Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
1
PARTO
Ya hemos descrito la definición y evolución adecuada de un Parto Normal, pero existen otras variantes a tener en cuenta:
• Tocurgia: parto instrumentado, cesárea
• Parto gemelar
TOCURGIA
Las técnicas quirúrgicas encaminadas a la extracción del feto se denominan técnicas de tocurgia (cirugía-tocología).
Fundamentalmente estas técnicas se dividen en dos grupos en función de la vía de parto:
1. TÉCNICAS DE EXTRACCIÓN POR VÍA VAGINAL: PARTO INSTRUMENTADO
• VENTOSA
• FORCEPS
• ESPÁTULAS
2. EXTRACCIÓN ABDOMINAL: CESÁREA
1. PARTO INSTRUMENTADO
Los partos vaginales instrumentados representan alrededor del 15-20 % del total de partos vaginales.
El instrumento (fórceps / espatulas / ventosa) se aplica sobre la cabeza fetal y se obtiene la presentación mediante
tracción de la misma y/o ampliando el canal del parto.
2
INDICACIONES
• Maternas:
Patología materna grave u otras situaciones, que contraindiquen la maniobra de Valsalva:
o patología cardiaca severa, crisis hipertensivas, miastenia gravis, retinopatía proliferativa, malformaciones
vasculares cerebrales....
• Fetales:
Cuando existe sospecha de pérdida de bienestar fetal y condiciones para asistir al parto por vía vaginal.
3
ELECCIÓN DEL INSTRUMENTO
VENTOSA OBSTÉTRICA
La ventosa permite:
• la flexión cefálica y
• la tracción
o Gestaciones de menos de 34 semanas (mayor riesgo de cefalohematoma, hemorragia intracraneal y hemorragia subgaleal).
o Rotaciones ≤ 90º
4
VENTOSA OBSTÉTRICA. Procedimiento:
• Tras determinar la posición y actitud fetal, el obstetra introduce suavemente y sin iniciar vacío la cazoleta en la vagina de la mujer
• Comprobación de posición correcta y comienzo de la creación de vacío (rápido, aprox. en 2 min. Se alcanza el nivel adecuado):
5
• Tracción sincrónica con la contracción y el pujo materno
• Episiotomia selectiva.
• Retirada del instrumento tras la extracción de la cabeza fetal para
permitir el parto espontáneo.
FORCEPS
El fórceps PERMITE
• la flexión cefálica,
• la tracción y
• la rotación.
PROCEDIMIENTO:
6
• El obstetra introduce primero una rama, protegiendo el tejido vaginal interponiendo su mano, con suavidad.
• A partir de entonces, previa comprobación realizará la tracción sincrónica con la contracción y el pujo materno
y/o la eventual rotación
7
ESPÁTULAS DE THIERRY
• Introducción de las ramas, protegiendo con la mano el canal blando del parto
8
• Ambas empuñaduras sujetas y colocadas paralelas entre sí.
• Ligera tracción, sincrónica con la contracción, combinada con una mínima separación de los mangos y
movimientos rítmicos e independientes de cada una de las ramas (“movimiento de polea” -tracción y
apalancamiento).
2. CESÁREA
La cesárea es la técnica quirúrgica de extracción del feto por vía abdominal después de haber practicado una incisión en
la pared abdominal (laparotomía) y una incisión en la pared uterina (histerotomía).
La OMS desde 1985 determina que “no hay justificación alguna para que ninguna región presente una tasa superior al 10-
15%»
Dado que en la actualidad esta tasa es cada vez mayor, la OMS ha hecho nuevos estudios sobre el tema con los que ha
DEFINIDO QUE:
• Las cesáreas son eficaces para salvar la vida de las madres y los neonatos solamente cuando son necesarias
por motivos médicos.
• Las tasas de cesárea superiores al 10% NO están asociadas con una reducción en las tasas de mortalidad
materna y neonatal; debiendo tenerse en cuenta que no están exentas de riesgos para madre e hijo.
