Programa de higiene de manos

1
 Introducción

En el 2005, la OMS como principal medida preventiva lanza el primer reto mundial en pro de
la seguridad del paciente, Clean Care is Safer Care (una atención limpia es una atención
más segura) una estrategia encaminada en disminuir las infecciones nosocomiales (IN) a
través del cumplimiento de la higiene de manos por parte de los profesionales sanitarios, en
2008 el IMSS se une a la estrategia nacional “Esta en tus manos”. En el 2009, este programa
lanzó una ampliación; SAVE LIVES: Clean Your Hands (Salvavidas: lávate las manos), una
iniciativa destinada a promover la higiene de manos donde se hace hincapié en el uso de
“Los 5 momentos para la higiene de las manos”.

La transmisión de microorganismos asociados a la atención de la salud de un paciente a otro

se produce a través de las manos de los trabajadores de la salud, es un factor de
riesgo determinante para las infecciones ya que:

 Los microorganismos están presentes en la piel del paciente y en los objetos que lo
rodean.
 Por contacto directo o indirecto, las manos de los trabajadores de la salud se
contaminan con los microorganismos del paciente.
 Los microorganismos sobreviven y se multiplican en las manos de los trabajadores de
la salud.
 Una técnica inadecuada de higiene de manos, tiene como resultado manos aún
contaminadas.
 La transmisión cruzada de microorganismos entre el paciente A y el paciente B a
través de las manos del trabajador de la salud.

Escherichia coli 23.2

Acinetobacter sp 13.4
M
I
Staphylococcus aureus 12.3
C
R
Pseudomonas aeruginosa 10.5
O
O
Otros microorganismos 9.8
R
G
Klebsiella pneumoniae 8.9
A
N
Staphylococcus sp 7.1
I
S
Candida sp 6.6
M
O
Enterococcus sp 4.6

Enterobacter sp 3.6

0 5 10 15 20 25 %
Fuente: Sistema de Vigilancia Epidemiológica de un Hospital de 3er nivel, 2012

2
 Procedimientos

La organización de un programa de higiene de manos efectivo y supervisado en cada Unidad

Médica, el Comité de Detección y Control de Infecciones Nosocomiales (CODECIN)
designará un Coordinador General, de preferencia la Subjefe de Enfermería de Educación u
otro personal de salud, cuya función principal es capacitar, asesorar y vigilar que las
actividades se realicen en cada turno a través de: 1) monitores clínicos que observarán la
higiene de manos en su servicio y turno a todo el personal de salud y familiares,
proporcionarán asesoría para mejorar el procedimiento cuando hay fallas en el personal de
salud, 2) monitores administrativos que realizarán la encuesta diaria en los diferentes
servicios y turnos para identificar necesidades de insumos y de infraestructura
(dispensadores) y de dotación de éstos en las cantidades necesarias, 3) monitores sociales
que estarán enfocados a promover la participación activa y capacitación en la técnica del
paciente, familiares y visitantes en todos los servicios y turnos, éste último es responsable de
asignarlo el área de Trabajo Social.(ver figura 1 y 2)

La higiene de manos se realiza de acuerdo a la técnica recomendada por la OMS (ver figura
3), y se utiliza durante los cinco momentos de la atención médica al paciente (figura 4), se
usa fricción de manos con alcohol gel al 70% o agua y jabón, este último cuando las manos
están visiblemente sucias o en contacto con fluidos corporales.

Monitoreo diario al personal de salud y familiares por los monitores clínicos y sociales, de la
higiene de manos en los cinco momentos se registrará en el formato para el estudio de
sombra de higiene de manos, previa capacitación por el epidemiólogo y enfermera sanitarista
para su correcto llenado y a quien se debe entregar estos formularios para su análisis, y
tener sesiones de retroalimentación con el Jefe de División de Educación o Coordinador de
Enseñanza, Jefe de División de Calidad, la subjefe de enfermería de educación y/ o a quien
se designe para reforzar la capacitación en las áreas de oportunidad identificadas.

Asimismo en la encuesta de insumos diariamente se debe registrar los hallazgos

identificados para solución inmediata.

Cada tres meses se deberá realizar un estudio de sombra de higiene de manos, este estudio
está basado en la observación de los cinco momentos (ver figura 4) por lo que se debe
observar al personal de salud al menos durante tres oportunidades del procedimiento, a
través de una evaluación cruzada, en todos los turnos, con participación de todos los
monitores clínicos y sociales, en los diferentes servicios en donde están asignados.

