Veccia - Entrevista PDF

FOTOCOPIADORA C.E.Psi Capitulo 1 | Teoria y practica de la entrevista Su aplicacién en procesos diagnésticos. Validez y confiabilidad del instrumento ‘TERESA ANA VECCIA I. Introduccién a la técnica La entrevista es el mas complejo y sofisticado de los instrumentos con que cuenta el psi- c6logo para explorar, evaluar y operar en los distintos campos de aplicacién de su disciplina. Actualmente su uso como técnica de diagndstico de la Psicologia Clinica es objeto de mayor estudio y sistematizacién, constituyendo uno de los temas prioritarios para la inves- tigacién, En relacién al Psicodiagn6stico seré stil revisar los aportes y desarrollos concemientes a Ia Entrevista Psicodindmica, de uso més difundido en nuestro medio, a la vez. que dejar planteada Ja necesidad de dotarla de mayor sistematizacin con el propésito de enriquecer el quehacer diagnéstico del cual forma parte. Para abordar el estudio de la Entrevista Diagnéstica comenzaremos por considerar algunos aspectos seméinticos relativos a los términos implicados, de los que se desprenderén ne- cesariamente ciertas reflexiones te6ricas. 1. “Entrevista” Segiin el Diccionario de la Real Academia Espafiola (1992), el vocablo “entrevista” significa la vista, concurrencia y conferencia de dos o més personas en lugar determinado para tratar de resolver un negi Y Ia acci6n de “entrevistar” es explicada como: ___=mantener una conversacién con una o varias personas, sobre ciertos extremas, para in- ‘Formar al piiblico de sus respuestas. = tener una conversacién con una o varias personas para un fin determinado. ‘Vemos entonces que seménticamente el término implica un intereambio presencial entre dos 0 més personas y una direccionalidad o propésito planteado de antemano, con la consecuente expectativa de resolucién por parte de los actores involucrados. ‘Tal como lo sefiala Ocampo (1999) en toda entrevista existe-un comiin acuerdo entre las parte, un consentimiento reciproco por el cual una de ellas puede preguntar y la otfa responder. Este consentimiento constituye una regia implicita que la diferencia de los interrogatorios (porTeresa A. VECCIA ejemplo policiales, judiciales, etc.) en que la parte interrogada participa bajo coercién, Otra caracteristica comtin al “género entrevista” es que se desarrolla en base a una estruc- turacién constante entre dos roles: el de Entrevistador y el de Entrevistado, aunque cada rol pueda ser jugado por mas de una persona. Dicha estructura la diferencia de otros tipos de intercambios, como por ejemplo, una conversacién entre amigos. Finalmente, se seffala el aspecto dialdgico, el habla de la entrevista, y el requerimiento de la patticipaci6n real de las partes, es decir, su modalidad presencial La reciente incorporacién de las computadoras en los estudios diagnésticos puede incidir en esta caracteristica fundamental de la técnica de entrevistar. Sin embargo, las facilidades que puedan obtenerse del avance tecnol6gico no deben hacemos olvidar que la eficacia de un diagnéstico depende exclusivamente de la combinaci6n ente la observacién clinica y la escucha de los fendmenos humanos convocados por la presencia de los actores en el encuentro (Veccia, T., 1998, p.10) Coincidimos en este aspecto con Ocampo (op. cit, 1999), quien repara en el hecho de que los cambios tecnolégicos estén Ilevando a un posible abandono de dicha modalidad que ha- bré que investigar mas profundamente. Por ejemplo si una entrevista se Hevara a cabo me- diante correo electrénico, conservarfa su rasgo de comunicacién verbal, pero no serfa ya un encuentro presencial ni, tal como lo enfatizara Sullivan (1977) en referencia a la entrevista psiquidtrica, una “situacién de comunicacién primariamente vocal”. Es que en la tradicional manera de considerar la riqueza del encuentro cara a cara, se hace referencia a un vasto horizonte de fenémenos de la comunicacién que dependen de tas dimensiones paralingufstica, kinésica y proxémica! y que se perderian bajo la nueva modalidad, a pesar de que la permanencia del habla permitiera la formulacién de interpretaciones. Llegados a este punto necesitamos volver a centraros en aquellas definiciones que hacen de la Entrevista Psicol6gica una entidad diferenciada y de su aplicacién como instrumento diagnéstico, uno de los ejes indiscutidos del quehacer clinico. Destacamos al comienzo que el Psicélogo desarrolla su préctica de entrevistar en los diferentes campos de aplicacién de su disciplina. Sin embargo no lo hace de igual manera en cada uno de ellos. ‘Tomemos como ejemplo la Entrevista Laboral, propia de los procesos de seleccién de personal, en empresas ¢ instituciones. En ella, la mayorfa de los expertos busca evaluar las competencias diferenciales del candidato. Se procede a un andlisis de su trayectoria laboral, basado en hechos concretos o resolucién de situaciones, y dirigido a lograr un mejor posicio- namiento del candidato. Generalmente los Entrevistadores del drea laboral comienzan haciendo preguntas-am- plias para luego ir enfocando situaciones més concretas. Los usos més corrientes de la En- trevista Laboral son: informal o abierta, estructurada 0 por competencias, y una combina- cin de ambas. En estas situaciones las personas suelen presentarse con la sensacién de estar rindiendo un examen, se preguntan cual es la mejor imagen de si mismas que pueden dar para “con- vencer” al selector y obtener el puesto, Como actualmente ser convocado para una entrevista de trabajo es el suefio de muchos, la situaci6n se torna altamente ansiégena y los sujetos libran una batalla interior para no mostrar o dejar traslucir los aspectos considerados més dé- 1 Serie utive Unga: el xico habadoy compat ‘Sere cnlva parang Sica: componentessonrce det ensue: vor, imbre, estilo, Tambign ls ausenca de sonids como a disin- tas calidaes de silencio, Serie na endive paralingistic: compromiso del exquera cxporal gosta, is, mines, mda. (Blementos definios por la Teo ‘fade Ia Comanicacin) Nd ADIAGNOSTICO DF LA PERSONALIOAD biles o menos “exitosos” de la propia personalidad. Podrfamos decir que en estas situaciones de entrevista, se indaga el aspecto piiblico-relacio- nal de la personalidad, lo que resulta més “adaptativo” en relacién al orden social institiido, Se espera en ellas, del entrevistado, Ia manifestacin de logros y no de problemas 0 conflictos, por lo tanto la dinémica de dicha entrevista seré diferente a aquella que se Ileve adelante con una persona que acuda a Ja consulta clinica y en la que por el contrario el tema a desarrollar sea lo que “anda mal”, lo “desadaptativo”, el motivo de su sufrimiento. Aqui, en cambio, la personalidad tiene la oportunidad de expresar sus “locuras privadas” 2 ‘Dingnéstico” La Entrevista Psicol6gica adquiere diferentes caracteristicas segiin los objetivos y el contexto donde se desarrolla. Si el objetivo es el diagndstico de'ta personalidad pueden plantear- se los siguientes propésito : — Conocer el padecimiento actual del consultante. Relacionarlo y contextuarlo con el momento vital que atraviesa. Reconstruir con é! la historia de su padecimiento, ‘Tener una visin probable de lo que podré ocurtir en los primeros momentos de la terapia. Estos objetivos estén al servicio de la investigacién de la “dinémica” de la personalidad del Entrevistado. De acuerdo a su formulacién en la Teoria Psicoanalitica, implica la consi- deracién de los fenémenos psiquicos como resultado del conflicto y Ia oposicién entre fuerzas de origen pulsional (Laplanche-Pontalis, 1977, p. 99-100). Laestructura, en cambio, se refiere a la organizaci6n més profunda y estable de sus com- ponentes metapsicol6gicos (Bergeret, 1990). Inferimos la organizacién profunda de la personalidad a partir de 1a observacién y registro de los datos concretos y los indicadores relevantes, en el desarrollo de la interaccién con e} Entrevistado (Veccia, T., 1998). Creemos, dé acuerdo con Saurf (Sauri J. J., 1994, p. 9), que hay una diferencia entre esti- pular un diagndstico y realizar una “tarea diagndstica”. Dicho autor sefiala que “el drea se- méntica del vocablo diagnosis se halla integrada por términos como diagignosko, separar y decidir; diagnome, deliberacién y decisién, diagnomon, perspicaz, vigilante y atento; diag- norizo, hacer conocer y divulgar; y diagndstikos. El término “diagndstica” designé en sus origenes los hechos y los actos de reconocer y discernir, y configuré un campo significativo atinente a un modo de conocer consistente en separar y discriminar las notas de lo cognoscible. Diagnosticar era, en efecto, “discern, es: 10 es. conocer racionalmente de modo liicido y perspicaz. penetrando en lo cognoscible, y enjuiciarlo diciendo algo.” (Sauri, J. J., 1994, p. 9; el subrayado me pertenece). Demasiado ligado primero a las creencias naturalistas y a la actitud clasificatoria de un en- tomélogo, el diagnéstico se consider6, dentro de Ia Psicologia, como una mala herencia mé- 2 La persoalded como orgarzacn interna dels distinss casters ycomportanients qu pertenecen sca invidon fume 0 correo (person) tenn acta plc a que podemos Imac personqe” set totalmente determinads dese fey ota ms pofund,privada (aque lo inglessHaaron mundo interno, elf ere) se agpecto mls pofurdo, menos expo y expe toa a mirada del oo est conformado por sisters conetcmespreconsienes de rigen inconscient. Hl acceso qu eda sto ie re ts propo mundo privacy al rig inconsciente de sus ide y pensuients consiye won capecidad llamas Isl, Ba ce psd se Gesrollay expane en cl decuso dels tatamientospscosaltiens, N. de A.DIAGNASTICO DE LA PERSONALIDAD Si diagnosticar implica por su propio origen seméntico, discernir, no es menos cierto que Ilevarlo adelante supone proceder de acuerdo a ese discernimiento, decidir, a partir del reconocimiento de ciertos signos, si existe 0 no enfermedad y de qué enfermedad se trata y establecer un pronéstico. que, en el caso de la Psicologia clinica, consiste en una conjetura 0 prediccién probabilistica del curso que tomaré la perturbaciGn y de las posibilidades de cambio a partir de la intervencién terapéutica. La tarea diagnéstica conlleva, pues, un “para