EXAMEN MENTAL

1) DATOS DE FILIACIÓN

1.1) Nombre:______________________________________________________
1.2) Edad: ______________________ 1.3) Sexo:______________________
1.4) Nº de Hermanos:_____________ 1.5) Lugar entre Hermanos:________
1.6) Fecha de Nac.:_______________ 1.7) Lugar de Nac.:_______________
1.8) Ocupación:__________________ 1.9) Grado de Instrucción:_________
1.10) Estado Civil;________________ 1.11) Fecha de Eval.:______________

II) ASPECTO GENERAL

a) Rasgos y Estigmas Físicos: ________________________________________

b) Apariencia Personal: _____________________________________________
c) Expresión del Rostro: ____________________________________________
d) Aparato Psicomotor: _____________________________________________
e) Lenguaje: ______________________________________________________
f) Expresión Sanguínea: ____________________________________________
g) Expresión de la Mirada: ___________________________________________

III) COMPORTAMIENTO DURANTE LA ENTREVISTA

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

IV) CONCIENCIA

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
V) ORIENTACION

A) Alosíquica:

a) De Tiempo:______________________________________________________
______________________________________________________
b) De Espacio: _____________________________________________________
_____________________________________________________

B) Autosíquica:

c) De Persona:_____________________________________________________
_____________________________________________________

VI) ATENCIÓN

_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

VII) MOTRICIDAD

a) Actividad Motora General:_________________________________________

______________________________________________________________
b) Actividad Motora Postural:________________________________________
______________________________________________________________
c) Manipulación de Objetos:__________________________________________
______________________________________________________________
d) Actividad Motora Fina:___________________________________________
______________________________________________________________
e) Alteraciones Motoras:____________________________________________
______________________________________________________________

VIII) PERCEPCIÓN

________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
IX) AFECTIVIDAD Y EMOCIONES

a) Humor:______________________________________________________
____________________________________________________________
b) Afecto:______________________________________________________
____________________________________________________________
c) Adecuación:__________________________________________________
____________________________________________________________

X) PENSAMIENTO

a) Contenido;__________________________________________________
___________________________________________________________
b) Curso:______________________________________________________
___________________________________________________________
c) Nivel de Pensamiento:_________________________________________
___________________________________________________________

XI) LENGUAJE

a) Grado de desarrollo del lenguaje hablado:__________________________

____________________________________________________________
b) Grado de desarrollo de escritura:_________________________________
____________________________________________________________
c) Grado de desarrollo de lectura:___________________________________
____________________________________________________________
d) Alteraciones de lectura:________________________________________
____________________________________________________________
e) Alteraciones de escritura:_______________________________________
____________________________________________________________

XII) MEMORIA

a) A largo plazo:________________________________________________
____________________________________________________________
b) A corto plazo:_________________________________________________
____________________________________________________________
c) De fijación:___________________________________________________
____________________________________________________________

XIII) JUICIO

_______________________________________________________________
 _______________________________________________________________
_______________________________________________________________

XIV) INSIGIT

______________________________________________________________
______________________________________________________________

XV) CONTROL DE IMPULSOS

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

XVI) INTELIGENCIA

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_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

XVII) FIABILIDAD

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