FICHA BÁSICA DE CLIENTE

Datos solicitados en cumplimiento de la Resolución SBS N°2660-2015

1. IDENTIFICACIÓN DEL AFIANZADO (Tomador / Contratante)

Nombre o Denominación / Razón

Social (sin abreviar):

Tipo de Persona: Tipo de Nro.:

Documento:
Nacionalidad:
Domicilio Legal:
Distrito:
Provincia:
Departamento:
Teléfono(s):
Correo electrónico:
Actividad Económica Principal:
Fecha de Constitución (Escritura Partida Registral:
Pública):

Sede: ¿Gran Sí No
Contribuyente?
¿Califica como Sujeto Obligado bajo la normativa de Prevención de Lavado de Activos? Sí No
Si marcó Sí ¿Tiene Oficial de Cumlplimiento designado? Sí No
Si marcó Sí ¿Ha sido Persona Expuesta Políticamente (PEP) en los últimos 5 años (solo PN)? Sí No
Entidad Estatal:
Si ha sido PEP
Cargo:
Empresas Vinculadas y/o Grupo Económico:
Funcionario contacto para
facturación:
Correo Electrónico de funcionario
contacto:

2. ACCIONISTAS, SOCIOS O ASOCIADOS

Nombre o Denominación / Razón Social % Participación Tipo Documento N°

3. REPRESENTANTES LEGALES

Apellidos y Nombres Cargo Tipo Documento N°

Gerente General:
Apoderado 1
Apoderado 2
Apoderado 3

4. DOCUMENTOS ADJUNTOS

- Declaración de Experiencia y de Contratos en Ejecución o Vigentes, aplicable para ‘obras, servicios y suministros’ (F2).
- Declaración Jurada Patrimonial Individual, aplicable tanto al Cliente PN como a los accionistas, socios o asociados del Cliente PJ con tenencias iguales o
mayores al 25% de su capital social (F3).
- Declaración Jurada de Origen de Fondos (F4).
- Declaración de Pago Anual de Impuesto a la Renta de los (2) últimos Ejercicios.

- Copia simple de Estados Financieros de Situación con no más de tres meses de antigüedad a la fecha de presentación a la compañía, con anexos.

- Copia simple de los Estados Financieros Anuales Auditados o No Auditados (según corresponda) de los dos (2) últimos ejercicios.
- Copia simple del Documento de Identificación (DNI / CE) del cliente (PN) o de sus representantes legales (PJ).
- Copia literal completa de la partida registral, con fecha de expedición no mayor a treinta (30) días calendario.
- Copia simple de las actas de los órganos societario competente, en las que conste el Régimen de Poderes vigente del cliente, así como sus últimas
modificaciones, que otorgue facultades expresas al / a los representante(s) legal(es) para emitir, firmar, suscribir o aceptar pagarés y/o títulos valores;
otorgar garantía hipotecaria; otorgar garantía mobiliaria (según corresponda), adjuntando copia del asiento registral en el que consten inscritas tales
facultades.
5. AUTORIZACIÓN PARA LA RECOPILACIÓN Y TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES:
La información proporcionada en el presente documento califica como “Datos Personales”, conforme a la Ley de Protección de Datos Personales - Ley
29733 y el Reglamento de Ley No. 29733 - Decreto Supremo 003-2013-JUS. Mediante la suscripción del presente documento, el Cliente nos da
consentimiento libre, previo, expreso e informado para que sus Datos Personales sean tratados por AVLA conforme lo establece la normativa aplicable.
Esta autorización es indefinida. Los Datos Personales del Cliente serán almacenados en el Banco de Datos de Clientes del cual AVLA es titular o en
cualquier otro que en futuro establezca. AVLA ha adoptado las medidas necesarias para mantener seguros sus Datos Personales. Con esta autorización,
AVLA podrá (i) evaluar si otorga el(los) productos y/o servicio(s) que solicita; (ii) ofrecer los productos y/o servicios de AVLA y/o de terceros vinculados, así
como enviarle ofertas comerciales y publicidad sobre ellos; (iii) usar y/o trasferir esta información a terceras personas (dentro o fuera del país), vinculados
o no a AVLA.

Si el Cliente no nos da su autorización, no podremos tratar sus Datos Personales en la forma explicada en este documento. El Cliente podrá revocar el
consentimiento para tratar sus Datos Personales. Para ejercer este derecho o cualquier otro que la normativa aplicable establezca deberá presentar una
solicitud escrita en nuestras oficinas.