qué”. Decimos de A que es neurético, psi- c6tico, perverso, etc., con el fin de adecuar nuestra oferta de tratamiento, saber cudl es el abordaje terapéutico apropiado para cada paciente en particular (terapia breve, prolongada, individual, de pareja, grupal, de grupo familiar, con qué frecuencia, si puede ser de orienta- cin analitica, cognitivo-conductual, sistémica, con medicacién paralela, etc.), y de acuerdo ala situacién que atraviesa, O bien, de tomar la decisién de no realizar ningsin tratamiento. En la practica clinica de la Psicologia, el diagnéstico no es una meta en sf misma, como tampoco lo es para el médico, el psiquiatra o el psicoanalista, cada uno de los cuales aplica- 14 los instrumentos propios de su disciplina o especialidad, con vistas a tomar una decisién respecto de la direccién que imprimiré a sus futuras intervenciones. En este sentido, si bien diagnosticar supone partir siempre de una clasificacin de signos, debe también incluir una consideracién del funcionamiento total de la organizacién psiquica del entrevistado que permita pronosticar sus posibilidades de cambio. Para ello, aquellos “in- dices o indicadores” que se han separado en un primer momento, deberén volver a reunirse ¢ integrarse para dar cuenta de las conductas y comportamientos del entrevistado, no solo de aquellas consideradas como “desviadas” de la norma sino también de las que se citen a ella, Esto permite trabajar la “hipétesis prondstica” tomando en cuenta los recursos del Yo (cognitivos, afectivos, del relacionamiento interpersonal), y las posibilidades de cambio psiquico condicionadas por su historia y su estructura, Pronosticar no es pues, adivinar, es abrir lo diagnosticado en tanto reconstruccién de las huellas de lo vivido, desde el presente y de cara al futuro. Es imaginar lo posible. Para algunos la tarea de diagnosticar daré paso a una planificacién en base a certezas “ve- rificables”; y para otros en cambio, nada habré de planificable en ella, al estilo de quien planifica la construccién de una casa o el desarrollo de una empresa, sino que més bien se tra- taré de una préctica que brinda la posibilidad de extender el conocimiento, de forma tal que Jo asemeja a la funci6n de la “utopfa”. En este sentido, y al decir de Saur, la tarea “trasciende el campo de la ciencia y se muestra como un arte” (Sauri, J. J., op cit, 1994, p. 41). Por ejemplo, si se parte de un modelo psicoanalitico de la personalidad en el que el estudio de Jas defensas dominantes se considere un indicador de su estructura, no basta con des-16 _ Teresa A. Veccia cribir la operatoria defensiva que emplea predominantemente el paciente, sino que ser necesario establecer en qué situaciones de su vida la emplea, en relacidn a qué contexto vincu- lar aparecen dichos mecanismos, a partir de qué temores o fantasias se desencadenan, y cusl ha sido hasta el presente el “beneficio secundario” obtenido con ellos U1. La Entrevista Diagnéstica como parte de un proceso Ya sea como tinica intermediacién técnica, o combinada con pruebas psicolégicas, La entrevista debe estudiarse como unidad dentro de un proceso reflexivo construido sobre Ia base de un vinculo entre consultante y consultor. Por nuestra parte, como equipo, comenzamos a interesamos en el tema a mediados de los. afios 80 cuando debatiamos en la cétedra el problema de la articulacién entre las inferencias establecidas a partir del material discursivo de la entrevista, y aquellas obtenidas a partir de auxiliares t6cnicos (Tests y técnicas psicometricas y proyectivas) complementarios. Seguiamos la linea de Rapaport (1978) entendiendo que la entrevista aportaba gran riqueza informativa, Gtil para Ja comprensién del entrevistado, pero era todavia un “arte” y nece- sitaba de instrumentos de “verificacién diagnéstica” en una estrategia combinada que brin- dara mayor objetividad a las conclusiones. En la transmisién de nuestra préctica como Entrevistadores, ponfamos el acento en dos ejes: 1) La consideracién de la Entrevista como un instrumento propio del método clinico que debia ser combinado con otros instrumentos (pruebas psicolégicas) para alcanzar un diagnéstico “objetivo” de la personalidad, 2) La Entrevista como parte de un proceso Psicodiagnéstico, que se desarrolla en etapas, sobre la base del vinculo construido entre e] Entrevistador y el Entrevistado, en un contexto situacional especifico: la “situacién proyectiva”, que admite la inclusién de otros intermediarios técnicos. El problema de la “objetividad” y la necesidad de incluir tests psicolégicos en la préctica clinica, llev6 2 Rapaport (1978, op. cit, p.131) al siguiente postulado préctico: “... dado que os métodos clfnicos obtienen una muestra de conducta amplia pero no sisterndtica, mientras que los procedimientos de verificacién (tests) obtienen una estrecha pero sistemética, la buena préctica clinica utilizaré siempre ambos, que compensarén mutuamente sus desventajas”. Sin embargo, como bien advertfa el autor, el olvidar las limitaciones de los tests en pos de un ideal de objetividad puede Nevar a un autoengafio que consiste en pensar que las relaciones entre datos obtenidos por medio de los tests, existen realmente en la psique es- tudiada (reificacién del conocimiento). Por otro lado, la actitud “desesperada” que con- vierte a la estadistica en una herramienta que reemplaza la comprensién psicolégica de- semboca también en una falsa suposicién. La comprensidn psicol6gica es la que debe plantear primero qué es lo psicolégicamente significativo y estadfsticamente contestable. (Rapaport, op. cit. p.132) Dos observaciones respecto de lo anterior: La primera es que los planteos de Rapaport se encuadran dentro de una de las versiones del Positivismo para el cual el conocimiento cien- tifico depende-de la capacidad de poner a prueba lo afirmado. En segundo lugar, sus adver- tencias respecto de la biisqueda de la objetividad, podrfan resumirse en Ja idea, valida para este y otros campos de la ciencia, de que la burocratizacién del conocimiento conlleva siem-DIAGNOSTIC DE LA PERSONALIDAD W pre el riesgo del empobrecimiento conceptual. En Ja transmisiGn universitaria de la década del $0 tomamos como referencias fundamen- tales la obra y los aportes de un grupo de pioneros del Psicoandlisis y la Psicologia en la Ar- gentina: José Bleger, Marfa Luisa Siquier de Ocampo y Maria Esther Garcia Arzeno, Segiin Bleger (1973) no hay observacién pura ni observador totalmente objetivo, y la mé- xima objetividad se alcanza incluyéndolo como variable que condiciona el fenémeno obser- vado. Para Bleger la Entrevista constituye un campo:especifico de conocimiento en el que juegan fuerzas en conflicto (dindmica) propias de la historia del Entrevistado y de la relacién inaugurada con el Entrevistador. Se refiere a los fenémenos transferenciales, la actualiza- ci6n de pautas de conducta interpersonal, sentimientos e ideas inconscientes, que se estable- cieron en el curso de su desarrollo y que el entrevistado vivencia y actiia en relacién al entrevistador. De acuerdo a ellos, le asigna roles al entrevistador y se comporta en funcién de los mismos. Por su parte, el entrevistador reacciona frente a dichas manifestaciones: éstos son los fe~ n6menos contratransferenciales que constituyen el efecto que las antedichas manifestaciones tienen sobre su propia organizacién de la personalidad. Ocampo y Arzeno (1974) por su parte, emprendieron la tarea de sistematizar la préctica del Psicodiagnéstico y contribuir al afianzamiento de la identidad profesional en momentos todavia inaugurales de su ejercicio, Para ellas, el quehacer diagnéstico del Psicdlogo debfa diferenciarse tanto de Ia préctica médica, que impone distancia del enfermo al que se aplican Jos instramentos, como de la préctica del Psicoanalista quien aplica el modelo de Entrevista libre y busca el despliegue discursivo y las asociaciones esponténeas del entrevistado. Definieron al Psicodiagnéstico como un proceso desarrollado en etapas y destinado a explicar, de acuerdo a la Teoria Psicoanalitica de M. Klein, la dinémica del caso, integrindo- Jo en un cuadro total que comprendiera aspectos enfermos y adaptativos de la conducta del Entrevistado, y abriendo de esta manera el camino para elaboraciones y desarrollos posteriores, Diferenciaban la Entrevista Inicial (a la que consideraban una técnica més y no “la” téc- nica por excelencia del método clinico), de las Entrevistas “para” la administracién de tests, y dentro de ellos consideraban las Técnicas Proyectivas (TAT, TRO, Rorschach, Gréficos) como insustituibles a la hora de Hevar a cabo un diagnéstico y pronéstico del consultante. El modelo de Entrevista Psicodinémica y semidirigida planteado por dichas autoras se caracteriza por: ) Un momento inicial con técnica directiva para la presentacién mutua, aclaracién del encuadre, registro de los datos de filiacién, etc. ) Un segundo momento ms libre, para que el entrevistado exprese su motivo de con- sult, y ©) Un momento final una vez agotado el discurso esponténeo del paciente, en el que se direccionaban las preguntas, y/o los pedidos de aclaracién o desarrollos sobre temas in- conclusos, de acuerdo a una guia temética que exploraba el funcionamiento de la personalidad por Sreas (familia, amistades, pareja, trabajo, hobbies, creencias religiosas, valores morales o concepciones politicas, etc.). Esta entrevista inicial permite formular hipétesis a partir de la autopresentacién del consultante en respuesta a la consigna inicial: “Hableme de usted/vos”, y del estudio cualitativo de las respuestas a la exploraci6n Ievada a cabo en base a una “guia temética” establecida de antemano. El estudio se centra en el Motivo de Consulta (manifiesto y latente). El objetivo es la apreciacién del manejo de las ansiedades y defensas puestas en juego altener que estructurar 0 configurar el campo de la entrevista, y la capacidad del entrevistado de establecer una “alianza de trabajo” necesaria para llevar adelante el proceso, De modo que este modelo de ED apunta a describir, comprender y explicar la dindmica intrasubjetiva. A partir de sus primeras hipétesis, formuladas