FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN

CONVOCATORIA PROYECTOS
SEMINARIO – TALLER: ARTE, GESTIÓN Y CULTURA POLÍTICA
2017

Recuerde que todos los campos son de carácter obligatorio y por ende deben diligenciarse.

Nombre del colectivo

GESTORES CULTURALES DE COTA ‘’COTA VIVA’’

Datos de identificación de los miembros del colectivo

NOMBRES APELLIDOS NÚMERO CÉDULA

ALIX ECHEVERRY 41649072

BERTA LILIANA RAMIREZ 52851384

GIUSEPPE RINCON 19393398

JAVIER ROZO 79355858

RODRIGO SILVA 19091929

Datos del representante del colectivo

Nombre y apellidos
JAVIER ROZO VILLAMIL

Teléfono de contacto
8777196 314-4655096

En alianza con: Instituto Departamental de Cultura y Turismo de Cundinamarca

Dependencias de Cultura de los Municipios de Cota, Villeta, La Mesa y Chipaque
Facultad de Artes – ASAB de la Universidad Distrital Francisco José de Caldas
Con el apoyo del Ministerio de Cultura
 Correo electrónico (colóquelo de manera clara)

javierrozovillamil@gmail.com

Municipio de Cundinamarca en el que habita

COTA CUNDINAMARCA

Datos de cuenta bancaria (debe estar a nombre del representante)

Número

0460577311

Banco

AV VILLAS

Ahorros ____X_____ Corriente _______

Aceptación de términos y condiciones.

Los abajo firmantes declaramos que conocemos y aceptamos los términos de la convocatoria y que
delegamos a _______________JAVIER ROZO VILLAMIL____________________ con cédula de
ciudadanía _____79355858___________ como representante del colectivo.

FIRMAS:

ALIX ECHEVERRY
BERTA LILIANA RAMIREZ
GIUSEPPE RINCON
JAVIER ROZO
RODRIGO SILVA

En alianza con: Instituto Departamental de Cultura y Turismo de Cundinamarca

Dependencias de Cultura de los Municipios de Cota, Villeta, La Mesa y Chipaque
Facultad de Artes – ASAB de la Universidad Distrital Francisco José de Caldas
Con el apoyo del Ministerio de Cultura
 En alianza con: Instituto Departamental de Cultura y Turismo de Cundinamarca
Dependencias de Cultura de los Municipios de Cota, Villeta, La Mesa y Chipaque
Facultad de Artes – ASAB de la Universidad Distrital Francisco José de Caldas
Con el apoyo del Ministerio de Cultura