“AÑO DEL BUEN SERVICIO AL

CIUDADANO”
INFORME DE TERAPIA FISICA Y
REHABILITACION
MODULO : HOSPITALIZACION
NEUROLOGIA

NOMBRES :MILAGROS MARLET

APELLIDOS :ALLAUCCA ZAPANA
CARRERA : TERAPIA FISICA Y REHABILITACION
CICLO: XI
POFESOR: LIC. ANGEL LEVANO
TURNO: MAÑANA

AÑO: 2017
 CASO CLINICO
HOSPITAL NACIONAL DOS DE MAYO
1 . ANAMNESIS
1.1 DATOS DEL PACIENTE
• NOMBRES Y APELLIDOS : AQUILES RICOPA CONTRERAS
• EDAD : 80 AÑOS
• SEXO : MASCULINO
• FECHA DE VALUACION : 23/03/ 17
• HISTORIA CLINICA : 2402878
• LUGAR DE PROCEDENCIA :HUANUCO
• GRADO DE INSTRUCCIÓN : SECUNDARIA COMPLETA
• OCUPACION : ARRENDERO
• DIAGNOSTICO MEDICO : SÍNDROME DE GUILLIAM BARRE

 ENFERMEDADES QUE PADECE : DIABETES MELLITUS

• EVA (1-10) : 8

1.2 ANTECEDENTES :
OPERACIONES REALIZADAS : OPERADO DE CATARATAS EN EL 2012 ,
REALIZARON PLASMOFERESIS DURANTE 4 SESIONES – DICIEMBRE .
FÁRMACOS:ALPRAZOLAN , GLICLAZIDA
MOTIVO DE CONSULTA : SINTIO DEBILIDAD , HORMIGUEO Y ADORMECIMIENTO
DE LOS MIEMBROS INFERIORES .
RELATO CRONOLOGICO :
FAMILIAR DEL PACIENTE , REFIERE QUE HACE 3 MESES , ACUDE AL
HOSPITAL ,POR EL SIGUIENTE MOTIVO , PACIENTE PRESENTO
DESVANECIMIENTO DOLOR Y PERDIDA DE FUERZA EN AMBOS MIEMBROS
INFERIORES PRESENTO FIEBRE Y POSTERIORMETE SU HIJO LO LLEVA AL
HOSPITAL DE HUANUCO DONDE SE LE DIAGNSTICA SINDROME DE GUILLIAM
BARRE POR LO QUE LO TRANSFIEREN AL HOSPITAL NACIONAL DOS DE MAYO
POR DONDE INGRESA POR EMERGENCIA , A LA EVALUACION INGRESA A SALA
DE HOSPITALIZADOS A SALA DE SAN PEDRO DONDE TRAS LA PRIMERA
SESION DE PLASMAFERESIS PRESENTA DIFICULTAD RESPIRATORIA .
DURANTE SU ESTANCIA EN UCI , REALIZAN 4 SESIONES E PLASMAFERESIS,
ADEMASSE LE COLOCA TUBO DE TRAQUEOTOMIA ES INTERNADO EN EL
PABELLLON JULIAN ARCE .
2 . INSPECCIÓN :
• PIEL: SE OBSERVO LA PIEL DE COLOR NORMAL (ALREDEDOR DE LOS
MIEMBROS SUPERIORES Y TRONCO ) .
OBS : SE OBSERVO PIEL UN POCO ENROJECIDA A LA ALTURA DE COLUMNA Y
TOBILLOS) .
• LESIONES : SE OBSERVO UNA LESION EN LA COLUMNA ( ESCARA A
NIVEL L4-L5 Y TOBILLOS ) .
• PALPACIÓN : PRESENTO DOLOR A LA PALPACION MIEMBROS
INFERIORES .
• TEJIDO BLANDO :MUSCULATURA DEBILI EN MMSS , CON PREDOMINIO
N MMII MMII.
3 .ESTADO DE CONCIENCIA:

 LOTEP ( X )
 SEMIORIENTADO ( )
 DESORIENTADO ( )
 OBEDECE ORDENES SIMPLES ( )
 OBEDECE ORDENES COMPLEJAS ( )

4. COLOR DE LA PIEL:
Oscura ( ) Eritema ( )
Pálida ( ) Enrojecida (X )
Brillosa ( )
OBSERVACIONES: SE OBSERVO PRESENCIA DE PIEL ENROJECIDA EN LA
COLUMNA Y TOBILLOS , PRODUCTO DE LA ESCARA ( PRESENTE A NIVEL DE
L5 – S1 ).
5 . SENSIBILIDAD:
5.1 . EVALUACION DE LA SENSIBILIDAD:

