PSICOTERAPIA POR EL MEDICO GENERAL

Wilfredo Arévalo, M.D.

Existen muchas formas de psicoterapia entre las cuales se pueden mencionar: la

psicoterapia breve, el análisis transaccional, la psicoterapia de apoyo, la terapia de
modificación de conducta, la terapia de pareja, la terapia de grupo, la terapia de familia, el
psicoanálisis, etc.

La forma más útil y frecuentemente utilizada es la que lleva a cabo el médico al relacionarse
profesionalmente con sus pacientes. El médico se convierte en un psicoterapeuta al
interesarse y escuchar con atención al paciente prestándole la ayuda necesaria. Desde este
punto de vista, psicoterapia es el uso de la influencia humana con fines terapéuticos o sea
de beneficio para el paciente. Un buen médico siempre está haciendo psicoterapia pues
usa sus características personales y profesionales para influir positivamente sobre sus
pacientes.
El médico general y el mito de su incapacidad para realizar psicoterapia
Con frecuencia el médico general está dominado por el mito de su incapacidad para realizar
tratamientos psicoterapéuticos. Las razones que supuestamente interfieren con su
habilidad para realizar dichas intervenciones son, entre otras, las siguientes:

1. Que la psicoterapia exige un adiestramiento muy especializado.

2. Que la consulta médica no permite un tiempo suficiente para la psicoterapia.
3. Que ésta representa un gasto de tiempo con pobres resultados y
4. Que el paciente con problemas emocionales es de difícil manejo.

Estas creencias son injustificadas porque:

1. La psicoterapia, como se ha mencionado, es una acción implícita en la intervención del

médico con sus pacientes y, en la medida en que aprende durante su entrenamiento a
relacionarse positivamente con sus enfermos, aprende a hacer psicoterapia. A lo anterior
se pueden agregar algunos lineamientos que le permiten realizar esta acción de manera
más técnica y efectiva.

2. El tiempo resulta extenso si estamos pensando en tratamientos psicoterapéuticos

interminables; pero el tiempo que dedica el médico sin especialización formal en
psiquiatría está incluido en la consulta usual, dentro de la cual puede agregar unos minutos
para indagar sobre los aspectos emocionales.

3. El período dedicado para la intervención psicoterapéutica no es un gasto, es una

inversión que produce efectos claros y positivos. El paciente que recibe atención generosa
pro parte de su médico presentará una mejoría no sólo de sus problemas emocionales sino
también de sus dolencias físicas y colaborará más en su tratamiento. Por otra parte,
contará con el agradecimiento del paciente, quien no dudará en regresar en su búsqueda
en caso de necesitar nuevamente los servicios médicos.
4. Los aspectos emocionales de los pacientes no son más difíciles de manejar que la
patología física. Todo paciente tiene componentes psicológicos que el médico debe saber
manejar.

5. El 20 o 25% de los pacientes que acuden al médico general sufre trastornos psicológicos
suficientemente serios como para ameritar un tratamiento. El mejor médico es el que
realiza funciones psicoterapéuticas dentro de su práctica diaria.

Si los pacientes presentan problemas emocionales específicos, una técnica sencilla que
utilice elementos de psicoterapia breve y de apoyo con un enfoque práctico de la situación
actual, permitirá un manejo adecuado del paciente. Una intervención de este tipo estará
indicada en los siguientes casos:

* Pacientes con enfermedad física cuyo significado y repercusiones afectan en forma

notable. Por ejemplo la mujer joven con enfermedad gineco-obstétrica programada para
una histerectomía; el hombre con hipertrofia prostática a quien se le practicará una
prostatectomía; el paciente diabético deprimido ante las limitaciones dietéticas y las
posibles complicaciones de su enfermedad.

* Pacientes sin enfermedad física pero con una sintomatología somática como expresión
de un problema emocional. Estos casos son motivo frecuente de consulta a médicos
generales y especialistas. Por ejemplo el estudiante con problemas académicos que sufre
de cefaleas o dolores abdominales; la señora con opresión torácica, taquicardia y disnea,
precipitados por preocupaciones que surgen de situaciones difíciles del hogar.