3
 Diagrama de operación

Figura 1

Coordinador General
Sub-jefe de Enfermería
en educación o quien se designe
Coordinador
POR SERVICIOS Administrativo
C E
E N
A Monitores
V Monitores C
P Clínicos* A Administrativos U
A L E
C A U S
Turno Matutino
I S O A Turno Matutino T
T E C A
B
A S I
S Ó
C O Turno Vespertino D
E N Turno Vespertino
I R E
R
O I V C
N I
A A R
Turno nocturno 1 y 2
Turno nocturno1 y 2 N
C U S
I Z U
Ó A M
Jornada acumulada
D O
N Jornada acumulada
A S
*Todo el personal de salud

4
Figura 2

5
Técnica de Higiene de manos: Las manos se deben lavar con agua y jabón cuando están visiblemente sucias
o se ha tenido contacto con fluidos corporales.

Figura 3

Figura 4

Para el uso de alcohol gel se usa la misma técnica que para el lavado de manos con agua y jabón.

6
 Lista de Cotejo para el monitoreo de la higiene de manos
Figura 5

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS
UNIDAD DE SALUD PÚBLICA
COORDINACIÓN DE VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA
DIVISION DE VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES

FORMULARIO DE OBSERVACION PARA ESTUDIO DE SOMBRA DE HIGIENE DE MANOS

Delegación:

Hospital: Turno: Observador: (iniciales)

Servicio: Fecha. (dd/mm/aa) Duración sesión:

Sala: Hora de inicio/fin: (hh:mm) Ciudad

Categoria Categoria Categoria Categoria

turno turno turno turno
Servicio Servicio Servicio Servicio
N°. N°. N°. N°.
Acción de Acción de Acción de Acción de
Oportunidad. Indicación Oportunidad. Indicación Oportunidad. Indicación Oportunidad. Indicación
HM HM HM HM
□ ant pac □ FM □ ant pac □ FM □ ant pac □ FM □ ant pac □ FM
□ ant asept □ LM □ ant asept □ LM □ ant asept □ LM □ ant asept □ LM
1 □ desp. secre ○ omisión 1 □ desp. secre ○ omisión 1 □ desp. secre ○ omisión 1 □ desp. secre ○ omisión
□ desp. pac. □ desp. pac. □ desp. pac. □ desp. pac.
○ guantes ○ guantes ○ guantes ○ guantes
□ desp. ent.p □ desp. ent.p □ desp. ent.p □ desp. ent.p
□ ant pac □ FM □ ant pac □ FM □ ant pac □ FM □ ant pac □ FM
□ ant asept □ LM □ ant asept □ LM □ ant asept □ LM □ ant asept □ LM
2 □ desp. secre ○ omisión 2 □ desp. secre ○ omisión 2 □ desp. secre ○ omisión 2 □ desp. secre ○ omisión
□ desp. pac. □ desp. pac. □ desp. pac. □ desp. pac.
○ guantes ○ guantes ○ guantes ○ guantes
□ desp. ent.p □ desp. ent.p □ desp. ent.p □ desp. ent.p
□ ant pac □ FM □ ant pac □ FM □ ant pac □ FM □ ant pac □ FM
□ ant asept □ LM □ ant asept □ LM □ ant asept □ LM □ ant asept □ LM
3 □ desp. secre ○ omisión 3 □ desp. secre ○ omisión 3 □ desp. secre ○ omisión 3 □ desp. secre ○ omisión
□ desp. pac. □ desp. pac. □ desp. pac. □ desp. pac.
○ guantes ○ guantes ○ guantes ○ guantes
□ desp. ent.p □ desp. ent.p □ desp. ent.p □ desp. ent.p
□ ant pac □ FM □ ant pac □ FM □ ant pac □ FM □ ant pac □ FM
□ ant asept □ LM □ ant asept □ LM □ ant asept □ LM □ ant asept □ LM
4 □ desp. secre ○ omisión 4 □ desp. secre ○ omisión 4 □ desp. secre ○ omisión 4 □ desp. secre ○ omisión
□ desp. pac. □ desp. pac. □ desp. pac. □ desp. pac.
○ guantes ○ guantes ○ guantes ○ guantes
□ desp. ent.p □ desp. ent.p □ desp. ent.p □ desp. ent.p
□ ant pac □ FM □ ant pac □ FM □ ant pac □ FM □ ant pac □ FM
□ ant asept □ LM □ ant asept □ LM □ ant asept □ LM □ ant asept □ LM
5 □ desp. secre ○ omisión 5 □ desp. secre ○ omisión 5 □ desp. secre ○ omisión 5 □ desp. secre ○ omisión
□ desp. pac. □ desp. pac. □ desp. pac. □ desp. pac.
○ guantes ○ guantes ○ guantes ○ guantes
□ desp. ent.p □ desp. ent.p □ desp. ent.p □ desp. ent.p
□ ant pac □ FM □ ant pac □ FM □ ant pac □ FM □ ant pac □ FM
□ ant asept □ LM □ ant asept □ LM □ ant asept □ LM □ ant asept □ LM
6 □ desp. secre ○ omisión 6 □ desp. secre ○ omisión 6 □ desp. secre ○ omisión 6 □ desp. secre ○ omisión
□ desp. pac. □ desp. pac. □ desp. pac. □ desp. pac.
○ guantes ○ guantes ○ guantes ○ guantes
□ desp. ent.p □ desp. ent.p □ desp. ent.p □ desp. ent.p
□ ant pac □ FM □ ant pac □ FM □ ant pac □ FM □ ant pac □ FM
□ ant asept □ LM □ ant asept □ LM □ ant asept □ LM □ ant asept □ LM
7 □ desp. secre ○ omisión 7 □ desp. secre ○ omisión 7 □ desp. secre ○ omisión 7 □ desp. secre ○ omisión
□ desp. pac. □ desp. pac. □ desp. pac. □ desp. pac.
○ guantes ○ guantes ○ guantes ○ guantes
□ desp. ent.p □ desp. ent.p □ desp. ent.p □ desp. ent.p
□ ant pac □ FM □ ant pac □ FM □ ant pac □ FM □ ant pac □ FM
□ ant asept □ LM □ ant asept □ LM □ ant asept □ LM □ ant asept □ LM
8 □ desp. secre ○ omisión 8 □ desp. secre ○ omisión 8 □ desp. secre ○ omisión 8 □ desp. secre ○ omisión
□ desp. pac. □ desp. pac. □ desp. pac. □ desp. pac.
○ guantes ○ guantes ○ guantes ○ guantes
□ desp. ent.p □ desp. ent.p □ desp. ent.p □ desp. ent.p
Observaciones: Observaciones: Observaciones: Observaciones:

