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CAPÍTULO

Psiquiatría jurídica y forense


L. Ortega-Monasterio y E.L. Gómez-Durán

PUNTOS CLAVE
♦ El ejercicio actual de la psiquiatría exige el máximo en relación con las medidas de seguridad que la ley
respeto a la autonomía del paciente, a su derecho a contempla.
la información y a la confidencialidad. Actuaciones ♦ La pericial psiquiátrica en derecho civil valorará
frecuentes como el internamiento no voluntario y el la persistencia de un trastorno psíquico y su repercusión
uso de contenciones mecánicas suponen una potencial sobre el autogobierno en los procesos de incapacitación,
vulneración de derechos fundamentales que exigen un asesorará sobre la capacidad de testar, se manifestará
estricto respeto de los obligados preceptos médico-legales. sobre la indicación médico-jurídica de un ingreso no
♦ En psiquiatría existe una obligación de medios o diligencia, voluntario y participará en los casos de derecho de familia
no de resultados, considerándose una especialidad de bajo fundamentalmente respecto a la aptitud para prestar
riesgo en responsabilidad profesional médica. consentimiento matrimonial y para el ejercicio del rol
♦ La pericial psiquiátrica en derecho penal versará paterno o maternofilial.
fundamentalmente sobre las capacidades cognoscitivas ♦ La pericial psiquiátrica en derecho laboral prestará
y volitivas del sujeto, en relación con el término jurídico asesoramiento principalmente en la determinación
de imputabilidad y su capacidad procesal, pudiendo de incapacidad laboral permanente o temporal
recomendarse igualmente abordajes terapéuticos por trastorno psíquico.

IN TR O D U C C IÓ N la actualidad, con las inevitables implicaciones legales de la


práctica psiquiátrica asistencial y el auxilio que la psiquiatría
El térm ino forense (del latín foru m ) tiene su origen en el presta al derecho en campos como la prevención del delito,
foro de la Roma Clásica, donde se debatían los asuntos la evaluación y el tratamiento del delincuente, la víctima,
políticos y se celebraban los juicios. El derecho romano el incapaz, etc. En este contexto de interrelación surgen
creó el concepto de la capacidad civil y acuñó términos denom inaciones específicas com o psiquiatría forense,
como demens, furiosus y mentecaptus, que las Partidas de psiquiatría legal o psiquiatría penitenciaria. La psiquiatría
Alfonso X recogieron como loco, furioso y desmemoriado, forense, en puridad term inológica, hace referencia a las
proclamando la irresponsabilidad del loco que non sabe lo relaciones de la psiquiatría con la vista oral y pública de
queface. En la historia de la medicina legal española merece las causas judiciales, con los tribunales y sus audiencias.
una mención especial Pedro Mata (1811-1877), quien, entre Sin embargo, la literatura y los planes formativos a nivel
otras aportaciones a la ciencia médico-forense, diferenciaba internacional actuales, con el desarrollo oficial de la subes-
entre las características del acto «enajenado» (propio de pecialidad médica de psiquiatría forense, utilizan el término
la demencia o la psicosis) y las del acto «cuerdo» (propio de manera más amplia. En este sentido, la Guía ética para la
de la normalidad o de simples neurosis o psicopatías, en práctica de la psiquiatría forense de la American Academy
que se conserva la capacidad de contacto con la realidad). of Psychiatry and the Law (AAPL, 2005), considerando los
En España, al igual que en otros muchos países europeos, múltiples contextos y funciones de quienes se forman como
la psiquiatría tardó en alcanzar una autonomía plena como psiquiatras forenses, definió la psiquiatría forense como
disciplina académica, estudiándose durante años como parte «una subespecialidad de la psiquiatría en la que la maestría
de la medicina legal (repercusiones jurídicas de la enfer­ científica y clínica se aplica en contextos legales que abarcan
medad mental) o de la medicina interna (repercusiones materias civiles, criminales, penitenciarias, reglamentarias
psicopatológicas de algunas enfermedades somáticas). La o legislativas, y en áreas de consulta especializadas como el
unión entre psiquiatría y ley, reflejada en su pasado aca­ ámbito laboral o la evaluación del riesgo». Por nuestra parte,
démico en común con la medicina legal, se mantiene en con la intención de abarcar la complejidad de materias que

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engloba este capítulo, desarrollaremos, en primer lugar, los El médico responsable del paciente y los profesionales
aspectos legales de relevancia en la práctica clínica asis- que le atienden han de garantizarle su derecho a la informa­
tencial en psiquiatría (cuyo conocimiento básico es exigible ción verdadera, comprensible y adecuada a sus necesidades,
para el correcto desarrollo de la profesión) y en segundo sobre la finalidad, la naturaleza, los riesgos y consecuencias
lugar la tarea pericial que el facultativo puede desempeñar de cualquier actuación en el ámbito de su salud, así como
ante la administración de justicia. debe igualmente respetarse su voluntad de no ser informado
si la renuncia a la información es comprendida, razonada y
voluntaria, debiendo constar expresa y documentalmente.
