INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL

Secretaría de Servicios Educativos

Dirección de servicios Estudiantiles

FORMATO DE REPORTE DE INGRESOS Y EGRESOS

FECHA: 03 SEPTIEMBRE 2017 PROGRAMA DE BECA:

JAIMES MANCERA JESUS

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE (S)

ESCUELA SUPERIOR DE INGENIERÍA Y ARQUITECTURA (ESIA), UNIDAD ZACATENCO 55-70974054 55-30055473

UNIDAD ACADÉMICA TELÉFONO CON CLAVE LADA TELÉFONO CELULAR

DATOS DEL INGRESO FAMILIAR

NOMBRE PARENTESCO EDAD ESTADO CIVIL INGRESOS MENSUALES OCUPACIÓN

TOTAL INGRESO MENSUAL FAMILIAR

Bajo protesta de decir verdad, el alumno manifiesta que la información

DATOS DEL INGRESO FAMILIAR
contenida en este formato es verídica, y que no es beneficiario de
CONCEPTO MONTO CONCEPTO MONTO ningún otro programa de apoyo económico otorgado para su
educación. En caso de ser necesario el (los) integrante(s) del
RENTA Y/O HIPOTECA GAS Subcomité de Becas de la Unidad Académica, podrán solicitar la
LUZ ALIMENTACIÓN documentación comprobatoria que ampare lo declarado en el presente
documento; de comprobarse falsedad en los datos aqui presentados,
AGUA TRANSPORTACIÓN se procederá a la aplicación de lo establecido en el Reglamento de
Becas para alumnos del Instituto Politécnico Nacional, así como en las
PREDIAL CELULARES
Bases y Lineamientos para la Operación de los Programas de Becas
TELÉFONO OTRO TIPO DE EGRESOS para el Nivel Medio Superior y Superior, las Reglas de Operación de
cada Programa de Becas y/o lo establecido en el propio Programa.
TOTAL INGRESO MENSUAL FAMILIAR

JAIMES MANCERA JESUS NOMBRE Y FIRMA DEL PADRE, MADRE O TUTOR NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN RECIBE LA INFORMACIÓN SELLO DE LA UA

Fecha y hora de impresión: 03/09/2017 09:43:52