* Personas con reacciones emocionales acentuadas ante pérdidas afectivas importantes o

ante situaciones especiales de la vida. Por ejemplo el fallecimiento de un ser querido, la
pérdida económica por cualquier causa, el desempleo, la jubilación, la separación conyugal
y las frustraciones de diversa índole.

* Crisis en ciertas etapas de la vida tales como:

La adolescencia, con sus cambios biopsicosociales que incluyen entre otros: la búsqueda
de la independencia; sentimientos de inseguridad; la menarquia en las niñas; dificultades
en la relación con los padres; la necesidad de adquirir identidad, etc.

La edad adulta joven, período en el cual deben tomarse decisiones importantes sobre la
definición de oficio o carrera profesional; la elección de pareja, etc.

La edad adulta media en donde hay una tendencia a realizar un balance de metas y logros
en la vida y, más adelante, los inexorables procesos del climaterio en el hombre y la
menopausia en la mujer; la jubilación, los temores a la enfermedades cardiovasculares y el
cáncer; la independencia de los hijos.
Y finalmente, la vejez con el menoscabo del estado físico, la falta de apoyo sociofamiliar y
el temor a la muerte, situaciones éstas para las que nadie está completamente preparado.

INDICACIONES.

La psicoterapia de apoyo está dirigida fundamentalmente a los siguientes aspectos del

paciente:
 Restablecer o fortalecer las capacidades para afrontar y adaptarse a las situaciones
difíciles.
 Desarrollar en el paciente cierta capacidad para mirarse a sí mismo y de entender sus
reacciones emocionales ante los problemas de su vida y de esa manera poder
participar en su recuperación.
 Obtener conocimientos prácticos que le permitan solucionar su problema actual.

Durante las entrevistas y como guías de procedimientos, pueden realizarse las siguientes
acciones:

 Establecer y mantener una relación positiva que permita lograr la atención,

cooperación y confianza del paciente. En lo posible las consultas deben realizarse en
un ambiente tranquilo y privado evitando las interrupciones de llamadas telefónicas o
interferencias realizadas por otras personas. El médico debe adoptar una actitud
franca, descomplicada y desprevenida, mostrando interés por las circunstancias
personales y los aspectos emocionales del paciente.

 Identificar las reacciones emocionales que surgen en el médico hacia el paciente

(contratransferencia). Necesariamente el médico reacciona emocionalmente ante sus
pacientes, pero debido a las características de la enfermedad, la personalidad o
aspectos físicos del paciente y por las características psicológicas del médico, estas
reacciones pueden ser negativas o interferir en la relación terapéutica. Incluyen, por
ejemplo, los sentimientos de rechazo ante un paciente hostil, la excesiva lástima pro
alguien con un problema serio o una enfermedad incurable, los deseos sexuales ante
por un paciente atractivo, etc.
Es necesario, por tanto, que todo médico posea capacidad de verse a sí mismo
(introspección) y conocer su manera de reaccionar ante sus pacientes. Este
conocimiento tiene validez no sólo en la psicoterapia, sino en toda relación médico-
paciente.

 Dar una guía sobre el desarrollo de las sesiones. Como en todo procedimiento, el
paciente debe conocer en qué consisten las consultas de psicoterapia y cómo debe
cooperar para el buen éxito del proceso.

Se le explica sobre el número y duración de las consultas (aproximadamente tres a

cinco entrevistas de unos 20 ó 30 minutos cada una), en las cuales el paciente podrá
hablar con confianza de sus preocupaciones, temores y situaciones, con la seguridad
 de que lo que diga será confidencial y la información se utilizará únicamente para
ayudarlo. Esto constituye el “contrato terapéutico” que permitirá que el paciente
utilice adecuadamente el tiempo y número de sesiones asignadas para presentar la
información necesaria y analizar los aspectos más importantes de su situación.

 Identificar el conflicto actual y los factores que contribuyen a producirlo. Esta

psicoterapia está centrada en la situación actual y no en un análisis de toda la vida
emocional del paciente pero esto no excluye tomar datos de historia clínica que serán
útiles para comprender la problemática del paciente.

