Formulario de Postulación

Formulario Programa Embajadores 2018

El presente documento trata de la versión imprimible del formulario de
postulación del Programa Embajadores 2018. Recuerde traspasar sus
respuestas al formulario online disponible en el website
http://www.angloamerican-chile.cl/programas-sociales, siendo este el
único canal autorizado para postular proyectos.

Antecedentes del Equipo de Embajadores

Embajador titular
(Consiste en el trabajador que liderará y se hará responsable del proyecto)

Nombre Completo:
Empresa:
Sexo: Rut (sin punto ni guion): • Anglo American
• Empresa Contratista
Fecha de Nacimiento: Teléfono:
Operación:
Mail: • Chagres
• El Soldado
Dirección: • Los Bronces
• Santiago
Comuna: Región: Cargo:

2
Equipo de Embajadores
(Consiste en los trabajadores miembros del equipo de trabajo que apoyarán este proyecto)

Miembro 1

Nombre Completo:
Empresa:
Sexo: Rut (sin punto ni guion): • Anglo American
• Empresa Contratista
Fecha de Nacimiento: Teléfono:
Operación:
Mail: • Chagres
• El Soldado
Dirección: • Los Bronces
• Santiago
Comuna: Región: Cargo:

Miembro 2

Nombre Completo:
Empresa:
Sexo: Rut (sin punto ni guion): • Anglo American
• Empresa Contratista
Fecha de Nacimiento: Teléfono:
Operación:
Mail: • Chagres
• El Soldado
Dirección: • Los Bronces
• Santiago
Comuna: Región: Cargo:

3
Miembro 3

Nombre Completo:
Empresa:
Sexo: Rut (sin punto ni guion): • Anglo American
• Empresa Contratista
Fecha de Nacimiento: Teléfono:
Operación:
Mail: • Chagres
• El Soldado
Dirección: • Los Bronces
• Santiago
Comuna: Región: Cargo:

(No existe cantidad mínima ni máxima de miembros del Equipo de Embajadores que se
pueden inscribir, es decir, se pueden registrar desde 0 a 10 personas (o más). Todo esto es
ajustable en el sitio web del programa)

Antecedentes Organización Social

Datos de la Organización Social

(Ingrese los datos solicitados de la Organización Social con la que trabajarán en el proyecto)

Nombre / Razón Social:

¿La Organización Social posee
personalidad jurídica vigente?
Rut:
• Si
• No
Dirección:

Comuna: Región:

4
¿A qué categoría de Organización Social pertenecen?
(Se puede seleccionar solo 1):

Junta de Vecinos o afín Juventud

Bomberos Tercera Edad
Educación Deporte
Salud Cultura
Discapacidad Emprendimiento
Drogas y alcohol Religión
Infancia Otra:

Descripción de la Organización Social

(Describa brevemente la labor que realiza la Organización Social. ¿Qué es lo que hacen?
¿A qué se dedican?)
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________

Datos del representante legal

(Ingrese los datos del representante legal de la Organización Social)

Nombre Completo: Teléfono:

Cargo: Mail:

5
Datos de persona de contacto
(Ingrese los datos de la persona de contacto de la Organización Social. Si su respuesta fue
“Si”, ignore los siguientes campos)

¿La persona de contacto de la Nombre Completo:

Organización Social es la misma
que el representante legal?
Cargo:
• Si
• No
Teléfono:

Mail:

Información Bancaria
(Ingrese la información bancaria de la Organización Social. Los datos ingresados deben
estar asociados al Nombre / Razón Social y RUT de la institución)

Tipo de cuenta: Banco:

• Cuenta Corriente BANCO SANTANDER
• Cuenta de Ahorro BANCO SANTANDER BANEFE
• No tiene BBVA
• Otra: CORPBANCA
BCI- TBANC
BANCO FALABELLA
Número de Cuenta: BANCO ITAU
BANCO DE CHILE / EDWARDS
BANCOESTADO
BANCO BICE
BANCO SECURITY
BANCO CONSORCIO
BANCO INTERNACIONAL
SCOTIABANK
Otro:

6
Contexto y Descripción del Proyecto

Nombre del proyecto

(¿Qué nombre le pondremos al proyecto? Nombre corto, atractivo y creativo)

Diagnóstico e identificación del problema

(¿Cuál es la necesidad o problema que se buscar resolver con su idea de proyecto?
Determine las causas y consecuencias del problema, indicar dónde se ubican los afectados y
cuál es su grado de vulnerabilidad. Recomendamos colocar datos estadísticos que reflejen la
situación)
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
Descripción del proyecto
(¿Cuál es la solución que propone el proyecto para mejorar la problemática seleccionada?
Explique brevemente de qué se trata el proyecto: en qué consiste, a quién beneficiará, dónde
se realizará, y cómo se llevará a cabo)
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________

Personas beneficiadas
¿Quiénes son las personas o grupo que recibirán el beneficio que genera el proyecto?
¿Cuáles son sus características sociales y su ubicación?)
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________

7
Beneficiarios Directos
(Personas o grupo que participan activa y regularmente en las actividades del proyecto.
¿Quiénes son? ¿Cuántos son?)

