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Duelo Normal Patologico PDF
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Capítulo 7
Chapot, Sara L,
Mingorance, Daniel L.
Introducción
En este capítulo se aborda el tema del duelo normal y el duelo patológico, sus modos de
presentación en el envejecimiento y su abordaje clínico.
Se toma en cuenta la evolución del concepto a lo largo de la historia de la psicología, el
psicoanálisis y la psiquiatría, y la concepción del mismo que han desarrollado diversos
autores.
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Ante estas situaciones de pérdida, puede verse al sujeto subsumido en un estado de pena
y tristeza. Como se verá a lo largo de este capítulo, la observación de la tristeza como
estado de ánimo predominante no necesariamente se configurará como un síntoma
patológico. De una manera similar ocurre con la apatía, desinterés, abulia, descuido en
el aspecto personal, inhibición psicomotriz, períodos de insomnio o hipersomnia,
alteraciones en la alimentación, que acompañan todo proceso de duelo en sus primeros
estadios.
El paso de los años colabora positivamente a la hora de enfrentarse con las pérdidas que
acompañan a la vejez produciendo verdaderos “psiquismos expertos en pesares”.
(Chapot et al, 1997) Esa capacidad para aceptar y superar las pérdidas, tendrá que ver
con la estructura de personalidad previa y puede considerarse maduración psíquica. “Es
necesario el transcurso de los años para que esa maduración pueda darse. Pero dicho
transcurso no asegura que ese proceso se realice exitosamente en todos. El paso del
tiempo es una condición necesaria pero no suficiente.” (Mingorance, 2005)
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Definición
La pena, puede encontrarse también, como la normal y afligida respuesta a una causa
inmediata. Es autolimitada y se calma gradualmente con un tiempo razonable. (Medical
Sudject Headings Database, 1968) a
Según el diccionario castellano Duelo deriva por un lado del latín duellum, guerra,
combate. Por otro, deriva del latín tardío dolus por dolor. (Diccionario de la lengua
española. Real Academia)
Dolus hace referencia al afecto dolor que se pone de manifiesto durante el proceso.
Duellum incluye la relación con duo, es decir, dos. Esto último plantea desde la
definición la presencia de un vínculo, que es conflictivo (connotado por la referencia al
combate) y que su resolución es dolorosa.
La partícula duo también connota la relación ambivalente que tendrá lugar entre los
objetos representados en el mundo interno.
“El concepto de duelo implica todo un proceso dinámico complejo que involucra a la
personalidad total del individuo y abarca de un modo consciente e inconsciente todas las
funciones del yo, sus actitudes, defensas y en particular las relaciones con los demás.”
(Grinberg, 1971) Es complementaria la concepción de Bowlby, en la cual el duelo
normal es definido como “el proceso psicológico que es puesto en marcha por la pérdida
de un objeto amado y que comúnmente lleva al abandono de dicho objeto.” (Bowlby,
a
1961) “La pérdida del objeto se acompaña de pena y puede ser seguida o no por el
1
Traducción de los autores.
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Es esencial aclarar que el objeto puede ser tanto real como fantaseado. Escribía Freud
en 1917: “El duelo es, por regla general, la reacción a la pérdida de una persona amada
o de una abstracción que haga sus veces, como la patria, la libertad, el ideal, etc.”
(Freud, 1917)
Esta exclusión del circuito laboral y del mercado de consumo es pasible de producir, si
el duelo por esa pérdida se complica, efectos traumáticos de diferente magnitud.
