundial 100.00% 167.24 (US$
[Préstamo] Miles)
Entidad Evaluadora
IDEA Internacional - Consultoría de evaluación de medio
ADEPRO, especialistas en término
desarrollo local

Metodología de la evaluación
Revisión documental y una encuesta dirigida a usuarios del Programa. Se aplicó un muestreo probabilístico y sistemático, donde las
unidades muestrales son representativas de población de 102 municipios donde inició el programa. Posee un nivel de confianza el 95
% con error muestral del 2.6%.
Técnicas de entrevistas a profundidad,visitas de campo y grupos focales con actores clave (personal de dirección a nivel central, de
las Unidades Comunitarias de Salud Familiar (UCSF), personal médico, enfermeras, personal promotor de salud, usuarios,
cooperantes y representantes de ONG).

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EVALUACIÓN - Hallazgos/Resultados

Coherencia:responde a la política nacional de salud, al enfoque de derechos y al principio de equidad.Se evidencia que el modelo
de atención integral de salud enfatiza en la prevención de la enfermedad.

Pertinencia: la implementación de los Ecos ha facilitado el acceso a los servicios de atención de salud a la población más
vulnerable, aplicando un enfoque territorial e identificando las determinantes sociales de la salud en los municipios más pobres. La
gratuidad en los servicios de atención en salud o la eliminación del cobro de la “cuota voluntaria” en las unidades de atención del
MINSAL, fue determinante para incrementar el acceso a los servicios de salud.

Eficacia: es satisfactorio el cumplimiento de los objetivos e indicadores establecidos en el marco lógico del programa. La operación
de los Ecos se expresa en la cobertura de los servicios de salud en los municipios evaluados. La mayoría de metas establecidas en
los indicadores de desempeño se han cumplido al 2012. No obstante, hay un déficit en la implementación del Programa Ecos.

Mejora en los servicios de salud en los 102 municipios donde se gestó el Programa Ecos: un incremento en la atención de los partos
en los hospitales, tasas de variación positivas en los servicios de inscripción (8%) y control de niño(a)s menores de un año (9%),
mayores intervenciones preventivas (incrementos de 89,000 en tres años) y curativas (tasa de variación del 6%) y una continuidad
de la atención de los usuarios en las Redes Integrales e Integradas de Servicios de Salud (RIISS), dado que el sistema de
referencia y retorno muestra un 47% de cumplimiento.

Déficit en la implementación del Programa Ecos tiene a la base limitaciones financieras de la hacienda pública: de 1,598 Ecos
Familiares y 142 Ecos Especializados que se habían proyectado a partir del año 2009, a la fecha se han implementado 481 (30%)
Ecos Familiares y 36 (25%) Ecos Especializados.

Calidad: La entrega de servicios de salud de manera integral se realiza de acuerdo a las necesidades y expectativas de la población
participante. En entrevistas realizadas a los participantes del Programa Ecos, el 82% manifiesta un alto nivel respecto al trato,
amabilidad y respeto por parte del personal de salud; además, la mayoría de los usuarios del Programa (86%) manifestaron que le
entregaron los medicamentos recetados por el personal médico del Ecos.

Los niveles de insatisfacción se vinculan con demora en la atención y la atención rápida con poca escucha al paciente. se identifican
áreas de mejora en los procesos de compras y adquisiciones, y en el abastecimiento de equipos e insumos para dar una respuesta
efectiva a las demandas de las Unidades Comunitarias de Salud Familiar (UCSF) y Ecos.

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EVALUACIÓN - Hallazgos/Resultados

Gestión-Eficiencia: Existen áreas de mejora en los procesos de compras y adquisiciones, y en el abastecimiento de equipos e
insumos para dar una respuesta efectiva a las demandas de las Unidades Comunitarias de Salud Familiar (UCSF) y Ecos. El
MINSAL dispone y está mejorando un conjunto de instrumentos técnicos y metodológicos en la planificación, ejecución, monitoreo y
evaluación del Programa Ecos.

Dado que a partir de la eliminación de la “cuota voluntaria” y la implementación de los Ecos, la demanda de atención de los servicios
de salud se incrementó significativamente, no así los recursos materiales y humanos asignados inicialmente, por ejemplo, en
recursos humanos, se estima que para completar el nuevo modelo de atención de salud se requieren un total de 5,517 nuevas
plazas a un costo aproximado de US $50 millones.