con los indicadores registrados en la primera entrevista, el Psic6logo disefia su estrategia y planifica la bateria de técnicas auxiliares que incluiré en cada caso en particular y de acuerdo a la demanda planteada. A lo largo de todo el proceso el Entrevistador asume la tarea ética (Veccia y otros, 2002) de ir comunicando sus comprensiones al entrevistado (aspecto del rol Ilamado cominmente “devolucién” y que alude a la necesidad de reintegrar aspectos proyectados del funcionamiento psiquico del consultante a través de sucesivas sfntesis construidas entre ambos). La Entrevista, dentro de esta consideraci6n es un paso previo a la implementacién de téc- nicas, pero el peso de la garantia cientifica del diagndstico no recae tanto en ella sino en la integracién Hevada a cabo entre ella y Jos resultados de los tests, a partir de la implementa- cién de una estrategia combinada. Nosotros notébamos que a partir de la aplicacién de esta entrevista semidirigida que daba comienzo a un Psicodiagnéstico, tanto estudiantes como profesionales noveles, mostra- ban frecuentemente dos tipos de confusions: a) se lanzaban a elaborar un sinniimero de hipétesis de distinto nivel de profundidad que eran mas bien modos de convalidar fragmentos dispersos de teorfa aprendidos dogmé- ticamente, es decir sin abrirse a la posibilidad de un pensamiento critico a partir de la propia observacién clinica, o bien, ») desaprovechaban la riqueza del método formulando hipétesis de un nivel tan deserip- tivo que no resultaba congruente con la alta sofisticacién del método empleado. As{ la informacién obtenida o bien era desestimada al pasar ala aplicacién y andlisis de las técnicas auxiliares 0 bien era forzada a dar cuenta anticipada de sus resultados. De esta manera se perdia la posibilidad de integrar adecuadamente unas y otras, y, por otro lado, quedaba confundido el valor de la aplicacién de la entrevista. En tanto se la tomara como tinica fuente de informacién valida para la construccién de hipétesis diagndsticas, no eran necesarios los instrumentos auniliares. Si se desestimaba su informacién, no era necesaria la entrevista. Ill. Validez y Confiabilidad de la Entrevista Cada Entrevista es una unidad con apertura y cierre, pero pertenece a una cadena secuen- cial de un proceso de desarrollo reflexivo que llevan a cabo una o més personas con un profesional experto que la conduce para dilucidar en qué consiste el suftimiento de las mismas y c6mo propender a la ampliacién de su capacidad de autoconocimiento, Las cuestiones que se debatfan y cuya superposicién muchas veces generé malentendidos respecto del valor de la Entrevista, eran, y creo que siguen siendo, las siguientes: a) (Es posible sistematizar el campo de observacién de Ia entrevista permitiendo obtener consensos minimos entre diversos investigadores? {Cudles son en definitiva los criterios de validez y confiabilidad aplicables a la misma? b) cCudl es Ja estrategia 6ptima para cada caso, qué instrumentos realmente amplfan el campo de datos y la informacién necesaria para establecer un diagnostico de la Perso- nalidad en complementacién a la Entrevista, y cules en cambio, agregan muy poco 0 } |DIAGNOSTICO DE LA PERSONALIDAD nada a la informacién ya obtenida con ella? Frente a situaciones y demandas especfficas de la clinica, la Entrevista suele ser el tinico instrumento de evaluacién de la personalidad utilizado (siempre que se aplique una secuencia de ellas 0 al menos dos iniciales), y serfa suficiente garantia cientifica del Diagnéstico Psicol6gico en tanto y en cuanto se aplicara a ellas unos criterios de validez y confiabilidad pertinentes. Cronbach (1970), considera a la Entrevista y a las Técnicas Proyectivas como instrumentos de “banda ancha’, por la gran amplitud y diversidad de datos que permiten recoger en poco tiempo. En cambio, los tests de “banda estrecha” como los cuestionarios y escalas, permiten medir rasgos concretos y espectficos (por ejemplo, temores, ansiedad, respuesta al estrés, ete.), y por Io tanto es mas fécil adecuarlos a los criterios psicométricos de validez y confiabilidad, De modo que si el objetivo esta puesto en defender Ia prediccién estadistica, la Entrevis- ta deberia ser altamente estructurada, con una serie de preguntas y respuestas fijas, y persi- guiendo objetivos precisos (Avila Espada, 1997, p. 35). Existen miltiples instrumentos para la evaluacién y predicci6n de los desOrdenes de la personalidad a través de la estadistica siguiendo los criterios de clasificacién diagnéstica del DSM III, DSM IILR y DSM IV (Koldobsky, 1995, p. 75). En nuestro pafs podemos mencio- nar la Entrevista Diagnéstica Psicopatolégica para Adultos e Infanto-juvenil, adaptadas por M.M. Casullo. (Casullo, M. M., 1988). Empero tal como lo plantea Avila Espada (Avila Espada, 1997, p. 36), es preciso recor- ar que la validez no puede ser establecida con independencia de los siguientes criterios: = los objetivos de la entrevista. — El contexto en el que se realiza, — El sistema te6rico 0 marco referencial del investigador. Es vilido todo método que detecte lo que se pretende investigar. Pero si lo que per- seguimos es describir, comprender y explicar la dindmica y estructura de la personalidad del entrevistado de acuerdo a la Psicologia Psicoanalitica, los hechos no son de ob- servacién simple sino que estén determinados por la teoria, por lo tanto, para que el método sea valido deberd ser consistente tanto con los hechos observados como con la teorfa en la que pretende apoyarse (Maldavsky, 2001). Recordemos que el modelo psicoanalitico de la personalidad fue producto de la interac- cién entre la observaci6n clinica y Ia elaboracién de la teor‘a. La observacién clinica daba lugar a la elaboracién de teorfas referentes a los principios o hipétesis generales de mayor nivel de abstracci6n que podfan aclarar la relacién entre los fendmenos observados. A continuacién se cotejaban otra vez las supuestas telaciones con la observaci6n clinica y, si era necesario, se modificaba la teorfa. Como ejemplo transcribo a continuacién la fases de entrada, desarrollo y finalizacién, de tun modelo de Entrevista exploratoria y diagndstica llevada adelante por Sigmund Freud y pu- blicada en una de sus primeras obras (Freud, S., 1895). Es una ilustracién de c6mo Freud daba una explicacién coherente de las causas de un sintoma a partir de unos cuantos datos de ob- servacin clinica, He seleccionado solamente aquellos pérrafos que dan cuenta de su técnica de entrevistar y recomiendo al lector la lectura completa del historial en la obra del autor. La entrevista en cuestiGn fue realizada por Freud mientras disfrutaba de una excursién en Los Alpes y se hallaba alojado en una hosterfa, Una muchacha de 17 0 18 afios que le habia_ Teresa A, VECCIA servido el almuerzo con gesto mathumorado y recibiendo interpelaciones de la hospedera, 10 busca luego para consultarlo diciéndole que estaba enferma de los nervios; su nombre era Catalina, “..comencé a interrogarla y transcurrié entre nosotros el siguiente diélogo, que transcribo sin modificar la peculiar manera de expresarse de mi interlocutora: —Bien, digame qué es lo que siente? —Me cuesta trabajo respirar. No siempre. Pero a veces parece que me voy a ahogar. No presentaba esto, a primera vista, un definido cardcter nervioso, pero se me ocurrié enseguida que podria elaborar muy bien una descripcién de un ataque de angustia, en el cual hacta resaltar la mujer, entre el complejo de sensaciones angustiosas, la de ahogo. —Siéntese aqut y cuénteme lo que le pasa cuando le dan esos ahogos. —Me dan de repente, primero siento un peso en los ojos y en la frente. Me zumba la cabeza y me dan unos mareos que parece que me voy a caer. Luego se me aprieta el pe- cho de manera que casi no puedo respirar. —£¥ no siente usted nada en la garganta? —Se me aprieta como si me fuera a ahogar —Y en la cabeza, jnota usted algo més de lo que me ha dicho? —Si, me late como si fuera a salidrseme. —Bien, ZY no siente usted miedo al mismo tiempo? —Creo siempre que me voy a morir. De ordinario soy valiente y voy a todas partes sola: al s6tano de la casa y por la montata. Pero cuando me da eso no me atrevo a ira nin- gin lado y se me figura que detrés de mt hay alguien que me va a agarrar de repente. Asi, lo que padecta eran en efecto ataques de angustia, que se iniciaban con las signos del aura histérica, o mejor dicho, ataques de histeria con la angustia como contenido, Pero, gno contendrian también algo mds?”. Freud conduce el interrogatorio en base a preguntas cerradas y semidirigidas que se centran primero en el motivo de consulta: Jos ahogos que sufrfa Catalina y que él clasifica como “ataques de angustia”, descartando de entrada su origen orgénico. Luego dirige la explora- cién a lograr que Ia muchacha Tlevase a la conciencia los recuerdos de la “escena trauméti- ca” que supone dieron lugar a los mismos. Lo hace guiado por una hipétesis: “La angustia se me habia revelado muchas veces, traténdose de sujetos femeninos jéve nes, como una consecuencia del horror que acomete a un esptritu virginal cuando surge por vez primera ante sus ojos el mundo de la sexualidad”. : Esta hipétesis contiene una relacién causal y se apoya en su casufstica anterior. La muchacha le confiesa que el inicio de los ataques coincide con algo que vio y que la avergonz6: sorprendié a su tio manteniendo relaciones con su prima. La indagaci6n que si- gue forma parte del andlisis que Freud implementa a la manera de un diélogo corriente, de- jando de lado el método de la hipnosis que habfa usado hasta ese momento. De modo que la entrevista se transforma en terapéutica, El desarrollo de la misma se centra en recabar los detalles de Ja escena que motivé en la muchacha el primer ahogo. Esto Jo Heva adelante con preguntas tales como “qué es lo que pas6? {Quiere usted contérmelo? {Como las descubrié usted? {Comprendié lo que estaba pasando?”. Catalina responde que no habfa comprendido nada, que tenfa apenas 16 afios y que no sabia por qué se habfa asustado. Freud le sefiala: “..