“2013, AÑO DEL BICENTENARIO DE LOS SENTIMIENTOS DE LA NACION”

GOBIERNO DEL

ESTADO DE MÉXICO

ESC. SEC. OFIC. No. 0651 “GRAL. VICENTE GUERRERO”

TURNO: MATUTINO C.C.T. 15EES0979V

FICHA BIOPSICOSOCIAL
NOMBRE: _____________________________________________________________________

DIRECCION: _____________________________________________________________________

TELEFONO: ______________________

LUGAR DE NACIMIENTO: _________________________________

EDAD: ____________ FECHA DE NACIMIENTO: _____________________

SEXO: F( ) M( )

ESTATURA: ____________ PESO: ____________Kg

INSCRITO EN: ______________ GRADO: ____________ GRUPO: __________

DATOS FAMILIARES (CONTESTE SEGUN CORRESPONDA)

NOMBRE DEL PADRE: ¿VIVE? SI ( ) NO ( )

EDAD: OCUPACION:

ESCOLARIDAD: ( ) NO TIENE ESTUDIOS ( ) PRIMARIA ( ) SECUNDARIA ( ) PREPARATORIA ( ) LICENCIATURA

¿PADECE ALGUNA ENFEERMEDAD? SI ( ) NO ( ) MENCIONA CUAL:

NOMBRE DE LA MADRE: ¿VIVE? SI ( ) NO ( )

EDAD: OCUPACION:

ESCOLARIDAD: ( ) NO TIENE ESTUDIOS ( ) PRIMARIA ( ) SECUNDARIA ( ) PREPARATORIA ( ) LICENCIATURA

¿PADECE ALGUNA ENFERMEDAD? SI ( ) NO ( ) MENCIONA CUAL:

NUMERO DE HERMANOS HOMBRES: MUJERES: TOTAL:

¿QUE LUGAR OCUPAS ENTRE TUS HERMANOS?

RELACIONES INTERFAMILIARES

¿COMO ES LA RELACION CON TUS HERMANOS?

( ) CORDIAL ( ) TENSA ( ) NO SE HABLAN ( ) PELEAS CONSTANTES

DA UNA DESCRIPCION DE LA RELACION CON TU PADRE:

DA UNA DESCRIPCION DE LA RELACION CON TU MADRE:

MENCIONA LA FORMA EN LA QUE TE CASTIGAN TUS PADRES:

¿COMO SIENTES TU AMBIENTE FAMILIAR?

¿CONFIAS EN TUS PADRES? SI ( ) NO ( )

¿TIENES COMUNICACIÓN CON TUS PADRES? SI ( ) NO ( )

¿SIENTES AMOR Y REPETO HACIA TUS PADRES? SI ( ) NO ( )

¿TIENES ALGUN OTRO SENTIMIENTO HACIA TUS PADRES? SI ( ) NO ( )

MENCIONA CUAL:

¿QUIEN ES LA PERSONA MAS IMPORTANTE EN TU VIDA?

¿QUIEN ES LA PERSONA QUE MAS ADMIRAS?

¿Y POR QUE?

TUS PADRES VIVEN: ( ) JUNTOS EN LA MISMA CASA ( ) SEPARADOS ( ) EN EL EXTRANJERO ( ) OTRO

MENCIONA CUAL:

EN CASO DE VIVIR CON OTROS PARIENTES MENCIONA CON QUIEN:

MENCIONA POR QUE VIVES CON ESA PERSONA:

DATOS ACADEMICOS.

ESTUDIE EL LA ESCUELA PRIMARIA:

DIRECCION:

MI PROMEDIO FUE:

¿CUENTO CON LO NECESARIO PARA ESTUDIAR? (DICCIONARIO LIBROS ETC) SI ( ) NO ( )

¿CUANDO NO ENCUENTRO ALGUN DATO MI FAMILIA ME APOYA? SI ( ) NO ( )

HABITOS ACADEMICOS.

¿TENGO HABITO DE LECTURA? SI ( ) NO ( )

¿ACUDO ALAS FERIAS DEL LIBRO SIN QUE ME LO SOLICITEN? SI ( ) NO ( )

EL LIBRO QUE ESTOY LEYENDO ACTUALMENTE ES:

¿MIS APUNTES SON CLAROS Y ME PERMITEN REPASAR CADA MATERIA? SI ( ) NO ( )

¿ASISTO A LA BIBLIOTECA CONSTANTEMENTE? SI ( ) NO ( ) SOLO CUANDO ME LO SOLICITAN ( )

¿ME ATRAE VER PELICULAS CULTURALES? SI ( ) NO ( ) SOLO CUANDO ME LO SOLICITAN ( )

¿ME ATRAE UTILIZAR EL INTERNET? SI ( ) NO ( ) SOLO CUANDO ME LO SOLICITAN ( )

MI TIEMPO LIBRE LO OCUPO EN:

EL TRABAJO EN EQUIPO ME RESULTA:

( ) UNA PERDIDA DE TIEMPO ( ) UN ESPACIO PARA RELAJO

( ) UN BUEN RECURSO DE TRABAJO ( ) UN RECURSO EXELENTE PARA APRENDER

¿TENGO UN HORARIO ESPECIFICO PARA ESTUDIAR? SI ( ) NO ( ) NO ES NECESARIO ( )

¿TENGO UN HORARIO ESPECIFICO PARA HACER MI TAREA? SI ( ) NO ( ) CUANDO LO NECESITO ( )

HISTORIAL MEDICO

¿HAS PADECIDO ALUNA ENFERMEDAD?