Hay limitaciones en el desplazamiento de los Ecos a las comunidades por la falta de transporte y combustible, lo cual limita el
cumplimiento y seguimiento de las intervenciones programadas. Respecto a los equipos también se identifica limitación en la
reposición periódica.

Se confirma que el nuevo modelo de gestión aplica un enfoque orientado hacia la demanda de salud de la población, en sustitución
de la atención de la salud en función de la oferta de servicios.

Apropiación: Se constata un alto nivel de reconocimiento de la gratuidad y de la proximidad de los servicios de salud a sus hogares,
por parte de la población. Incluso, han existido compromisos comunitarios para pagar la energía eléctrica del local, etc; asimismo, se
ha instaurado el Foro Nacional de Salud donde se materializa la participación de la sociedad civil organizada. Por parte del personal
del MINSAL, se constata voluntad institucional para que se convierta en una política de Estado.

Sostenibilidad: En lo legal y político, se destaca la falta de una ley que garantice la continuidad del Programa Ecos en el marco de la
Reforma de Salud; en lo financiero, las limitaciones presupuestarias impiden la extensión del modelo a los municipios donde aún no
se han implementado los Ecos, e incluso, para ampliarlo a nivel nacional; de hecho, el Programa Ecos inició con US$18 millones
adicionales al presupuesto del MINSAL, y dicho monto se ha mantenido estático en los últimos años. Otra limitante que afecta la
sostenibilidad del Programa Ecos es la falta de incentivos económicos para lograr la permanencia de los médicos especialistas a
nivel local.

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EVALUACIÓN - Conclusiones Básicas

CONCLUSIONES

El Programa Ecos es una pieza clave dentro de las Redes Integrales e Integradas de Servicios de Salud (RIISS) y de la Reforma de
Salud, al incrementar la cobertura de los servicios y mejorar la capacidad resolutiva en el primer nivel de atención de salud a través
de la instalación de los Equipos Comunitarios de Salud Familiar y Especializados (Ecos). Además, la consolidación de la RIISS está
permitiendo la articulación de los establecimientos del primer nivel de atención con los hospitales de segundo y tercer nivel de
atención, así como el fortalecimiento de la organización comunitaria y la participación social en el sistema público de salud.

El diseño e implementación del modelo de atención integral de salud familiar-comunitaria a través de los Ecos se ha realizado
aplicando el principio de equidad. El 88% de los usuarios entrevistados manifestaron que no tienen acceso a servicios de salud
diferentes a los que proporciona el Programa Ecos.

Las Redes Integrales e Integradas de Servicios de Salud (RIISS) y su operación por medio de los Ecos en el primer nivel de
atención de salud, ponen en práctica el enfoque de derechos al facilitar el acceso a los servicios de salud a toda la población, en el
marco de la Reforma de Salud.

El Programa Ecos es el “punto de entrada” de los participantes al sistema público de salud y por ende, se perfila como el símbolo
social de la Reforma de Salud. Esto adquiere mayor connotación por la alta receptividad y satisfacción en los usuarios de los Ecos.
La encuesta realizada a la población participante evidencia que el Programa Ecos le está dando cobertura a las familias que tienen
un mayor grado de exclusión social. Únicamente el 9% de los entrevistados es cotizante del Instituto Salvadoreño del Seguro Social
(ISSS).

La conformación y funcionamiento de los equipos multidisciplinarios a nivel territorial (Ecos-F y Ecos-E) responden al modelo de
atención integral de salud familiar-comunitaria, dándole prioridad a los aspectos de prevención y promoción de la salud.

El modelo de atención integral de salud familiar-comunitaria, expresado en los Ecos, dispone de los instrumentos técnico-
metodológicos para su ejecución, monitoreo y evaluación.
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EVALUACIÓN - Conclusiones Básicas

A nivel técnico-gerencial del MINSAL se dispone y aplica un sistema de indicadores de desempeño de los programas de atención de
salud, lo cual propicia la institucionalización del monitoreo y evaluación. Todo ello conduce hacia la gestión por resultados, lo que
contribuirá a la eficiencia y eficacia de las Redes Integrales e Integradas de Servicios de Salud (RIIS) en general y de los Ecos en
particular.

