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Keywords: Abstract
- LDL cholesterol
Treatment protocol for dyslipidaemia
- Risk calculation models
- Cardiovascular risk Introduction. Cardiovascular disease causes more than 4 million deaths annually in Europe and are the
categories primary cause of global morbidity and mortality in both men and women. High levels of LDL (CLDL)
cholesterol constitute a major cardiovascular risk (CVR) factor; one of the fundamental objectives of
- Statins
cardiovascular prevention is to lower these levels.
Treatment. In recent years, in an attempt at simplification, there has been a paradigm shift in the
treatment of dyslipidaemia. LDL cholesterol remains the main therapeutic target; however it is no longer
used as an explicit objective and has been changed for an individualised strategy based on absolute CVR
stratification. Therefore, there are three stages to the therapeutic approach: establishing the patient’s
CVR, setting an individual c-LDL objective, and putting together a therapeutic plan.
Introducción manera que se emplea una u otra en función del RCV abso-
luto calculado y el objetivo individual de c-LDL.
El manejo de las dislipidemias debe realizarse en tres pa-
El tratamiento de la dislipidemia ha sufrido en los últimos
sos sucesivos. En primer lugar, debemos conocer el RCV del
años dos cambios fundamentales. Por una parte, se ha aban-
sujeto; en segundo lugar, marcar un objetivo individual de
donado el tratamiento basado únicamente en el colesterol
c-LDL y, por último, establecer un plan terapéutico1.
LDL (c-LDL), modificándose por una estrategia de inter-
vención basada en la estratificación de riesgo cardiovascular
(RCV) absoluto del paciente y, por otra, las estatinas se han
clasificado según su potencia de reducción del c-LDL, de
Estratificación de riesgo
Para calcular el riesgo de sufrir un evento cardiovascular
(ECV) mortal o no mortal se utilizan las tablas multirriesgo
*Correspondencia ampliamente validadas, entre ellas los sistemas de Framingham,
Correo electrónico: eclyris@hotmail.com SCORE, ASSIGN, Q-Risk, PROCAM, etc.
TABLA 1
Recomendaciones sobre los objetivos terapéuticos a alcanzar de colesterol LDL
Fig. 1. Estrategias de intervención en función del riesgo cardiovascular y el colesterol LDL (c-LDL).
Fibra
Actividad física La evidencia disponible demuestra que la fibra soluble en
agua (presente en el salvado de avena y el betaglucano de la
Se recomienda ejercicio físico adaptado a la edad y la situa-
cebada) reduce tanto la concentración de CT como de c-LDL.
ción clínica del paciente, al menos 30 minutos al día de in-
Los alimentos ricos en estas fibras se toleran bien y están
tensidad moderada.
recomendados para recudir el c-LDL en una dosis de al me-
nos 3 g/día.
RCV a expensas de una reducción de triglicéridos, aunque Atorvastanina 40-80 mg Atorvastatina 10-20 mg Simvastatina 10 mg
sin efectos relevantes sobre el c-LDL. Rosuvastatina 20-40 mg Rosuvastatina 5-10 mg Pravastatina 10-20 mg
Simvastatina 20-40 mg Lovastatina 10-20 mg
Pravastatina 40-80 mg Fluvastatina 20-40 mg
Lovastatina 40 mg Pitavastatina 1 mg
Fármacos
Fluvastatina xl 80 mg
Fluvastatian 40 mg
Estatinas
Pitavastatina 2-4 mg
Constituyen el fármaco de primera elección para el trata-
miento de las dislipidemias. Reducen la síntesis de colesterol
en el hígado por un mecanismo de inhibición competitiva cie del hepatocito es mayor, lo que conlleva a una reducción
con la hidroximetilglutaril coenzima A (HMG-CoA) reduc- de c-LDL circulante. El ensayo clínico Fournier indica una
tasa que conlleva un aumento en la expresión de los recepto- reducción de los eventos cardiovasculares en línea con el gra-
res de LDL (LDLr) en la superficie de los hepatocitos y con do de reducción de c-LDL que se haya logrado incluso en
ello un aumento de la captación de c-LDL plasmático con la pacientes que han alcanzado el objetivo de c-LDL9,10.
