CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DEL SÍNDROME DE CHOQUE DEL

DENGUE EN NIÑOS VIETNAMITAS: UN ESTUDIO PROSPECTIVO DE 10

AÑOS EN UN SOLO HOSPITAL

Phung Khanh Lam, Dong Tam Thi Hoai, Tran Vinh dieta, Cao Thi Tam, Nguyen Thi
Hanh Tien, Nguyen Tan Thanh Kieu, Cameron Simmons, Jeremy Farrar, Nguyen Thi
Ngoc Nga, Phan Tu Qui
Abstracto
Fondo. Síndrome de choque del dengue (DSS) es una manifestación grave de la
infección por el virus del dengue que afecta particularmente a los niños y adultos
jóvenes. A pesar de su creciente importancia mundial, no existen estudios prospectivos
que describen las características clínicas, la gestión, o los resultados de DSS.
Métodos. Se describen los hallazgos en el inicio del choque y la evolución clínica hasta
el alta o la muerte, a partir de un conjunto de datos prospectivo amplio de 1719 niños
vietnamitas con el DSS administra en una única unidad de cuidados intensivos entre 1999
y 2009 confirmada por laboratorio.
Resultados. La edad media de los pacientes era de 10 años. La mayoría de los casos
tuvieron respuestas inmunes secundarias, con sólo 6 infecciones primarias claras, y todos
los serotipos del virus del dengue 4 estuvieron representados durante el estudio de 10
años. Choque ocurrió comúnmente entre los días 4 y 6 de la enfermedad. Signos y
síntomas clínicos fueron generalmente consistentes con las descripciones empíricas de
DSS, aunque en la presentación 153 (9%) eran todavía febril y casi un tercio tenía ningún
sangrado. En general, 31 (2%) pacientes desarrollaron hemorragia grave, principalmente
desde el tracto gastrointestinal, 26 de los cuales requiere transfusión de sangre. Sólo 8
pacientes murieron, aunque 123 de 1719 (7%) pacientes tenían una presión arterial no
grabable en la presentación y 417 de los restantes 1.596 (26%) fueron hipotensor para la
edad. La mayoría se recuperó bien con la reanimación con cristaloides estándar o después
de una sola infusión de coloides. Todos los casos fueron clasificados como dengue grave,
mientras que sólo el 70% con el tiempo cumplido los 4 criterios para la clasificación de
la Organización Mundial de la Salud de la fiebre hemorrágica del dengue 1997.
Conclusiones. Con una intervención rápida y la atención clínica asidua por personal
experimentado, el resultado de esta condición potencialmente fatal puede ser excelente.
Palabras clave: Síndrome de choque del dengue, pediatría, Vietnam, estudio descriptivo
prospectivo.
El dengue es la enfermedad viral transmitida por mosquitos más importante que afecta a
los humanos. La infección puede ser causada por cualquier 1 de 4 virus del dengue
(DENV-1 a DENV-4), transmitidas por Aedes mosquitos [ 1 ]. Actualmente se estima
que alrededor de 100 millones de casos clínicamente aparentes a ocurrir [cada año 2 ], lo
que resulta en aproximadamente 20 000 muertes [ 3 ].

La infección con cualquier serotipo puede causar una amplia variedad de manifestaciones
de la enfermedad, de la infección inaparente a enfermedad grave y fatal [ 4 ]. La
complicación más notable es una vasculopatía inexplicable que se manifiesta como un
aumento transitorio de la permeabilidad vascular que resulta en la fuga de plasma de la
circulación. Se pueden producir pérdidas de plasma sustanciales, lo que lleva al síndrome
de choque del dengue potencialmente fatal (DSS). Aunque los adultos experimentan
choque, la pérdida vascular es generalmente más severa en los niños pequeños [ 5 ], y en
las zonas endémicas DSS se observa principalmente en la población pediátrica. La
trombocitopenia y trastornos de la coagulación también se producen, y una variedad de
manifestaciones de sangrado que van desde petequias en la piel hasta menor a mayor
sangrado de la mucosa. Ni vacunas ni terapias específicas están disponibles
actualmente; la cuidadosa observación clínica y el uso juicioso de la terapia de fluidos
por vía intravenosa, en particular, la resucitación de choque urgente de DSS, son las bases
para el éxito del manejo [ 6 ]. Muchos individuos con DSS responden a la reanimación
con soluciones cristaloides, pero los pacientes con shock profundo o prolongado a
menudo requieren apoyo adicional con las soluciones coloidales y corren el riesgo de
desarrollar insuficiencia respiratoria debido a la pérdida de plasma en curso. Las tasas de
mortalidad para DSS varían de <1% a> 10%, dependiendo de la gravedad de los casos
reportados, el nivel de control disponibles, y la experiencia del personal de salud que
asisten [ 7-9 ].

