Reporte de Investigación de Incidentes (Accidente y Registro N° : SSO-P-31-1 Rev: 04

Casi Accidente). Actualización : 06/01/2017

Fecha del Registro: 21 de Noviembre de 2017 N°: Accidente

CONDICION CON RESPECTO A LA EMPRESA
REPORTADO POR: Jerson Orlando Queque Coaquira CARGO: Ingeniero Residente
TIPO : EMPRESA X CONTRATISTA
Casi Accidente X Accidente de personal Medio Ambiente
Pérdida en Proceso Equipo/Daño a la Propiedad OTROS:

1. DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL

Razon Social: MINERA BARRICK MISQUICHILCA SA RUC: 20209133394
Domicilio(Direccion, distrito, provincia): AV. MANUEL OLGUIN NRO. 375 URB. LOS GRANADOS LIMA - LIMA - SANTIAGO DE SURCO

Tipo de actividad economica EXT. DE MIN. METALIFEROS NO FERROSOS. N° de Trabajadores en el Centro Laboral 2000

Afiliados al SCTR : 1500 No Afiliados al SCRT : Nombre Aseguradora:

1.1 DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACION, TERCERIZACION CONTRATISTA,OTROS
Razon Social: COSAPI S.A. RUC: 20416074161
Domicilio(Direccion, distrito, provincia): Av República de Colombia 791, San Isidro 15046 -AREQUIPA
Tipo de actividad economica Taller de mantenimiento N° de Trabajadores en el Centro Laboral 140
Afiliados al SCTR : 140 No Afiliados al SCRT : 0 Nombre Aseguradora: AFP PRIMA
2. PERSONAL INVOLUCRADO
2.1. Personal Accidentado TURNO DIA
NOMBRE (S) DNI EDAD SEXO AREA PUESTO TRABAJO

Luis Quispe Ticona 65240598 30 M Mantenimiento Mecanico

TIPO DE CONTRATO EXPERIENCIA EN EL PUESTO TRABAJO HORAS TRABAJADAS ANTES DEL ACCIDENTE

A plazo fijo 5 años 4 horas

2.2. Testigos
NOMBRE (S) CARGO ANTIGÜEDAD EN EL CARGO GRADO INSTRUCCIÓN

Willam Fernandez Pongo Ing perforacion y voladura 4 años superior

3. DATOS DEL INCIDENTE,ACCIDENTE

LUGAR : Taller de mantenimiento Fecha: 21/11/2015 Hora: 9:10 AM
4.- ACCIDENTE DE PERSONAL/ENFERMEDAD OCUPACIONAL
4.1 Calificación
Diagnóstico médico: daño en el ojo por caida de tierra Días Perdidos: 1

a. D.S. N° 055-2010-EM.
Accidente Leve X Accidente Incapacitante Accidente fatal

b. Calificación Interna.
Nivel 1: Simple asistencia médica, gravedad baja, que no impide al accidentado a ejercer sus funciones normalmente
Nivel 2: Sin riesgo de empeoramiento, gravedad baja, que no impide al accidentado a ejercer sus funciones normalmente
Nivel 3: Accidente que no impide al accidentado a ejercer sus funciones parcialmente o en otras funciones, con readaptación de funciones.
X Nivel 4: Accidente que imposibilita al accidentado retornar a su próxima jornada de trabajo. (Accidente Incapacitante)
Nivel 5: Pérdida parcial o total de capacidad de trabajo. (Incapacitante y Mortal).
Nivel 6: Accidentes múltiples con mortalidad.

