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En (ciudad) ___________, con fecha (día) ___ de (mes) ___________, de 2018.

Yo (nombre completo del representante legal) ___________________________________, cédula de

identidad N° ________________, en mi calidad de Representante Legal de la Organización (nombre del

organismo postulante) ______________________________________, RUT N° (RUT del organismo

postulante) __________________, postulante al XXI Fondo de Protección Ambiental 2018: Gestión

Ambiental Local, declaro bajo juramento, para efectos de asegurar trazabilidad de los residuos manejados
1
en el marco del proyecto, que éstos fueron entregados a destinatarios que cuentan con autorización

sanitaria, de acuerdo a lo señalado en la siguiente tabla:

Nombre del residuo Cantidad en Kg Nombre del destinatario autorizado

Nombre, RUT y Firma Representante Legal y

Timbre de la Organización

NOTA: NO ES NECESARIA LA LEGALIZACION DE ESTE DOCUMENTO ANTE NOTARIO

(La veracidad de esta información podrá ser verificada por el Ministerio del Medio Ambiente).

1
Destinatario: Propietario, administrador o persona responsable de una instalación expresamente autorizada para valorizar o eliminar
residuos generados fuera de ella.

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 Todo lo escrito en azul es una nota para el postulante
La estrategia para Recuperación de Sitios deberá planificarse al menos hasta fines de julio del año
2019, para garantizar sostenibilidad del proyecto.

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Todo lo escrito en azul es una nota para el postulante

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N ° P lanilla (núm ero correlativo de planilla,que será ingresado en e-fpa);F echa P lanilla (fecha asignada a planilla para ingresarale-fpa);T o tal P lanilla (sum atoria de pasajes
rendidos que será ingresado en ele-fpa);V alo r P asaje (m onto cancelado porpasaje);N °D o cum ento (núm ero delcom probante de pasaje);F echa P asaje (fecha en la cualse
realizó eltraslado);A ctividad R elacio nada (relacionaractividad detallada en Inform e de A vance)y T ipo de lo co m o ció n (B us interurbano,m icro,m etro,tren, taxi,etc.)

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