A pesar de la creciente carga de dengue a nivel mundial, a sólo unos pequeños informes
retrospectivos han descrito las características clínicas, el manejo, o los resultados de DSS
[ 8 , 10 , 11 ]. En el Hospital de Enfermedades Tropicales (HTD) en Ho Chi Minh, un
estudio observacional prospectivo con el objetivo de inscribir a todos los niños que se
presentan con el DSS se llevó a cabo entre 1999 y 2009. A continuación se presentan
datos sobre> 1700 casos recogidos durante este período de 10 años, que proporciona la
primera descripción completa de las características clínicas de DSS en los niños.
MÉTODOS

Diseño del estudio y participantes

En HTD, niños <15 años con DSS se gestionan en la unidad de cuidados intensivos
pediátricos (UCIP). En 1999, comenzamos un estudio observacional prospectivo en el
que los niños ingresados con diagnóstico clínico de DSS, es decir, una historia consistente
con el dengue, con compromiso hemodinámico (ya sea estrechamiento de la presión del
pulso o hipotensión para la edad, con evidencia de alteración de la perfusión) pensado por
el médico tratante para ser debido a la fuga vascular y para requerir volumen resucitación
fueron elegibles para participar. Los pacientes transferidos de otras instalaciones de
atención terciaria después de la reanimación inicial no fueron elegibles. Un ensayo
controlado doble ciego aleatorio (ECA) que se llevó a cabo dentro del período de estudio
(1999-2004) comparar diferentes soluciones fluidas para la reanimación inicial se ha
informado anteriormente [ 7 ]. Ambos estudios fueron aprobados por el comité de ética
HTD y el Comité de Ética de Investigación de Oxford tropical.

Procedimientos de estudio y recopilación de datos

Tras el consentimiento informado por escrito de un padre o tutor, los estudios médicos
capacitados participantes inscritos inmediatamente después del diagnóstico de shock. Las
características demográficas, la historia clínica y los hallazgos del examen se registraron
en un cuaderno de recogida estructurada en la captación y después diariamente hasta el
alta o la muerte, junto con información detallada sobre todas las intervenciones
terapéuticas y cuidados de apoyo requeridos. Las muestras para el diagnóstico de dengue
se obtuvieron en la inscripción y la descarga. Se pidió a todos los sobrevivientes a volver
para la evaluación de seguimiento de 1 mes más tarde.

Un grupo central de los médicos de alto nivel supervisó la atención al paciente durante
todo el período de estudio, siguiendo las directrices de gestión para DSS pediátrica en
HTD. El régimen inicial de rutina consistió en 25 solución de lactato ml / kg de Ringer
más de 2 horas, con soluciones coloidales (dextrano o almidón) reservados para los niños
que presentan una descarga profunda. Sin embargo, durante la ECA, los pacientes fueron
asignados al azar para recibir 1 de estas 3 soluciones de fluidos, a la misma velocidad
pero cegados, por su reanimación inicial [ 7 ]. Después se usó una programación
normalizada de lactato de Ringer para todos los pacientes, que implica reducciones
escalonadas a intervalos de tiempo específicos, con el objetivo para la terapia de líquidos
de mantenimiento después de 8 horas. Los pacientes que no estabilizar el plazo de 2 horas,
o que se deterioraron durante el obligatorio 36- a 48 horas período de observación cerca,
recibieron 10-15 mL infusiones / kg de coloide de rescate más fármacos inotrópicos,
productos de la sangre, u otra terapia a la discreción del el médico tratante.

Estado cardiovascular se monitorizó al menos cada hora hasta que se estabilice durante
24 horas, y posteriormente cada 4 horas. El hematocrito capilar se midió al inicio del
estudio, aproximadamente el 2 y 6 horas después de entrar en el estudio, y luego cada 12
horas o en el caso de deterioro cardiovascular. Un recuento de sangre completa Se llevó
a cabo una vez al día, mientras que otras pruebas de laboratorio (por ejemplo, función,
hígado / renal) se comprobaron por motivos clínicos, en lugar de acuerdo con un horario
de estudio definida. Clasificación de la enfermedad se ha realizado mediante la
Organización Mundial de la Salud (OMS) de 1997 y 2009 criterios ( anexo
complementario 1 ) [ 4 , 12 ].

Diagnóstico de dengue

Dengue inmunoglobulina M y la inmunoglobulina G (IgG) ligado a enzimas de captura

de ensayos de inmunoabsorción se realizaron en la inscripción emparejado y especímenes
de convalecencia primeros, junto con la reacción en cadena de la polimerasa de
transcripción inversa (RT-PCR) sobre el espécimen de inscripción [ 13-15 ]. La
seroconversión y / o la detección de DENV ARN en casos confirmados en laboratorio de
plasma definida ( Apéndice complementaria 2 ). A IgG-dengue específica positiva en o
antes del día 7 de la enfermedad se define una infección secundaria, mientras que los 2
resultados de IgG-dengue específica negativas, al menos 1 obtenidos tras día 7, se
requiere para definir una infección primaria.

Análisis estadístico

Las variables continuas y categóricas se resumieron como mediana y rango intercuartil

(IQR), o frecuencia y porcentaje, respectivamente. Todos los análisis se realizaron con el
software R estadístico, versión 2.15.0 [ 16 ].