descripción de claves:
FM= fricción de manos con gel alcoholado. LM= lavado de manos con agua y jabón.
□ ant pac: antes del contacto con el paciente
□ ant asept: antes de una tarea antiseptica o manipular un dispositivo invasivo a pesar del uso de guantes
□ desp. Secre: Despues del contacto con fluídos o secreciones corporales
□ desp. Pac: Despues del contacto con el paciente
□ desp. ent.p: Despues del contacto con objetos en el entorno del paciente
Omisión=No lavarse las manos o lavarse las manos sin la técnica OMS.
Nota: Marcar guantes, cuando usen estos, y se de la condición de no se laven las manos u omitan la técnica de la OMS.

Publicado por la Organización Mundial de la salud en 2009 con el titulo Observation Form, Revisado en agosto 2009 7
Instructivo para el llenado del formato de la cedula de evaluación de la higiene de
manos

• El formulario de observación (Figura 5) presenta una planilla para realizar las

observaciones. Consta de dos elementos: una cabecera y una cuadrícula.

• La cabecera permite que las observaciones se localicen con precisión en el tiempo y

el espacio (Hospital, fecha, duración de la sesión y observador) y que los datos se
clasifiquen y se registren (periodo, turno). Está información debe anotarse antes de
registrar los datos de observación para asegurarse de que éstos sean aptos para
usarse en el análisis.

• Según la escala de la observación, deben utilizarse las denominaciones locales para

designar el centro, el servicio, la sala al llenar la cabecera.

• La cuadrícula de registro de observaciones contiene los datos necesarios para medir

el cumplimiento. Se divide en cuatro columnas; cada columna puede destinarse bien a
una categoría profesional (en cuyo caso se registran en la columna distintos
profesionales de dicha categoría) o a un profesional individual cuya categoría se
especifica. Si los datos se clasifican por categoría profesional, se debe indicar el
número de profesionales de cada categoría que se ha observado en cada sesión No
existe límite superior. Si los datos se clasifican por profesional, se puede incluir un
máximo de cuatro en el mismo formulario.

• Cada columna (Figura 5) es independiente de las demás: la cronología de los datos no

tiene que ser la misma en cada columna. Depende del número de oportunidades que
se observan para cada categoría profesional o para cada individuo. Se puede
observar a varios profesionales al mismo tiempo (cuando están trabajando con el
mismo paciente o en la misma habitación); sin embargo, es desaconsejable observar
simultáneamente a más de tres personas.

