NÚMERO DE FICHA._!

-------'
NÚMERO DE FICHAS POR LOTE
FICHA CATASTRAL URBANA ACTIVIDAD ECONÓMICA 1 1 1
COOIGO HOJA CATASTRAL

ESCUDO LOGO
DISTRITAL, ENTIDAD
PROVINCIAL EJECUTORA

IDENTIFICACIÓN DEL CONDUCTOR

•
..
lf411TlPO DE CONDUCTOR!
TIPO DE DOC. DE IDENTIDAD
2 = PERSONA JURICICA

01 NO PRESENTO DOCI.I.1ENTO
1"'!NOMBRE OOMERCW..I
03 CARNET DE IDEN11DAD DE POI.JW. IW:IOIW. 06 PARTlDA DE IW:IMIEKTO 07 CARNET DE EXTlWIJERIA 08 OTROS (oopocll.).........•......•....................

TIPO DOC. IDENTIDAD 1 Dl!DNI 04 CARNET DE IDEN11DAD DE FUERZASARMADAS 011 PASAPORTE

111' 1N" DOC. 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 L•J.........,.. .,;,..-&;-=..,..1
1 1 D111TULAR CATASTRAL

-
CONDICION DEL COI«>UCTTR 02 ARRENDATARIO 03 CESIONENUSO 04 OTROS (ESPECIFICAR)

N" DE R.U.C• 1 1
DOMICILIO FISCAL DEL CONDUCTOR DE LA ACTIVIDAD
•1 DEPARTAMENTO 1•1PROVINCIA 4'11 DISTRITO CORREO ELECTRONICO
1 1 1 1 1
, CODIGO_D_E viA --t_ _.1f_n•PO_oe_; v-t.i_ -.. NOMBR_E_DE_VIA t(-1_1J...1.N"_MU_foiCIA_PL-(+__114jNoM...... IBRE_DE_E_DIFICACIO-N-t1(_1_r.j_' "_INYERIOR_-;
1 1 1 1
NOMBRE DE LA HABILITACION URBANA
1 1 1 1 1

AUTORIZACIÓN MUNICIPAL DE FUNCIONAMIENTO

AUTORIZACIÓN DE ANUNCIO

I=J •1..- - - ¿¡ n• 1 ... VIGENCIA DE AUTORIZACIO.

ñt
COOIGO N" N"

••1:!1.LI'W<ADE
DESCRIPCIÓN DEL TIPO DEANUNCIO
TIPO DE ANUNCIO 'OEí.' NCIO DEL EXPEDIENTE LICENCIA

INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA

ll1 TITI,I..AR CATASTRAL 02 REPRESENTANTE LEGAL OS ARRENDATARIO 04 FAMIUAR OS VECI NO 08 CJTRO-

DOCUMENTOS PRESENTADOS
01 = LICENCIA DE FUNCIONAMIENTO
L •1 ESTADO DE LLENADO DE FICHA
1= FICHA COMPLETA
1 ••1 MANTENIMIENTO
01 = POR SER PREDIO CATASTRAL NUEVO
1

02 = LICENCIA DE ANUNCIOS 2 = FICHA INCOMPLETA 02 = POR TENER VARIACIÓN EN ÁREA DE USO

03 = AMBOS 3 = COMPLETADA EN OFICINA 03 = POR CAMBIO DECONDUCTOR
04 = OlROS (Especlncar):................................ 4 = COMPLETADA EN CONTROL EXlERNO 04 = POR CAMBIO DE GIRO

OBSERVACIONES

DEClARO IWOJURAMENTO QUE LOS DATOS CONSIBNADOS EN LA DECLARACION SON \IERllAilER09

LA FICHA CATASTRAL CERTIFICA LA EXISTENCIA DEL INMUEBLE.NO TIENE VALIDEZ LEGAL DE PROPIEDAD, NI REGULARIZA LA$ OBLIGo\CIONE$ MUNICIPAL.Eiii

FIRMA DEL DECLARANTE

l!!J FIRMA DEL SUPERVISOR I!!J FIRMA DEL T CNICO CATASTRAL 1!!!1 V"B' DEL VERIFICADOR CATASTRAL

DNI:
DNI: DNI: DNI: N" DE REGISTRO:
NOMBRES: NOMBRES: NOMBRES: NOMBRES:
APELLIDOS: APELLIDOS: APELLIDOS : APELLIDOS:

FECHA FECHA FECHA FECHA