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Examen MIR 2013 PREGUNTAS COMENTADAS

forma normal. La paciente no ha presentado complicaciones Pregunta vinculada a la imagen nº13


durante la maniobra y posteriormente se realiza una radiogra- Pregunta (10024): (25) Niño de 12 años que acude a consulta
fía de control del catéter. ¿Dónde le parece que se ha ubicado de Pediatría de Atención Primaría por cuadro de fiebre, vómi-
el extremo distal del catéter?: tos, dolor abdominal y diarrea. En la auscultación cardiopul-
monar presenta soplo sistólico eyectivo II/VI en foco pulmonar
con segundo ruido desdoblado fijo, siendo el resto de la explo-
ración física normal. Para la valoración del soplo el pediatra le
realiza un ECG que se muestra a continuación. En relación con
la interpretación del mismo, indique a continuación la respues-
ta correcta:

Imagen 12
1. Vena subclavia derecha.
Imagen 13
2. Vena yugular derecha.
1. Es un ECG normal.
3. Vena cava superior.
2. Presenta un bloqueo auriculoventricular de primer grado
4. Vena basílica derecha.
como única alteración.
5. Tronco braquiocefálico.
3. Presenta un eje del QRS extremo izquierdo.
205022 URGENCIAS Difícil 5% 14188 4. Presenta un eje del QRS desviado hacia la derecha con
Solución: 4 patrón rsR'.
Se trata de una radiografía anteroposterior de tórax, aparen- 5. Hay signos claros de hipertrofia ventricular izquierda.
temente normal, excluyendo la cardiomegalia que se puede
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justificar por la técnica radiológica. En la axila derecha se ob-
Solución: 4
serva una imagen lineal de densidad metálica que se corres-
Se trata de un ECG patológico, porque existe un alargamiento
ponde con un catéter. Por la localización esté catéter asciende
del complejo QRS (complejos mayores de 120 milisegundos)
por la vena cefálica y desciende a través de la vena subclavia
sobretodo en las derivaciones anteriores. (respuesta 1 incorrec-
hacia la vena basílica derecha.
ta).
Se trata de un cateter central de insercción periférica (Perip-
Las ondas P no estan alargadas (ondas P menores de 0,20
herally inserted centrral cateter), no tunelizado, que se utilliza
segundos)., sino que las alteraciones se centran en los comple-
en pacientes con mal acceso venoso periferico. Este cateter
jos QRS. (respuesta 2 incorrecta).
debe ir a Vena Cava superior a traves de la puncion de una
Hay cierto incremento de los voltajes de los complejos QRS en
vena periferica, preferentemente basilica antecubital aunque
derivaciones derechas (respuesta 3 y 5 incorrectas)
tambien cefalica o medial radial. Cuando hemos insertado el
Existe unas ondas T negativas en V1 y V2, con ondas rsR´en
cateter se debe verificar la implantacion con control radiologico
precordiales derechas en V1 y morfologia del QRS en V5 y V6
(placa torax PA), confirmandose en este caso que el extremo
con S ancha, con signos claros de bloqueo de rama derecha e
distal del mismo se localiza en vena basilica derecha tras hacer
hipertrofia ventricular derecha asociada. (respuesta 4 correcta).
un bucle en su introducción desde la vena cefálica. Es una
complicacion del cateter a corto plazo.
Pregunta vinculada a la imagen n°13
Pregunta (10025): (26) ¿Cuál sería la sospecha del pediatra y
Pregunta vinculada a la imagen nº12
que otras pruebas complementarias se le realizarían para
Pregunta (10023): (24) ¿Cuál es la actitud más razonable en
confirmarlo?:
este momento?:
1. Sospecharía un soplo inocente y no le haría más pruebas.
1. Retirar todo el catéter y volverlo a introducir.
2. Dado que presenta un hemibloqueo anterior izquierdo
2. Extraer unos 10 cm el catéter e instaurar el tratamiento
podría tratarse de un canal auriculoventricular parcial (CIA
oportuno.
ostium primun y cleft mitral) por lo que se le realizarían
3. Canalizar otra vía venosa central por la yugular.
una Rx tórax y un ecocardiograma.
4. Dejarlo como está porque se puede utilizar para monitori-
3. Dado que presenta un eje derecho y un patrón rsR' podría
zar presión venosa central.
tratarse una comunicación interauricular tipo ostium se-
5. No podemos utilizar el catéter porque ha perforado la
cundum y se le realizaría una Rx tórax y un ecocardiogra-
vena y se localiza en pulmón.
ma para confirmarlo.
205023 URGENCIAS Difícil 17% 14188 4. Sería preciso plantear la implantación de un marcapaso.
Solución: 2 5. Como existen datos de hipertrofia ventrículo izquierdo le
Dado que estamos en un vaso periferico y no una via central, realizaría estudio familiar para descartar miocardiopatía
debemos retirar unos 10 cms del cateter para localizar la punta hipertrófica.
del cateter en vena cava superior, venas braquiocefalicas,
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axilar o subclavia. A partir de ese momento se debe puede
Solución: 3
comenzar con sueroterapia o antibioterapia.
No se trata de soplo inocente debido a que se ausculta un
desdoblamiento fijo del segundo tono, debido al alargamiento
del tiempo de eyección, que no se encuentra en situaciones
fisiológicas.(1) (respuesta 1 incorrecta).
Existe un bloqueo de rama derecha e hipertrofia ventricular
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Curso Intensivo MIR Asturias