4.2 Clasificación
a. Clasificación de accidente (Anexo 5A del DS 046-2001-EM) b. Clasificación de accidente (Llenar Según Anexo 2)
Por edad A3 30 años
Estado civil B1 casado a) Según el tipo 17 Tierra
Grado de instrucción C4 superior b) Según la lesión anatómica 16 enrojecimiento
Años de experiencia D6 6 años c) Según el origen 2 Acto inseguro
Parte del cuerpo lesionado H4 Ojos d) Según la previsión 1 Previsible
Incapacidad I1 Total temporal

5. EQUIPOS / DAÑOS A LA PROPIEDAD

EQUIPOS/PROPIEDAD DAÑOS

6. FUGA, DERRAME DE MATERIAL CONTAMINANTE O PELIGROSO

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VOL
TIPO DE MATERIAL VOL DERRAME EL MATERIAL HA LLEGADO A UN CURSO DE AGUA?
RECUPERADO

NO SI
NOMBRE DEL CUERPO DE AGUA:
7. CASI ACCIDENTE (LESIONES/DAÑOS).

PERSONA/EQUIPO/PROPIEDAD/ AMBIENTE Tipo (Según Anexo II) LESIONES/DAÑOS QUE PUDIERON HABERSE ORIGINADO

8. DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE:

8.1 ANTECEDENTES:
Se revisa la falla en la parte baja del vehiculo en el taller de mantenimiento.

8.2 CIRCUNSTANCIAS:

Siendo las 9:10 el mecanico luis quispe ticona se encontraba laborando en el taller de mantenimiento, luego llega el ing willam fernandez pongo a bordo de su camioneta 4x4 para su
mantenimiento respectivo de la camioneta por lo cual el mecanico empieza a revisar la parte inferior de la camioneta por posibles fallas de la cremallera. hace un movimiento repentino y una
porcion de tierra se desprende de la camioneta y le cae directamente a los ojos causando mas dano al ojon derecho. por lo cual se dirige rapidamente al lava ojos y despues es trasladado a la
posta. quien fue atendido inmediatamente por el doctor quien le dio 1 dia de descanso medico.

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8.3 TAREA/ACTIVIDAD AL MOMENTO DEL INCIDENTE

Tipo de tarea mantenimiento de vehiculo Actividad específica: revision de cremallera del vehiculo

9. ANÁLISIS DE CAUSAS
9.1 Causas del Incidente. (Llenar según Anexo 2) Causa por falta o falla en el sistema de gestión
Causas Inmediatas Causas Básicas
Acto Sub estandar Factores Personales
No usar EPP o usarlo Desatención Distracción
16 inadecuadamente 10 Aburrimiento

Condición Factores del trabajo

Subestandar
falta de orden y
24 limpieza 14 Supervisión deficiente

9.2 Severidad del Incidente

Alta Media x Baja
9.3 Procedimiento de Trabajo.
mantenimiento de la camioneta
Se cuenta con un procedimiento para el trabajo realizado?: X Si Cual?: No

10. ESTIMADO DE PERDIDAS (US $)

a. Gastos de Atención Médica: Total
Ambulancia: Médico: Hospitalización:
b. Costo de Rescate:
Equipo: Materiales: Mano de obra:

c. Costo de Reparación:
Repuestos: Materiales: Mano de obra:

d. Costo de Alquiler de Equipo Accidentado:

e. Costo de Remediación: (Medio Ambiente)
Equipo: Materiales: Mano de obra:

f. Costo por pérdida de producto derramado.

g. Pérdida de Producción:
Por paralización equipo/infraestructura: Por paralización Área de trabajo:

h. Costo de Investigación: (Tiempo de Investigador x costo hora)

GRAN TOTAL:
11. CONTROLES
N° ACCIONES CORRECTIVAS RESPONSABLE FIRMA PLAZO FECHA VERIFICACIÓN

1 Difusión del accidente a todo el personal. FREDY PEREZ / JERSON QUEQUE inmediato 21/11/2017

2 Revisión de los EPP por parte de jefe de mantenimiento. JERSON QUEQUE inmediato 21/11/2017

N° ACCIONES PREVENTIVAS RESPONSABLE FIRMA PLAZO FECHA VERIFICACIÓN

Sensibilización a todo los empleados del area de

1 mantenimiento. FREDY PEREZ / JERSON QUEQUE inmediato 21/11/2017

2 Revisión de PETS de mantenimiento FREDY PEREZ / JERSON QUEQUE inmediato 21/11/2017

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12. INFORMACION ADICIONAL.

