1.

LA APARICION
DE LA EPIDEMIOLOGIA

En comparación con otras ciencias, la epidemiologia se halla aún en

estado embrionario. Aunque antes del siglo xx se llevaron a cabo algu-
nos estudios epidemiológicos excelentes, tan sólo en las dos últimas
décadas ha empezado a tomar forma un cuerpo de principios epidemio-
] lógicos sistematizado con los que diseñar y juzgar tales estudios. Estos
principios han evolucionado en paralelo con una explosión de actividad
epidemiológica que cubre una amplia gama de problemas de salud.
Después de la Segunda Guerra Mundial, los Estados Unidos inicia-
ron muchos estudios a gran escala en el área que nos ocupa. Un cierto
número de éstos han tenido profundas influencias posteriores sobre la
salud de los ciudadanos de hoy día. Por ejemplo, los ensayos comunita-
-j rios de intervención sobre fluoración de las aguas, empezados en los años
cuarenta, han llevado a una amplia prevención primaria de las caries den-
tales (Ast, 1965). El estudio cardiológico de Framinghan, iniciado en 1949
para estudiar los factores de riesgo de la enfermedad cardiovascular, es el
más notable de varios de ellos de larga duración sobre estas enferme-
dades, que han contribuido de manera importante a comprender la
etiología de este tremendo problema de salud pública (Dawber et al.,
1957; Kannel et al., 1961; Kannel el al., 1970; McKee el al., 197}). Treinta
y cinco años después de su comienzo, este notable estudio sigue produ-
ciendo hallazgos de valor (Kannel et al., 1981) e indudablemente ha
aportado un conocimiento esencial en la contención de la epidemia
estadounidense de mortalidad cardiovascular, que alcanzó su cima a
mediados de los años sesenta (Stallones, 1980). El mayor experimento
formal en humanos nunca llevado .a cabo fue el ensayo de campo de la
vacuna Salk, en 1954, con cerca de un millón de niños en edad escolar
como sujetos (Francis et al., 1957). Este estudio proporcionó las bases
prácticas para la prevención de la políomelitis paralítica.
La misma época vio los primeros estudios epidemiológicos relacio-
nando el hábito de fumar con la salud y que llevaron finalmente a la
aparición del informe Smoking and Health presentado por el Surgeon
General, en 1964 (USA-Depart. de Salud, Educación y Bienestar, 1964),
3

, ::::'
 EPIDEMIOLOGIA MODERNA

que marcó un verdadero hito. Desde aquel momento. 1:1 investigación

epidemiológica ha atraido, cada vez más. el interés público. Conrorme se
ha ido elevando la marea de la preocupación social sobre los ractores
ambientales y la salud en general. estudios epidemiológicos sobre mu-
chos lemas han sido lanzados (1 primera p:'lgina por los medios de
dirusión. Algunos de ellos han sido controvertidos. aunque los medios de
dirusión pueden haber sido responsables en parte. en muchos casos. de
azuzar la controversia. Algunos de los estudios que m~ls atrajeron la
atención del público rueron los relacionados con:

-la eficacia de la medicación antidiabética oral:

-el erecto del dietilestilbestrol (DES) en la descendencia:
-«agrupamiento en racimo» y transmisión inrecciosa de la enrerme-
dad de I-Iodgkin:
-reserpina y cáncer de mama;
-enrermedad de¡ legionario;
-radiaciones ionizantes de bajo nivel )' leucemia;
-sacarina y cáncer de vesicula:
-vacunación contra la gripe porcina )' sindrome de Guillain-Barré;
-hormonas durante el embarazo y derectos al nacer:
-tampones y síndrome del .fhock tóxíco;
-Bendectin y derectos al nacer;
-ubicación de residuos peligrosos;
-sustitución estrogénica y cáncer de endometrio;
-caré y cáncer de páncreas;
-rumadores pasivos;
-Agente Naranja:
-Síndrome de lnmunodefitiencia Adquirida (SIDA).