• Cada columna contiene ocho apartados. Cada apartado corresponde a una

oportunidad y en él se introducen las indicaciones y las acciones positivas o negativas
observadas. Las casillas cuadradas del formulario (□) significan que los ítems no son
excluyentes (si se aplican varios a la misma oportunidad, deben señalarse todos); el
círculo (○) significa que sólo se aplica un ítem a la oportunidad y se refiere a las
acciones de higiene de manos negativas (no acción) así como a la información sobre
el uso de los guantes, si ésta se recoge.

• Una acción de higiene de manos positiva se registra según el método empleado:

fricción de las manos con un preparado de base alcohólica, lavado con agua y jabón,
o una combinación de los dos en ese orden.

8
• Según este método, no se evalúa la calidad (técnica, duración) de la acción.

• Las acciones de higiene de manos negativas deben registrarse para que las
correspondientes oportunidades se incluyan en el análisis.

• Cada formulario debe revisarse inmediatamente después de la sesión de la

observación y se debe anotar la hora de finalización, la duración de la sesión y la
firma.

9
Lista de Cotejo de Supervisión de insumos

Figura 6
Instructivo de llenado para el formato para supervisión de insumos para la higiene de
manos

1. Deberá ser llenado por el monitor administrativo con letra legible en todos los campos
donde se indica.
2. Deberá llenarse en forma diaria y por turno.
3. Para sacar el porcentaje de surtimiento por servicio o piso deberá dividir el número
total de jaboneras, sanitas o alcohol gel llenas en más del 80% entre el total de
dispensadores de jabón, sanitas y de alcohol en gel.
4. Se anotarán sólo los cubículos con presencia de mobiliarios o insumos rotos, faltantes
o descompuestos.

Deberá anotar en observaciones: los motivos de incumplimiento, si ya estaban reportadas

por el jefe del servicio o de enfermería, así como las causas del no surtimiento etc.
 Concentrado de la Lista de Cotejo

Figura 7
Formulario de observación – Cálculo de cumplimiento básico
Hospital: Delegación: Trimestre:
FAMILIARES Cumplimiento del Programa de Higiene
MEDICO DE BASE RESIDENTE ENFERMERA MED. INTERNO PRE. OTRO PROFESIONAL
VISITANTES de Manos por Categoría Profesional
N° sesión
Ind (n) LM (n) FM (n) Ind (n) LM (n) FM (n) Ind (n) LM (n) FM (n) Ind (n) LM (n) FM (n) Ind (n) LM (n) FM (n) Ind (n) LM (n) FM (n) Ind (n) LM (n) FM (n) Calificación

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Total
Acc (n) =      Acc (n) =      Acc (n) =      Acc (n) =      Acc (n) =      Acc (n) =     
Cálculo CUMPLIMIENTO HOSPITALARIO
Ind (n) =      Ind (n) =      Ind (n) =      Ind(n) =      Ind (n) =      Ind (n) =     
Cumplimiento

Figura 8
Formulario de observación – Formulario de cálculo
(Cumplimiento relacionado con las indicaciones)

Hospital Delegación Trimestre

Antes de un Después del riesgo de Después del contacto
Antes del contacto con Después del contacto Cumplimiento del Programa de
procedimiento limpio/ exposición a fluidos con el entorno del
el paciente con el paciente Higiene de Manos
aséptico corporales paciente

N° sesión Ind (n) LM (n) FM (n) Ind (n) LM (n) FM (n) Ind (n) LM (n) FM (n) Ind (n) LM (n) FM (n) Ind (n) LM (n) FM (n) Ind (n) LM (n) FM (n) Calificación

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Total
Acc (n) =      Acc (n) =      Acc (n) =      Acc (n) =      Acc (n) =     
Cálculo CUMPLIMIENTO HOSPITALARIO
Ind 1 (n) =      Ind 2 (n) =      Ind 3 (n) =      Ind 4 (n) =      Ind 5 (n) =     
Proporción
acc / ind
 Bibliografía

1. Organización Mundial de la Salud. Manual técnico de referencia para la higiene de las

manos. Ginebra, 2009.

2. Norma que establece las disposiciones para la aplicación de la vigilancia

epidemiológica en el Instituto Mexicano del Seguro Social. Clave: 2000-001-020.
Publicada el 3 de agosto de 2012.

3. Zamudio LI, Meza ChA, Martínez SY, Miranda NMG, Espinosa VJG, Rodríguez SR.
Estudio multimodal de higiene de manos en un hospital pediátrico de tercer nivel. Bol
Med Hosp Infant Mex 2012;69(5):384-90.

4. Guía Técnica para la organización de la Vigilancia Epidemiológica de las

Enfermedades Transmisibles y la Vigilancia, Prevención y Control de las Infecciones
Nosocomiales. Publicada en 2012.