Croquis/plano X Fotografías Declaraciones Otros (Especificar)

13. REVISION POR SUPERINTENDENCIA DE AREA/GERENTE DE AREA.

NOMBRE: FIRMA: FECHA:

14. REVISION POR SUPERINTENDENCIA DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL/GERENTE DE SSO.

NOMBRE: FIRMA: FECHA:

OBSERVACIONES/RECOMENDACIONES:

¿Se genera SAP o SAC? SI N° NO x

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 ANALISIS DEL IN

INCIDENTE FACTOR CRITICO GEA

Trabajador

Inclinacion de
volquete con pin de desmonte
elevacion doblado y apelmazado en
rotura en union de lado derecho de
base de tolva y tolva
chasis en parte
posterior final

Supervisión
 ANALISIS DEL INCIDENTE DE INCLINACION DE VOLQUETE

CAUSAS INMEDIATAS CAUSAS BASICAS

27.- Operador no se 1.- Desatencion, distraccion y/o

percato de calidad de aburrimiento
desmonte.

1.- No se tiene una medida exacta de carga,

sobrecargandose.

Falta de liderazgo y supervisión.

21.- No se realiza
coordinacion para carguio.
Planificacion inadecuada de tareas

Falta de concientización y motivación al

trabajador para un correcto carguio.
UETE

ACCIONES CORRECTIVAS / ACCIONES

FALTA DE CONTROL PREVENTIVAS

Revision de PETS de Carga, transporte y descarga

de mineral o desmonte en superficie, para
Falta de gestión de SSO aplicada a los incluir los pasos de eliminacion de material
operadores de volquete. apelmazado en tolva e incidir en correcto
carguio.

Falta de control en la carga realizada, Retroalimentacion en coordinaciones que debe

tanto por el supervisor y el operador. realizar el volquetero con el scoopero

Gestionar el incremento de un encargado de

Deficiente supervisión y gestión de SSO taller que lleve el control general de los
en las labores y actividades críticas. volquetes

Deficiente evaluación de riesgos y Sensibilizacion a todos los operadores de la

verificación de controles en las áreas de importancia de comprobar el tipo de carga y de
trabajo. materiales en cada viaje.
Fotgrafias
.
 ANEXOS REGISTRO DE INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES

ANEXO II: CLASIFICACION DE INCIDENTE

ANEXO I: CLASIFICACION DE ACCIDENTES(Anexo 8A del DS 046-2001-EM)
12 del DS 046-2001-EM)
A.      Según el Tipo B.      Según la Lesión Anatómica 1 Desprendimiento de Rocas
1.    Desprendimiento de Rocas 1. Contusiones 2 Carga y Descarga
2.    Operación de Carga y Descarga 2. Heridas 3 Acarreo y Transporte
3.    Acarreo y Transporte 3. Traumatismo Cráneo Encefálico TCE 4 Manipulacion de Materiales
4.    Manipulación de Materiales 4. Traumatismos Múltiples 5 Caida de Personas
5.    Caída de personas 5. Quemaduras 6 Operación de Maquinarias
6.    Operación de maquinarías 6. Asfixia (Sofocación,Compresión,Enterramiento,Ahogamiento) 7 Perforación
7.    Perforación 7. Mordeduras y picaduras 8 Explosivos
8.    Explosivos 8. Fracturas 9 Herramientas
9.    Herramientas 9. Infecciones 10 Tránsito
10. Tránsito 10. Lumbago 11 Energía Eléctrica
11. intoxicación, asfixia, absorción, radiaciones 11. Hernia 12 Temperaturas Extremas
12. Energía eléctrica 12. Amputaciones 13 Succión de mineral/desmonte
13. Temperaturas extremas 13. Intoxicaciones (Gases, Metales, No Metálicos) 14 Personal no autorizado
14. Succión y/o enterramiento por hundimiento del mineral 14. Electrocución 15 Falta/falla en comunicaciones
15. Derrumbe, deslizamiento, soplado de mineral o escombros 15. Cuerpos Extraños 16 Sintomas Ebriedad
16. Desatoro de chutes, tolvas y otros 16. Otros 17 Falsa Alarma
17. Otros (Especificando el tipo de accidente) 18 Falta de implementos de Seguridad
C. Según el Origen D. Según la Previsión 19 Falta/falla de sostenimiento
1.    Condición Insegura 1.    Previsible 20 Falta de Ventilación
2.    Acto Inseguro 2.    Imprevisible 21 Otros *

