DATOS GENERALES

FECHA DE LA ENTREVISTA: 26/04/2016

HORA DE LA ENTREVISTA: 9:00 a.m.

INFORMANTE: Directo

GRADO DE CRIBILIDAD: Confiable

ANAMNESIS:

FILIACIÓN COMPLETA:

Nombre y Apellidos: Saque Sevillano Emerson

Edad: 27 años
Estado Civil: Soltero
Grado de Instrucción: Superior (Administración)
Ocupación: Estudiante
Raza: Mestizo
Religión: Católico
Domicilio: Quiches
Procedencia: Sihuas
Fecha de Nacimiento: 09/06/1988
ENFERMEDAD ACTUAL:
Molestia Principal: Dolor en miembro inferior derecho
T: 2 días Forma de Comienzo: Brusco Curso: Progresivo

25/04/2016 Paciente refiere que aproximadamente a las 6 am se encontraba en su chacra

cosechando papás, cuando de pronto sintió de forma brusca dolor tipo punzada intenso en el
pie derecho, dándose cuenta que le había mordido una serpiente (jergón).
El paciente refiere que al llegar a casa aprox. 7am el dolor se intensifica (10/10) agregándose
edema (++/+++) de todo el miembro inferior derecho, por lo que sus padres deciden llevarlo a
EMG donde el médico de turno evidencia sintomatología y decide internarlo.

FUNCIONES BIOLÓGICAS:
Apetito: Conservado
Sed: Disminuido
Orina: Conservada
Deposiciones: Disminuidas
Sueño: Conservado
PERSONALES NO PATOLÓGICOS:
Tipo de alimentación: D: Juego de papaya + 2 panes con huevo
A: Pollo + menestra + arroz
C: Café + pan con mantequilla o huevo
Grado de dependencia Familiar: Dependiente
Recreación: Deporte (Fútbol)
Actividades religiosas: Católico
Relaciones Familiares interpersonales: Buena
Condiciones de la vivienda: Material noble y adobe, saneamiento básico completo.
Crianza de Animales: Borregos, Vacas, Burros
Inmunizaciones: completa
Inicio de vida sexual: 14 años
PERSONALES PATOLÓGICOS:
Enfermedades Previas: Niega
Intervenciones quirúrgicas: Niega
Transfusiones sanguíneas: Niega
Traumatismos: Niega
Alergias a Medicamentos: Niega
Hábitos nocivos: Niega
EPIDEMIOLÓGICOS:
Contacto con enfermedades infectocontagiosas: Niega
Últimos viajes: Niega

OCUPACIONALES:
Tipo de trabajo:
Riesgo laboral:

EXAMEN FISICO:
SIGNOS VITALES:
- P.A: 110/80 mmHg
- F.C: 72lpm
- Temperatura: 36.6 C°
- Frecuencia respiratoria: 16rpm
SOMATOMETRIA:
- Peso: 60Kg
- Talla: 1.67
- IMC: 21.51

EXAMEN GENERAL:
AREN, AREH, paciente con vía periférica en el brazo izquierdo, no cánula binasal.
PIEL Y MUCOSAS: Normotérmica , normocrómica , se evidencia lesión puntiforme con signo de
flogosis en el maléolo externo derecho con apósitos secos.
TCSC: Presencia de edema ++/+++ , dolor, calor y eritema en Miembro inferior derecho.
CABEZA:
CRÁNEO: Normocéfalo, no puntos dolorosos a la palpación, cabello negro.
CARA: Simétrica, sin lesiones, no tumoraciones
CUELLO:
Inspección: Simétrico, móvil, no se evidencia tumoraciones.
Palpación: no se palpa adenopatías.
TORAX Y PULMONES
Inspección: Simétrico, se moviliza a la respiración, no se evidencia lesiones, no tumoraciones.
Palpación: no se palpa adenopatías.
Percusión: Resonante
Auscultación: Buen pasaje del murmullo vesicular en ambos campos pulmonares.
CARDIOVASCULAR:
Inspección: IY negativo
Palpación: no se palpa choque de punta
Percusión: Matidez cardiaca conservada
Auscultación: RCRR, no soplos.
ABDOMEN:

Inspección: Simétrico, no se evidencia lesiones, ni tumoraciones.

Auscultación: RH +
Palpación: Depresible, no doloroso a la palpación superficial ni profunda, no visceromegalia.
Percusión: Timpánico

SISTEMA UROLÓGICO: PPL (-), PRU (-)

TACTO RECTAL: Diferido
MUSCULO-ESQUELÉTICO: flogosis MID, limitación de movimiento en MID.
NEUROLÓGICO: No signos meníngeos, Babinsky (-). Escala de Glasgow: 15puntos.
DATOS BÁSICOS:
1. Varón
2. 27 años
3. Dolor en MMII derecho
4. Calor en MMII derecho
5. eritema en MMII derecho
6. Edema MM.II derecho
7. Dificultad a la inmovilización

PROBLEMA DE SALUD:
1. Síndrome edematoso
2. Mordedura de serpiente
3. Eritema en MMII derecho
HIPOTESIS DIAGNOSTICA:
1. Accidente ofídico por el género bothrops.
2. Celulitis.
PLAN DE COMPROBACIÓN DIAGNOSTICA:
1. Hemograma
2. TP
3. PTT
4. TIEMPO DE SANGRIA
5. Creatincinasa sérica
DIAGNOSTICO DIFINITIVO:
1. Accidente Ofídico por el género bothrops