RESULTADOS
De 1999 a 2009, un total de 1.810 de 1.847 niños (98%) admitió a UCIP con el DSS
clínica participó en el estudio. En 19 casos, tanto RT-PCR y serología pareada fueron
negativos, mientras que en 72 casos los resultados no fueron concluyentes; en el resto de
1719 casos (95%) del dengue se confirmó, con el serotipo infectante identificado en 1209
de 1647 casos (73%) para las que se realizó RT-PCR. Entre los pacientes con dengue
confirmados, 503 (29%) participaron en el ECA, y el resto se inscribió en el estudio
observacional. Casi todos los casos procedían de la zona de captación local, con <5% de
los casos transferidos desde otra parte; sin embargo, 2 pacientes se inscribieron en error,
que tiene fluidos parenterales ya recibidos para la resucitación de choque antes de la
transferencia.

Características de presentación con shock

La información demográfica y las características clínicas seleccionadas para todos los

1719 pacientes con dengue confirmado se describen en la Tabla 1 . Para la mayoría de los
parámetros, los datos que faltaban en <5% de los casos. La mediana de edad fue de 10
años, que varía según el año de estudio desde los 9 años a 11 años. El día media de la
enfermedad en choque fue consistentemente 5 (IQR, 4-6) para cada año de estudio,
aunque 62 pacientes (4%) en general presentan en día enfermedad 3.

Tabla 1.
Las características basales de los participantes del estudio en la inscripción

La mediana /
Característica No. Frecuencia IQR /%

Características demográficas

Edad, años 1719 10 (7-12)

Sexo masculino 1719 902 (52)

estado de remisión 1719

Directamente desde su casa 720 (42)

De otras salas en HTD 911 (53)

 La mediana /
Característica No. Frecuencia IQR /%

De otros centros de salud sesenta y cinco (4)

Desconocido 23 (1)

características de laboratorio clínicos y básicos

Día de la enfermedad 1719 5 (4-6)

Peso, kg 1719 27 (20-35)

Temperatura ≥38 ° C 1718 153 (9)

La frecuencia del pulso por (100-

minuto, si medible una 1393 120 120)

La presión arterial sistólica,

mm Hg, si medible una 1596 90 (80-100)

La presión de pulso, mm Hg, si

medible una 1576 20 (15-20)

Hemorragia 1719

Ninguna 493 (29)

sólo la piel 1153 (67)

mucosa 73 (4)

Sensibilidad abdominal 1714 1238 (72)

hígado palpable 1696 1478 (87)

Hematocrito,% 1696 49 (46-52)

 La mediana /
Característica No. Frecuencia IQR /%

El recuento de plaquetas, las (28 000-

células / l 1695 41 000 61 000)

Aspartato aminotransferasa, IU (80 a

/L 1030 125 206)

DHF según la OMS 1997

criterios de b 1642 939 (57)

pruebas de diagnóstico del dengue

RT-PCR realizada 1647

DENV-1 675 (41)

DENV-2 367 (22)

DENV-3 48 (3)

DENV-4 110 (7)

Mezclado 9 (1)

Negativo 438 (27)

estado inmunológico 1618

Primario 6 (<1)

Secundario 1506 (93)

inclasificable 106 (6)

Las variables continuas se resumen de la mediana (rango intercuartil) y las variables

categóricas como la frecuencia (%).
Abreviaturas: DENV, virus del dengue; DHF, dengue hemorrágico; HTD, Hospital de
Enfermedades Tropicales; IQR, rango intercuartil; RT-PCR, reacción en cadena reversa
de la polimerasa de transcripción; OMS, Organización Mundial de la Salud.
una
Todos los pacientes fueron evaluados para estos parámetros, pero sólo nos informan
de valores para pacientes en los que el parámetro puede ser medida. Tenga en cuenta que
en algunos pacientes una presión sistólica se pudo detectar el pulso, pero era demasiado
rápida para contar.
b
Hemos utilizado los datos disponibles en el momento de la presentación con sólo el
choque. No se realizaron rutinariamente pruebas de torniquete. Para cada paciente, el
nivel de hematocrito de línea de base se definió utilizando valores de la población locales
tomados de un conjunto de datos no publicados incluyendo> 1000 niños sanos
vietnamitas (37% si edad ≤ 10 años, 38,5% si Mujer Edad> 10 años, 40% si masculina
envejecida> 10 años).

Síntomas comúnmente reportados incluyen letargo (1490/1719 [87%]), vómitos

(1199/1713 [70%]), y el dolor abdominal (932/1709 [55%]). La mayoría de los niños
fueron afebril, pero 153 de 1718 (9%) todavía tenía una temperatura axilar de ≥38 ° C al
inicio de shock, sin una clara relación con el día de la enfermedad ( P = 0,09, prueba de
Wilcoxon de suma de rangos). En 123 de 1719 (7%), no la presión arterial era medible,
mientras que 417 de 1.596 (26%) del resto exhibió hipotensión para la edad, y 1568 de
1596 (98%) tenían una presión de pulso de ≤20 mm Hg. Dificultad respiratoria (3/1718
[<1%]) y cianosis debido a una descarga profunda (10/1714 [<1%]) eran extremadamente
poco común. El hígado era palpable en 1478 de 1696 (87%) de los casos, la sensibilidad
abdominal en 1238 de 1714 (72%), mientras que un bazo palpable era extremadamente
poco frecuente (sólo 5 casos documentados). Casi un tercio (493/1719 [29%]) de los
pacientes no tuvo sangrado. Entre los casos con sangrado, esto equivalía a petequias piel
o contusiones de menor importancia en la mayoría, con hemorragia de la mucosa se
observa en sólo 73 casos.