—seflorita Catalina, si pudiera recordar todo lo que en aquellos momentos sucedié en usted, c6mo le dio el prinier ataque y qué pensé durante él, quedaria curada de sus ahogos.DIAGNOSTICO DE LA PERSONALIDAD —Ojalé pudiera. ;Pero me asusté tanto que he olvidado todo! Traduciendo esto al lenguaje de nuestra “comunicacién preliminar”, concluye Freud, diremos que el afecto crea por si mismo el “estado hipnoide, cuyos productos quedan exclui- dos del comercio asociativo con la conciencia del Yo.” De esta manera explica el impacto cognitivo que la emocién asaciada al sentido atribuido ala escena produce en la conciencia. Procede de Ja misma manera con otro de los sintomas asociados, los vémitos, que en las investigaciones que habfa llevado adelante con Breuer, hallaban su “traducci6n” como repug- nancia. Sobre el sentimiento de asco pide a Catalina que continte el relato con todo lo que se le ocurriese (esta intervencién es abierta ya que pide asociaciones). Asi llega a conocer escenas relatadas por Catalina en la que ésta habfa sido requerida se- xualmente y posteriormente sometida a agresiones sexuales por parte de su tio. Finalmente usa la interpretaciGn relacionando los distintos sucesos vividos por Catalina: —"Ya sé lo que pens6 cuando advirtié lo que sucedia en ta habitacién de su tio. Segura- mente se dijo: “ahora hace con Francisca (la prima) lo que quiso hacer conmigo aque- Ila nocke y luego las otras veces”. Esto fue lo que le dio a usted asco, haciéndole re~ cordar la sensaci6n que advirtié al despertar por la noche y notar el cuerpo de su tio Junto al suyo (...) restaba explicar el origen de la alucinacién que retornaba en todos los ataques haciéndola ver una horrible cabeza que le inspiraba miedo, Ast pues, la in- terrogué sobre este extremo, y como si nuestro didlogo hubiese ampliado su comprensidn, me contesté enseguida: —Ahora ya lo sé. La cabeza que veo es la de mito, pero no tal y como la vi cuando los sucesos que le he contado. Cuando después de sorprenderle con Francisca comenza- ron en casa los disgustos, mi tio me tomé un odio terrible. Decia que todo lo que pa- saba era por culpa mia y que si no hubiera sido yo tan charlatana, no hubiera pedido su mujer el divorcio. Me amenazaba con hacerme algo y cuando me veta se alteraba su rostro de célera y se echaba tras de mi, con el pufio en alto. Yo huia a todo corer y procuraba no encontrarme con él, pero siempre tenia miedo de que me cogiese por sorpresa. La cara que ahora veo, siempre que me da el ahogo, es la de mi tlo en aquellos dias contratda por la célera. Estas palabras me recordaron que el primer sintoma de la histeria, o sea los vomitos, de- saparecié de a poco, subsistiendo el ataque de angustia con un nuevo contenido. Tratébase sobre todo de una histeria derivada por reaccién (Abreagiert), circunstancia debida al he- 10 de haber comunica después la mujer a su tia, el suceso trawndtico.” (Breuer y Freud, 1895, op. cit., p. 77; el subrayado me pertenece) Se advierte aqui como el diagnéstico se superpone con la metodologia terapéutica, y aque- a Gnica entrevista mantenida con Catalina adquiere el cardcter “operativo” necesario para permitir a la consultante reponer en la conciencia los pensamientos censurados que habfan sido desalojados de la misma o disociados, restaurando la conexi6n entre esas ideas y los afectos concomitantes. Algunas otras conclusiones pueden sumarse a la consideraci6n de la técnica de entreyis- tar llevada adelante en este caso por Freud: —Cuando Catalina lo aborda para consultarlo, lo toma por sorpresa, ¥ Freud adeciia ré- pidamente su metodologfa al contexto en el que lleva a cabo el andlisis y a las caracte-___ Teresa A. Veccts risticas socio-culturales de la muchacha, Hace preguntas sencillas y directas ¢ incluso usa su autoridad médica en forma de sugestién. —Comibina las funciones de la Mirada y la Escucha, toma en consideracién los datos verbales y no verbales que produce su interlocutora: “(...) por su aspecto y su traje no de- fa de ser una criada sino una hija o una pariente de aquella (la hospedera)...aquella robusta muchacha de rostro malhumorado(...).Agotadas estas dos series de reminis- cencias guardé silencio la muchacha. Durante su relato fue experimentando una curio- sa transformacién. En su rostro entre entristegido y doliente, se pintaba ahora una ex- resin llena de vida, Sus ojos habfan recobrado el brillo juvenily se mostraba anima- day alegre...Sonrié confusa y como atrapada, esto es como quien se ve obligado a reconocer que se ha llegado al nddulo real de la cuestin y no hay ya que volver a ha- blar de ella...” —Para responder a la consulta de Catalina, Freud parte de una exploracién de los sinto- ‘mas ligados al Motivo de la Consulta. Su investigacién esta guiada por la teoria sobre lahisteria, que ya habia comenzado a formular con Breuer. —Cuando se cierra aparentemente el camino por el que habia conducido el andlisis, con- tina con su interrogatorio buscando nuevas evidencias, —Finalmente el anélisis de los indicadores encuentra una integracién y explicacién final en la formulacién de su hipétesis diagnéstica. —La frase con que cierra el historial, revela su preocupacién por la utilidad clinica de Ja in- vestigaciGn, es decir la eficacia del método para aliviar a su consultante: “Aunque nada he vuelto a saber de Catalina, espero que su conversacién conmigo en la que desahogs su esptritu, tan tempranamente herido en su sensibilidad sexual, hubo de hacerle algiin bien”. En nuestro medio y ya dentro de los desarrollos posteriores de la teorfa, fue David Liber- man (Liberman D. 1976) uno de los primieros en advertir la necesidad de abordar de modo més sistemdtico el estudio de las entrevistas previas a la iniciacién de tratamientos analfticos, marcando la diferencia entre la etapa diagnéstica y la terapéutica. Lo hizo planteando que el objetivo de las Entrevistas iniciales era la formulacién de las hip6tesis diagnésticas y las hi- Pétesis predictivas, de modo de téner una visin probable de lo que podrfa ocurrir en los pri- ‘meros momentos de la terapia. Otto problema importante sefialado por Liberman se referfa a la diferencia manifestada en los distintos criterios diagnésticos. Para resolverlo recomendaba hacer explicito el esquema referencial subyacente a las criterios diagnésticos empleados por cada profesional. Es conveniente tener por lo menos dos entrevistas previas, porque en la primera el paciente suele venir con una expectativa armada, y frente al impacto de ver frustrada dicha expectativa se empobrece su repertorio habitual de respuestas frente a los estfmulos originados en Ia entrevista. Es necesario, por lo tanto, un estudio individual y comparativo de Jo que ocurre en ambas entrevistas y de las inferencias acerca de la elaboracién entre y durante las mismas. En sintesis, la validez de una ED aumenta con la aplicacién de una secuencia y la posibilidad de establecer cotejos entre distintas secuencias de una misma unidad, asf como entre distintas unidades. En el caso especifico de la metodologfa psicodiagndstica disponemos de una o més entrevistas iniciales; entrevistas con inclusién de tests y técnicas psicométricos y proyectivos; y entrevistas de cierre y sfntesis al final del proceso,DIAGNOSTICO DE LA PERSONALIDAD En todas ellas se aplica el método de recurrencias y convergencias entre indicadores con Ja finalidad de basar las hipétesis en suficiente evidencia (Schafer, R., 1992). Pero es necesario diferenciar los instrumentos que solamente operan sobre el material dado, y aquellos otros que ademés, lo producen, como los tests, cuestionarios, técnicas proyectivas, ete En cuanto a la confiabilidad de un instrumento, ésta consiste en el grado de identidad entre las distintos resultados al aplicarlo un mismo investigador (o varios diferentes) en repetidas ocasiones sobre un mismo sujeto o situacién. La confiabilidad sera alta si los resultados logrados son coincidentes o si los investigadores pueden dar cuenta de las diferencias en forma consistente. Por ejemplo dos investigadores pueden aplicar el mismo instrumento al andlisis de una misma entrevista o prueba psicolégica y los resultados ser coincidentes. O lograr la coincidencia aplicando a dos entrevistas del mismo paciente un mismo instrumento, E] problema radica en el sesgo causado por la visién propia de cada entrevistador. En este sentido los tests psicométricos y los cuestionarios por su caricter extrinseco, se- rian més confiables pero menos vilidos por su distancia con los hechos clinicos. Las Técni- cas Proyectivas aumentan en algunos casos Ia validez pero resultan menos confiables. Y la observacién clinica directa resulta de alta validez. clinica pero de confiabilidad relativa, por ello se requiere mayor esfuerzo por dotarla de instrumentos conceptuales que la vuelvan més confiable. (Maldavsky, op. cit.,p. 214). Segtin Abraham, R. F., (2001), al no haber convenciones ni directrices en el momento de la recogida de informacién, ni en el momento de interpretarla y usar términos abstractos (me- tapsicolégicos), es imposible someter a comprobacin empfrica los resultados obtenidos. Pa ra ello seria necesario una estandarizacién de los datos y definiciones operacionales relacio- nadas con los item utilizados. En un intento de aporte'a la optimizacién de los diagnésticos psicodindmicos de personalidad, el autor propone un “Perfil Evolutivo” basado en los conceptos y contribuciones de Ana Freud, Loevinger y Wessler, Bellak, Kernberg, y Luborsky y Crist- Cristoph (Abraham, R. F,, 2001, op. cit, p. 6-7). Segiin este perfil, los modelos de comportamiento'“inmaduro” se representan en seis niveles: Ausencia de estructura, Fragmentaci6n, Narcisismo, Simbiosis, Resistencia y Riva- lidad; mientras que los modelos “maduros” a través de cuatro: Individualidad, Solidaridad, Creacién y Madurez. La informacién para el perfil evolutivo propuesto se obtiene por medio de una entrevista que explora el comportamiento habitual del paciente durante los tiltimos diez afios, al modo de una anamnesis clinica. Dado que la Entrevista lleva de una a tres horas de duracién y se requiere de un gran entrenamiento para aplicarla, asf como para evaluarla, el perfil se