Sumemos a esto que el mismo sistema que los despoja del trabajo, discrimina y
culpabiliza al desocupado y mucho más si nuestro sujeto en cuestión es un adulto
mayor. (Salvarezza, 1991)
“La jubilación, exigida por decreto a una edad determinada, desubjetiviza generando
una variación forzada en la percepción natural del paso del tiempo, asimismo puede
llevar a dramáticas modificaciones en el ambiente familiar, una sobreadaptación
obligada con relación a un nuevo rol incierto y un ingreso económico mucho más
incierto aún.” (Biancotti et al, 2001)
Strejilevich menciona que “en gente muy mayor, de 70-80 años, se hallan menos
depresiones reactivas a los duelos que en gente más joven.” (Strejilevich, 1985)
Las mujeres mayores tienen tres veces más probabilidades que su contraparte masculina
de quedar viudas. (Michael et al, 2003)
Las viudas mayores están mejor preparadas para arreglárselas con la pérdida que las
viudas más jóvenes. Estas últimas tienen una tendencia al aislamiento social y
generalmente están más desprovistas emocionalmente. También poseen menos recursos
prácticos para afrontar la vida. La viudez, frecuentemente, causa stress financiero
porque la mayor fuente de ingresos es perdida con la muerte del marido. (Scannell-
Desch, 2003; Malatesta et al,1988)
Este grupo social está más atravesado por una división sexista de las tareas que las
generaciones más jóvenes. Las convenciones culturales imprimen en esa generación la
idea de que los hombres se ocupan de las tareas fuera de la casa y son las mujeres
quienes realizan las del interior del hogar. (Mingorance, 2004)
La susceptibilidad a los principales eventos que causan stress, incluidas las pérdidas, no
parece cambiar a lo largo del curso de la vida. (Kessing et al, 2003; Middleton, 1997)
La edad avanzada no tiene incidencia directa en la descompensación de la salud mental
ante las pérdidas.
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Clínica
Todo proceso de duelo normal está acompañado del afecto correspondiente: la pena o la
tristeza. Salvarezza explica que, "Como este afecto particularmente doloroso es muy
difícil de tolerar, tanto en uno mismo como en los demás y siendo la manifestación
fenoménica que predomina, muy fácilmente podemos caer en el error de atribuirle la
calidad de patológico, de confundir síntoma con estructura y estar tentados de
intervenir para modificar su evolución natural". (Salvarezza, 2002a)
El duelo, según Freud, se conforma por tres etapas: de negación; de identificación y de
reconexión. (Freud, 1917)
Duelo Normal
Primera etapa:
Se manifiesta con agitación, llanto, protestas, desasosiego y negación de la pérdida.
Dentro de las conductas defensivas maníacas, adquiere preponderancia la negación.
Muchas de sus acciones están dirigidas hacia el objeto perdido, pero se ven frustradas
por la ausencia del mismo.
El sujeto hace esfuerzos, a veces inconscientes, por recuperar al objeto. Busca encontrar
culpables en el objeto mismo, en el médico y finalmente suele responsabilizarse a sí
mismo. Expresa ingratitud hacia los que tratan de consolarlo. Necesita sentir el dolor.
“Cuando a veces me acuesto aún me parece que siento el calor de tu cuerpo y si doy
una vuelta y me roza la sábana, me parece que es tu mano que acaricia mi frente. Y a
veces me despierto en la mitad de la noche y me quedo asustado de que no estés allí,
hasta que me doy cuenta que tu me has dejado, que me estás esperando, hasta que Dios
quiera llevarme contigo.” (Burdeos Cortés)
Apenas la persona toma noticia que el objeto externo o equivalente ha dejado de existir
por medio del examen de realidad, es convocada para el desasimiento de la investidura
libidinal existente. Habitualmente el mismo no puede ser realizado de forma inmediata
y en el caso de las personas viejas tiene el agregado que la libido estuvo depositada
sobre algunos objetos por largas décadas. Esto produce, que inmediatamente a la
pérdida, el sujeto entre en un estado de desequilibrio, sintiendo perplejidad y
descreimiento.
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Segunda etapa:
Ese incremento se presenta, por momentos, como una identificación. De esta manera se
incorporan gestos, atributos o actitudes del objeto amado. Este fenómeno se acompaña
de un desinterés o una ruptura con el mundo externo.
Tercera etapa
Puede observarse como una característica en nuestra cultura cierta premura en algunos
hombres para el establecimiento de una nueva pareja. Si bien por un lado puede dar la
impresión de una salida maníaca, muchas veces nos encontramos con que en el nuevo
vínculo se terminan de cerrar las heridas de la tercera etapa que habían quedado
pendientes.