El progreso en el Hospital

Debido a que muchos pacientes de la ECA fueron asignados al azar a un coloide para la
reanimación inicial, información sobre la gestión y las complicaciones después de la
inscripción se presenta para el estudio observacional y grupos ECA por separado
(Tabla 2 ). Aparte del mayor uso de coloide, había poca diferencia entre los 2 grupos de
estudio distintas de una proporción ligeramente mayor de la piel menor sangrado observó
en el grupo RCT. Considerando sólo el estudio de observación, la mayoría de los niños
se recuperaron bien con la reanimación cristaloide estándar, aunque 547 de 1.211 (45%)
pacientes también recibieron terapia de coloide, 244 (45%) de ellos dentro de las primeras
2 horas. La mayoría de los niños (328 [60%]) en este grupo recibió sólo un único bolo de
coloide, pero hasta 7 infusiones de coloides fueron necesarios para los casos graves, con
un volumen medio de 19 ml / kg (IQR, 13-25 ml / kg) de coloide dado a lo largo de la
hospitalización, sobre un fondo de 114 ml / kg (IQR, 99-129 ml / kg) terapia de fluidos
parenteral total. Teniendo en cuenta toda la cohorte de pacientes, se requiere apoyo
cardiovascular adicional con fármacos inotrópicos en 75 de 1719 pacientes (4%), y 513
de 1717 (30%) pacientes desarrollaron signos de sobrecarga de líquidos (efusión pleural
abierta o ascitis) después de la reanimación. Entre estos pacientes, 313 de 513 (61%)
fueron tratados con terapia diurética durante 1-2 días después de la estabilización
hemodinámica.

Tabla 2.
Resumen de complicaciones, tratamiento y consecuencias

Estudio de Todos los

Observación (n = ECA (n pacientes (n =
1.216) = 503) 1.719)

nueva sangrado 77 (6) 81 (16) 158 (9)

423
Ninguna 1138 (94) (84) 1561 (91)

sólo la piel 39 (3) 59 (12) 98 (6)

mucosa 38 (3) 22 (4) 60 (3)

Sangrado severo 20 (2) 11 (2) 31 (2)

Transfusión 18 (1) 8 (2) 26 (2)

soporte inotrópico 55 (5) 20 (4) 75 (4)

 Estudio de Todos los
Observación (n = ECA (n pacientes (n =
1.216) = 503) 1.719)

El volumen total de 125

fluido parenteral, ml / (110 a
kg una 114 (99-129) 143) 116 (102 a 133)

418
una
Recibido coloide 547 (45) (83) 965 (56)

El volumen total de 25 (24-

coloide b , ml / kg 19 (13-25) 25) 25 (15-29)

Fluido Clinical 173

a, c
sobrecargue 340 (28) (34) 513 (30)

DH según la OMS 1997 406

criterios A, D 796 (66) (81) 1202 (70)

Muerte 7 (<1) 1 (<1) 8 (<1)

Las variables continuas se resumen de la mediana (rango intercuartil) y las variables

categóricas como la frecuencia (%).

Abreviaturas: DHF, dengue hemorrágico; ECA, ensayo controlado aleatorio; OMS,

Organización Mundial de la Salud.
una
Hasta 14 valores perdidos.
b
incluye sólo los pacientes que recibieron una infusión de coloides.
c
clínicamente detectable derrame pleural o ascitis.
d
Usando toda la información aguda y convaleciente disponible.

Después de la admisión, 158 de 1719 (9%) niños desarrollado al menos 1 nueva

manifestación sangrado, entre ellos 98 casos con piel solamente sangrado y 60 casos con
sangrado de la mucosa. Teniendo en cuenta los 126 pacientes con hemorragia de la
mucosa manifiesta, se produjo el sangrado gastrointestinal más frecuentemente (n = 61),
en comparación con epistaxis (n = 36), la goma de sangrado (n = 22), o sangrado vaginal
inusual (n = 21). La hemorragia fue clínicamente grave en 31 casos, 26 con necesidad de
transfusión (18 durante la reanimación activo, y 8 durante la fase de recuperación), 4
dando lugar a anemia compensada al alta, y 1 caso de un órgano crítico (hemorragia de
la médula espinal, confirmado por resonancia magnética de formación de
imágenes). Aunque la mayoría sangrado severo implicado principalmente el tracto
gastrointestinal (n = 15), 7 niños habían aislado severa de la piel sangrado, principalmente
en los sitios de procedimientos invasivos, y 4 de 7 requerido transfusión. Los
concentrados de plaquetas no estaban disponibles durante el estudio, pero los niños con
coagulopatía grave y hemorragia activa recibieron plasma fresco congelado o de otros
productos de la sangre a la discreción del médico tratante.