¿TE HAN PRACTICADO ALGUNA OPERACION? SI ( ) NO ( ) ¿CUAL?

¿PADECES ALGUNA ALERGIA? SI ( ) NO ( ) ¿CUAL?

MENCIONA EL O LOS MIEDOS QUE MAS TE ATEMORIZAN:

DE LA SIGUIENTE LISTA MARCA CON UNA (X) LO QUE MAS SE APLIQUE EN TI.

( ) DOLOR DE CABEZA. ( ) IDEAS SUICIDAS

( ) MALA DIGESTION. ( ) PROBLEMAS SEXUALES

( ) DIARREAS FRECUENTES. ( ) TE ATRAEN PERSONAS DEL MISMO SEXO

( ) DOLORES MUSCULARES. ( ) NO PUEDES DORMIR

( ) MAREOS CONSTANTES. ( ) TE FATIGAS RAPIDAMENTE

( ) SUDORACION EXCESIVA. ( ) ALCOHOLISMO

( ) NO PUEDES HACER AMIGOS. ( ) DROGADICCION

( ) TE DEPRIMES FACILMENTE ( ) BULIMIA

( ) TE SIENTES INFERIOR ( ) ANOEXIA

( ) MAL HUMOR

¿ALGUNA VEZ HAS INGERIDO ALGUN TIPO DE DROGA? SI ( ) NO ( )

¿CUAL? ¿DURANTE CUANTO TIEMPO?

DATOS DE PERSONALIDAD

AVECES PIENSO QUE SOY (MARCA CON UNA X)

( ) ABURRIDO(A) ( ) ATRACTIVO(A)
( ) INCOMPRENDIDO(A) ( ) SIMPATICO (A)
( ) QUE NO PUEDO HACER NADA ( ) SEGURO (A)
( ) INUTIL ( ) INTELIGENTE
( ) AGRESIVO(A) ( ) AMIGABLE
( ) DESAGRADABLE ( ) PROPOSITIVO
( ) FEO(A) ( ) ALEGRE

MI META ACORTO PLAZO ES:

MI META A MEDIO PLAZO ES:

MI META A LARGO PLAZO ES:

COMPLETA LAS ORACIONES CON LO PRIMERO QUE SE TE VENGA A LA MENTE

YO QUIERO QUE MI PADRE:

YO QUIERO QUE MI MADRE:

LO QUE MÁS ME GUSTA DE MI ES:

LO QUE MAS DETESTO DE MI ES:

MI MEJOR PASATIEMPO ES:

EL TIPO DE MUSICA QUE ME GUSTA ES:

EL TIPO DE ROPA QUE ME GUSTA ES:

( ) UNIFORME ( ) FORMAL

( ) CASUAL ( ) DE LA MODA

PRACTICO ALGUN DEPORTE:

( ) CONTINUAMENTE ( ) OCASIONALMENTE ( ) NO PRACTICO

¿CUAL?
DATOS SOCIOECONOMICOS.

LOS DATOS RECABADOS SOLO SE UTILIZARAN ESTADISTICAMENTE POR ELLO TE INVITAMOS A CONTESTAR CON LA
MAYOR VERACIDAD.

MARCA CON UNA (X)

MI CASA ES: PROPIA ( ) RENTADA ( )

MI CASA CUENTA CON: (1) (2) (3) (4) (5 O MAS) HABITACIONES

Y CUENTO CON CUARTO PROPIO: SI ( ) NO ( )

EN MI CASA CONTAMOS CON:

( ) TELEVISION ( ) TELEFONO

( ) ESTEREO ( ) AGUA

( ) CABLEVISION, MULTIVISION, SKY ( ) DRENAJE

( ) MAQUINA DE ESCRIBIR ( ) PISO DE CONCRETO

( ) COMPUTADORA ( ) PISO CON LOZETA

( ) INTERNET ( ) PISO DE TIERRA

( ) LUZ ( ) TRANSPORTE COLECTIVO CONTINUO

( ) HORNO DE MICROONDAS

LA SUMA DE INGRESOS MENSUALES SON:

( ) DE 1000 A 2000 PESOS ( ) DE 3000 A 4000 PESOS ( ) DE 6000 EN ADELANTE

( ) DE 2000 A 3000 PESOS ( ) DE 4000 A 5000 PESOS

YO GASTO EN PASAJES Y ALIMENTOS UN PROMEDIO QUINCENAL DE:

( ) 50 PESOS ( ) 100 PESOS

( ) 200 PESOS ( ) MAS DE 200 PESOS

MIS PADRES ME APORTAN UNA CANTIDAD QUINCENAL DE:

( ) 100 PESOS ( ) 200 PESOS

( ) 400 PESOS ( ) MAS DE 400 PESOS

CON MI FAMILIA SALGO A VACACIONAR: SI ( ) NO ( )

( ) LA PLAYA ( ) OTROS ESTADOS

( ) ZONAS ARQUEOLOGICAS ( ) OTRO PAIS

ME GUSTA IR AL CINE (SI) (NO)

VOY AL TEATRO (SI) (NO) ( ) NUNCA ( ) OCASIONALMENTE

AGRADECEMOS LA ATENCION Y VERACIDAD QUE LE HAS CONCEDIDO AL PRESENTE ESTUDIO.

ATENTAMENTE VO.BO.

ORIENTADOR TECNICO DIRECTOR ESCOLAR

RICARDO RIVERA BANDA PROFR. JESUS ALVAREZ BANDA