A SPECTO S LEG ALES EN EL EJE R C IC IO Cabe mencionar que la renuncia a la información del pacien­
DE LA PSIQ U IA TR ÍA te no exime de la obtención del consentimiento informado
(artículo 9.1, in finé). La ley deja sin efecto el derecho a no
La relación médico-paciente es un auténtico contrato del ser informado en determinadas situaciones (art. 9), y por
que se derivan un conjunto de derechos y deberes para otro lado contempla el denominado «privilegio terapéuti­
ambas partes implicadas, que en muchos casos se amplía co», según el cual el médico puede actuar justamente ante
con sus ramificaciones hacia otros profesionales, sanitarios un estado de necesidad terapéutica acreditado, ocultando
o no, e incluso a la propia institución u organismo en que deliberadamente información al paciente (art. 5).
se desarrolla la labor médica. Se recomienda solicitar un La información al paciente tiene como objetivo ayudarle a
adecuado asesoramiento jurídico en los casos de excepcional tomar decisiones de acuerdo con su propia y libre voluntad,
complejidad legal. de lo que se derivará un consentimiento libre y voluntario del
paciente. En general, la información y el consentimiento se
proporcionarán verbalmente dejando constancia de ello en
Autonomía del paciente: derecho la historia clínica, salvo en los supuestos de mayor incidencia
a la inform ación, consentimiento sobre la salud dispuestos por ley (art. 8). Debe ponderarse
informado y confidencialidad en cada caso la necesidad del consentimiento previo por
escrito (art. 10), utilizándose habitualmente en psiquiatría
En los últimos años se ha desarrollado una amplia labor en investigación, en procedimientos como la psicocirugía o
legislativa en todo el mundo para la regulación de aspectos la terapia electroconvulsiva y en determinados tratamientos
del ejercicio médico, que en España se sustenta en la Ley farmacológicos (p. ej., clozapina). El artículo 9 establece una
General de Sanidad 14/86, de 25 de abril. Su adaptación serie de límites al consentimiento informado, no tratándose
mediante la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica regu­ de un derecho absoluto, sino que tiene excepciones legales
ladora de la autonomía del paciente y de derechos y obliga­ dirigidas a proteger su salud (riesgo inmediato) y la salud
ciones en materia de información y documentación clínica, pública (el derecho a la salud colectiva prevalece sobre el
refleja la tendencia actual a alejarnos de la visión paternalis­ propio derecho del paciente a no someterse a la actuación
ta del ejercicio de la medicina y potenciar el principio de del facultativo), si se trata de actuaciones indispensables y
autonomía del paciente, en el sentido de ejercer como parte se llevan a cabo para favorecer la salud del paciente.
responsable en las opciones terapéuticas que se le ofrecen, Especialmente en el ejercicio de la psiquiatría, el bene­
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regulando aspectos de relevancia reflejados en la tabla 39-1. plácito explícito del paciente en la relación médico-paciente

TABLA 3 9 - 1
Ley de autonom ía del paciente
Artículo 3
El consentimiento informado es la conformidad libre, voluntaria y consciente de un paciente, manifestada en el pleno uso
de sus facultades después de recibir la información adecuada, para que tenga lugar una actuación que afecta a su salud.