• Por ello: Debe hacerse todo lo posible para realizar cesáreas a todas las mujeres que lo necesiten en lugar de
intentar alcanzar una tasa determinada.
9
TIPOS DE CESÁREA
• Cesárea electiva o programada: es aquella que se realiza en gestantes con patología materna o fetal que
contraindique o desaconseje un parto por vía vaginal, preferiblemente programada.
• Cesárea urgente: es aquella que se realiza como consecuencia de una patología aguda grave de la madre o del feto,
con riesgo vital materno-fetal o del pronóstico neurológico fetal, lo que hace aconsejable la finalización del embarazo
rápidamente.
10
Preparación para la operación:
• La paciente debe portar vía venosa y administrarle suero ringer lactato o fisiológico.
• Rasurado de zona supra púbica
• Retirada de joyas, maquillaje, prótesis removibles,….
• Administración de pauta medicamentosa según indicación del obstetra y/o anestesista (antibiótico,…)
Técnica
• LAPAROTOMÍA:
o Incisión de Pfannenstiel: incisión suprapúbica transversa de concavidad superior, dos dedos por encima
de la sínfisis púbica, y separación manual de los músculos rectos.
De elección por sus excelentes resultados estéticos, menor dolor postoperatorio, y menor tasa de
dehiscencias y hernias de pared.
o Laparotomía media infraumbilical: permite una apertura rápida, es poco sangrante y proporciona un
excelente campo quirúrgico.
De elección en casos de extrema urgencia, hemorragias masivas, alto
riesgo de sangrado, cirugía infraumbilical previa.
11
Técnica
• HISTERECTOMÍA:
De elección por asociarse a menor hemorragia, mejor cicatrización, menor incidencia de infecciones y
menor riesgo de ruptura uterina en gestaciones posteriores.
En contra, mayor riesgo de lesionar los vasos uterinos en caso de prolongación de los ángulos de la incisión.
o Incisión corporal vertical o clásica: incremento del riesgo hemorrágico, infeccioso y de ruptura uterina en
gestaciones posteriores.
12
PRESENTACIÓN PODÁLICA
La presentación podálica es aquella en la que la pelvis de un feto en situación longitudinal está en contacto con el
estrecho superior de la pelvis materna.
Esta presentación se observa en un 3 a 4 % de los partos, aunque es mucho más frecuente si el parto se produce
prematuramente (25 % en la semana 28).
Se asociar con una mayor morbilidad perinatal en función de una mayor frecuencia de:
• parto pretérmino,
• bajo peso al nacimiento,
• malformaciones fetales,
• placenta previa
• prolapso de cordón
• parto distócico
• elevada incidencia de cesárea
CLASIFICACIÓN
o Los miembros inferiores están extendidos en flexión ventral, de tal forma que los pies se encuentran a la
altura de los hombros. La presentación está constituida únicamente por la pelvis fetal.
13
• Presentación de nalgas completas.
o El feto está sentado con las articulaciones de las caderas y rodillas flexionadas. Los miembros inferiores
forman parte también de la presentación.
14
ETIOLOGÍA
-Prematuridad -Primiparidad
-Bajo peso -Malformaciones uterinas que alteren la normal morfología uterina
-Embarazo múltiple -Tumor previo
-Anomalías estructurales -Estenosis pélvica
-Cromosomopatías
• Factores OVULARES:
-Anomalías de la inserción placentaria: placenta previa,….
-Cordón umbilical corto o funcionalmente corto, circulares y
-Alteraciones del líquido amniótico: oligohidramnios, polihidramnios.
15
VERSIÓN CEFÁLICA EXTERNA (VCE)
Conjunto de maniobras que, mediante manipulación externa a través del abdomen materno, buscan convertir la
presentación fetal en cefálica en aquellos fetos que se encuentren en una presentación diferente de ésta.
La técnica se realiza con control ecográfico constante del bienestar fetal y tras la administración de un fármaco
tocolítico para conseguir máximo relax de las células musculares del miometrio.
