CURSO: “GESTIÓN REACTIVA DEL RIESGO DE DESASTRES PARA

PERIODISTAS, COMUNICADORES SOCIALES Y ESTUDIANTES DE

PERIODISMO Y CIENCIAS DE LA COMUNICACIÓN”

Huaraz, 24 y 25 de Setiembre de 2015.

FICHA DE INSCRIPCIÓN

I.- DATOS PERSONALES:

Apellidos y Nombres: __________________________________________________________

DNI_________________

Dirección:__________________________________________________________________

Gobierno Regional / Local / Sector / Institución ____________________________________

Unidad Orgánica _______________________________ Cargo_______________________

Telf. Trabajo ______________ Celular_______________ Telf. Domicilio _______________

E-mail Pesonal________________________Institucional____________________________

Situación laboral: ( ) Nombrado ( ) Contratado

Indicar Nº Resolución de Nombramiento o Contrato vigente: _________________________

Tiempo o años de experiencia en el cargo _______________________________________

Profesión _______________________________________________________________

Fecha de nacimiento _____ /_____/____

II. ESTUDIOS O CAPACITACIÓN RECIBIDA EN LOS 3 ÚLTIMOS AÑOS

Fecha en que Institución que organizó la

Descripción
se capacitó capacitación
III. DOCUMENTOS QUE DEBE PRESENTAR EL PARTICIPANTE

 Ficha de inscripción.
 Copia del DNI
 Carta de presentación de la institución a la cual representa.
 En caso de ser integrante :
 Plataforma de defensa Civil, presentara documento que lo acredite como tal.
 Voluntario VER, constancia firmada por la autoridad competencia y copia de
estudios técnicos y/o profesionales.

IV. EVALUACIÓN DE ENTRADA

Se considerará una evaluación escrito de entrada basada la cual permitirá identificar los
conocimientos y experiencias de los participantes en emergencias y desastres.

Lugar y fecha: ………..………….., ……… de ………..…………. de 2015

…………………………………………………..
Firma del Participante

…………………………………………………………………..
Firma y Sello de Autoridad
Sectorial / Regional / Provincial / Distrital