ANEXO III: Análisis de Causas Directas o Inmediatas y Básicas del Accidente / Incidente

ACTOS INSEGUROS
1. Trabajar debajo de cargas suspendidas
2. No desatar las rocas sueltas
3 No usar guarda cabezas en espacios abiertos
4 Operar una máquina sin autorización
5 Operar a velocidades no reglamentarias
6 Trabajar cerca de máquinas sin guardas
7 No usar Lock Out o no descargar corriente
residual
8 Levantar o transportar objetos en forma
incorrecta
9 Almacenar materiales en forma insegura.
10 Quitar o anular dispositivos de seguridad
11 Hacer caso omiso de las reglas de
seguridad.
12 Hacer uso incorrecto de las herramientas o
equipos
13 Postura incorrecta durante el trabajo
14 Ingresar a zonas abandonadas deficientes
de oxígeno.
CAUSA INMEDIATA
15 Ingresar a un área disparada antes de
tiempo reglamentario.
16 No usar EPP o usarlo inadecuadamente
17 Hacer bromas pesadas o jugar en el trabajo,
juego de manos.
18 Ingresar al trabajo bajo efectos de drogas o 4 Escaleras rotas, caminos sucios o
alcohol.
19 Ingerir bebidas o drogas en el trabajo.
20 Descansar en tope de chimeneas o piques
sin ventilación.
21 Otros (especifique)
CONDICION INSEGURA
1 Falta de Sostenimiento del Techo
2 Sostenimiento roto o deficiente
3 Pisos Resbalosos
congestionados
5 Peligro de Incendio o Explosión
6 Peligro de golpes de agua o lama
(soplado)
7 Atraque de mineral o desmonte en
chimeneas
8 Falta de avisos o señales de peligro.
9 Falta de vigilantes en el área de disparo.
10 Acumulación de gases tóxicos o
explosivos.
11 Ventilación Deficiente
12 Iluminación Deficiente
13 Reflejos de luz molestos
14 Ruidos Molestos
15 Falta de Resguardos en Máqu
16 Falta de aislamiento para rad
17 Falta de equipos de Segurida
18 Herramientas o equipos gasta
defectuosos
19 Instalaciones defectuosas
20 Cables eléctricos descubierto
21 Sustancias corrosivas o inflam
protección
22 Falta de material para el trab
23 Deficiente calidad del Materia
24 Falta de orden y limpieza
25 Congestión
26 Sistema inadecuado para llam
atención
27 Otros (especifique)

CAUSA BASICA
FACTOR PERSONAL FACTOR DE TRABAJO
1 Falta de Aptitud (Incapacidad Innata) 8 Error de Juicio 1 Diseño deficiente 8 Falta de experiencia guiada
2 Falta de Conocimientos 9 Tiempo de Reacción, muy rápido o lento 2 Comunicación inadecuada 9 Incentivos inadecuados
3 Falta de Habilidad 10 Desatención Distracción Aburrimiento 3 Capacitación deficiente 10 Dirección Inadecuada
4 Motivación Incorrecta o inadecuada 11 Otros (Especifique) 4 Inspección deficiente 11 Falta de disciplina
5 Fatiga y Tensión 5 Mantenimiento deficiente 12 Desgaste por uso: deterioro
6 Problemas Físicos 6 Planificación inadecuado de tareas 13 Falta de ejemplo de liderazgo
7 Análisis y procedimientos de tareas
7 Percepción Inexacta 14 Supervisión deficiente
inadecuados