La versión se podrá repetir en caso de fracaso, siendo recomendable no superar un máximo de 4 intentos.
En caso de que la paciente presente una molestia excesiva o si se objetiva compromiso fetal, se deberá desistir del
intento.
16
COMPLICACIONES
La mayoría de las complicaciones que se presentan son LEVES, como la alteración transitoria en el registro
cardiotocográfico (aproximadamente 5%) o la aparición de un sangrado vaginal autolimitado.
Pueden presentarse complicaciones que supongan un riesgo para el bienestar fetal, motivo por el cual sea preciso
realizar una cesárea urgente (0,35%-2%).
Los CUIDADOS prestados en la PRIMERA ETAPA del parto serán similares a los realizados en partos en cefálica, salvo
la recomendación de monitorización continua del feto y de utilización de analgesia neuroaxial (Epidural tradicional,
Epidural a bajas dosis, Combinada (intradural-epidural).
La atención en el expulsivo debe ser realizada por un obstetra.
De inicio la actitud es expectante, sin acelerar ni manipular al bebé en su salida.
Solo en caso de observar dificultad en la expulsión, más frecuente en el desprendimiento de la cintura escapular y/o
el polo cefálico será precisa la intervención obstétrica, denominada ayuda manual.
17
PARA FACILITAR LA SALIDA DE HOMBROS Y CABEZA:
• Si se prevé que la extracción fetal no será dificultosa (feto pequeño y buen descenso a lo largo del canal del parto)
se utiliza:
o Maniobra de Bracht: exagerar la lordosis fetal para facilitar su salida.
18
o Maniobra de Mauriceau para la cabeza:
▪ La mano del tocólogo del brazo más hábil se desliza entre los miembros inferiores del feto por su cara
abdominal, de modo que el niño cabalgue sobre el antebrazo mientras la mano se introduce en la
vagina en dirección a la cara fetal; se busca la boca y se introducen dos dedos en ella.
▪ Se levanta entonces el feto, hacia el abdomen materno, hasta que la boca aparezca en el periné y,
con sumo cuidado, se acaba de desprender lentamente la cabeza fetal.
19
20
PARTO GEMELAR
PARTO GEMELAR
En el parto VAGINAL:
• Se considera un parto de riesgo elevado
• Es precisa la monitorización continua y simultánea de ambos fetos
• La analgesia de elección será la epidural.
21
• EXPULSIVO:
o Tras salida del primer gemelo, comprobación de la presentación del 2º gemelo manteniendo íntegra la bolsa.
o En caso de situación transversa u oblicua, aprovechando el periodo hipocontráctil y bajo control ecográfico,
realizar versión externa a cefálica o podálica
DISTOCIAS
Cuando el parto no se desarrolla dentro de los cauces de la normalidad, se define como parto anormal, patológico o
distócico, denominándose distocias a las complicaciones que se desencadenan durante el trabajo de parto o están
relacionadas con él.
Estas distocias se clasifican en:
• De origen materno
o Enfermedades maternas
o Alteraciones del canal de parto
o Alteraciones del motor del parto
22
• De origen fetal
• Originadas por los anejos
• ENFERMEDADES MATERNAS:
• Se relacionan con parto de evolución muy lenta y suelen precisar administración de útero-tónicos
(Oxitocina®)
23
▪ Hiperdinamias: más de 5 contracciones en 10 min.
• Se relaciona con agotamiento uterino, pérdida de bienestar fetal y pueden precisar administración de
tocolíticos (Ritodrine®)
• Se relaciona, al igual que las hipodinamias con evolución lenta y uso de útero-tónicos
24
• Sufrimiento fetal.
▪ Calculando el Ph fetal:
25
DISTOCIAS ORIGINADAS POR LOS ANEJOS
• Sin retirar la mano de vagina, pasar a la paciente urgentemente a quirófano para realizar una CESÁREA.