consiguiente reducción de c-LDL circulante. Han demostra- En pacientes con riesgo muy alto, se recomienda emplear
do reducir sustancialmente la mortalidad y morbilidad car- terapia combinada con ezetimiba o, en caso de intolerancia a
diovascular tanto en prevención primaria como secundaria. las estatinas, un inhibidor de la PCSK9 (clase de recomenda-
Los datos del Cholesterol Treatment Trialists indican un 10% ción IIb, nivel de evidencia C) mientras que en el resto de los
de reducción proporcional en la mortalidad por cualquier casos se recomienda colesevelam (clase de recomendación
causa y un 20% de reducción proporcional en la muerte por IIa, nivel de evidencia B).
enfermedad coronaria por cada 40 mg/dl de reducción del En pacientes con intolerancia a estatinas se empleará la
c-LDL. El riesgo de eventos coronarios mayores se redujo monoterapia con ezetimiba o fijadores de ácidos biliares o
en un 23% y el riesgo de ACV, en un 17% por cada 40 mg/dl una combinación de ambos (clase de recomendación IIa, ni-
de reducción del c-LDL7. vel de evidencia C).
El beneficio clínico derivado de su empleo no depende En la tabla 2 se recoge la clasificación de las estatinas
del tipo de estatina sino del grado de reducción de c-LDL según su potencia de reducción de c-LDL.
que consigue. Este grado de reducción no solo va a depender En caso de hipertrigliceridemia, el uso de fármacos solo
de la dosis y la potencia de la estatina, sino también de la debe considerarse para pacientes con alto riesgo y triglicéri-
variabilidad interindividual. Finalmente, serán estos factores dos superiores a 200 mg/dl una vez alcanzado el objetivo
junto con la tolerancia farmacológica, la medicación conco- principal de c-LDL (clase de recomendación IIa, nivel de
mitante del paciente y el coste del mismo los que determina- evidencia B).
rán la elección y la dosis final de la estatina. Los fármacos de primera elección son las estatinas en do-
La dosis debe titularse hasta alcanzar la dosis máxima reco- sis altas y de alta potencia como atorvastatina, rosuvastatina
mendada o tolerada para conseguir los objetivos de c-LDL y pitavastatina (clase de recomendación IIb, nivel de eviden-
(clase de recomendación I, nivel de evidencia A). En caso de no cia B). Otras opciones terapéuticas disponibles son los fibra-
lograrse el objetivo con la máxima dosis recomendada o tolera- tos y los ácidos grasos omega-3.
da deben emplearse combinaciones farmacológicas con fárma-
cos de segunda línea como fijadores de ácidos biliares (colese-
velam), ezetimiba o un inhibidor de la PCSK9 (evolocumab). Responsabilidades éticas
Ezetimiba Protección de personas y animales. Los autores declaran
Inhibe la absorción intestinal de colesterol disminuyendo la que para esta investigación no se han realizado experimentos
cantidad que llega al hígado que determina un aumento de en seres humanos ni en animales.
la expresión de LDLr y con ello de los niveles de c-LDL en
sangre. Hay múltiples estudios que demuestran los efectos be- Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en
neficiosos de ezetimiba en prevención cardiovascular. El estudio este artículo no aparecen datos de pacientes.
IMPROVE-IT demostró que el grupo aleatorizado a ezetimiba
y simvastatina presentaba 170 menos eventos cardiovasculares Derecho a la privacidad y consentimiento informado.
frente al grupo placebo (el 32,7 frente al 34,7%; p = 0,016)8. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos
de pacientes.
Evolocumab
Inhibe a la proteína PCSK9 que participa en el control de los
LDLr. Al ser menor la concentración circulante de PCSK9 Conflicto de intereses
no se une al LDLr, no desencadenándose la degradación in-
tracelular del receptor, por lo que su expresión en la superfi- Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
✔ ✔ Artículo de revisión
dyslipemia and prevention of cardiovascular disease. Endocr Pract.
Metaanálisis 2017;23Suppl2:1-87.