aplica s6lo-cuando los problemas-de-personalidad son vagos o altamente complejos, cuando se pres~ cribe una forma intensiva de psicoterapia, o cuando un método no ha dado resultado y se requiere Ia eleccién de un nuevo tratamiento. La confiabilidad del conjunto se demostré aceptable (0.70 en un intervato de 0.50 a 0.84); mientras que la fiabilidad interna a partir del coeficiente alfa de Cronbach fue de 0.76 en un intervalo de 0.65 a 0.83. (Abraham, R. F, Henricus L. Van- y otros, 2001 op. cit., p. 3-5). Hoy en dfa y de acuerdo a la mayor especializacién alcanzada por los profesionales, que- da claro que la modalidad de entrevistar y los objetivos que con ella se persiguen, dependen del contexto y la demanda que da lugar a la evaluaci6n,Dentro de la Psicologia Clinica la entrevista es la técnica de evaluacién més utilizada y muchas veces el tinico instrumento de evaluacién que aplica el profesional. Sin embargo para aplicarla se requiere de una adecuada formacién tedrica y prictica, un prolongado entrenamiento, y permanente investigaci6n para ampliar sus bases tedricas y metodolégicas. TV. Encuadre de la Entrevista Otro problema referido a la préctica con entrevistas es el del encuadre, muy distinto en el Ambito privado y en las instituciones. Al respecto podrfamos diferenciar al menos tres variables del encuadre que adoptan caracterfsticas distintivas segin el émbito de que se trate: — Lugar — Tiempo (duraci6rv frecuencia) ~ Honorarios. En cuanto al lugar o espacio fisico en el que se desarrolla la entrevista, un consultorio privado ofrecerd en principio un marco de mayor intimidad, una ambientacién con pocos mue- bles (esctitorio, sillas, sillones y/ 0 divén) seré suficiente y unas luces tenues no perturbado- as, Todo ello en funcién de la moderacién de los estimulos que coadyuva para que sea el paciente quien estructure el “campo de la entrevista” (Bleger, op. cit., 1973). No esta demés advertir que para el mejor desarrollo de la misma deberén evitarse todo ti- ‘po de interrupciones, llamadas telefnicas, tel6fonos celulares, ete. La institucién ptiblica, por caso el hospital, mostrard un encuadre més plastico. Bl paciente deberd atravesar diversos lugares. recorrer la instituci6n y tratar probablemente con empleados administrativos antes de llegar al consultorio del Psicélogo, muchas veces sumando 4 su natural ansiedad la de tener que sortear verdaderos laberintos edilicios o atravesar salas médicas, cruzar pabellones, etc. Generalmente los consultorios estén pegados unos a otros y a veces separados sélo por tabiques delgados, con lo cual la intimidad ofrecida sera menor. Ademds pueden ocurrir interrupciones por parte del personal de enfermerfa 0 maestranza 0 de los propios médicos cuando los consultorios son usados con miltiples funciones. Aun asi es posible desarrollar la entrevista y favorecer Ia concentracién necesaria pero hebré que estar alerta a las reacciones del entrevistado frente a los frecuentes imponderables y conside- rarlas dentro del contexto de la investigacién que se lleva a cabo. Vale decir que las limitaciones edilicias o de aprovechamiento habitacional de los Ambitos institucionales, pueden transformarse en “aliddos” de la evaluaciGn diagnéstica. Una Entrevista psicol6gica clinica es una situacién de campo en la que influyen miltiples factores : ~ Si se desarrolla en un consultorio privado, la idealizacién y desplazamientos del entrevistado se dirigen a Ia persona y personalidad del Entrevistador, y al escenario de su consultorio, no importa la escuela en que aquél se haya formado, La “transferencia” es de persona a persona. — Sise desarrolla en el consultorio de una institucién privada 0 pdblica. La transferencia es también “institucional”, El Entrevistador puede resultar un individuo andnimo para el entrevistado. En cuanto al tiempo de duracién Jo ideal serfan entrevistas iniciales de alrededor de una hora a hora y media ya que es mucha la informacién a recabar y el trabajo de observacién.DIAGNOSTICO DE LA PERSONALIDAD La duracién estimativa de las entrevistas, incluso las iniciales, deben comunicarse al entrevistado desde el inicio para que él disponga de las prevenciones necesarias. Cuando se trata de un Psicodiagnéstico con inclusién de pruebas psicol6gicas también debers explicitarse la posibilidad de que dicho tiempo se vea aumentado, Cuanto mas explicito es el encuadre mayor es la posibilidad de investigar la variable dependiente y la adaptabilidad del consultante al mismo. En las instituciones esto no siempre es posible dada la gran cantidad de personas que generalmente acuden. En este sentido el equipo debe tener una linea comin de trabajo y discutir previamente los criterios a aplicar y el profesional debe llegar a una sintesis favorecedora para su trabajo y para la organizacién de su propia personalidad. La modalidad del conocimien- toyy el ritmo que le imprime cada uno estaré en relacién a la personalidad tinica del consultante, a las necesidades propias del experto y a las normativas institucionales consensuadas. La frecuencia en el caso de las entrevistas diagnésticas no debe ser inferior a una por se- ‘mana ya que es necesario valorar los cambios en el entrevistado durante un lapso razonable de tiempo. Pero tampoco conviene estirar el lapso entre una y otra ya que asf se perderia el hilo conductor del discurso y se verfa afectado el desarrollo del vinculo recién iniciado. Ca- be agregar que en el caso de la consulta privada los horarios pueden ser arreglados con mayor flexibilidad por parte del profesional, no asi en Ia institucién ya que alli una ausencia 0 demora por ejemplo, perjudica a varias personas a la vez. El caso de los honorarios es un tema complejo y siempre necesitado de mayor y més fran- co debate e investigacién. Confluyen aqui diversas perspectivas teéricas e ideol6gicas, junto a la consideracién que se tenga de la realidad social y econémica en 1a que se desarrolla la labor del experto. Una primera cuestién es si ha de considerarse de igual manera el honorario de una ED, de las entrevistas propias del encuadre psicodiagnéstico, y de las sesiones de psicoterapia. Al respecio considero que el costo de las ED o de las de un Psicodiagnéstico deberia ser mayor. En primer lugar porque generalmente el profesional debe trabajar con una también mayor exigencia: invertirdé mds horas de trabajo a posteriori de las ED para la interpretacién cnali- cuantitaviva de los datos e indicadores obtenidos y deber elevar un informe diagnéstico fun- damentado en muy breve tiempo. La mayor dedicacién en el tiempo profesional supone por supuesto que se quita tiempo para otras tareas, Por otro lado al comienzo, desconocemos el grado de compromiso y motivacién de los consultantes por lo tanto la dedicacién implica mayor riesgo. Hasta aqui lo ideal cuando del profesional independiente se trata. La realidad (y més atin en la Argentina de estos tiempos) indica que’muchas veces el psicdlogo fija sus honorarios de acuerdo a la demanda y sacrifica en aras de ejercer su profesién la valoracién co- rrecta de su capital de conocimientos y de la responsabilidad que supone la tarea diagndsti- can sf misma. Ademés, las instituciones, pobladas de recursos humanos ad-honorem (otra caracterfstica negativa de nuestro-pais) han ido devaluando progresivamente el trabajo.profesional. En al- ‘gunas, el psicdlogo capacitado para la tarea del Psicodiagnéstico debe levarlo a cabo en forma gratuita 0 semi gratuita para después comenzer a cobrar un arancel por las sesiones de psicoterapia, y esto en el mejor de los casos. La necesidad de acumular experiencia y préc- tica ha hecho que los propios profesionales terminaran considerando natural aquello que constituye una expoliacién de su quehacer. En los hospitales y centros piblicos de atencién, el arancel lo fija y lo cobra la institucién quien ademés sostiene un staff minimo de profesionales rentados y una gran mayorfa de recursos humanos geatuitos a los que se les paga con el solo reconocimiento de su concurrencia.El érea de la prestacién en salud mental en nuestro pafs es una de las més postergadas a Ja hora de fijar polfticas retributivas justas. El rol del Entrevistador Desearia ampliar aqui algunas ideas anteriormente expuestas: el psicélogo clinico es un observador participante, su sola presencia modifica el campo de observacién, Debe ser es- pecialmente consciente de esta participacién y de las variables que introduce y que son parte de su personalidad. Por ejemplo cuando introduce cambios de horarios, alteraciones en las consignas, 0 abandonos del rol técnico. Para operar con mayor eficacia existe un mecanismo lamado “disociacién instrumental” que significa que se identifica parcialmente con el entrevistado, comprende su situacién em- piticamente3. Pero a la vez se mantiene como observador del consultante, de sf mismo y del vinculo que se va construyendo entre ambos, con el fin de mantener el ejercicio de rol que es una de las variables fijas del encuadre, Por ejemplo si atiende a una persona que ha llegado muy angustiada y con manifestaciones de Ilanto debido a una situacién traumética que ha padecido, el entrevistador debe permitir esta expresin, acompafiarlo pero no involucrarse afectivamente con él, ni desorgani- zarse 0 alterar el desempeiio de rol técnico. El Entrevistador acomete varias tareas simulténeas: Escucha y Observa mientras en el “fondo"de su mente aparecen asociaciones, pensamientos, fantasfas, recuerdos, relacionados con lo que manifiestan los Entrevistados. Aspectos de su experiencia profesional general y cexperiencias personales. Este proceso es en parte activo: observa-escucha, elabora sintesis, construye hipdtesis provisionales, formula nuevas preguntas para comprobar las hipétesis, modificarlas 0 dese- charlas. ¥ en parte pasivo ya que deja evolucionar y desplegar el discurso, tolera la ansiedad, mantiene una actitud receptiva, Aquf el concepto de “escucha” debe ser considerado en un sentido diferente a una mera actitud pasiva, ya que ella debe permitir la intervencién oportuna del psicélogo. Dichas intervenciones lograrn que el discurso se modifique, se