HOJA DE AFILIACIÓN

NUEVO

REINGRESO

CAMBIO DE EMPRESA
No se acepta imprecisiones, borrones o enmendaduras.

Apellidos y Nombres DNI

Lugar de Nacimiento
Fecha de Nacimiento Sexo:
Distrito / Provincia / Departamento

Comunidad Procedencia/Dirección Actual

DATOS PERSONALES Y LABORALES

Distrito Provincia Departamento

Autogenerado ES SALUD AFP CUSPP

Estado Civil: N° Telefono: Email:

Grado de Instrucción: Indicar último año cursado

Instrucción : Primaria Secundaria Técnico Superior No tiene

Cargo Empresa

Área de Trabajo (MLZ) Sueldo/Jornal Jornada Trabajo

Nivel del Cargo Fech.Ing. Jefe Directo

Personal Comunidad Si No
AUTORIZACIÓN

Sello y Firma del Contratista Sello y Firma del Área Solicitante Asuntos Sociales

Fecha: / / Fecha: / / Fecha: / /

I._ TIPO DE SANGRE

O+ O- A+ A- B+ B- AB+ AB-

II._ ESTADO DE EVALUACIÓN MÉDICA

EVALUACIÓN MEDICA

APTO NO APTO

III._ DETALLAR OBSERVACIONES:

Firma y Sello del Médico

Fecha: / /

IV._ REVISIÓN DE HOJA DE VIDA Y DOCUMENTOS ANEXOS ( No aplica si es Visita )

VALIDACIÓN DE DATOS

Curriculum Vitae (N/D) Ant. Penales

DNI Ant. Policiales

SCTR Salud Cert. Domiciliario

SCTR Pensión Evaluación Psicologíca

Seguro Vida Ley T Registro V° B° Recursos Humanos

Fecha: / /

V._ INDUCCIÓN GENERAL y CURSOS OBLIGATORIOS

IND. General
INDUCCIÓN y ENTREGA DE FOTOCHECK

C. Obligatorios GSSO IRI IS IPERC LSM

V° B° Capacitación

Fecha: / /

VI._ CARGO DE ENTREGA DE FOTOCHECK

Firma Colaborador

Fecha: / /
 HOJA DE AFILIACIÓN
PARA VISITAS y TRABAJOS TEMPORALES VISITA
LOGO No se acepta imprecisiones, borrones o enmendaduras. ( Max 7 dias)
TRAB TEMPORALES

( Max 30 dias)

Apellidos y Nombres NEYRA MORE, JAIR ALONSO DNI 71419

Dirección
Fecha de Nacimiento 1/21/1996 Sexo: M SECTOR 1 GRUPO 20 MZ. H LT.16 VILLA EL SALVADOR
DATOS PERSONALES Y MOTIVO DE VISITA

Area a Visitar Logística Tiempo de Visita 10 DIAS

Estado Civil: Soltero N° Telefono: 983270164 Email: axxa.logistica@gmail.com

Detalle el Motivo de la visita ( Para ser llenado por las Visitas o trabajos temporales)

Llenado de tanque,Prueba de Hermeticidad y Limpieza de tanque.

Sello y firma de Recursos H

Fecha: / /

Declaración Jurada de Buen Estado de Salud

( Valido Solo para Visitas)
Mediante la presente, yo JAIR ALONSO, NEYRA MORE identificado con

DNI N° 71419514, DECLARO BAJO JURAMENTO encontrarme en buen estado de salud

Declaración Jurada de Buen Estado de Salud

física y mental, no presentar enfermedad crónica, ni enfermedad infectocontagiosa y tener las

condiciones físicas y mentales necesarias para realizar la visita acordada a vuestra unidad operativa.

que declaro para su verificación y fines pertinentes de acuerdo a lo establecido en la Ley N° 27444 - Le

del Procedimiento Administrativo General.

Fecha: ...........,.............................,.......

....................................................................
Firma
DNI: 71419514

IV._ CHECK DE DOCUMENTOS DE VISITA

Registro de inducción 0.5 h ( Visitas)

IÓN DE DOCUMENTARIA

Hecho por el responsable de visita Art 78° D.S. N°024 -2016 EM

Seguro Contra accidentes personales ( Visitas)

Formato de inducción 4h ( Visitas Tenicas)

Para Visitas Tecnicas Art 72° D.S. N°024 -2016 EM
VALIDACIÓN DE DOCU
SCTR Salud y Pensión ( Visitas Tecnicas)
Evaluación Psicologica según puesto V° B° Recursos Humanos

Copia de DNI Fecha: / /

VI._ CARGO DE ENTREGA DE IDENTIFICACIÓN

Firma Colaborador
Fecha: / /
ax 7 dias)
B TEMPORALES X

ax 30 dias)

71419514

A EL SALVADOR

a@gmail.com

irma de Recursos Humanos

/ /

ner las

d operativa. Lo

N° 27444 - Ley

...........,..............

....................

514
sos Humanos
/

olaborador
 Empresa Observación Monto
Service Clean Cajamarca No Evidenció Pagos de AFP S/. 5,961.00
Ramis Drais Servicios No declaro
No Evidenció Pagos de AFP
Generales Sac aportes de AFP
Menu Express EIRL No Evidenció Pagos de AFP a Abril S/. 8,002.16
Trasnportes Florida SRL No Evidenció Pagos de AFP / SCTR Salud
 Unidad Comentarios
La zanja No acredita Obligaciones. Por AFP
Trabajo hasta el mes de abril,Otorgo servicios de Planta esta
La Zanja
pendiente de acreditar AFP y Liquidaciones
Tantahutatay A Mayo levanto su observación, acreditó pendientes
Tantahutatay Reporto Fuera de fecha las obligaciones, Acredito Pendientes
 Total Total
263 Female 11% 261 Female 11%
2086 Male 89% 2059 Male 89%

2349 Total 100% 2320 Total 100%

Total Managment
2 Female 7%
27 Male 93%
29 Total 100%
 Microempresa Pequeña Empresa Mediana Empresa
Ventas Anuales
Ventas Superiores
Ventas Anuales Superiores a 1700
Caracteristicas a 150 UITS hasta
hasta 150 UITS UITS hasta 2300
1700 UITS
UITS

S/. 6,885,000.00
S/. 573,750.00
52,159.09