La evolución de los valores del hematocrito y de plaquetas se muestra en la Figura 1 . El

hematocrito máximo promedio fue de 50% (IQR, 47% -52%), documentado en la
presentación en la mayoría de casos (1484/1719 [86%]). Entre los pacientes con valores
de seguimiento tanto de matrícula y 1 meses, 755 de 832 (91%) tenían por lo menos un
20% en la inscripción hemoconcentración. El hematocrito disminuyó rápidamente
durante las primeras 4 horas de resucitación, después volver a subir en la mayoría de los
niños. En contraste, el nadir de plaquetas (mediana, 28 000 células / l [IQR, 19 000-40
000 células / mu l]) ocurrieron más frecuentemente 1 día después de la aparición de
choque (720/1718 [42%]). A pesar de un descenso transitorio en el recuento de plaquetas
se observó en todos los casos, en 25 casos de 1718 se mantuvo el nadir> 100 000 células
/ mL. Perfiles de coagulación se realizaron con poca frecuencia y no se informan aquí,
pero las anomalías observadas fueron coherentes con los informes anteriores
[ 17 , 18 ]. Niveles de enzimas hepáticas se comprobaron en aproximadamente el 60% y
fueron moderadamente elevados en shock, con los niveles de aspartato aminotransferasa
consistentemente más altos que los niveles de alanina aminotransferasa.

Figura 1.

Ver granDescargar diapositiva

Los diagramas de caja que describen cambios en el hematocrito ( A ) y plaquetas ( B )

durante la evolución de la enfermedad. Datos de hematocrito se presentan para las 24
horas siguientes de admisión, mientras que los datos de plaquetas se presentan al día
durante los primeros 4 días, junto con el día de descarga y el seguimiento de los valores
para ambos parámetros. Los números que aparecen debajo de cada diagrama de cajas
representan el número de pacientes incluidos dentro de ese intervalo de tiempo. Si se
registraron varios valores durante cualquier intervalo de tiempo, elegimos el más alto
hematocrito y el recuento de plaquetas bajo, respectivamente, para ese paciente. Los datos
excluye gráfico hematocrito de los 73 pacientes con síndrome de choque del dengue con
la mucosa sangrado en la presentación.

Todos los pacientes se han cumplido los criterios de la OMS de 2009 para dengue grave,
mientras que sólo 939 de 1.642 (57%) de los niños con los datos suficientes para poder
clasificarlos en la inscripción hubiera sido categorizado como tener fiebre hemorrágica
del dengue (FHD). Utilizando toda la información disponible de la enfermedad aguda y
ninguna de las visitas de seguimiento, 1202 de 1705 (70%) de los pacientes con el tiempo
cumplido los 4 criterios para el DH, y el resto clasificados como dengue por defecto.

Resultado

Durante el estudio de 10 años, sólo los 8 pacientes murieron (1 infantil y 7 niños;

Tabla 3 ), aunque se identificaron 2 muertes DSS-asociado adicionales fuera del estudio
de los registros hospitalarios. En 3 de 8 casos, el choque se produjo a principios, en el día
de la enfermedad 4. Los 8 pacientes desarrollaron shock profundo dentro de las primeras
12 horas, lo que requiere múltiples infusiones de coloides, además de soporte inotrópico
y con el rápido desarrollo de la sobrecarga de líquidos significativa. El intervalo de la
admisión a la muerte era generalmente corto (mediana, 34 horas [intervalo, 11-87 horas]),
aunque 1 niño con fallo multiorgánico fue llevado a casa moribundo después de 4 días. La
hemorragia grave que requiere transfusión era evidente en 7 de los 8 casos antes de la
muerte.

Tabla 3.
Seleccionados características clínicas y de laboratorio para los 8 niños que murieron

El El El El El El El
Cara pac paci paci paci paci paci paci paci
cterís ient ente ente ente ente ente ente ente
tica e1 2 3 4 5 6 7 8

Características demográficas

11 13
Años mo 7y 6y 7y 7y y 6y 3y
 El El El El El El El
Cara pac paci paci paci paci paci paci paci
cterís ient ente ente ente ente ente ente ente
tica e1 2 3 4 5 6 7 8

Mas Mas He He Mas He Mas Mas

culi culi mbr mbr culi mbr culi culi
Sexo no no a a no a no no

Año
de
inscri 200 200 200 200 200 200 200 200
pción 0 6 7 7 7 9 9 9

En la presentación con el shock

Día
de la
enfer
meda
d 5 4 5 5 5 6 4 4

Temp
eratur 39.2 37.5
a, ° C 39 37 38 37 37 37

La
frecue
ncia
del Ráp Ráp Ráp
pulso ido, ido, ido,
por débi débi débi
min 120 l 120 140 120 152 l l