Existen limitaciones para el desplazamiento de los Ecos en las comunidades de difícil acceso por falta de transporte y combustible.

Las Redes Integrales e Integradas de Servicios de Salud (RIISS) y su operación, a través de los Ecos, está sustentada en un marco
regulatorio e institucional como parte integrante de la política nacional de salud, lo que ha sido un factor clave para la apropiación
progresiva de los Ecos por parte del personal de salud y de la población participante, así como de la sociedad civil organizada (Foro
Nacional de Salud) y de las comunidades, iglesias y ONG a nivel local.

El resultado del desempeño de los Ecos ha sido satisfactorio, lo cual se evidencia en una marcada tendencia hacia el cumplimiento
de las metas y el incremento de las actividades de prevención, promoción, curación y rehabilitación de la salud en los municipios
estudiados, en el periodo 2010-2012. Por ejemplo, la inscripción infantil en los primeros siete días de vida aumentó de 61% en 2011
al 79% en 2012.

Con la implementación de los Ecos se refleja un aumento en la cobertura de los servicios de salud principalmente en la población
rural, lo cual se evidencia en el incremento del cuidado materno-infantil y en el aumento de la atención a la morbilidad.

La percepción de la calidad de los servicios del Programa Ecos por parte de los usuarios, respecto a la atención, amabilidad y el
trato, supera las expectativas. Esto se expresa en que el 80% de la población participante considera que la atención recibida es
adecuada.

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EVALUACIÓN - Conclusiones Básicas

A pesar de los esfuerzos realizados y de la tendencia creciente del presupuesto en Salud, no estuvieron disponibles los recursos
necesarios para el cumplimiento de las metas de cobertura de los Ecos proyectados, en los municipios-meta para el período 2010-
2014; entre el año 2010 y 2013, por lo que se establecieron 481 Ecos-F (30% de la meta prevista) y 36 Ecos-E (25% de la meta
prevista).

El modelo de atención familiar-comunitaria que se ha venido implementando a través de los Ecos en el período en estudio, es
funcional particularmente para el área rural.

La sostenibilidad de los Ecos enfrenta retos importantes en el área legal y financiera, entre los cuales se destacan los siguientes: la
falta de una ley específica que garantice la consolidación de la Reforma de Salud, y la falta de recursos financieros para extender
los Ecos a nivel nacional y disponer de incentivos económicos para lograr la permanencia del personal especializado en las zonas
rurales.

LECCIONES APRENDIDAS
Para la aplicación de una política de salud fundamentada en el enfoque de derechos, se requiere de un modelo de gestión integral
y territorial que le facilite el acceso a los servicios de salud a toda la población, especialmente a los grupos más vulnerables a nivel
local.

La implementación de los servicios de salud familiar-comunitaria demanda de personal técnico que responda a las necesidades y
condiciones territoriales de la población-meta. Este modelo de atención requiere de recursos humanos con habilidades, actitudes y
competencias para el cumplimiento de las exigencias programáticas y laborales de los equipos multidisciplinarios de salud (Ecos).

La creación y el funcionamiento de los Ecos como parte de las Redes Integrales e Integradas de Servicios de Salud (RIISS),
demanda la articulación funcional entre los diferentes niveles de atención del MINSAL y entre distintos actores en el ámbito
territorial, lo cual significa un cambio en la cultura organizacional que favorezca la participación y contraloría social.

La implementación del modelo de salud familiar-comunitaria exige el desarrollo de un efectivo sistema de información, monitoreo y
evaluación, para poner en práctica el enfoque de prestación de servicios orientado a la demanda de los usuarios
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LECCIONES APRENDIDAS
El modelo de salud familiar-comunitaria implementado, a través de los Ecos, ha sido funcional. Sobre esta base, su réplica en
municipios predominantemente urbanos (alta densidad poblacional) requiere de una adecuación técnico-operativa de acuerdo a las
necesidades y demandas específicas de dichos grupos poblacionales.

La conformación de los equipos multidisciplinarios de salud (Ecos-F y Ecos-E) y su operatividad en las comunidades, permite la
atención integral de la salud (promoción, prevención, curación y rehabilitación). El punto crítico de los Ecos-E es lograr la
permanencia de los médicos especialistas en las zonas rurales de más difícil acceso.