Por «intervención en el ámbito de la sanidad» se entiende toda actuación realizada con fines preventivos, diagnósticos,
terapéuticos, rehabilitadores o de investigación
Artículo 4
Los pacientes tienen derecho a conocer, con motivo de cualquier actuación en el ámbito de la salud, toda la informa­
ción disponible sobre la misma, exceptuándose aquellos supuestos previstos por la ley, así como a que se respete
su voluntad de no ser informado. Por regla general, se proporcionará verbalmente, dejando constancia en la historia
c lín ic a , y comprende com o m ínim o la finalidad y naturaleza de cada intervención, sus riesgos y sus consecuencias.
La inform ación c lín ic a forma parte de todas las actuaciones asistenciales y tiene que ser verdadera y com unicada de
forma com prensible y adecuada a las necesidades del paciente para ayudarle a tomar decisiones de acuerdo con su
propia y libre voluntad

(Continúa)
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TABLA 3 9 - 1 ( c o n t .)
Ley de autonom ía del paciente
Artículo 5
El titular del derecho a la información asistencial es el paciente. Igualmente, las personas vinculadas al paciente, por razones
familiares o de hecho, también podrán ser informadas en dos supuestos: cuando expresa o tácitamente éste lo permita y
cuando, a criterio del médico que le asiste, el paciente carezca de capacidad para entender la información a causa de su
estado físico o psíquico. Incluso en el caso de incapacidad, el paciente tiene derecho a ser informado de modo adecuado a
sus posibilidades de comprensión, debiendo informarse también al representante legal del mismo. El derecho a la información
sanitaria de los pacientes puede limitarse por la existencia acreditada de un estado de necesidad terapéutica o cuando, por
razones objetivas, el conocimiento de su propia situación pueda perjudicar su salud de manera grave, dejando constancia en
la historia clínica y comunicando su decisión a las personas vinculadas al paciente por razones familiares o de hecho
Artículo 7
Toda persona tiene derecho a que se respete el carácter confidencial de los datos referentes a su salud, y a que nadie pueda
acceder a ellos sin previa autorización amparada por la ley, lo cual deben garantizar los centros sanitarios, elaborando
cuando proceda normas y procedimientos protocolizados de acceso legal a los datos de los pacientes
Artículo 8
Toda actuación en el ámbito de la salud de un paciente necesita su consentimiento, libre y voluntario, una vez que, recibida la
correspondiente información adecuada, haya valorado las opciones propias del caso. Éste podrá ser revocado libremente por
escrito en cualquier momento. En general, se prestará verbalmente, debiendo prestarse obligatoriamente por escrito en inter­
venciones quirúrgicas, procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasores y también en la aplicación de procedimientos
que supongan riesgos e inconvenientes de notoria y previsible repercusión negativa sobre la salud del paciente. A tal efecto,
cabe la posibilidad de que se elaboren anejos donde se recojan las actuaciones médicas que necesiten del consentimiento
escrito del paciente y otros datos de carácter general
Artículo 9
La renuncia del paciente a recibir información manifestada expresamente se respetará y hará constar documentalmente, sin
perjuicio de la obtención de su consentimiento previo para la intervención; sin embargo, está limitada por el interés de
la salud del propio paciente, de terceros, de la colectividad y por las exigencias terapéuticas del caso. La prestación del
consentimiento por representación, que será adecuada a las circunstancias y proporcionada a las necesidades que haya
que atender, siempre a favor del paciente y con respeto a su dignidad personal, está contemplada: cuando el paciente
no sea capaz de tomar decisiones, a criterio del médico responsable de la asistencia, o su estado físico o psíquico no le
permita hacerse cargo de su situación (correspondiéndole a su representante legal o a las personas vinculadas a él por
razones fam iliares o de hecho, si careciese del mismo), cuando esté incapacitado legalmente y cuando sea un menor
de edad y no sea capaz intelectual ni emocionalmente de comprender el alcance de la intervención (correspondiéndole
al representante legal del menor, después de escuchado el menor si tiene doce años cumplidos, excepto en los casos
de menores emancipados o con dieciséis años cumplidos en que no cabe el consentimiento por representación, sólo