27
DISTOCIA DE HOMBROS
URGENCIA OBSTÉTRICA IMPREVISIBLE E IMPREDECIBLE que puede presentarse durante el parto, pudiendo
determinar altas tasas de morbilidad materna así como de morbilidad y mortalidad neonatal.
Se define como la DETENCIÓN DEL PARTO ESPONTÁNEO POR EL IMPACTO DEL HOMBRO ANTERIOR CONTRA
LA SÍNFISIS DEL PUBIS, o más raramente del hombro posterior contra el promontorio sacro, que REQUIERE de
maniobras especiales para poder desprender los hombros después del fracaso de aplicar tracción de la cabeza fetal
hacia debajo.
También se ha definido como la duración de más de 60 segundos entre la expulsión de la cabeza y el tronco,
independientemente del empleo o no de maniobras adicionales, aunque esta definición no ha sido unánimemente
aceptada.
28
FACTORES DE RIESGO
29
MANEJO ANTE LA PRESENCIA DE DISTOCIA DE HOMBROS
Se recomienda que la PRIMERA MANIOBRA que se realice sea la de
• McRoberts, acompañada de presión suprapúbica
o Consiste en provocar una hiperflexión de las caderas sobre el abdomen materno, con su propia
colaboración o con la de dos ayudantes.
30
Maniobra de GASKIN o posición en cuadrúpeda:
RETENCIÓN DE PLACENTA
Falta de expulsión de la placenta dentro de los plazos de tiempo considerados normales, en función del tipo de
manejo realizado del alumbramiento (30 min. Con manejo activo y 60 min. Con manejo expectante).
32
PUEDE SER:
• Total: no sale nada de la placenta y sangrado escaso.
• Parcial: se quedan restos ovulares intraútero y los que fluyen se acompañan de sangrado
Ocurre en 4 a 5 partos, de cada 1000 partos normales
33
• Mal manejo del alumbramiento:
o Manipular la placenta sin esperar a objetivar signos de desprendimiento:
▪ Signos de desprendimiento:
• Reaparición de sensación dolorosa que indica contracciones de desprendimiento
• Inicio de hemorragia, como signo de separación útero-placentaria
• Descenso del fondo de útero situándose a nivel del ombligo
• Descenso del cordón umbilical, objetivable por el descenso de la pinza que lo comprime, que
cuelga a través del introito (Signo de Alfeld).
• Signo del cordón de Kustne (inmovilidad de la pinza que está unida al cordón, al traccionar el fondo del útero,
si sube hacia arriba es que todavía no se ha desprendido)
34
CUADRO CLÍNICO
No se cumplen los signos de desprendimiento placentario, no se desprende, por tanto:
• Útero blando, elevado por encima del ombligo y frecuentemente lateralizado.
• Sangrado a través de la vagina
• Se avisará a tocólogo de guardia que realizará un tacto vaginal, tratando de alcanzar el cérvix y detectar si la
placenta está desprendida, aunque enganchada en la zona del segmento inferior uterino o bien, todavía está
adherida
TRATAMIENTO
35
• Si a pesar de todo NO se logra la salida y/o la hemorragia es intensa es preciso proceder a :
o Extracción manual de placenta bajo anestesia
• En casos de anomalía en la adhesión placentaria, podría ser necesario realizar una histerectomía.
36
Clasificación de desgarros perineales
37
38
39
Existen lesiones que no pueden encuadrarse en la clasificación, ya que puede detectarse una lesión de la mucosa
rectal con integridad del esfínter anal interno y externo, que es importante reparar correctamente, ya que puede
condicionar complicaciones tales como fístulas recto-vaginales.
REPARACIÓN
La reparación de estos desgarros graves debe hacerla el tocólogo.
Preferiblemente con anestesia neuroaxial, colocándose esta para la sutura si fue usada para el parto.
PRECISA: Para facilitar la evacuación la primera semana
o Dieta laxante
o Incluso laxantes osmóticos o formadores de bolo
40