Perfil: Cantidad:
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________

Beneficiarios Indirectos
(Personas o grupo que se ven favorecidos por el impacto o externalidad que genera el proyecto.
¿Quiénes son? ¿Cuántos son? ¿Cuáles son las características sociales de estas personas?)

Perfil: Cantidad:
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________

Objetivos y Actividades del Proyecto

Objetivo General
(¿Cuál es el fin último que persigue su idea de proyecto para abordar la situación descrita en el
problema?)
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
Objetivos Específicos
(Describa las acciones (verbos) que desarrollará para alcanzar el objetivo general de su idea de
proyecto. (No confundir con actividades)

Objetivo 1: Objetivo 2: Objetivo 3:

_________________
_________________
_________________
_________________
_________________
_________________
_________________
_________________
_________________
_________________
_________________
_________________
_________________
_________________
_________________
_________________
_________________
_________________
_________________
_________________
_________________
_________________
_________________
_________________ 8
Actividades del Proyecto
(Son todas las actividades que se realizarán como parte de la implementación que responden
al cumplimiento de los objetivos específicos, Ej.: Para el objetivo número 1 ¿qué actividades
debo hacer para que se cumpla?)

Objetivo Especifico 1 Nombre Actividad Descripción de la actividad

Actividad 1.1
Actividad 1.2
Actividad 1.3
Objetivo Especifico 2
Actividad 2.1
Actividad 2.2
Actividad 2.3
Objetivo Especifico 3
Actividad 3.1
Actividad 3.2
Actividad 3.3

Carta Gantt
(Describir todas las actividades con sus plazos y responsables. Describir el rol del Embajador
/ Equipo de Embajadores en las actividades si es que participan)

Actividad Fechas Responsables

9
Medición de Resultados
(¿Cómo espera medir los resultados obtenidos?, ¿Cuáles son sus metas? ¿Cómo sabremos si
el proyecto generó el efecto esperado?)

Resultado esperado
(indicador)
(Ej. Personas capacitadas en
defensa personal)
Meta: cuantifique el
resultado esperado del Medios de verificación
proyecto (Ej. ¿Cómo sabremos cuantas
(Ej. Cuantas personas esperamos
personas se capacitaron? Lo veremos
que se capaciten? Poner el
número que queremos) en la lista de asistencia, fotos, etc.)

Sostenibilidad del Proyecto

Impacto
(¿Cuál es el impacto del proyecto a mediano y largo plazo? ¿Se mantendrá la iniciativa una
vez finalizado el proyecto?, ¿Cómo se logrará? ¿Existirá instalación de capacidades?)
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
Bienestar
(¿Se mantendrá o mejorará el bienestar de los beneficiarios? ¿Esto durante la ejecución del
proyecto o también después de finalizado?)
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________

10
Relación del Proyecto con el Embajador

Relación con el Embajador

(¿Cómo será la participación del Embajador en el desarrollo del proyecto? ¿De qué manera,
en qué momento del proyecto: diseño, ejecución o evaluación y en qué actividades?)
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________

Presupuesto
(Ingrese el monto solicitado al Programa Embajadores y el aporte propio al proyecto)

Aporte solicitado al Programa Embajadores $

(Recuerde que el monto máximo a financiar no puede
superar $1.500.000, un millón y medio de pesos)

Aporte propio (mínimo 3% del aporte solicitado) $

(Recuerde que la Organización Social beneficiada con el fondo
concursable deberá aportar, a lo menos, un monto equivalente
al 3% del fondo asignado. Este monto puede ser mayor o igual
al 3%, pero nunca menor a este valor)

Presupuesto total del proyecto $

(El presupuesto total del proyecto es equivalente a la suma del
aporte solicitado al programa más el aporte propio por parte de
la Organización Social)

11
Resumen de Proyección de Gastos
(Complete la siguiente tabla según su proyección de gastos estimados)

Categoría de gastos Monto Estimado

Operación y difusión
¿Qué necesita para realizar
su proyecto? $
(Ejemplo: materiales, pendón, etc.)

Honorarios
¿Contrataría a alguien?
(Ejemplo: maestro, profesor, etc.) $

Equipamiento
¿Compraría algún bien?
(Ejemplo: máquina de coser, $
mesas, etc.)

Otros

TOTAL $

Comentarios finales

Si desea agreagar comentarios finales a su postulación, puede realizarlo a continuación.

(Opcional)

___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________

12