La gratuidad o la eliminación del pago de cuotas para la atención de salud fue determinante para que el modelo de salud familiar-
comunitaria, implementado a través de los Ecos, aumentara la cobertura y el acceso a los servicios, principalmente en las
comunidades más vulnerables.

La implementación del modelo de atención integral de salud familiar-comunitaria, a través de los Ecos, exige una adecuación de los
procesos administrativos a fin de que los procedimientos de compras y adquisiciones estén en función de las demandas operativas.

La implementación de un modelo de salud con enfoque de derechos y dimensión territorial requiere de mecanismos de participación
ciudadana y rendición de cuenta a nivel local. Este elemento es clave para la transparencia y la apropiación del modelo por parte de
la población-meta y de los socios que cooperan con su ejecución.

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EVALUACIÓN - Recomendaciones

Mantener y consolidar el modelo de atención integral de salud familiar-comunitaria a través de los Ecos, lo cual implica extenderlo y
adecuarlo a las áreas rurales y urbanas más vulnerables del país, en el marco de la Reforma de Salud.

Velar por una provisión adecuada y oportuna de equipos e insumos para que los Ecos superen las limitaciones de desplazamiento
que a veces tienen en comunidades de difícil acceso (transporte y combustible), así como la disposición y calibración de
instrumentos como tensiómetros y balanzas para hacer un adecuado diagnóstico y control de salud a los participantes.

Elevar el modelo de atención integral de salud familiar-comunitaria (Redes Integrales e Integradas de Servicios de Salud (RIISS)-
Equipos Comunitarios de Salud (Ecos)) a una política de Estado y gestionar la aprobación de una ley nacional que institucionalice la
Política y Reforma de Salud, a fin de mejorar la salud de toda la población. Un avance en esa dirección es la aprobación de la Ley
de Desarrollo y Protección Social, 2014, la cual pretende garantizar la permanencia de los programas sociales impulsados en el
actual Gobierno (2009-2014).

Cubrir progresivamente el déficit de cobertura proyectada de Ecos, fortaleciendo la capacidad de gestión y financiera del MINSAL
para implementar y consolidar los Ecos a nivel rural y urbano. En tal sentido, para completar el Programa Ecos a escala nacional se
necesita contratar 5,517 nuevas plazas (médicos, enfermeras, auxiliares de enfermería y promotores), lo cual asciende a un costo
aproximado de US$ 50 millones.

Ampliar el Programa Ecos a escala nacional y lograr su sostenibilidad requieren las siguientes acciones: (a) institucionalización del
presupuesto de salud por programas y resultados, (b) elaboración e implementación del presupuesto plurianual en el marco de la
Reforma de Salud, (c) consolidación de la participación comunitaria y la contraloría social en el primer nivel de atención, (d)
coordinación del MINSAL con otras instituciones públicas y la sociedad civil organizada, el círculo académico y la cooperación
internacional en las diferentes áreas de mejora continua que demanda el Programa Ecos.

Fortalecer técnica y gerencialmente al personal del MINSAL a nivel central y territorial a través de un plan sistemático de formación
y educación continua para mejorar competencias y habilidades en áreas temáticas como las siguientes: herramientas de
planificación, gestión por resultados, normas técnicas de los programas de salud, vigilancia de la salud, sistemas de información,
seguimiento, monitoreo, evaluación, rendición de cuentas y participación social, entre otras.

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EVALUACIÓN - Recomendaciones

Revisar y ajustar el actual modelo operativo de salud familiar-comunitaria, para que los Ecos también funcionen satisfactoriamente
en municipios predominantemente urbanos. Esta sugerencia se fundamenta en la premisa de que los Ecos deben responder a las
características demográficas, ambientales, epidemiológicas y culturales de la población participante.

Al aumentar la demanda de servicios en el primer nivel de atención de salud, hay evidencias que se requiere de una oportuna y
mayor asignación de recursos humanos, físicos y logísticos para atender efectivamente a la población participante. La
recomendación es superar las deficiencias y atrasos en la entrega de medicamentos, equipos e insumos de salud, simplificando los
procesos de asignación presupuestaria, adquisición y distribución de insumos médicos al nivel local.

Analizar y ajustar los procesos administrativos y logísticos del MINSAL para asegurar que éstos respondan a los requerimientos del
personal técnico y a la provisión de medicamentos, vacunas, equipos e insumos a los Ecos. Particular atención convendría darle a
los procesos de adquisición y compras bajo un sistema de gestión por resultados, enfatizando los aspectos de distribución y
entrega oportuna.