5.2 . SENSIBILDAD SUPERFICIAL

NORMAL ALTERADO
HIPOESTECIA X
HIPERESTECIA X
PARESTECIA X

OBSERVACION: EVALUACION DE SENSIBILIDAD NORMAL A EXCEPCION DE

HIPOESTECIA.
 5. 3 SENSIBILIDAD PROFUNDA:

NORMAL ALTERADA
BATIESTECIA X
ESTEROGNOSIA X
PALESTESIA X
BARESTESIA X

OBSERVACION: PACIENTE PRESENTA SENSIBILIDAD NORMAL.

2.5 Dolor

DOLOR Intensidad (0 a 10) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Al calor( ) Gestos Normal Incomodidad Desagradable Insoportable Horario De Día

Tipo Punzante Sordo Irradiado Quemante De Noche

24 Horas

Al frio ( )

A la palpación ( X ) Al mov. Pasivo (X) Al mov. Activo ( )

Miembro o segmento: MIEMBROS INFERIORES CON PREDOMINIO .

2.5. EVALUACION ARTICULAR FUNCIONAL: Funcional ( ) Alterado (X)

Test (X)
OBS : SE OBSERVO LIMITACION ARTICULAR MARCADA EN LOS MIEMBROS
SUPERIORES E INFERIORES .
2.6. EVALUACION NEUROMUSCULAR:

 Tono: DISMINUIDO ( X) AUMENTADO ( ) Normo tono ( )

 Trofismo: Hipertrofismo ( ) Hipotrofismo ( X)

 Fuerza Muscular : Funcional ( ) DISMINUIDO (X) NORMAL

( )

OBSERVACIONES : EN MIEMBROS INFERIORES CON MAYOR

PREDMINANCIA HAY DISMINUCION .

2.7. ACTIVIDAD MOTORA FUNCIONAL

a) Pasajes:

Decúbito supino – Lateral ( x ) : REALIZA CON AYUDA

 Decúbito lateral - Sedente ( x ) : NO REALIZA
Sedente – Bípedo ( x ) : NO REALIZA

B) Actividades de la vida Cotidiana :

Actividad Motora Fina ( X) NO REALIZA

Alimentación ( X )NORALIZA
Vestimenta ( X) NO REALIZA
Higiene Menor ( X) NO REALIZA
Higiene Mayor ( X ) NO REALIZA

OBSERVACIONES : LOS PASAJES , NO LO REALIZA DE MANERA NORMAL, SOLO

REALIZA LOS DE DECUBITO SUINO A LATERAL Y CON AYUDA . .
2.8. EQUILIBRIO Y COORDINACIÓN: Normal ( ) Alterado ( ) Test
()
No evaluable ( X)

Pruebas negativo positivo observaciones

Prueba INDICE - NARIZ X Paciente NO SE realiza
Prueba TALON - X Paciente NO SE realiza
RODILLA
Prueba de ROMBERG X Paciente NO SE realiza

Prueba nov. X Paciente NO SE realiza

simultáneos

OBSER : PACIENTE NO PRESENT QUILIBRIO NI COORDINACION

2.9. EVALUACIÓN DE LA MARCHA:

Normal ( ) Alterado ( ) Test ( )
No evaluable (X )
XI . EVALUACIÓN DE LA MARCHA:
Normal ( ) Alterado ( ) No evaluable ( X)
Evaluación de la marcha

Fase de apoyo

Fase de apoyo 60% Realiza No realiza

Fase de contacto o choque de talón X
Fase inicial de apoyo o respuesta a la X
carga
Fase apoyo medio X
Fase final del apoyo X
Fase previa de oscilación X

Fase de oscilación

Fase de oscilación 40% Realiza No realiza

Fase inicial de oscilación X
Fase media de oscilación X
Fase final de oscilación X

El paciente no realiza MARCHA . ( POSTRADO )

2.10. CONTROL DE ESFÍNTERES
Diuresis ( ) Incontinencia Urinaria ( X) Incontinencia Fecal ()

Normal ( ) Alterado ( X)
2.11 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS :
• PUNCION LUMBAR.
3 . DIAGNOSTICO FISIOTERAPEUTICO :
• SINDROME DE GUILLIAM BARRE .
TRATAMIENTO FISIOTERAPEUTICO :
PLAN DE TRATAMIENTO:
META:
LOGRAR QUE REALICE CAMBIOS A CUBITO LATERAL DE MANERA
INDEPENDIENTE , SIN PROVOCAR NINGÚN DOLOR PARTIENDO DE LA
POSICIÓN DE CUBITO SUPINO .
OBJETIVOS GENERALES:

 MEJORAR EL SISTEMA NEURO MUSCULAR

 MEJORAR EL SISTEMA MUSCULO-ESQUELETICO
 MEJORAR EL SISTEMA SENSORIAL ( PROPIOCEPTIVO )

OBJETIVOS ESPECIFICOS:

 MEJORAR LA SENSIBILIDAD
 MEJORAR EL SISTEMA PROPIOCEPTIVO
 AUMENTAR LA FUERZA MUSCULAR
 RESTAURAR Y MANTENER LA MOVILIDAD ARTICULAR.
 MEJORAR COORDINACION Y EQUILIBRIO

PROCEDIMIENTO :
- TRABAJAR FNP ( PATRONES DE FLEX-AB )
- TRABAJAR FUERZA MUSCULAR
- TRABAJAR PROPIOCEPCION ( HOMBRO , CODO , MUÑECA , CADERA,
TOBILLO Y PIE ).

1- TRABAJAR TECNICAS RESPIRATORIAS , PARA QUE LA PACIENTE

PUEDA TENER UNA MEJOR CAPACIDAD VENTILATORIA .
2- TRABAJAR LOS PATRONES DE FNP , PARA PODER GANAR FUERZA
EN EL SEGMENTO QUE PRESENTA MENOS DEFICIENCIA , JUNTO A
DESCARGAS DE PESO ADICIONALES , EN ART. GLENOHUMERAL EN
ARTICULACION DE CODO , ART CADERA , TOBILLO Y PIE .
3- TRABAJAR LAS MOVILIZACIONES PASIVAS EN FAVOR DE LA
GRAVEDAD COMO FLE, EXT, AB, AD )
4- REALIZAR MASAJES ESTIMULANTES CON VIBRACIONES EN
DIRECCION A LA ARTICULACION COXOFEMORAL CON PRIORIDAD ,
PORQUE SE TRABAJA EN TODOS LOS SEGMENTOS .
5- REALIZAR LOS CAMBIOS DE CUBITO PARA EVITAR LAS ESCARAS .
TEST DE FUERZA MUSCULAR
Según Medical Research Council
M5 Fuerza normal contra resistencia completa.
M4 Movimiento activo contra la gravedad y resistencia moderada.
M3 Músculo vence la gravedad pero sin resistencia
M2 Músculo no vence la gravedad, pero efectúa algo de movimiento si
anula o descompone la gravedad
M1 Ligera contracción muscular (visible, palpable pero sin movimiento
articular).
M0 Ausencia de Contracción muscular

EESS MO M1 M2 M3 M4 M5
Der / Izq Der / Izq Der / Izq Der / Izq Der / Izq Der / Izq
Flx.Hombro
Ext. 0
Hombro
Abd. 1
Hombro
Add 1
Hombro
Rot. Interna
Rot.
Externa
Flex. Codo 1
Ext. Codo 1
Pronación 1
Supinación 1
Flex. 1
Muñeca
Ext. 1
Muñeca
EEII M0 M1 M2 M3 M4 M5
Der/Izq Der / Izq Der / Izq Der / Izq Der / Izq Der / Izq
Flx. Cadera 0
Ext. Cadera 1
Add. 1
Cadera
Abd. 1
Cadera
Flx. Rodilla 1
Ext. Rodilla
Flx. Dorsal 0
de pié
Flx. Plantar 1
de pié
 TEST DE RANGO ARTICULAR

EVALUACION 1 EVALUACION 2
IZQ DER IZQ DER
- -
MIEMBRO 30 -40 % 30 -45 %
SUPERIOR

- -
MIEMBRO 0% - 10 % 0% - 10 %
INFERIOR

- -
No evaluable No evaluable
TRONCO

- -

CUELLO 0 -40% 0 -40%

 Ficha de Evaluacion- Sensibilidad
Según ASIA
TACTO TACTO
LEVE PINCHAZO
D I D I
C2 1
C3 1
C4 1
C5 1
C6 1
C7 1
C8 1
T1 1
T2 1
T3 1
T4 1
T5 1
T6 1
T7 1
T8 1
T9 1
T10 1
T11 1
T12 1
L1 1
L2 1
L3 1
L4 1 X
L5 1 X
S1 1
S2 1
S3 1
S4- 1
5
VALORACIÓN
0 Ausente
1 Disminuido
2 Normal
NP No se puede explorar