La
presió
n
arteri
al 90 95 85 90 85 95 0 90
 El El El El El El El
Cara pac paci paci paci paci paci paci paci
cterís ient ente ente ente ente ente ente ente
tica e1 2 3 4 5 6 7 8

sistóli
ca,
mm
Hg

La
presió
n de
pulso,
mm
Hg 10 15 25 20 10 15 0 20

Pete
pete pete quia pete pete
Sangr quia quia s, quia quia
ía s s GI - - s s -

Sensi
bilida
d
abdo
minal
+ + + + + + - -

el
tamañ
o del
hígad
o, cm 4 2 3 2 2 3 1 -

Hema
tocrit N / N /
o,% 41 A A 42 51 56 53 53
 El El El El El El El
Cara pac paci paci paci paci paci paci paci
cterís ient ente ente ente ente ente ente ente
tica e1 2 3 4 5 6 7 8

El
recue
nto de
plaqu
etas,
las
célula 108 700 35 38 N / 39 55 97
s/l 000 0 000 400 A 000 800 000

durante la hospitalización

hemat
ocrito
máxi
mo,%
41 53 53 46 51 56 53 53

recue
nto
míni
mo de
plaqu
etas,
célula 108 700 35 13 30 20 700 17
s/l 000 0 000 300 400 000 0 700

sold sold sold sold

ado ado ado ado GI,
nueva ame ame ame ame epis epis
sangr rica rica rica rica taxi taxi
ado no - - no no no s s

Trans + - + + + + + +
 El El El El El El El
Cara pac paci paci paci paci paci paci paci
cterís ient ente ente ente ente ente ente ente
tica e1 2 3 4 5 6 7 8

fusión

soport
e
inotró
pico + + + + + + + +

Núme
ro de
bolos
de
coloid 2 una
e 2 2 3 5 3 5 5

El
volu
men
total
de
coloid
e, ml / 35.8 23.5 11.0 33.1 85.2 54.1 107. 90.2
kg 5

la
sobre
carga
de
líquid
os
clínic
a + + + + + + + +

NA
b
Horas 11 23 24 39 34 37 87
 El El El El El El El
Cara pac paci paci paci paci paci paci paci
cterís ient ente ente ente ente ente ente ente
tica e1 2 3 4 5 6 7 8

desde
el
ingres
o
hasta
la
muert
e

pruebas de diagnóstico del dengue

DE DE DE DE DE DE DE DE
seroti NV NV- NV- NV- NV- NV- NV- NV-
po -3 1 1 3 3 1 1 1

estad posi
o ble
inmu pri Sec Sec Sec Sec Sec Sec Sec
nológ mar und und und und und und und
ico ia ario ario ario ario ario ario ario

Abreviaturas: DENV, virus del dengue; GI, sangrado gastrointestinal; +, Sí; -, no; ND,
no disponible.
un
caso 1 fue inscrito en el fluido de ensayo controlado aleatorio y recibió el primer bolo
de coloides según la aleatorización juicio.
b
Caso 8 fue llevado a casa 4 días después de la admisión y se presume que han muerto. El
niño estaba profundamente hipotenso con insuficiencia multiorgánica en el momento de
la descarga.

Disfunción de órganos abierta era muy raro. Aparte de en asociación con el choque
prolongada (Tabla 3 , los casos 7 y 8) no paciente de la cohorte tenía hepática
clínicamente significativa, renal, o compromiso neurológico, excepto para el niño con
hemorragia de la médula espinal y otra 1 niño con shock profundo, insuficiencia hepática
y coma. Estos 2 niños tanto con el tiempo se recuperó por completo con la atención de
apoyo.

Los serotipos del dengue y el estado inmunológico

La abundancia relativa de serotipos del dengue identificados en la cohorte de pacientes

con el tiempo se presenta en la Figura 2 A . Con diagnóstico cada vez más sensibles, el
éxito de la identificación del serotipo aumentó, de 30% -50% inicialmente a> 80%
después de 2007. En 1999, DENV-3 era el serotipo más común visto, sustituido por
DENV-4 pico en 2001, DENV-2 pico en 2004, y finalmente por DENV-1 que se extiende
desde 2005 a 2009. Casi todos los pacientes tenían una respuesta de IgG consistente con
infección secundaria, aunque 106 de 1719 (6%) de los casos eran inclasificable. El patrón
de serotipos observados era muy similar a la observada entre 1509 niños con dengue
secundaria sin shock inscritos en un estudio de observación por separado entre 2001 y
2009 (Figura 2 B ; datos no publicados).

Figura 2.

Ver granDescargar diapositiva

Distribuciones serotipo más de tiempo para los pacientes con síndrome de choque del
dengue ( A ), y para los niños con dengue secundaria que fueron hospitalizados en la
misma instalación, pero no experimentaron complicaciones graves ( B ). Los números
debajo de cada barra son el número total de pacientes en los que se identificó un serotipo
(línea superior), y el número total de pacientes incluidos en el estudio correspondiente
(línea inferior). Abreviaturas: DENV, virus del dengue; PCR, reacción en cadena de la
polimerasa.