amplie y asuma un nuevo sentido pa- rael entrevistado. Y deben ser siempre formuladas de manera clara, en un lenguaje de nivel acorde a la comprensién y/ o entendimiento del sujeto y a la situaci6n planteada, No dec mos 0 “devolvemos” todo al entrevistado sino s6lo aquello que creemos le va a servit para favorecer su proceso elaborativo. Para ejemplificar mejor lo que intentamos transmitir reproduzco a continuacién un extrac- to de entrevista efectuado en la revista “fort-da” (electrOnica) al reconocido Psicoanalista Juan David Nasio (1999). En ella el autor explica muy claramente su definici6n de rol técni- co para el marco de su especialidad. Los conceptos vertidos desarrollan la importancia de dos —funciones: Ja Mirada y la Escucha, dirigidas al objetivo planteado por Ia teoria: “el psicoanalista tiene que ser un excelente observador, (...) es un ser eminentemente activo y en primer lugar observador. Va a buscar al paciente a la sala de espera y observa, va a buscar al nifio a la sala de espera y observa, al nifio, a los padres, observa a la madre, observa que esté jugando, tiene que observar y observar.. al inicio va observar estando 3 Bmpatia es la capacidad interpersonal para ser “sintonizade” y “sintonizay” a los otros en los sspectos cognitivesyafec- tives. N de A.2 consciente, intencionalmente, consciente como si fuera una especie de alumno aplicado, y luego va observar de manera natural, esponténea. No se va a dar cuenta que esté observan- do, pero tiene que ser un excelente observador, ya sea deliberadamente 0 naturalmente, esa es la primera accién activa, el primer gesto activo es observar. El segundo gesto activo es entender el sentido de las palabras o del dibujo, o de la plastilina si es un nifiol, del movi- miento del cuerpo ya sea un adulto, 0 no!, En fin... tomar sentido, dar sentido,el psicoanalista es un generador de sentidos. Cuando no se sabe que hacer con un paciente hay que dar sentido, cuando un paciente, viene y dice: tengo SIDA”, la repuesta del analista luego de su silencio, es: dar sentido! Lentamente, con tacto, cuidadosamente, con mucha delicadeza, con tiempo, pero: dar sentido. (...) La accién més importante no es dar sentido, Hay que observar, luego hay que dar sentido, pero en realidad, ni observar, ni dar sentido es lo central. Ob- servary dar sentido, no son més que preliminares que conducen a la accién, al gesto que va a.ser culminante, y decisivo y que va definir que este operador es un psicoanalista. Ese ges~ 10, es el gesto de una escucha muy concentrada, en el fantasma que habita el paciente. ;Qué quiere decir una escucha muy concentrada en el fantasma que habita el paciente? Quiere decir que el analista ha comenzado por observar, ha seguido por dar sentido, para llegar a ese punto en el que él, esta mas allé del sentido, trasciende al sentido’ para percibir, quizds en un primer tiempo, inconscientemente, y luego conscientemente, percibir los fantasmas, que son la produccién del inconsciente del paciente: Esto es, para mi, lo esencial del acto analftico.” De acuerdo a nuestra propia experiencia y marco te6rico dirfamos que en In priictica del psicodiagn6stico Ia atencién del Entrevistador se “concentra” en: a) El contenido y la forma manifiesta del discurso, lo que dice el paciente, c6mo lo dice, su conducta, lo que expresa gestualmente, b) El contenido latente que subyace al texto manifiesto, y que corresponde a las fantasfas, inconscientes de relaciones de objeto y ©) La interaccién entre ambos. Perfil del Experto Experto es el profesional que posee una metodologfa técnica que le permite arribar a los objetivos planteados. Un experto integrado es aquel que puede ejercer el “libre albedrio”, Es decir, que a la ca- pacitacién correspondiente puede agregar una sintesis de modalidad conveniente para su propia organizaci6n de personalidad, e imprimirla al desarrollo del proceso de entrevistar. ‘Segdn Ezpeleta (2001) existen una serie de habilidades generales necesarias para la buena ejecucién de la ED que pueden ser aprendidas. Entre ellas se encuentran las habilidades comu- nicacionaies y la capacidad de establecer una buena relacién con el entrevistado (rapport). Pero no sdlo entran en consideracién los aspectos formales de la comunicacién sino tam- bién aquellos propios del contenido, es decir, qué se investiga, cudles son los temas a considerar con cada entrevistado y en relacién a cada situacién de demanda particular. Para ello son necesarios conocimientos y formacién extensa y actualizada en el campo de la psicopa- tologia, tanto de nifios y adolescentes, como de adultos y adultos mayores. ‘Toda ED debe incluir la exploracin de la sintomatologia, al respecto Nasio (Nasio, J.D. 1999, op. cit.) aconseja a los psicoanalistas y psicélogos tener s6lidos conocimientos de psi1B ___TeRESA A. Veccta quiatria, Por ejemplo para delimitar el problema del nifio traido a la consulta se hace necesaria la exploracién de la sintomatologia y realizar un buen diagnéstico diferencial. Para ello se consideraré la frecuencia, intensidad y duracién del trastorno. Pero ademés se formularén preguntas acerca de los determinantes, Ia historia del sintoma y su evolucién, el fanciona- miento actual del nifio y las expectativas y objetivos de los padres con respecto al mismo. Las tareas de diagnéstico y psicoterapia no son excluyentes y es deseable que un buen psi- c6logo clinico reciba entrenamiento en ambas. Probablemente la especializacién en la admi- nistracién de técnicas auxiliares contribuya a forjar un perfil del psic6logo que lo desvincu- la de la pregunta crucial en la clfnica que es: para qué formular hipétesis diagnésticas?, jeual es el objetivo de utilizar refinados instrumentos diagnésticos? La respuesta segtin mi opinién es que dicha especializacién debe volearse en el correcto asesoramiento y orien- tacién terapéuticos. No se trata de diagnosticar por una ambicién meramente clasificatoria sino diagnosticar para planificar nuevas intervenciones en pos de ayudar al paciente a com- prenderse a sf mismo y a elaborar los recursos que le permitan enfrentar los obligatorios conflictos de la vida. La flexibilidad en los procesos de pensamiento y empatfa resultan indispensables para este perfil profesional, Ja rapidez de las sintesis y la capacidad de andlisis, 1a habilidad verbal para registrar el c6digo particular del examinado y usar metéforas, analogias, expresiones y giros verbales que tornen comprensibles sus sefialamientos, su actitud atenta pero no recon- centrada o evasiva, permite al entrevistado ir experimentando la confianza basica y el rapport necesarios. El Entrevistador debe brindar una imagen de estabilidad. Las primeras entrevistas son siempre exploratorias en un doble sentido: el /los entrevistado/s exploran también cémo so- mos, quieren descubrir nuestros cédigos, qué aprobamos y qué no, cuales son nuestros valores, ete. En eso radica un encuentro humano y hasta el momento ninguna tecnologia puede supe- rar la riqueza de dicho encuentro, Formacién del Experto: A las habilidades generales mencionadas, se agrega el conocimiento del propio perfil, es decir, de las caracteristicas personales del Entrevistador. Fernéndez Alvarez (Fernandez Alvarez, H., 2000) ha abordado este fenémeno complejo en relacién al rol del psicoterapeuta. Sin embargo algunas de sus conclusiones podrian apli- carse al desempefio del psicélogo en la tarea de Psicodiagnéstico. Dentro del perfil personal incluye variables tales como los modos o funciones de la co- municacién que se manifestarfan a través de diferentes dimensiones. EL autor resume aquellas que le parecen relevantes y advierte que dichas dimensionesDIAGNOSTICO DE LA PERSONALIDAD se representan como un continuo que admite todos los términos medios. De ellas citare- mos las que por nuestra parte consideramos de mayor relevancia para la tarea psicodiag- néstica, a saber: 1) Funcién Instruceional, referida a las acciones que fijan los alcances y limites de la re- lacién establecida con el paciente, la distancia entre ellos y Jos intercambios considerados legitimos dentro de esa relaci6n. Sus dimensiones relevantes son: Rigidez versus flexibilidad; Asimetria marcada versus asimetrfa moderada 2) Funcién Atencional, tradicionalmente llamada “funcién de escucha’, (y sobre la que ya nos hemos referido en pérrafos anteriores) para la que el autor contempla las siguientes dimensiones: Activa versus receptiva; Concentrada versus abierta 1) Funcién Operativa, son las acciones llevadas a cabo para cumplir con el plan de tareas. El estilo personal influye en el cumplimiento de las mismas de manera diver- sa: Directivo versus Persuasivo; L6gico (literal) versus Retérico (figurado). 2) Funcién de compromiso vineular, abierta en dos direcciones: a) Compromiso interpersonal: se manifiesta en dos extremos que son Proximidad versus Distancia. b) Compromiso intrapersonal: se trata del compromiso que el profesional experi menta con su trabajo en relaci6n con el resto de las dreas de su vida, y puede des- cribirse como Focalizado versus Extendido. En el primer caso el profesional in- volucra pocos aspectos de su vida personal en términos de tiempo, relaciones familiares y personales, expectativas econ6micas y de prestigio personal, etc. La ED constituye para el consultante un punto decisivo, un momento de crisis, de oportu- nidades y peligros. Para el consultado es una nueva oportunidad de ampliar sus habilidades linicas, un desafio. Bien llevada adelante, por un experto, ayuda al paciente, es la base de una exitosa experiencia de psicoterapia. Realizada pobremente por un inexperto Tieva al desaliento del paciente quien puede llegar a convencerse de que el tratamiento es algo que debe evitar o que no le solucionard sus su- frimientos V. Distintos tipos y modelos de Entrevista Avila Espada (1997) considera que Ia entrevista es el eje de toda estrategia diagnéstica ... . .con.adultos y brinda cinco variantes de Ja misma..Tomaremos su propuesta y la.iremos am- pliando segdin nuestra propia experiencia clinica: 1) La entrevista de “evaluacién o diagnéstico”: sus principales objetivos son la catego- rizacién, clasificacién o valoraci6n, que permita tomar decisiones como por ejemplo la asignaci6n adecuada del tratamiento, 2) La entrevista de “consejo u orientacién”: puede ser la nica intervencién y sus caracteristicas éstarén determinadas por ef “contexto” o la clase de orientacién focaliza- daen las “necesidades del consultante” (una aplicaci6n frecuente de la misma se da en el campo de la orientacién psicolégica familiar, y en el area educacional). 