Algunas condiciones objetivas pueden hacer un poco más difícil este movimiento de
reinvestidura. Para las mujeres añosas, por ejemplo, el encuentro de una nueva pareja se
ve dificultado por circunstancias sociales. La demografía muestra de manera
indiscutible la disminución de la tasa de masculinidad a medida que se consideran los
grupos de mayor edad en nuestra sociedad. Esto ya es notable a partir de los 60 años y
mucho más a partir de los 75. (INDEC, 2001)
“Me interesaba por el mundo que me rodeaba y los achaques de la edad no podían
conmigo. Tenía un espíritu joven aunque mi cara estuviese surcada de arrugas, pero
ahora (...) ya casi no nos quedan amigos ni parientes, pues, poco a poco todos se han
ido yendo y en esta nueva generación yo ya no tengo sitio.” (Burdeos Cortés)
Duelo patológico
Las dos primeras etapas cursan de un modo bastante similar a las del duelo normal. La
mayor dificultad se hace visible en la tercera etapa.
todo este movimiento de la libido descripto anteriormente sólo sucede entre las
representaciones intrapsíquicas.
Se observa que durante la evolución patológica del duelo las cargas del objeto
mantienen su vida psíquica dentro del Yo. El Yo queda dividido entre la parte que
contiene la “sombra del objeto” (Freud, 1917) y otra que ataca despiadadamente a la
parte que si lo contiene.
En el vínculo previo a la pérdida siempre existen tanto aspectos amados como odiados
hacia el objeto. En un mismo movimiento, denominado ambivalencia, el sujeto ama y
odia a la misma persona.
En la segunda etapa del duelo normal se da una integración de estos aspectos en forma
consciente. En cambio, durante la misma etapa del proceso patológico, las mociones de
odio pierden lugar en la consciencia y son reprimidas, por lo que el conflicto
ambivalente pasa a ser inconsciente. Esto genera la confrontación entre el objeto amado
y el objeto odiado dentro del mundo interno del propio sujeto.
Lacan, concibe al otro sosteniendo al deseo del sujeto. El sujeto es en tanto que causa un
deseo en el otro. El deseo humano se estructura sobre la falta del objeto primario. La
relación con otros objetos es concebida como suplencia de los objetos centrales
faltantes.
Desde esta perspectiva, ante la pérdida de un ser querido, se realiza una elaboración por
la pérdida de lo que el sujeto fue para el otro. El duelo se realiza por el deseo que el
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propio sujeto causaba, como objeto deseable, en ese otro. La salida consiste en la
habilitación a otros espacios de deseo, por ejemplo, otras personas.
En otros casos, el sujeto no puede realizar una suplencia y no alcanza a ser otra
representación más que ser objeto para ese otro. (Lacan, 1981)
Para algunos hombres, las elecciones de objeto amorosas con mujeres muy jóvenes
funcionarían como una salida maníaca ante la percepción de falta de potencia o
virilidad, si habían hecho de las mismas un baluarte del narcisismo de su juventud.
Diagnósticos diferenciales
Los criterios para el trastorno adaptativo siguen manteniendo una brecha con los de
duelo patológico y no abarcan elementos que son observables en el segundo. Por
ejemplo:
Tiempo posterior a la pérdida para la aparición síntomas.
Más extensa duración de la enfermedad.
Insistencia de pesadillas.
Presencia de dolorosos autorreproches.
Falta de aceptación de la muerte.
Imposibilidad del trabajo de sobreinvestidura objetal.
La pérdida de otros objetos significativos tanto reales como abstractos.
Esta brecha, nos hace proponer que se establezca consenso en futuras ediciones del
DSM para definir criterios explícitos para el diagnóstico de duelo patológico como una
entidad dentro de la nosografía psiquiátrica diferenciada de la depresión mayor, el
trastorno de ansiedad y el trastorno adaptativo.
Un criterio que tenga en cuenta las condiciones del medio evaluará los factores del
contexto en el cual el sujeto se encuentra realizando el trabajo de duelo. Los factores del
medio, exigencias laborales, familiares y sociales, inciden favoreciendo o actuando
como obstáculos para la expresión de las emociones. Una mujer mayor que perdió a su
hija y debe hacerse cargo de la crianza de sus nietos tendrá una dificultad extra para el
procesamiento de la pérdida.
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Traducción de los autores.
