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I. IDENTIFICACIÓN (I):
Nombre
Edad
Fecha de nacimiento
Escolaridad
Estab.educacional
Con quien vive
Domicilio / Teléfono
Quién consulta
GENOGRAMA
Sintomatología presentada:
Características
conductuales
Características
emocionales
Características
orgánicas
1
3.1. Área Social: Cómo le afecta el motivo de consulta. Problemas de integración con pares, actitud pasiva o agresiva, etc.
SI NO
Dificultades de aprendizaje
(dislexia, disgrafía, discalculea,
audición, hipoacucia, vista,
déficit atencional, otros)
SI NO
Dificultades con el profesor
SI NO
Dificultades de adaptación
escolar
SI NO
Dificultad para relacionarse
con pares
SI NO
3.3. Área Familiar: Cómo le afecta el motivo de consulta, red de contención familiar.
3.4. Área Personal: ¿Qué tan contento esta el niño, niña o adolescente de sí mismo? (Imagen de sí mismo).
2
3.5. Historia del niño, niña o adolescente (Antecedentes obstétricos, de recién nacido, sociales y
familiares)
Embarazo:
¿Fue un hijo deseado?
SI NO
Reacción emocional de los
padres al momento de
saber del embarazo y
durante el período de
gestación.
¿Embarazo normal?
SI NO
Número de embarazos
Problemas de salud de la
madre.
SI NO
Parto:
¿Parto Normal?
SI NO
SI NO
APGAR *
¿En que momento le daba pecho, en la cuna o en sus brazos?, ¿cómo lo hacía? ¿Con que regularidad?
3
¿Cómo era el contacto madre – hijo? (relación de dependencia e independencia entre madre e hijo)
SI NO
¿Con quién duerme el niño? (descripción del dormitorio del niño, necesidad de la presencia de alguien para conciliar el
sueño)
¿Hay presencia de
traumas?
SI NO
¿Hay antecedentes de
trastornos de conducta en
los primeros años?
SI NO
¿Hay antecedentes de
enfermedades
importantes?
SI NO
¿Hay antecedentes de
golpes o caídas ?
SI NO
¿Hay antecedentes de
operaciones (causas) ?
SI NO
¿Hay evidencia de
convulsiones ?
SI NO
4
SI NO
Psiquiatría
SI NO
Relación con pares (con quiénes se relaciona, de qué edad son, de qué sexo de preferencia, de qué hablan, gustos etc)
Situación escolar (con quiénes se relaciona, de qué edad son, de qué sexo de preferencia, de qué hablan, rendimiento, etc)
Relaciones familiares (calidad de la relación, con quienes fuera del núcleo, características, frecuencia, actividades, otos)
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VI. INDICACIONES (I) :
(Derivación al psiquiatra para evaluación y posible tratamiento farmacológico, psicoterapia, evaluación psicológica)