En el caso de un paciente con enfermedad física, se le preguntará por las

preocupaciones y sentimientos ante su proceso; si la enfermedad lo limita en su
desempeño laboral, lo afecta en el aspecto económico o en cualquier otro sentido. Si
se trata de un paciente con síntomas somáticos sin enfermedad física, se explorará
sobre diversos aspectos de su vida como son las relaciones familiares, el estudio, el
trabajo, la actividad sexual, el posible fallecimiento de familiares o amigos, y otros
rubros que podrían constituir factores de preocupación, angustia y depresión.

 Identificar las formas que ha utilizado el paciente para disfrutar y los aspectos positivos
y de éxito en su vida. Esta información se utilizará para reforzar la intervención que
busca dar apoyo.

Se investigan las actividades, aficiones, hobbies y conocimientos que han sido fuente
de gratificación para el paciente. Esto se hace a través de preguntas sobre práctica de
deportes, espectáculos preferidos, afición de coleccionar, lecturas favoritas; si
pertenece a grupos religiosos, si práctica manualidades, etc. En fin, todo lo
concerniente a las actividades que han producido disfrute y seguridad personal.

 Reconocer los rasgos predominantes de la personalidad del paciente. Esto es

importante pues la manera de ser de una persona determina, en gran parte, la forma
de “reaccionar” ante los eventos de la vida y los resultados que obtiene en sus
actividades.

Se puede obtener datos de la personalidad del paciente a través del relato que haga de
sus relaciones interpersonales, observando las actitudes que tome ante el médico y
solicitándole que se describa a sí mismo. De esta manera se pueden detectar los rasgos
negativos de la personalidad del paciente. Podemos encontrar por ejemplo que se
trata de una persona muy dependiente que deja las decisiones importantes de su vida
para que otros las resuelvan, a pesar de poseer capacidades para hacerlo por sí mismo.
Puede ser una persona excesivamente angustiada ante los eventos de la vida
cotidiana, porque tiende a imaginarse los peores desenlaces; en otros casos es alguien
que elude responsabilidades y tiende a culpar siempre a los demás de sus fracasos o
por el contrario es muy exigente y estricto consigo mismo y asume culpas que no le
corresponden.
La intervención terapéutica.

Ventilar el problema. La posibilidad que tiene el paciente de hablar de sus preocupaciones

y problemas personales ante un médico interesado en escucharlo y ayudarlo, permite una
descarga emocional (catarsis), un desahogo que es tranquilizador y por ende terapéutico.
El paciente, después de haber comentado lo que le aflige, suele manifestar que siente un
gran alivio. Esta es prueba de que el médico ha realizado una acción psicoterapéutica.

El paso anterior permite organizar sus ideas y obtener un mejor contacto con la realidad.
Esto es importante ya que la intensidad de las reacciones de angustia y depresión están
muy relacionadas con la imaginación (fantasía) que la persona suele hacer sobre las
situaciones de su vida, sus posibilidades, sus capacidades y la aceptación que tiene ante los
demás. Frecuentemente en estas personas, los pensamientos tienden a ser negativos y
sufren por circunstancias hipotéticas que probablemente nunca sucederán. Estas
suposiciones negativas pueden darse por ejemplo ante una enfermedad, una intervención
quirúrgica o ciertas situaciones familiares. En otras ocasiones la esperanza de que se opere
un milagro o una acción mágica que resuelva una situación difícil o mejore una
enfermedad, no permite aceptar una realidad ni tomar acciones concretas y más efectivas.

La depresión y la angustia pueden estar relacionadas con la dificultad para aceptar una
realidad emocionalmente dolorosa. Esto puede suceder ante pérdidas materiales o
afectivas importantes dando lugar a una reacción de duelo intenso o prolongado. Lograr
que la persona exprese sus sentimientos de pérdida y hable del ser querido fallecido y de
su significado; o de la importancia de las pérdidas materiales sufridas, permite no sólo un
desahogo de sus sentimientos, sino también la aceptación de la realidad que se trata de
negar.

