FORMULARIO F-1

SOLICITUD DE MATRICULA PROFESIONAL DEFINITIVA

TITULO OBTENIDO EN UNIVERSIDAD COLOMBIANA

SEÑORES CONSEJO PROFESIONAL DE GEOLOGIA:

Para dar cumplimiento a la Ley 9ª de 1974, solicito a ustedes se sirvan tramitar la Matrícula Profesional Definitiva y el carné, para
lo cual presento los datos personales y documentos exigidos.

Nombres y Apellidos

No. Documento de Identidad Lugar de Expedición

Fecha de Nacimiento Lugar de Nacimiento Grupo Sanguíneo

dd mm aaaa
Universidad donde cursó estudios Año de Grado

Dirección de Residencia Teléfono Ciudad

Entidad/ Ciudad donde labora Dirección

Teléfono
Correo Electrónico Celular

Firma del Solicitante dentro del cuadro

DOCUMENTOS ADJUNTOS
a- Fotocopia del diploma y acta de grado.
b- Fotocopia de la Cédula de Ciudadanía o extranjería según el caso.
c- Dos (2) fotografías tipo documento, en cualquier fondo.
d- Recibo de pago en cuenta corriente BANCO DE BOGOTÁ No. 819033499, a nombre de la Corporación Consejo Profesional
de Geología, por el equivalente a un (1) salario mínimo mensual legal vigente:

$ 737.717 (incluye el valor del carné)

ESPACIO EXCLUSIVO PARA EL CPG

Solicitud No. Matrícula No. Resolución No. Revisado por

Fecha

No se recibirá documentación incompleta

Dg. 53 No. 34- 53 Of. 138 – Edif. Servicio Geológico Colombiano - Telefax: 2210151
E-Mail: cpg@sgc.gov.co –cpgcolombia2012@gmail.com - www.cpgcolombia.org
Bogotá, Colombia