FOLIO No.

Para uso del Departamento

C. , FECHA:
Día Mes Año
Nombre Completo del Alumno

CURP: _______________________________________________________ con Boleta __________________________________

No. De Boleta

Actualmente: Egresado ( ) curso el semestre, en el grupo de la Carrera de Ingeniería

GRADO GRUPO Nombre de la carrera

en el turno con domicilio particular en

Calle No. Colonia

y con número telefónico Correo Electrónico

Delegación C.P.

para recibir avisos sobre mi trámite de:

1.- REGISTRO DE SERVICIO SOCIAL ( ) 2.- REGISTRO DE PRACTICAS PROFESIONALES ( )

FECHA DE INICIO Y TÉRMINO:________________________________________________ HORARIO:

EL SERVICIO SOCIAL DEBERÁ INICIAR CON FECHA 1° O 16 DE CADA MES

DATOS DEL PRESTATARIO

Teniendo como prestatario a : CODIGO
Nombre de la Dependencia
Con domicilio en
Calle No. Colonia Delegación C.P.
NOMBRE DEL PROGRAMA: ___________________________________________ CLAVE:___________________________
Y con número telefónico____________ siendo el responsable
Número Nombré completo MAIL:

Que ocupa el cargo de donde realizaré las actividades de

Nombre del cargo sin abreviar

Por lo que adjunto:

ACTA DE NACIMIENTO ( 2 ) COPIAS

COPIA CURP ( 1 ) COPIAS
CARTA DE PASANTE O BOLETA GLOBAL ( 2 ) COPIAS
CONSTANCIA DE CREDITOS ORG. ( 2 )
SERV. ART. 91 CONSTANCIA SERVICIOS ANTIGUEDAD MAYOR A SEIS MESES Y ORG. ( 2 )
DEBE SER PERSONAL DE COBRO EN NÓMINA
ÚLTIMO TALON DE PAGO (2) COPIAS

ATENTAMENTE ACEPTACIÓN

_______________________
FIRMA DEL ALUMNO __________________________________
PROF.(A) RESPONSABLE DEL
PROGRAMA DE S.S.
NOTA: EL RECIBO DE LA DOCUMENTACIÓN, QUEDA CONDICIONADO A SU POSTERIOR REVISIÓN POR PARTE DEL DEPARTAMENTO DE EXTENSIÓN Y APOYOS EDUCATIVOS, DEBIENDO PASAR A
INFORMARSE DEL AVANCE DE SU TRAMITE Y EFECTUAR LAS ACLARACIONES
Conforme a lo establecido en el Artículo 18 de la Ley Federal de Transparencia y Acceso a la Información Pública Gubernamental, parte de la información descrita
en el presente formato esta clasificada como CONFIDENCIAL. Por ello, de acuerdo con los Artículos 19, 21 y 22 Fracción V de la misma, doy mi
CONSENTIMIENTO para que sea utilizada en los trámites inherentes al seguimiento del servicio social; sin que esta pueda ser destinada para propósitos distintos
a los aquí señalados.