Sólo 6 casos tenían infecciones primarias claras, incluyendo 4 lactantes de <18 meses, y
2 niños de 7 y 12 años (Tabla 4 ). Estado inmune fue sugestivo de enfermedad primaria
en 4 de los otros 5 niños de <18 meses (no hay información en 1 caso), mientras que los
157 niños de 18-60 meses con el estado inmune clasificable tenían dengue
secundaria. Los bebés pueden ser insuficientemente representadas en la cohorte, sin
embargo, ya que muchos padres eligen para llevar niños pequeños a los hospitales
pediátricos 1 de 2 especialistas cercano. Todos los pacientes con casos primarios
definidos recuperados, aunque 2 infantes requieren infusiones de coloides. Sin embargo,
un niño de 11 meses de edad con el dengue primaria indeterminada / posible murió con
shock profundo.

Tabla 4.
Seleccionados características clínicas y de laboratorio para los 6 casos de dengue primaria

Caract El El El El El
erística pacien pacien pacien pacien pacien pacien
te 1 te 2 te 3 te 4 te 5 te 6

Características demográficas

Años 4m 11 m 13 m 7y 11 m 12 y

Mascul Hembr Mascul Mascul Hembr Mascul

Sexo ino a ino ino a ino

Año
de
inscripc
ión 2008 2008 2008 2008 2009 2009

En la presentación con el shock

Día
de la
enferme
dad 5 5 5 5 5 6

Temper
atura, °
C 37.5 37 37 37 37 37

La
frecuen
cia del
pulso Rápido Rápido
por min 148 , débil 168 140 , débil 110
Caract El El El El El
erística pacien pacien pacien pacien pacien pacien
te 1 te 2 te 3 te 4 te 5 te 6

La
presión
arterial
sistólica
, mm
Hg 50 70 90 90 80 90

La
presión
de
pulso,
mm Hg 20 20 15 20 20 20

petequi petequi petequi petequi petequi

Sangría as as as - as as

Sensibil
idad
abdomi
nal + + + + - -

el
tamaño
del
hígado,
cm 3 1 4 3 2 1

Hemato
crito,% 36 47 50 56 45 46

El
recuent
o de
plaquet
as, las 40 000 19 000 77 000 81 400 37 900 66 000
Caract El El El El El
erística pacien pacien pacien pacien pacien pacien
te 1 te 2 te 3 te 4 te 5 te 6

células /
l

durante la hospitalización

hemato
crito
máximo
,% 36 47 50 56 45 47

recuent
o
mínimo
de
plaquet
as,
células /
l 24 000 9000 45 800 61 000 28 400 53 000

nueva
sangrad
o - - - - - -

Número
de bolos
de
coloide 0 2 1 0 0 0

El
volume
n total
de 0 25.0 25.3 0 0 0
 Caract El El El El El
erística pacien pacien pacien pacien pacien pacien
te 1 te 2 te 3 te 4 te 5 te 6

coloide,
ml / kg

la
sobreca
rga de
líquidos
clínica - - + - - -

Resulta Recupe Recupe Recupe Recupe Recupe Recupe

do ración ración ración ración ración ración

pruebas de diagnóstico del dengue

IgG
por día
de la
enferme Día 5: Día 5: Día 5: Día 5: Día 5: Día 6:
dad (-) (-) (-) (-) (-) (-)

Día 8: Día 8: Día 8: Día 8: Día 8: Día 9:

(-) (-) (-) (-) (-) (-)

serotipo DENV DENV negativ DENV DENV DENV

-2 -1 o una -1 -1 -1

Abreviaturas: +, sí; -, no; DENV, el virus del dengue; IgG, inmunoglobulina G.

un
diagnóstico basado en dengue inmunoglobulina positiva captura M ensayo de
inmunoabsorción ligado a enzimas en muestras tomadas en los días 5 y 8.

DISCUSIÓN

Aquí presentamos la primera descripción completa de las características clínicas de DSS

en los niños, utilizando datos recogidos prospectivamente durante 10 años en 1719
pacientes administrados en una sola institución vietnamita. Se evaluaron más de 95% de
todos los niños ingresados con DSS durante el período de estudio. Debido a la
reanimación del choque antes podría confundir el cuadro clínico, sólo nos centramos en
las admisiones directas. Algunos casos se perdieron, incluyendo 2 niños que murieron,
pero en general los resultados son representativos del espectro clínico de los pacientes
con DSS admitido directamente a un hospital ocupado en una región hiperendémica.

Aparte de los lactantes de <18 meses, prácticamente todos los niños tenían secundario del
dengue, de acuerdo con los conceptos establecidos de la patogénesis [ 19 , 20 ]. Hemos
observado DSS causada por los 4 serotipos del dengue durante el estudio de 10 años; el
patrón de reemplazo de serotipos con el tiempo fue similar a la observada entre los niños
con infecciones secundarias inscritos en un estudio simultáneo de dengue hospitalizados
sin manifestaciones severas, y también a la prevalencia del virus relativa señalado por la
vigilancia pasiva en el sur de Vietnam durante el mismo período de tiempo [ 21 ]. Por lo
tanto, los virus asociados con el DSS parecen ser representativa de la población de virus
que afectan a la comunidad en general, sin ninguna evidencia de que un serotipo
particular, contribuye a un mayor riesgo de shock. Notablemente, sin embargo, 3 de 8
muertes se asociaron con DENV-3, aunque el número total de DENV 3-infecciones
identificados fue pequeño. Debido a una serie de interactuar huésped y factores virales
influyen en la propensión de un individuo a desarrollar la permeabilidad vascular grave
[ 19 ], sólo los estudios muy detallados pueden establecer si determinadas características
virales no confieren un mayor riesgo de DSS o la muerte.