LOS ABAJO SUSCRITOS GARANTIZAMOS QUE LOS DATOS PROPORCIONADOS SON EXACTOS, A LOS CUALES ASIGNAMOS CARÁCTER DE DECLARACIÓN
JURADA EN LOS TÉRMINOS CONSIGNADOS EN EL ARTÍCULO 179 DE LA LEY GENERAL DEL SISTEMA FINANCIERO Y DEL SISTEMA DE SEGUROS - LEY 26702,
Y DECLARAMOS QUE SOMOS CONOCEDORES DEL DELITO DE FRAUDE EN LA ADMINISTRACIÓN DE PERSONAS JURÍDICAS (INCISOS 1 Y 2 DEL ARTÍCULO
198 DEL CÓDIGO PENAL) Y DE SUS EFECTOS LEGALES.

FECHA:

FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO

DEL REPRESENTANTE LEGAL AUTORIZADO 2
DEL REPRESENTANTE LEGAL AUTORIZADO 1 (solo en caso aplique)

Conceptos Relevantes:
1

Sujetos Obligados: Bajo la normativa de Prevención de Lavado de Activos (Ley 27693, Ley 29038, Resolución SBS 6729-2014 y reglamentos
complementarios), son todas aquellas personas naturales (PN) y personas jurídicas (PJ) que se dedican a alguna de las siguientes actividades:
1. Empresas supervisadas por la Superintendencia de Banca, Seguros y Administradoras Privadas de Fondos de Pensiones.
2. Empresas supervisadas por la Superintendencia del Mercado de Valores.
3. Fiduciarios o los administradores de bienes, empresas y consorcios.
4. PN o PJ dedicadas a la compra y venta de vehículos, embarcaciones y aeronaves.
5. PN o PJ dedicadas a la actividad de la construcción y/o inmobiliaria.
6. Casinos, sociedades de lotería, casas de juegos, bingos, tragamonedas, hipódromos y sus agencias, y otras similares.
7. Almacenes generales de depósito.
8. Agencias de aduana y despachadores de operaciones de importación y exportación.
9. PJ que permitan, mediante sus programas y sistemas de informática, realizar operaciones sospechosas.
10. PN o PJ dedicadas a la compra y venta de divisas.
11. Servicio de correo y courier.
12. PN o PJ dedicadas al comercio de antigüedades, joyas, metales y piedras preciosas, monedas, objetos de arte y sellos postales.
13. PN o PJ dedicadas a operaciones de préstamos y empeño.
14. Agencias de viaje y turismo, hoteles y restaurantes.
15. Notarios públicos y martilleros públicos.
16. PN o PJ que reciban donaciones o aportes de terceros.
17. PN o PJ dedicadas a servicios de cajas de seguridad y consignaciones, que serán abiertas con autorización de su titular o por mandato judicial.
18. PN o PJ dedicadas a la compraventa o importaciones de armas.
19. PN o PJ dedicadas a la fabricación y/o la comercialización de materiales explosivos.
20. Gestores de intereses en la administración pública según la Ley 28024.
21. Organizaciones e instituciones públicas receptoras de fondos que no provengan del erario nacional.
22. Empresas mineras.
23. PN o PJ dedicadas a la comercialización o alquiler de maquinaria y/o equipo que pueda emplearse para la minería ilegal: topadoras, traíllas,
niveladoras, compactadoras, excavadoras, cargadoras, palas mecánicas, grupos electrógenos, tractores.
24. PJ que distribuyen, transportan y/o comercializan insumos químicos que puedan usarse en la minería ilegal, bajo control y fiscalización de la SUNAT.
25. Laboratorios y empresas que producen y/o comercializan insumos químicos que se utilicen para la fabricación de drogas y/o explosivos.
26. Laboratorios y empresas que producen y/o comercializan insumos químicos y bienes fiscalizados.

2
PEP: Son todas aquellas personas naturales (nacionales o extranjeras) que cumplen en la actualidad o que han cumplido en los últimos 5 años funciones
públicas destacadas (i) en alguna instancia del Gobierno Central, Regional o Local (incluyendo organismos públicos descentralizados, organismos
constitucionalmente autónomos, organismos reguladores y empresas estatales); o, (ii) en una organización internacional (en territorio nacional o
extranjero), y cuyas circunstancias financieras puedan ser objeto de un interés público.
2
PEP: Son todas aquellas personas naturales (nacionales o extranjeras) que cumplen en la actualidad o que han cumplido en los últimos 5 años funciones
públicas destacadas (i) en alguna instancia del Gobierno Central, Regional o Local (incluyendo organismos públicos descentralizados, organismos
constitucionalmente autónomos, organismos reguladores y empresas estatales); o, (ii) en una organización internacional (en territorio nacional o
extranjero), y cuyas circunstancias financieras puedan ser objeto de un interés público.