3) La entrevista terapéutica: el objetivo es la aplicacién del tratamiento y se lleva a ca-30 bo inediante un proceso de entrevistas. 4) La entrevista de “investigacién”: funciona para la recogida de informaci6n, contexto cen el que se efectiian observaciones, 0 introducen “tratamientos experimentales” some- tiendo a control simulténeo variables del comportamiento. Aqui la entrevista es una técnica dentro de un diseiio experimental. 5) La entrevista “focalizada”: en ella existe un foco de interés que guia la exploracién, puede tratarse de una evaluacién, de un prondstico en situaciones de urgencia o crisis, (catfstrofes, interconsultas, pre-quirirgicos, etc.) Sobre esta dltima clasificacién nos detendremos un poco dado que su implementacidn es fuente de numerosas inquietudes para jévenes residentes y estudiantes. Existen dos tipos de situaciones en las que la Entrevista psicolégica debe forzosamente hhacerse Operativa. Una de ellas es ante situaciones vividas por el paciente como trauméti- as, ya sea porque irrumpen sorpresivamente provocando un monto de angustia para el cual €1 Yo no contaba con los mecanismos de defensa indispensables, o bien porque se trata de un Yo disminuido previamente en su capacidad de asimilacién. En el primer caso, situaciones traumticas, se pueden colocar a todas las personas que Megan a la Entrevista tras haber pasado una catéstrofe, un hecho de violencia inusitado, 0 un grave accidente. Es imperioso hacerles relatar enseguida lo ocurrido, pues de no ser asf podrian reprimirlo o disociarlo en la conciencia, y esto va a dar lugar a lo que se llama “neurosis de guerra”, o “neurosis traumética”. Se hace necesario por lo tanto, el relato de lo ocurrido tratando de traer @ Ja conciencia la mayor cantidad de detalles posibles aunque sean muy dolorosos o siniestros. La intervencién del Entrevistador debe apuntar a Ja explicitacién de las ansiedades provocadas En esta situaci6n se encuentra también el grupo familiar en el que uno de los miembros sufrié un accidente o grave enfermedad, tanto como el paciente que ha de requerir por ejemplo, una intervenci6n quirdrgica. La experiencia demuestra como en ocasiones el médico ci- rujano se esfuerza en “informar” los detalles de su intervencién, y los riesgos debidamente, pero no da al paciente una adecuada atencién que contemple los aspectos psicol6gicos. No debemos olvidar que estas situaciones provocan una fuerte desorganizacién del Yo, y que es- to trae como consectencia la reaparicién de miltiples conductas regresivas propias de las ansiedades arcaicas movilizadas por la situacin. Una ripida intervenci6n psicolégica puede impedir que ta perturbacién dé paso a una inadecuada reorganizacién psiquica que altere por ejemplo el normal desarrollo post-operatorio. La E Operativa en reas como la Interconsulta, incluye la orientacién y consejo, pero debe también partir de un diagnéstico focal situacional del enfermo, la valoracién del grado de deterioro o integracién del Yo, y una hipotesis retroactiva acerca de su personalidad previa. Como ejemplo citamos la practica psicolégica en el area de Interconsulta en la interna- cién pediatrica. En ella se exploran las fuentes de estrés, el dolor fisico/ dolor psiquico, el riesgo de muerte. Todas estas intervenciones deben hacerse en tiempos muy breves entrevis- tando a los médicos, a los familiares, y al chico. La pregunta que guia la intervencién es “{Quién era este nifio antes de que le ocurriera esta situacin’” Volviendo a nuestro tema central, la variante de “evaluacién o diagnéstico”, diremos que en nuestro medio se ha adoptado con mayor frecuencia el modelo de E, libre propia del método clinico psicoanalitico, y/o la modalidad semi-dirigida més frecuente en el Psi- codiagnéstico, La semi-direcci6n de una Entrevista supone momentos de mayor y menor estructuraciénPERSONALIDAD. 31 Y técticas especificas, pero no Hlega a ser un interrogatorio con preguntas cerradas. Las preguntas e intervenciones son semi-estructuradas, mantienen un nivel bastante am- plio de generalidad o ambigiiedad, por ejemplo, “\,c6mo se relaciona Usted con sus padres? {Podria explicarme un poco més en qué situaciones se siente Usted tratado con indiferencia © no tomado en cuenta por los demés? ;Usted mencion6 casi al pasar ciertas dificultades en el estudio, cules son, en qué consisten?”. La primera fase de la exploracién comienza con el contacto previo telefénico, el pedido de consulta, y la primera exposicién del motivo de consulta. Esta primera exploracién se centra en los aspectos verbales y no verbales del discurso del entrevistado: cémo es, c6mo se presenta, su vestimenta, gestos, mirada, silencios. Por dénde empieza su autopresentacién, en quién la centra, en s{ mismo o en otros. Si habla de su pre~ sente 0 de su pasado. qué teméticas aborda y c6mo lo hace. Si relata s{ntomas, vivencias, con qué lenguije, si busca ser comprendido por el Entrevistador, si empieza por el cuerpo, la ‘mente, sus relaciones con otros. Qué “personajes” aparecen en su relato y c6mo los trata, co- ‘mo los define: son absolutamente “buenos” o “malos”, tienen diferentes aspectos, lo perju- dican siempre, son benévolos, qué grado de ambivalencia y frustracién tolera en sus relaciones, c6mo se refiere a la realidad externa, al pais, a su grupo, comunidad, etc. Qué dice de su trabajo, si lo tiene 0 no, cémo lo considera, cuéles logros expresa, cudles frustraciones, c6- ‘mo son sus relaciones laborales, si acepta reflexionar sobre si mismo, c6mo lo hace, si es de~ tivado 0 “mandado” por otro, quién y de qué manera, si esta medicado, cual es la medica- cin, cudnto hace que la toma, y qué significado personal le atribuye. Para el estudio de los desGrdenes de la personalidad, Koldobsky (1995) aporta algunos aspectos que no siempre se exploran adecuadamente y que nos parece til resefiar aqut: ~ Evaluacién de la situacién habitual del paciente y sus rasgos de personalidad. Implica el estudio de la motivacién, estilo de vida, visi6n de sf mismo, de los demds y del mundo, visién global del medio fisico donde vive y se desenvuelve el paciente, ubicacién, confort, acceso a negocios, centros comunitarios ¢ iglesias. Quien entrevista debe preocupar- se de las condiciones que posibilitan o no el acceso al tratamiento ya que las altas cifras de desercién pueden deberse también a dificultades econémicas 0 de distancia, y no s6lo a re- chazo o resistencias. Dénde vive el paciente, el lugar que tiene para si, la violencia del medio, la tolerancia del paciente a esa violencia (muchos pacientes no salen por temores), el nivel de ruido, si tiene mucha 0 poca privacidad, la ancianidad, la pobreza, que muchas veces restringen el acceso alla salud, la diversidn 0 el culto, (Hallek, 1991, citado por Koldobsky, op. cit, 1995). ~ Lainformatién acerca de las relaciones interpersonales. Conocer el medio ambiente social permite conjeturar acerca de las posibilidades de estrés © sostén que provienen de ese entorno humano. ‘Su manejo o modificacién puede constituirse en una forma de ayuda al paciente. Se puede interrogar sobre una semana de su vida y las interrelaciones que en ella se producen. ~ Interrogatorio acerca de las actividades habituales. Conocer si las actividades habituales son estresantes 0 gratificantes.2 _. __ TERESA A. El estrés ocupacional puede estar relacionado con cambios en el trabajo, la relacién con compaiieros de trabajo, la pérdida real o imaginada de capacidades. ‘También influyen las fluctuaciones econémicas, las cargas laborales, Ia relacién con su- periores, etc. El desempleo: se suma a la pérdida de ingresos la pérdida de roles y de la autoestima. Los demés también reaccionan de diferente manera frente a la persona desempleada 0 sin casa. — Evaluacién del estado financiero o legal. La falta de recursos para el cuidado de la salud o Ia falta de medios econémicos para vivir generan altos niveles de estrés que pueden provocar estados patolégicos o mantener- los. También es importante averiguar si est involucrado en algtin tipo de litigio por injurias reales 0 percibidas como reales. Individuos con desdrdenes graves de la personalidad pueden buscar la internacién para “borrarse” porque temen Ia reacci6n de sus pares, o son buscados por la policfa, los jueces o han tenido severos des6rdenes conductuales que motivaron el re- chazo de su medio ambiente. = Por qué ahora? Exploracin del problema actual que to trae a la consulta, es decir, del valor del factor de~ sencadenante de la consulta, Existen pacientes que esperan un largo tiempo por temor, otros tienen tendencia a sufrir en silencio, buscan otros tipos de ayuda, no tienen conciencia plena de su situacién: en estos casos hay egosintonfa. A pesar de los esfuerzos exploratorios, muchas veces los resultados de una ED pueden caer en Ja generalidad descriptiva y no resolver el problema de la estructura, de la integra cin de las diversas caracteristicas de funcionamiento de la personalidad investigada y de su articulacién en una organizacién més o menos estable. Estos resultados no dependen de la condicién supuestamente “menos objetiva” de la técnica sino fundamentalmente de aspectos deficitarios en el entrenamiento del ejercicio de rol necesario para administrarla, y de la falta de sistematizacién en el momento de interpretarla. La evaluaci6n de la estructura de la personalidad debe complernentarse con la historia de modificaciones y cambios en el Entrevistado para prever sus posibilidades de cambio psf- quico y su accesibilidad terapéutica. (Veccia, 1994, 1998) La formulacién de preguntas, pedidos de explicaciones, confrontaciones y sefialamientos, que son frecuentes en la entrevista depende del