la información a los padres y consideración de su opinión, según el criterio del facultativo, en caso de grave riesgo). La
ley efectúa una remisión externa a lo establecido con carácter general sobre la mayoría de edad y a las disposiciones
especiales de aplicación en los supuestos de interrupción voluntaria del embarazo, la práctica de ensayos clínicos y de
técnicas de reproducción humana asistida. El facultativo podrá realizar las intervenciones clínicas indispensables a favor
de la salud del paciente, sin necesidad de contar con su consentimiento, cuando existe riesgo inmediato grave para la
integridad física o psíquica del enfermo y no es posible conseguir su autorización, consultando, cuando las circunstancias
lo permitan, a sus fam iliares o las personas vinculadas de hecho a él, o bien cuando existe riesgo para la salud pública
a causa de razones sanitarias establecidas por ley, informando a la autoridad en el plazo de 24 horas si suponen
internamiento obligatorio de personas
Artículo 10
El facultativo proporcionará al paciente la información básica, previa al consentimiento, consistente en las consecuencias
relevantes o de importancia que la intervención origina con seguridad, los riesgos relacionados con las circunstancias
personales o profesionales del paciente, los riesgos probables en condiciones normales, conforme a la experiencia y al
estado de la ciencia o directamente relacionados con el tipo de intervención, y las contraindicaciones. El consentimiento
previo por escrito será más necesario cuanto más dudoso sea el resultado de una intervención, debiéndolo ponderar el
facultativo
Artículo 11
Mediante el documento de «instrucciones previas», que puede revocarse libremente en cualquier momento, una persona
mayor de edad y con capacidad de obrar manifiesta, anticipadamente y siempre por escrito, su voluntad sobre los cuidados,
el tratamiento de su salud y en caso de fallecimiento el destino de su cuerpo o de los órganos del mismo, para que ésta se
cumpla en el momento en que llegue a situaciones en cuyas circunstancias no sea capaz de expresarla personalmente. Podrá
asimismo designar un representante que sirva como interlocutor del otorgante con el médico o el equipo sanitario para
procurar el cumplimiento de las instrucciones previas. No se aplicarán las instrucciones previas contrarias al ordenamiento
jurídico, a la /ex artis, ni las que no se correspondan con el supuesto de hecho que el interesado haya previsto en el
momento de manifestarlas, dejando constancia razonada el facultativo de las anotaciones relacionadas con estas previsiones
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puede estar limitado o mermado por sufrir una patología prescripción del médico, en situaciones excepcionales, para
mental que le imposibilite ejercer un adecuado análisis de la evitar daños graves, de forma inminente, a la propia persona
situación que le concierne y para la acción decisoria consi­ o a terceros, en circunstancias de extraordinaria necesidad o
guiente, en cuyo caso la ley contempla que el representante urgencia y con comunicación inmediata al facultativo
legal, o si careciese de él, las personas vinculadas por razones El contexto médico-legal en que se aplica la medida resul­
familiares o de hecho, serán los encargados de otorgar el ta determinante. Así, en la situación de ingreso involuntario
consentimiento por representación. que más adelante se detallará, la ratificación judicial del
El psiquiatra debe igualmente conocer que mediante el internamiento incluye la aplicación de aquellas medidas
documento de instrucciones previas, figura introducida por terapéuticas que se consideren necesarias para la compensa­
el artículo 11 de la Ley 41/2002, el paciente puede manifes­ ción del cuadro psicopatológico del paciente, incluida la con­
tar por escrito y anticipadamente su voluntad para que se tención mecánica. Sin embargo, la contención mecánica en
cumpla en el momento en que no sea capaz de expresarla régimen de internamiento voluntario por razón de trastorno
personalmente. De no aplicarlas, el facultativo deberá dejar psíquico únicamente puede realizarse con el consentimiento
constancia razonada de la causa, fundamentando su decisión. libre, voluntario y razonado del paciente (recomendándose
Asimismo, la ley de autonomía (art. 7) refuerza la con­ el consentimiento por escrito), aconsejándose reconside­
fidencialidad tradicionalmente asegurada por el secreto rar el estatus del ingreso si no existe consentimiento.