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Durante la vejez, la superposición de duelos, pero sobre todo la comorbilidad con otras
afecciones psíquicas, más aun si producen deterioro cognitivo (Lewis, Trzinski, 2006;
Bidzan et al, 2002), o si la larga evolución de las mismas ha llevado a un uso
estereotipado de las defensas, puede incrementar el riesgo de evolución hacia el duelo
patológico o malogradamente, hacia un trastorno depresivo mayor.
Evolución y pronóstico
Para Mishara y Riedel (Mishara, 1986), la duración del proceso es similar en todos los
sujetos. Describen tres grados de expresión del dolor de un duelo:
Período 1: dura una o dos semanas, el dolor es intenso y persiste todo el tiempo.
Para Salvarezza es imposible estimar con anticipación el tiempo de duración del duelo.
Este tendrá que ver con: “1 personalidad psicológica previa, 2 significación para el
sujeto del objeto perdido, 3 capacidad de tolerancia y contención para el sufrimiento
por parte del entorno más próximo, 4 características socioeconómicas y culturales
donde se desarrolla el proceso”. (Salvarezza, 2002c)
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Enviudar a una edad avanzada lleva en sí mismo algo irreparable. Sobre todo si
consideramos que la mayoría de las veces ocurre después de una relación muy
prolongada.
La pérdida se torna más grave aún para las personas dependientes. Frecuentemente, el
tiempo más duro para las nuevas viudas es después del funeral. (Ito et al, 2003; Laditka,
Laditka, 2003)
Hay dificultad de conectarse con nuevos objetos o sus equivalentes para la sustitución
del objeto perdido. Para éstos, tales objetos no están disponibles.
Para otros, en cambio, la conciencia de finitud, actúa como motor para la reconexión
con el mundo externo, las redes de apoyo social, la creatividad, el erotismo y la
vitalidad en su sentido más amplio. Predomina la pulsión de vida en el esencialmente
inestable equilibrio pulsional del sujeto.
Aquellas personas mayores con limitaciones corporales o socioculturales que han tenido
una pérdida se verán más impedidas o dificultadas aun de reiniciar actividades
laborales, sociales o de pareja. Si bien es algo que en nuestra cultura muestra indicios de
modificación, los internados en instituciones geriátricas tendrán el esfuerzo agregado de
superar la regimentación promovida por el sustrato asilar pertinazmente presente en las
mismas. (Goffman, 2004) Esta actúa pretendiendo coartar las intenciones de lazos de
diverso tipo entre los internos.
Tratamiento
Duelo normal: “A pesar de que el duelo trae consigo graves desviaciones de la conducta
normal en la vida, nunca se nos ocurre considerarlo un estado patológico ni remitirlo al
médico para su tratamiento. Confiamos en que pasado cierto tiempo se lo superará, y
juzgamos inoportuno y aun dañino perturbarlo.” (Freud, 1917)
El impacto ante la expresión de dolor de una persona añosa y aparentemente frágil
puede ser difícil de manejar aun para profesionales experimentados. El uso de
psicofármacos al alterar en diversa medida las funciones yoicas puede interferir su curso
natural. Nuestra práctica clínica y varios estudios nos hacen pensar que las vacilaciones
en los sentimientos sobre la identidad generadas por las pérdidas asociadas al
envejecimiento pueden justificar el acompañamiento profesional en un espacio
psicoterapéutico. (Kondo et al, 2002; Gamo et al, 2003)
Duelo patológico: Se cuenta en nuestro medio con tres instrumentos: la psicoterapia, los
psicofármacos y la orientación familiar. “Para que el accionar terapéutico en los
problemas de la vejez sea eficaz, es necesario, en muchos casos, que en su aplicación
concurran, por lo menos, dos de ellos. (…) Si es posible contar con los tres, mejor, pero
en algunos casos, uno solo, es de dudosa eficacia” (Salvarezza, 2002), principalmente si
se sospecha un pronóstico hacia patologías de mayor gravedad. (Hensley, 2006;
Rozenzweig et al, 1997)
Debe recordarse que la influencia más negativa para el proceso terapéutico, la cual resta
recursos necesarios para el trabajo psíquico, más que la avanzada edad del paciente, es
la mayor severidad y más larga evolución de la patología. (Abraham, 1919;
Mingorance, 2005)
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