A pesar del notable ascenso de la actividad epidemiológica en los

años recientes. sigue habiendo abundantes pruebas de que. como ciencia.
la epidemiología permanece en mantillas. En las ciencias establecidas es
dificil encontrar grandes desacuerdos y conrusionismo acerca de los
conceptos o medidas más básicos. Mientras que los fisicos estiln de
acuerdo en la definición de masa o de energía. los epidemiólogos discre-
pan rrecuentemente en las definiciones de incidencia (y más vale no
hablar del tema de la definición en si de epidemiologia). En 1975. apare-
ció un artículo en el American Journal or Epidemiology titulado «Defini-
ción de tasas: algunas puntualizaciones sobre su uso correcto e incorrec-
tO» (Elandt-Johnson. 1975). No se proponian conceptos o definiciones
revolucionarios, pero el articulo era útil, dada la cantidad existente de
lectores que no conocían las definiciolles de las medidas básicas usadas
en epídemiologia. Es notorio que todos los textos introductorios publi-
cados en la década pqsterior al articulo de Elandt-Johnson. excepto uno,
continúan equivocando las definiciones de las medidas básicas que ella
discutia. Poseer conceptos claros sobre causalidad )' las ideas relacion¿¡-
das con ella. como el periodo de inducción. de igual manera que sobre
las definiciones de medidas básicas, es algo rundamental para una com-
 LA .\PARICIONDELA EPIOEMIOLOGIA 5