Reforzamiento de aspectos sanos y positivos. Esto se logra haciendo énfasis en las

capacidades positivas del paciente, llevándolo a reconocer que es posible disfrutar y que
esa capacidad no está perdida.

La intervención no se hace en forma directa, sino estimulando con preguntas al paciente

para que relate las experiencias gratificantes, hable de sus logros y de los aspectos positivos
de sí mismo y de su vida. No es improbable que a los pocos días el paciente comente que
“se le ocurrió” hacer algo de lo que anteriormente había disfrutado (asistir a un
espectáculo, practicar un deporte, ir a un paseo, etc) y que “se sintió bien” realizándolo.

Es importante señalar las actitudes negativas de su diario funcionamiento que interfieren

con la solución del problema.

Cuando se tiene un mejor conocimiento de las actitudes, los comportamientos y los rasgos
de la personalidad del paciente, se puede demostrar la tendencia repetitiva a utilizar
mecanismo negativos ante las situaciones diarias.
Las actitudes pasivas y dependientes. Ciertas personas, a pesar de poseer capacidades,
esperan que sus problemas sean resueltos por el médico, los familiares u otras personas.
Su incapacidad para asumir responsabilidades los somete a toda suerte de penurias: por
ejemplo la mujer que consulta por síntomas somáticos asociados a una depresión en quien
se encuentra como factor fundamental el maltrato que recibe de su esposo, es necesario
hacerle ver que además de la ayuda del médico, ella puede adoptar una actitud más
afirmativa frente a esa situación especialmente si tiene en cuenta no sólo sus derechos,
sino sus capacidades.

La dificultad para tomar decisiones. Frecuentemente observamos la tendencia a postergar

decisiones o acciones importantes en relación con el tratamiento médico o con situaciones
específicas de la vida con graves consecuencias. Es el caso del paciente con un dolor físico
que se niega a ir al médico por temor a que le digan que tiene una enfermedad grave; o el
de quien posterga una intervención quirúrgica esperando curarse por otros medios. En
estos casos deben aclararse con el paciente las posibles motivaciones para postergar tales
decisiones, mostrándole las consecuencias de la duda.

La tendencia al pensamiento mágico. Ciertas personas esperan que sus problemas se

resuelvan como ellos lo desean, proponiéndose metas desajustadas a las circunstancias,
habilidades o capacidades reales. Todo ello genera un estado permanente de frustración.
Es el caso del paciente que espera una cura milagrosa de una enfermedad incurable, y no
se somete a una intervención quirúrgica o a un procedimiento médico que podría mejorar
notablemente sus quejas y por ende el pronóstico de sus problemas.

Aceptación de la realidad. Es útil que las personas se den cuenta que por lamentarse de los
aspectos negativos de su vida, no utilizan constructivamente los muchos aspectos
positivos ni lo que en efecto poseen. Aprender de las situaciones difíciles, y obtener una
experiencia positiva que permita abordar adecuadamente problemas en el futuro, es una
meta deseable. En ciertas ocasiones, aceptar que un problema no se puede resolver, es en
sí mismo la mejor solución.

Otra caso diferente es el de la persona que desea destacarse en una actividad para la cual
no tiene capacidades y sin embargo no realiza actividades para las que sí tiene habilidades.

Siempre es deseable y necesario suministrar información para aclarar conceptos erróneos

que contribuyen a generar preocupación, angustia o depresión. Ciertas alteraciones
emocionales se presentan debido al desconocimiento de situaciones específicas, como son
las consecuencias de una enfermedad o de una intervención quirúrgica; conceptos
equivocados sobre la sexualidad, desconocimiento de los recursos y características del
tratamiento médico, ignorancia de ciertos derechos, etc.

