Gobierno Boliva.-iano Minsslürlo del F?od~!

Popul;;"\r _
[ Consejo N;;1.cional de Universidades
e:!e V!ens.zuea p~ra Educacion UniversitarIa. Ciencia y Tecnologla C)fídfH'j de! Pl1)ni1jc.~c¡ón
dl..'?!1 SC~CllCH'
UUivcrsltado

pLANILLA DE INSCRIPCION SISMEU

Ente: Tipo Movimiento: lnclusión D Exclusión: D Modificación: D
.. -,

v 1er Nombre: 2do Nombre: 1er Apellido: 2do Apellido: Fecha de Nacimiento: Masculino Celular:
en en
Ow

I
I-..J
«« E ! Femenino ( 04 )
OZ
O Teléfono habitación: Dirección de Habitación: Municipio de Residencia Ciudad de Residencia: Estado de Residencia:
en
IX: ( 02 )
w
D.
Correo Electrónico Personal: Tipo de Trabajador: Cargo: Teléfono del trabajo: Correo Electrónico laboral:

DATOS DE LOS FAMILlÁRES QUE SERÁN BENEFICIADOS POR SlsMEU

li:. Cédula de
Identidad
1er Nombre zdo Nombre 1er Ápeilido 2do Apellido
Sexo
77 Nacimiento
Fecha de
Parentesco
Municipio de
Residencia
Ciudad de
Residencia
Estado de
Residencia

!
,
1
i .
I

,
,

., BENEFiCiARIOS EN CASO DE FALLeciMIENTO DEL TITULAR

Teléfono de
'El funcionario declara que la
Cédula de Fecha de % de
V E 1er Nombre 2do Nombre 1er Apellido 2do Apellido Parentesco Contacto información contenida en esta
Identidad Nacimiento Participación
solicitud y los documentos
que se anexan a la misma son
ciertos .
• Esta Planilla tendrá validez
siempre y cuando la firma del
Titular sea igual como está en
la Cédula laminada.
, Es obligatorio que la planilla
sea sellada por Recursos
Humanos del Ente respectivo.

Firma del Trabajador: Firma de aceptación de RRHH

C.I.: _ Caracas; de ------- de 201