prensi()n de la investigacj()n epidemiológica. No obstante. ni siquiera

estos puntales han sido aún integrados en el lecho de roca de esta
<.Iisciplina. El desacuerdo acerca de plIntos bilSicos conceptuaies y meto-
dol()gicos ha conducido en algunos casos a profundas diferenci~rs en la
interpretación de los datos. En 197R. surgió una controversia sobre si los
e~trógenos exógenos son carcinogenicos p~lra el endometrio: algunos
estudios de C~IS0Sy controles h~lbí~ln pl~lnteado una asoci~lción extrema-
d~lmente fuerte. con un aumento dcl riesgo de h~ISt~l 15 veces. pero un
grupo ~lrgumentó que un sesgo de selección er~l responsable de c~lsi todo
el efecto {Smith (.'1 al.. 1975: Zíel v Finkle, 1975: Mack, el al., 1976:
Horwitz y Feinstein, 1978; Hutchi-son y Rothman, 1978: Jick el al..
1979: Greenl~md y Neutra, 1981). El desacuerdo y la confusión en torno
a ideas bilsicas en epidemiología no certifica necesariamente la terque-
d~ld de los epidemi()logos: un~l interpretación mils benevolente seria la de
que las ide~ls b¡isicas fund~lmentales p~lra la nuev~l ciencia no han despla-
zado aún la jerga complaciente dc I~l form~l de pens~lr tr~ldicional.
i,Por que ha sido tan lenta en norecer 1~1epidemiologia'? La respuesta
radica parcialmente en I~l dificultad que existe a la hora de llevar a cabo
una investigación epidemiológic~l. Las medídas de incidencia de la enfer-
medad son los pil~lres bilsicos de la inferencia epidemiológica. T~lles medi-
d~lS incluyen I~l observación de I~l ocurrenci~l de enfermed~ld en relación
con los segmentos de personas y tiempo en que ocurren. No se trata de
un proceso sencillo. En su form~l típic~l. la enfermedad raramente ocurre
en la experiencia persona-tiempo (véase capitulo 3), por lo que se necesi-
tan un tiempo y un esfuerzo consider~lbles par~l llevar ~l cabo las medi-
ciones básicas. Los epidemiólogos ~lfrontan también el problema de
obtener cooperación de otra gente para realizar sus observaciones. El
investigador carece de control sobre el entorno «experimental» y tiene
que desenvolverse h~lbitualmente con limit~lciones impuestas por el pre-
supuesto y las preocupaciones acerca de la privacidad de los sujetos. El
producto final de tan angustioso y frecuentemente frustrante ejercicio es
sólo el primer paso para acumul~lr conocimiento epidemiológico.
Dificultades así han des~llent~ldo dur~lnte mucho tiempo la invesliga-
ción en esta ciencia y v~ln ~l seguir haciéndolo. Las economias de escala
resultantes de .estos problemas observacionales h~ln favorecido que se
Ilevar~l a cabo en empl~lzamientos donde los regístros médicos y las
estadísticas vi1ales son cuid~ldosamente recogidos y se hallan disponibles
para su uso, o donde la riqueza de la sociedad puede soportar los caros
esfuerzos neces~lrios par~l reunir la información precisa. Los problemas
logisticos encontrados a la hora de medir la íncidencia de una enferme-
dad h~ln conducido, igu~llmente, al ~lscenso de los estudios de casos y
controles como herramienta central de la epidcmiología moderna. La
investigación de C~lSOSy controles es. en muchas maneras. emblemiltica
de la síntesis moderna de conceptos epidemiológicos. La metodología de
dichos estudios posee b~lses teóricas coherentes y constituye una opción
atractiva como forma de aumentar en epidemíologia la eficiencia de la
medíción. Desgrací~ldamente, el abordaje de casos y controles ha sido,
6 EPIDEMIOLOGIA MODERNA
.-~- -
con frecuencia, erróneamente considerado como un sustituto de segunda
categoría de los estudios de seguímiento. Sólo en base a una firme funda-
mentación en los principios epidemiológico$ puede el estudiante de epi-
demiología darse cuenta de que no hay razón para este menoscabo de la
citada ínvestigacíón. Dado que este tipo de comprensión. que afecta a
una amplia gama de temas, es de importancia crítica para la conducción
e interpretación correctas de la investigación epidemiológica de todo
tipo, centrarse en los conceptos y métodos epidemiológicos resulta
crucial para cualquiera que aspire a entender la epidemiología moderna.
Las pasadas dos décadas han presenciado igualmente un rápido
crecimiento en la comprensión y sintesis de 10$ conceptos epidemiológi-
cos. El principal estimulo para el desarrollo de la teoría parece haber
sido la práctica: la explosión de actividad epidemiológica acentuó la
necesidad de mejorar la comprensión de los pilares teóricos. Por ejem-
plo, los estudios clave sobre tabaco y cáncer de pulmón de principios de
los años cincuenta fueron científicamente notorios no sólo por sus sus-
tantivos hallazgos, sino igualmente porque demostraron la eficacia y
gran eficiencia de los estudios de casos y controles (Wynder y Grahan.
1950; Doll y Hill, 1952). De la misma manera, el análisis de los datos
provenientes del estudio cardiológico de Framinghan estimuló el desa-
rrollo de 1a metodología multivariada más popular de las usadas ho)': el
análisis de regresión logística múltiple (Cornfield. 1962: Truett el al.,
1967).
Los conceptos fundamentales de la epidemiología dependen poco de
otras disciplinas científicas, como tampoco dependen de resultados em-
píricos. Por tanto, la capacidad de formular una teoría de los conceptos
epidemiológicos ha sido posible durante siglos: el hecho de que se trate
de un fenómeno del siglo xx es independiente de ningún paso adelante
científico o técnico, Por contra, ha sido el desarrollo económico de las
naciones prósperas de nuestro siglo lo que posibilitó el lujo de llevar a
cabo investigación epidemiológica, y esto, a su vez. motivó el desarrollo
conceptual que constituye la «aparición» científica de la epidemiología.
Hasta hace poco, virtualmente todos los epidemiólogos eran médi-
cos, Su interés en dicha ciencia estaba por lo general centrada en los
patrones de ocurrencia de una enfermedad particular, Quizá debido a
que esos investigadores subordinaban el interes en los principios epide-
miológicos a sus indiscutidos objetivos de comprender la etiologia de la
enfermedad, no se produjo movimiento alguno en el sentido de desarro-
llar una teoría de la investigación epidemiológica. M uchas de estas
investigaciones, ahora afortunadamente olvidadas. fueron pobremente
diseñadas y conducidas por carecer de una teoría así.
Históricamente, los médicos han colaborado de un modo fructífero
con los estadísticos, que aportaban formación a la hora de realizar
observaciones sobre poblaciones grandes, así como en el análisis de los
datos. Gran parte del desarrollo teórico de la moderna epidemiología
fue aportado por estadísticos -Cornfield, Mantel. Cox, Breslov.' y
Prentice son algunos de los que contribuyeron notablemente. La in-
 LA APARICION DE LA EPIDEMIOLOGIA 7