Algunos ejemplos que requieren aclaración podrían incluir:

La mujer que a raíz de una histerectomía, cree haber perdido toda su capacidad sexual; el
adolescente que se siente inferior por tener conceptos equivocados sobre el tamaño del
pene; la creencia errónea sobre la masturbación a la que se asigna la pérdida de la
inteligencia, la producción de acné o la debilidad física; la mujer con disfunciones sexuales
por conceptos equivocados sobre la sexualidad que le llevan a una inhibición en su
desempeño sexual; las personas con crisis de angustia que temen, injustificadamente morir
o enloquecer a causa de su estado nervioso; y en general todos los casos en los cuales existe
una información o creencia errónea como factor generador de síntomas emocionales.

Al identificar estos problemas el médico dará información pertinente en forma clara y

sencilla. Cuando existan problemas relativos a la sexualidad, es lógico que el profesional
debe basarse en sólidos conocimientos científicos sobre el tema y no en su intuición, su
experiencia personal, la lectura de revistas populares o conceptos socioculturales.

Estos lineamientos generales de intervención psicoterapéutica, pueden ser utilizados por

el médico a lo largo de su función como “médico de cabecera”. La utilización de
psicofármacos cuando sea necesario debe considerarse como parte del manejo integral del
paciente.

Referencias.

León, CA Psicoterapia y educación médica. Archivos de criminología, neuropsiquiatría y disciplinas

conexas. Casa de la Cultura Ecuatoriana.

Perdomo, R. Personalidad y mecanismos de defensa. Comportamiento humano II. Departamento

de Psiquiatría. Facultad de Salud, Universidad del Valle, Cali, Colombia.

Toro, G, Ricardo, J & Yepes, LE. Psiquiatría. Fundamentos de la Medicina. Corporación para
Investigaciones Biológicas, Medellín.

Usdin, G & Lewis, JM. Psiquiatría en medicina general. Salvat Editores S.A., Barcelona.

Zambrano, E & Coriat, J. La psicoterapia de la consulta externa. Departamento de Psiquiatría.

Universidad del Valle, Cali.
PSICOTERAPIA DE APOYO
La psicoterapia de apoyo se usa para ayudar a los pacientes a superar situaciones difíciles
y es quizá la forma más usada de psicoterapia individual.
Al realizar psicoterapia de apoyo, el terapeuta mantiene una actitud de simpatía, interés y
preocupación. Los pacientes describen y discuten los diversos problemas que confrontan,
que pueden variar de desavenencias conyugales a experiencias psicóticas como delirios de
persecución. La psicoterapia de apoyo es apropiada para todo el espectro de los trastornos
mentales, desde trastornos de adaptación a las psicosis e incluso demencia.
Como en la psicoterapia relacional, el terapeuta puede funcionar en gran medida como un
padre sano y amoroso que da al paciente apoyo y orientación según se requiera. El objetivo
de la terapia de apoyo es ayudar al paciente a enfrentar situaciones o experiencias difíciles
o periodos de adaptación. Los pacientes suelen describir sus problemas, y el terapeuta
responde con aliento e incluso orientación específica.
El terapeuta puede sugerir técnicas específicas que los pacientes pueden usar para
enfrentar sus problemas, como desarrollar nuevos intereses o adicciones, intentar nuevas
actividades que pudieran expandir su gama de contactos sociales, emanciparse de sus
padres y llevar una vida independiente, y desarrollar nuevos hábitos de estudio organizado
para mejorar el desempeño escolar. Puede enseñarse a los pacientes psicóticos a
abstenerse de exponer sus ideas delirantes salvo con el terapeuta. Los pacientes
alcohólicos pueden recibir elogio y aliento por abstenerse de beber, así como sugerencias
sobre maneras de aumentar su autoestima adquiriendo dominio y control, por ejemplo, al
mejorar sus habilidades en un deporte dado o desarrollar una nueva acción creativa. Como
indican estos ejemplos, el médico que realiza terapia de apoyo debe ajustar las sesiones de
terapia a las necesidades individuales de cada paciente.

Cap. 20. Tratamientos conductuales, cognitivos y psicodinámicos. En: Donald W. Black, Nancy C. Andreasen. Texto
introductorio de psiquiatría. Primera edición.-– México, D.F.: Editorial El Manual Moderno, 2015.