ANEXO IV Clasificación de accidente (Anexo 5A del DS 046-2001-EM)

A. POR LA EDAD B. ESTADO CIVIL C. POR GRADO DE D. POR AÑOS DE EXPERIENCIA
INSTRUCCIÓN (TIEMPO DE SERVICIOS EN AÑOS)

A1 18-20 A6 41-45 B1 Casado. C1 Primaria. D1 0 – 1 D7 10 – 15

A2 21-25 A7 46-50 B2 Soltero C2 Secundaria. D2 1 - 2 D8 15 – 20
A3 26-30 A8 51-55 B3 Viudo C3 Técnica D3 2 – 3 D9 20 – 25
A4 31-35 A9 56-60 B4 Divorciado. C4 Superior D4 3 – 4 D10 25 – 30
A5 36-40 A10 61 a más B5 Conviviente D5 4 – 5 D11 más de 30
D6 5 – 10

F. POR EL DIA DE LA
E. POR LA HORA DE OCURRENCIA G. POR EL MES DE LA OCURRENCIA
OCURRENCIA

E1 1 Horas E20 20 Horas F1 Lunes G1 Enero G7 Julio

E2 2 Horas E21 21 Horas F2 Martes G2 Febrero G8 Agosto
E3 3 Horas E22 22 Horas F3 Miércoles G3 Marzo G9 Setiembre
E4 4 Horas E23 23 Horas F4 Jueves G4 Abril G10 Octubre
E5 5 Horas E24 24 Horas F5 Viernes G5 Mayo G11 Noviembre
F6 Sábado G6 Junio G12 Diciembre
F7 Domingo

H. POR PARTE DEL CUERPO LESIONADO (Incapacidad Total Temporal (ITT)) I. POR INCAPACIDAD

H1 Manos (incluido dedos) H8 Abdomen.

H2 Brazos. H9 Pelvis. I1 Incapacidad Total Temporal
H3 Cabeza/Cara (No incluye ojos, oidos) H10 Columna. I2 Incapacidad Parcial Permanente
H4 Ojos. H11 Piernas – Caderas. I3 Incapacidad Total Permanente
H5 Oídos. H12 Pies (incluido dedos).
H6 Cuello. H13 Otros.
H7 Tórax.
INCIDENTES

CLASIFICACION DE INCIDENTES(Anexo
12 del DS 046-2001-EM)
iento de Rocas
carga
ansporte
n de Materiales
rsonas
e Maquinarias

as

éctrica
ras Extremas
e mineral/desmonte
o autorizado
en comunicaciones
Ebriedad
ma
mplementos de Seguridad
de sostenimiento
entilación

cidente

N INSEGURA

15 Falta de Resguardos en Máquinas

16 Falta de aislamiento para radiaciones

17 Falta de equipos de Seguridad

18 Herramientas o equipos gastados o
defectuosos
19 Instalaciones defectuosas

20 Cables eléctricos descubiertos

21 Sustancias corrosivas o inflamables sin
protección
22 Falta de material para el trabajo

23 Deficiente calidad del Material

24 Falta de orden y limpieza

25 Congestión
26 Sistema inadecuado para llamar la
atención
27 Otros (especifique)

DE TRABAJO
8 Falta de experiencia guiada
9 Incentivos inadecuados
10 Dirección Inadecuada
 11 Falta de disciplina
12 Desgaste por uso: deterioro
13 Falta de ejemplo de liderazgo

14 Supervisión deficiente

I. POR INCAPACIDAD

idad Total Temporal

idad Parcial Permanente
idad Total Permanente