médico, abordando el derecho fundamental constitucional En nuestro entorno, la legislación más ampliamente
a la intimidad personal (art. 18.1 de la Constitución Españo­ desarrollada corresponde al ámbito de los servicios socia­
la). En Sentencia 159/2009, de 29 de junio, la Sala Segunda les y refleja el derecho de las personas a no ser sometidas
del Tribunal Constitucional señala que este derecho queda a ningún tipo de inmovilización o de restricción física o
afectado cuando «sin consentimiento del paciente se accede tratamiento farmacológico sin prescripción facultativa y
a datos relativos a su salud o a informes relativos a la misma, supervisión, salvo que exista peligro inminente para la segu­
o cuando, habiéndose accedido de forma legítima a dicha ridad física del usuario o de terceros, debiéndose justificar
información, se divulga o utiliza sin consentimiento del afec­ documentalmente las actuaciones efectuadas y asimismo
tado o sobrepasando los límites de dicho consentimiento», comunicarlas al m inisterio fiscal si se aplican no concu­
si bien también se concreta que «no podrá ser calificada de rriendo estas circunstancias. Establece que se garantizará
ilegítima aquella injerencia o intromisión en el derecho a que la persona objeto de aplicación de sujeciones tenga
la intimidad que encuentra su fundamento en la necesidad todas las necesidades básicas cubiertas y que reciba cui­
de preservar el ámbito de protección de otros derechos dados que prevengan o minim icen los efectos negativos,
fundamentales u otros bienes jurídicos constitucionalmente recogiendo una serie de cuidados específicos. La legislación
protegidos», incidiendo en el carácter «no ilimitado o no sobre medidas coercitivas ha recibido una amplia atención
absoluto de los derechos fundamentales». Esto permite un a nivel internacional, existiendo unos estándares europeos
margen de actuación al clínico, que tomando como norma de aplicación desarrollados por el Comité Europeo para la
el respeto al derecho a la intimidad, se enfrenta en ocasiones Prevención de la Tortura y de las Penas o Tratos Inhumanos
a situaciones de difícil manejo con la necesidad de vulnerar, o Degradantes.
siempre en el menor grado posible, este derecho a favor de
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otros derechos fundamentales, como el derecho a la vida.


Internamiento no voluntario
en psiquiatría
Contenciones físicas o mecánicas
La Constitución española de 1978, en su artículo 17, aparta­
Las contenciones son medidas terapéuticas indicadas en el do 1.°, establece: «Toda persona tiene derecho a la libertad y
control de las alteraciones de conducta y la agitación psico­ a la seguridad. Nadie puede ser privado de su libertad, sino
motriz con riesgo para el paciente o para terceros, cuyo uso con la observancia de lo establecido en este artículo y en los
no es exclusivo de la psiquiatría, pero sí reviste determinadas casos y en la forma previstos en la ley». El artículo 763 de la
particularidades en la asistencia en salud mental. Se utili­ LEC regula el internamiento no voluntario por razón de tras­
zan únicamente cuando las medidas menos restrictivas no torno psíquico de una persona que no esté en condiciones de
resultan viables pero, en el contexto actual de ejercicio de la decidirlo, estableciendo que precisará autorización judicial.