nuencia del pens3miento estadístico en esta ciencia. sin embargo. no ha

sido en su totalídad positiva. Era lógico que los estadísticos. al~poner su
formación en juego frente a problemas epidemiológicos. tomaran presta-
dos métodos con los que estaban familiarizados en otras áreas de traba-
jo. Tales métodos acabaron frecuentemente incorporados a la práctica
epidemiológica, no siempre sobre una base teórica coherente.
Un ejemplo de la influencia negativa del pensamiento estadístico en
la práctica epidemiológica ¡o constituye el predominio de la comproba-
ción de hipótesis, propia de la primera ciencia. en el anúlisis de datos de
la segunda. El motivo por el que la comprobación de hipótesis estadísti-
ca se desarrolló fue aportar bases para la toma de decisiones en experi-
mentos agricolas y de control de calidad. Los citados experimentos
fueron diseñados para responder a preguntas que requerían acciones
específicas, por lo que los resultados debían ser clasificados, en la medida
de lo posible, en categorias discretas cualitativas. Así fua como surgió la
práctica de declarar las asociaciones en los datos como «estadística*
mente significativas» o «no significativas», usando criterios arbitrarios
que se convirtieron en convención. La noción de significación estadística
ha terminado por impregnar el pensamiento epidemiológico, lo mismo
J que el de otras disciplinas. Desgraciadamente, la comprobación de hipÓ-
tesis estadísticas es una forma de análisis que ofrece menos capacidad de
obtener información de los datos epidemiológicos que otros métodos
alternativos, con énfasis en el cálculo de medidas interpretables.
Otro ejemplo de la aplicación inadecuada de la estadística en epide-
miologia ha estado en el área del análisis multivariado. La metodologia
estadística del modelaje multivariado ha sido frecuentemente traspasada
-1 en rebajas por liquidación a la epidemiología, sin prestar suficiente
atención a los conceptos subyacentes en el área de esta disciplina. Mu-

J chas prácticas comunes en el análisis multivariado son frecuentemente

inapropiadas en un contexto epidemiológico: el uso de variables in-
dependiente continuas. términos producto para evaluar interaccjones,
algoritmos por pasos para determinar el modelo y reducción de la
varianza para ev31uar el mismo, son todos ellos potencialmente proble-
máticos. El análisis multivariado es una importante herramienta analÍti-
ca para el epidemiólogo. pero no puede ser usado de forma adecuada sin
haber considerado primero los principios que gobiernan su uso a este
nivel. Hoy día, sin desmerecer las importantes contribuci'ones en este
terreno de muchos que se consideran a sí mismos antes que nada estadis-
ticos o médicos, los epidemiólogos han conseguido una identidad sepa-
rada. Ser médico ,o estadístico, o incluso las dos cosas a la vez. no es
cualificación suficiente para ser un epidemiólogo. Lo que se precisa es la
comprensión teórica de los principios de la investigación epidemiológica
y la experiencia de aplicarlos.
La epidemiología se ha buscado su sitio como disciplina científica.
En tanto en una época los resultados en este terreno eran acogidos
fundamentalmente con escepticismo, se genera actualmente en torno a
ellos cierto grado de respeto. A mediados de siglo, los epidemiólogos
8 EPIDEMIOLOGIA MODERNA
-.
pasaban dificultades para persuadir a la comunidad cientifica de que
existía una relación entre el fumar y el cilnccr de pulmón. En 1984. la
situación habia cambiado hasta ta] punto que una débil asociación
epidemiológica observada entre e] beta-caroleno y la ocurrencia de]
cilncer fue el estímulo que produ.io una hipólesis bioquímica sobre anli-
oxidan les que fue publicada en Scil'llcC'. El pape! comienza con la obser-
vación de que:

(E)studios epidcmiológicos indican que la incidcncia de c{lnccr podria

ser ligeramente m{ls baja entre individuos con una ingesta por encim,!
de la media de beta-caroteno y otros carotcnoides (I3urton e Ingold.
1984).

La respetabilidad que emana de esta integr.lciól1 de la epidemioiogia

en el seno de las ciencias biológicas proviene en gran medid.l del ~urgi-
miento de una comprensión más clara de los conceptos epidemio1ágicos
que se han convertido en base de la epidemiología moderna.

REFERENCIAS

Ast, D. B. Denlal public health. En P. E. Sarlwcll (cd.). P'.l've1l1ive M(.dicil,(. a1ld