Establecer convenios de cooperación con instituciones de educación superior formadoras de recursos humanos en salud para que
en el pensum de sus carreras incorporen el modelo de atención integral de salud familiar-comunitaria y realicen prácticas a nivel
local.

Diseñar e implementar un programa de incentivos económicos y profesionales para propiciar la permanencia del personal
especializado en las zonas rurales. Convendría analizar opciones como el pago de salarios escalonados en base a la dificultad de
acceso a los lugares de trabajo, nivel de pobreza o de inseguridad de las zonas. Estos incentivos debería aplicar también para
personal médico general, dado que se mantiene una alta concentración de personal en las grandes ciudades como San Salvador,
San Miguel, Santa Ana y Santa Tecla.

Continuar con la actualización y ajuste de los instrumentos técnico-metodológicos de organización, funcionamiento, monitoreo,
evaluación y supervisión, así como del sistema de indicadores de desempeño y resultado de acuerdo a los requerimientos del
modelo de atención integral de salud familiar-comunitaria (Ecos), a nivel rural y urbana.

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EVALUACIÓN - Recomendaciones

Fortalecer y apoyar el proceso de programación y actualización de la atención dispensarizada de las familias, aspecto clave del
funcionamiento de los Ecos. Un punto a consolidar es el sistema de registro de usuarios a nivel territorial, a fin de facilitar el
seguimiento de la población participante.

Dotar de recursos informáticos y servicios de Internet a todas las Unidades Comunitarias de Salud Familiar (USCF)-Ecos para
mejorar la eficiencia y control de los procesos de atención de participantes, lo que debe ser acompañado de un plan de
mantenimiento que garantice la continuidad del servicio de conectividad.

Concentrar esfuerzos hacia la mejora continua de los servicios del primer nivel de atención en salud de acuerdo a las normas y
principios establecidos por la OMS-OPS, fortaleciendo la capacidad técnica y operativa de los recursos humanos (Ecos), y los
equipos, insumos e infraestructura de las Unidades Comunitarias de Salud Familiar (UCSF). Por ejemplo, la dotación de equipos de
diagnóstico clínico y laboratorio.

Desarrollar un mecanismo efectivo y confiable de quejas y sugerencias a nivel de las Unidades Comunitarias de Salud Familiar
(USCF) y SIBASI, que garantice la identificación de deficiencias y oportunidades de mejora continua de los servicios de primer nivel
de atención en salud. Una forma sencilla de hacerlo es creando una línea telefónica de atención a los usuarios de Ecos en los
SIBASI correspondientes y promoviendo reuniones de rendición de cuentas a nivel comunitario.

Revisar y ajustar la Ley de Adquisiciones y Contrataciones de la Administración Pública (LACAP) a fin de agilizar los contratos de
adquisición de medicamentos y garantizar el abastecimiento continuo a las Unidades Comunitarias de Salud Familiar (UCSF). Una
opción sería modificar los tiempos de los contratos (planes de compra a mediano y largo plazo). Existen experiencias de otros
países en los cuales se establecen contratos con los proveedores a largo plazo (de 3 a 4 años) para garantizar el abastecimiento
continuo para las unidades de salud.

Agilizar y simplificar los procesos de adquisición de medicamentos e insumos para reducir los tiempos de pago y entrega de los
proveedores. Se sugiere que en el contexto de la formulación anual presupuestaria de MINSAL y el Ministerio de Hacienda, la
asignación financiera-presupuestaria de los Ecos se realice en forma íntegra durante cada año, evitando así la entrega fragmentada
o parcial (a través de solicitudes de re-ajuste presupuestario).

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EVALUACIÓN - Recomendaciones

Adecuar la capacidad institucional del MINSAL mediante el fortalecimiento de su sistema administrativo a fin de que éste responda
a los requerimientos funcionales del modelo de atención de salud familiar-comunitaria, particularmente en la provisión oportuna de
medicamentos, vacunas e insumos médicos a los Ecos-F y Ecos-E a nivel local.

Aplicar un sistema de evaluación y acreditación de proveedores para garantizar el cumplimiento en la entrega oportuna y efectiva
de productos y servicios. Este sistema debería aplicarse rigurosamente cada dos o tres años.

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