Los signos y síntomas clínicos documentados fueron generalmente consistentes con las
descripciones empíricas de DSS [ 4 ]. Sin embargo, el 9% de todos los pacientes estaban
todavía febril en la presentación. Aumento de la permeabilidad comienza durante la fase
febril, pero choque desarrolla sólo cuando la fuga excede la capacidad de los mecanismos
compensatorios homeostáticos para mantener el volumen de plasma adecuada [ 22 , 23 ],
potencialmente agravado por deterioro cardiaco funcional [ 24 ]. A pesar de desaparición
de la fiebre y shock a menudo están vinculados temporalmente, es importante que los
médicos la gestión de casos sospechosos de dengue entienden que el DSS puede aparecer
antes. Identificación de las señales de advertencia más fiables de la probabilidad de
deterioro sería útil tanto para el manejo de casos individuales y para facilitar el uso eficaz
de los recursos sanitarios limitados.
De acuerdo con otros estudios [ 7 , 25 ], un número considerable de pacientes DSS no
tuvo sangrado durante la enfermedad. Las hemorragias graves fue poco común y
principalmente en el tracto gastrointestinal, aunque masiva sangrado de los tejidos
blandos transfusión necesitando se produjo en 4 niños. Una vez más consistentes con
otros estudios [ 25 , 26 ], casi un tercio de los casos no alcanzó la clasificación de la OMS
1997 para DHF, debido principalmente al incumplimiento de la hemorragia y / o criterios
de pérdida de plasma como trombocitopenia era casi universal. Si es positivo, una prueba
del torniquete podría haber permitido la clasificación como dengue hemorrágico en lugar
de la fiebre del dengue en 357 casos adicionales, pero varios estudios han demostrado
mala utilidad de la prueba en la práctica clínica, y se realiza con poca frecuencia en
Vietnam [ 25 , 27 ]. No se realizaron estudios radiológicos para identificar la pérdida de
plasma menos que se indique clínicamente, lo que refleja la práctica en el mundo real. Por
lo tanto, el diagnóstico de fuga típicamente descansó sobre demostración de
hemoconcentración, todavía hemoconcentración por debajo del umbral de la OMS de
20% se ha observado previamente en pacientes DSS [ 11 ]. Dado que los pacientes deben
ser tratados de acuerdo con su estado clínico actual, es evidente que el sistema de
clasificación de la OMS de 1997 no es adecuado para el manejo de casos individuales en
tiempo real.

La tasa de letalidad fue extremadamente bajo (0,5%). La mayoría de los pacientes se

recuperaron bien con el régimen estándar de cristaloides o después de un bolo único
coloide, y el requisito para la terapia coloide adicional, soporte inotrópico, y / o productos
de la sangre era poco frecuente. El diagnóstico rápido y la admisión inmediata a UCIP
con una gestión coordinada por un equipo altamente experimentado, sin duda,
contribuyeron a este resultado favorable. En línea con los principios de la OMS [ 4 ], la
unidad opera con una política de gestión de fluidos generalmente conservador después de
la reanimación inicial, basándose en las evaluaciones clínicas frecuentes y mediciones de
hematocrito basado-Ward regulares para limitar la administración de líquidos al mínimo
necesario, lo que reduce el riesgo de sobrecarga de líquidos. Sin embargo, nuestro estudio
se centró en los ingresos directos, y está claro que las referencias externas con shock
prolongado o sobrecarga de líquidos establecidos son más difíciles de manejar y tienen
tasas de mortalidad más altas correspondientemente [ 8 ]. Sólo un pequeño número de
pacientes con dengue confirmado primaria se incluyeron en la cohorte, y todos se
recuperó rápidamente y sin complicaciones notables. Sin embargo, 1 muerte se produjo
en un caso primario sospecha, subrayando el hecho de que el dengue primario puede
resultar en una enfermedad grave e incluso mortal [ 28-30 ]. Teniendo en cuenta que el
estado inmunitario no podía definirse en el 6% de los pacientes, algunos casos primarios
podrían haber pasado por alto, pero el número es probable que sea pequeña.

En resumen, presentamos una descripción clínica completa de DSS en una gran cohorte
de niños vietnamitas. Se demuestra que con una intervención rápida y la atención clínica
asidua por personal experimentado, el resultado de esta condición potencialmente fatal
puede ser excelente. A medida que la aparición de la pandemia de dengue se propaga a
nuevas ubicaciones geográficas, es importante que esta experiencia acumulada traducirse
en consejos prácticos para los médicos recién expuestas a esta grave complicación de un
trastorno común.