P,lhli(' Hl'{lllh (9th ed.). New York: Mcrcdilh. 1965.
Burlon. G. W., and lngold, K. U. Beta-carotcnc: An lInusu(ll typc Or lirid
antioxid(lnt. S('il'1Ic{' 1984: 224:569-573.
Cornficld. J. .Ioinl dependcnce or thc ri~k or coronarv hcarl di~ca~c on ~crllm
chole~terol and systolic blood prcssure: A discri~,inanl rllnclion analysis.
F('d. Prnc. 1962; 21:58-61.
Dawbcr, T. R., Moore. F. E., and Mann. G. \'. II. C{)ronar\, hcarl discasc in lhc
Fragmigham study. Am. J. Pllhlic Heallh 1957: 47:4-24.
Doll. R., and Hill. A. B. A slud)' or the actiology or c(lrcinoma or thc lung. B,..
¡\fed. J. 1952: 2:1271-1286.
Elandl-Johnson, R. C. Dcfínition or rales: ~omc rcmarks on thcir lISC and
mi~lIsc. Am. J. Ef1i{I('1Itinl. 1975: 101:267-271.
Francj~. T.. Naricr. J. A., Voight. B. S.. ct al. Evalualion or Ihc 1954 Ficld Trial
or Poliomyclilis Vaccine. Final Rerorl. Ann Arbor: Poliomyclilis \¡accinc
Evaluation Cen(er. Universi(y or Michigan, 195i.
Greenland, S.. and Neutr(l. R. An (lnalysis or dcleclion bi(l~ (\nd rroposcd
corrections in the study or cstrogens and endomelrial canccr. J. Ch,.{)[I. Di.\".
1981: 34:433-438.
Horwitz, R. I., and Feinstcin, A. R. Ailernative analytic mcthods ror C(lSe-
conlrol sludies or estrogens and endomctrjal canccr. ¡\'. E1I..1;'/. J. M(.d. 1978:
299: 1089-1094.
l-IlIlchinson, G. B.. and Rolhman. K. J. Corrccling a bi(\s? ¡\;. E1I.1;'/.J. M(.d.
197R: 299: 1129-1130.
Jick. H., W(llkins, R. N.. Hunler, J. R.. et al. Rcrl:lccment cstrogens and cndo-
metrial cancer. ¡\r. E1Igi. J. Me{l. 1979; 300:2Iti-222.
Kanncl. VI¡. B., Dawbcr. T. R.. Kagan, A., et (iI. F(lclor~ or ri~k in thc devclor-
ment or coronar)' hearl discase-six ycar rollow-ur expcricncc: The Fra-
mingham study. AI11I. ¡/11(?r1l.Ml'd. 1961; 55:33-50.
 LA APARICION DE LA EPIDEMIOLOGIA 9

Kannc¡. w. n.. w()lr. P. ;\.. Vcrtcr. .J.. CI ;Ii. Eri<.Jcmiologic asscssmcnl ()r lhc "oic
or hlood pre$sllre in :\trokc: The Frumil1gham 5tudy. J..-l..\1..~. 1970:
214:301-310.
Kannel. W. B.. an<.J Abhott. R. D. [ncidcncc and rrogno5i$ of lInrccognized
myocardi;¡1 jl1farction. ¡\n lipdatc on thc Framil1gh.lm study. ,V: EI/.~/. J.
¡\1ed. 1984: 311:1144-1147.
Mack. T. M.. Pikc. M. C.. Hender~on. B. E.. ct al. Estrogen$ and cndometria¡
cancer in .\ retirement community. N. EI/.~/. J. ,\1ell. 1976: 294:1262-1267.
I McKee. P. A.. Castclli. W. P.. McNam;¡ra. P. M.. et al. Thc natural hi~tory of
congestive heart f.lilllre: The Framil1gh.lm ~tlldy. N. EI/""/. J. l\1ell. 1971:
285:1441-t446.
Smith. D. C.. Prentice. R.. Thompson. D. J.. et al. A$$ociation of exogenous
estrogen and endometrial carcinoma. N. EI/.~/. J. .\1('ll. t975; 293:1164-116i.
Stallones. R. A. The rise 3nd fall of ischemic hcart disease. S('i. Americal/ 1980:
243:(5)53-59.
¡
Truett. J.. Cornlicld. J.. .lnd Kanncl. W. ..\ mllltiv.lriatc an.lly~is (}f thc risk of
coronarv heart di$ease in Fr.\mingh.lm. J. C/¡r(m. Dis. 1967: 20:5t 1-524.
U.S. Depa;tment of Health. Educ.lt¡on and Wclfare. Smoking and Health:
Report of the Advi$ory Committee to the Surgeon General of the Public
] Health Service. Public Health Service Pliblication No.1103. Washington.
D.C. Government Printing Omce. 1964.
Wynder. E. L.. and Gr;¡ham~ E. A. Tob.1CCO smoking ~lS ~l possible etiologic
factor in bronchogenic carcinom~\. f\ 5tlldy of six hundred 3nd eighty-rour
provcd casc$. J.,.J.I\l...I. 1950: 143:329-336.
Zie¡. H. K., and Finkle. W. D. [ncreased risk or endometrial carcinoma among
users of conjugatcd estrogens. N. EI/,I,'/. J. i\.fed. 1975: 293:1167-1170.

-I

~j