objetivo que gufa la investigaci6n, del estilo comunicacional del Psic6logo, y del impacto que en su personalidad produce la organizaciGn del psiquismo del entrevistado y su propia modalidad comunicativa. Hoy en dfa se hace necesario diferenciar la etapa diagnéstica del tratamiento ya que la te- rapéutica ofrece una gran cantidad de opciones més o menos especificas para cada situacién. Sin embargo, para algunos autores la funcién diagnéstica se superpone a la funcién tera~ péutica por ejemplo en la clinica infanto-juvenil, ya que en ella la Entrevista puede también aportar elementos terapéuticos en la interaccién. A partir de las intervenciones del Entrevistador puede evaluarse la “capacidad terapéuti- ca” del entrevistado: la forma en que los Entrevistados reciben nuestras hipotesis y To que hacen con ellas, el interés que puedan movilizar por los fenémenos relacionales y emocionales, los giros favorables en la relacién de objeto a lo largo de la Entrevista son indicadores de su33 capacidad para aprovechar la experiencia, evolucionar, tolerar la ansiedad, de la elasticidad o rigidez de sus defensas, de su estructura, etc. Todo lo cual orienta en el pronéstico (Eula- lia Torres de Béa, 1991). Uno de los errores mas frecuentes consiste en que el consultor aplique rutinariamente téc- nicas de entrevista sin Considerar el cardcter diferente de cada consulta. En este caso ¢] En- trevistador actia como teniendo “a priori el conocimiento del Entrevistado, y utiliza un modelo fijo de Entrevista que aplica a todos por igual. Es muy diferente el planteo de tener un esquema refereneial o una guia que incluya los datos a relevar, al de rigidizar el modelo de relacién de ambas partes, aun cuando la Entre~ vista sea considerada abierta, ‘Ningiin esquema rigido es positivo en la Entrevista. Actualmente el uso juicioso de técnicas derivadas de la orientaci6n terapéutica la vuelven por momentos altamente estructurada, y mas ambigua en oiros. En realidad, debe ser lo suficientemente abierta y libre como para que el otro pueda mos- trarse y verse, y lo suficientemente cerrada y dirigida como para no perder los Ifmites del encuadre y los propésitos de la misma. La pregunta del Entrevistador, si esta bien instrumentada puede ser un puente en'la relacién que se busca establecer con el Entrevistado. Los distintos disefios de Entrevista responden a las diversas teorfas y modelos de la Per- sonalidad que fueron surgiendo dentro de la Psicologia clinica. De hecho con ella se ha pre- tendido explicarlos. Al respecto, existen entrevistas Psicodindmicamente orientadas, estructurales, interaccionales, cognitivo-conductuales, etc. (Avila Espada, 1997, p. 15). En los procesos diagnésticos en base a Entrevistas, y entendiendo que el método psico- diagnéstico seria un caso especial dentro de ellos, podrian discriminarse las siguientes fases o momentos: a) Primera entrevista de apertura y recoleccién de datos. b) Elaboracién de los datos obtenidos y apertura de nuevos datos. ©) Reelaboracién combinatoria. 4) Entrevista final de sintesis y cierre. Cada uno de estos momentos constituye una unidad de investigaci6n en s{ misma sujeta a cotejo interno, es decir, entre las secuencias narrativas y vinculares que la constituyen. Y tam- bién deben estudiarse cotejando las distintas unidades entre sf, a fin de poder evaluar las transformaciones en la organizaci6n psiquica del Entrevistado a lo largo de la secuencia completa del proceso. . - Las técnicas auxiliares deben ingresar solamente cuando se requiera precisar alguna in- formacién que la propia entrevista no alcanza a aclarar, y siempre teniendo en cuenta que in- gresan en la fase de apertura de nuevos datos. Por ejemplo: el grado de deterioro cognitivo, el grado de intolerancia a los estimulos frustrantes, la maduracién psicomotriz, dudas respec- to al diagnéstico diferencial entre organizaciones limites y psicosis, descarte de organicidad, capacidad de vinculacién en contextos grupales, modalidad de las relaciones objetales y grado de difusi6n de Ia identidad, o cuando la exploracién directa se vea impedida por recelo 0 inhibicién pronunciados.VI. Dificultades comunes en la préctica de la Entrevista durante el perfodo de entrenamiento ‘A lo largo de los afios, en las tareas de supervisién de estudiantes y de profesionales que se inician en la préctica, advertimos que las exposiciones se centran casi siempre en el discurso del entrevistado pero no incluyen una consideracién de las intervenciones del entrevistador que inciden en él. Para un estudio pormenorizado de Jas mismas se requiere el registro grabado y la utilizacin de la Cémara de Gessell. Resefiamos a continuacién algunas de las inquietudes més frecuentes expresadas por los entrenados : 1) Dificultades en la administracién y conduccién de una entrevista diagnéstica: a) Respecto de las intervenciones: cundo y cémo formular preguntas, qué hacer frente alos silencios del entrevistado, c6mo diferenciar los distintos tipos de “silencios” (expectante, receloso, depresivo, elaborativo, etc.), cémo conducir la fase final del cierre, c6mo explorar el érea de la sexualidad del entrevistado sin que resulte disrup- tivo, cémo pasar de un tema de exploraci6n a otro sin que resulte abrupta la transi- cidn, cémo proceder en los casos en que se detecta fingimiento o simulacién en la entrevista (en especial en aquellas que se aplican en el area forense). ) Respecto de la planificacién del proceso diagnéstico cuando incluye auxiliares téc- nicos: hallamos un excesivo énfasis en las entrevistas y una evitaci6n o postergacién del uso de auxiliares; 0 bien tienen como objetivo la administracién de técnicas y quedan disociadas y desarticuladas las informaciones obtenidas en la Entrevista, 2) Tiempos “ideales” versus:tiempos “reales institucionales” para fijar la duracién de la entrevista, 3) Dificultades para fijar los honorarios de la entrevista. 4) Dificultades para sistematizar criterios de interpretacién. ;COmo proceder a la catego- rizaci6n de evidencias para comenzar la formulacién de hipstesis? 5) Cémo integrar los distintos tipos de hipstesis que se pueden formular a partir de Ia entrevista: sobre a) defensas; b) relaciones objetales; c) evolutivo (ctisis vitales); d) de re- construccién historico-genética; e) psicodinamicas. 6) Dificultades para detectar e integrar variables transferenciales. 7) dEs posible un diagnéstico de la personalidad s6lo en base a unas pocas entrevistas? Algunas de estas cuestiones han sido ya expuestas y desarrolladas en los apartados anteriores, muchas de ellas como lo habrd advertido el lector, estén abiertas al debate y a la in- vestigacién, no obstante, creemos estar en condiciones de formular algunas recomendacio- nes para estudiantes y principiantes: ~ Respecto del registro, aun habiendo tomado nota, o grabado la entrevista, es conveniente escribir libremente todo lo ocurrido en ella con lenguaje sencillo y correlacionar.esta pro- duccién con los otros registros obtenidos a fin d ~ Revisar aspectos transferenciales y contratransferenciales (se refiere a las actitudes, co- mentarios, y conductas que evidencian que el paciente esta relacionéndose con el entrevistador como si actualizara en dicha interacci6n moldes de conductas pasadas ori- ginadas en su historia de relaciones objetales. ¥ el impacto cognitivo y afectivo que dichas manifestaciones tienen en la organizacién psiquica del Entrevistador), — Detectar qué intervenciones se hicieron y por qué.DIAGNOSTICO DE LA PERSONALIDAD 38 — Cuales se omitieron y por qué. — Cuél ha sido el tipo de intervencién més usada y en relacién a qué conductas o fragmentos del discurso del paciente, = Con qué recursos comunicacionales se ha conseguido mejor relacién y por qué. — Organizar los datos hasta aqui obtenidos y elaborarlos en relacién a: a) Caracterfsticas del motivo de consulta. Conflictos. Sintomas ) Caracteristicas de personalidad: estilo comunicacional, orgenizacién del pensamiento, relaciones de objeto, mecanismos defensivos. Luego de organizar los datos, conceptualizar de acuerdo al marco te6rico referencial co- rrelacionando el resultado con los datos anteriores y viendo dénde aparecen ambigiledades, proyecciones parciales, datos insuficientes 0 poco-claros, etc. Resulta indispensable también tratar de diferenciar los distintos niveles de profundidad de las inferencias que se han podido establecer. Propuesta: poder elaborar un informe para si mismo que permita establecer corre- laciones empiricas y objetivas evitando la sola intuicién como pardmetro. VII. Entrevista Estructural segin Kernberg Sobre la ED se fueron elaborando nuevos desarrollos, producto de sucesivas investigaciones en el campo clinico, Asi, Otto Kemberg (1978) en su libro “Trastornos graves de Ta personalidad” presenta lo que él llama un disefio de segunda generacién respecto de la entrevista diagnéstica tradicional, de enfoque dindmico. La Ifnea de pensamiento del autor se encuentra dentro de la Psicologia psicoanalitica y se caracteriza por el intento de articular tres desarrollos te6ricos diferentes pero segiin él, complementarios: a) La Teoria de los instintos 0 pulsiones (S. Freud). b) La Teoria de las Relaciones Objetales (Melanie Klein). ©) La Psicologia psicoanalitica del Yo (HI. Hartmann). Su objetivo es el diagndstico de la organizacién estructural intrapsiquica, y busca establecer diagnésticos diferenciales entre las estructuras neurética, psicdtica y borderline (or- ¢ganizaciones limitrofes). Se realiza enfocando la relaci6n o interaceién Experto-paciente en el aqui y ahora de la Entrevista Por medio de este método se investigan tres caracteristicas estructurales: 1) Presencia 0 ausencia de Prueba de realidad.* 2) La identidad y su difusi6n. 3) Las operaciones defensivas (primitivas o avanzadas).. Combina la modalidad del examen tradicional con una entrevista orientada psicoanali- ticamente. La “Entrevista Estructural” disefiada por Kernberg presenta un desarrollo en tres fases: 4 Bsa capacdad del Yo para diferenciar excitaciones internas de exctaciones externas. N. deA.

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