psiquiatría en nuestro entorno, el uso de contenciones físicas En la práctica clínica, todo internamiento de un enfermo
o mecánicas, aunque controvertido, se considera inevitable. mental en una institución hospitalaria puede incluirse en
Potencialmente, las contenciones suponen una vulneración alguno de los tres supuestos siguientes:
de derechos fundamentales del paciente y precisan el cono­ 1. Internamiento voluntario. El jurista Gómez Papi seña­
cimiento y respeto estricto de los preceptos médico-legales laba que «siempre que esté exenta de vicios que la inva­
por parte de los facultativos y demás profesionales implicados liden, la sola m anifestación de voluntad del enfermo
en su aplicación. La indicación responde a criterios clínicos solicitando el ingreso o haciendo constar su conformi­
y ha de ser médica. Existe la posibilidad de la aplicación dad con él es sustitutiva de la autorización judicial y hace
de una contención mecánica, nunca farmacológica, sin la innecesaria la posterior vigilancia», y añade: «¿Cabe
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hablar de voluntad no viciada o, incluso, de voluntad en conocimiento de la autoridad judicial la propuesta


tratándose de un enfermo mental?» A nuestro juicio, del ingreso del enfermo (por sus familiares, tutores,
este último párrafo debe responderse con un criterio centro asistencial o cualquier otro responsable), y el
flexible. Resultaría gravoso, burocratizante e incluso tribunal oirá a la persona afectada por la decisión, al
en algunos casos enojoso para el propio paciente, el ministerio fiscal y a cualquier otra persona cuya com­
que en cada internamiento en una sala de psiquiatría se parecencia estime conveniente o le sea solicitada por
tuviera que incoar una causa judicial, puesto que en un el afectado, examinará por sí mismo a la persona de
alto porcentaje de cuadros clínicos el paciente conserva cuyo internam iento se trate y oirá el dictamen de un
sus capacidades de decisión para un hecho tal como su facultativo por él designado. En la práctica, el juez suele
ingreso hospitalario para su propia curación. Enten­ consultar los informes del médico que trata al paciente
demos, con un criterio pragmático y flexible, que en u otros docum entos que le aporten los familiares, y,
caso de internamiento con la conformidad del paciente habitualmente, solicita el reconocimiento por el médico
únicamente debe darse conocim iento a la autoridad forense. Según nuestro criterio, si el forense considera
judicial si sus capacidades mentales están afectadas de contraindicado el internam iento apuntado por otro
manera grave y previsiblemente persistente. facultativo, es aconsejable que consulte con quien lo
2. Internamiento no voluntario urgente. Este supuesto per­ propuso y, después de contrastar criterios, tom e una
mite el traslado inmediato del enfermo y el ingreso no decisión médico-legal definitiva e informe al juez. Esta
voluntario por decisión médica. Ante esta eventualidad recomendación está motivada por el respeto que merece
se dará cuenta al juez, dentro del plazo de 24 horas, a el criterio clínico y la labor del facultativo que habi­
los efectos de que se proceda a la preceptiva ratificación tualmente trata al paciente y, principalmente, por la
judicial de dicha medida, que deberá efectuarse en el indicación de obtener una información directa con la
plazo máximo de 72 horas, desde que el internamiento que evitará que pasen desapercibidas posibles manifes­
llegue a conocimiento del tribunal (art. 763 de la LEC), taciones clínicas durante la exploración psicopatológica
lo que generalmente implica la valoración por el juez y el forense. En última instancia, será el forense quien firme
médico forense en el propio centro. Ortega-Monasterio el informe solicitado por el juez y deberá asumir toda la
y Talón Navarro resumían en cuatro apartados las indi­ responsabilidad del acto pericial.
caciones clínicas que aconsejan el internamiento no Por últim o, señalar que el internam iento de alguien
voluntario urgente: riesgo de autoagresividad, riesgo declarado por sentencia incapaz para el gobierno de su
de heteroagresividad, pérdida o grave disminución de persona requiere ser tramitado como no voluntario, pese
la autonomía personal (con incapacidad para realizar al consentimiento de su tutor (art. 763 de la LEC), pero el
las tareas de cuidado personal más necesarias) y grave internam iento no voluntario de un paciente no conlleva
enfermedad mental que, aunque no se incluya inicial­ necesariamente la necesidad de establecer medidas de pro­
mente en ninguno de los supuestos anteriores, comporte tección formales mediante un procedimiento de incapaci-
un riesgo de agravación en caso de no ser adecuada­ tación (procedimiento contemplado más adelante en este
mente tratada. Cuando el paciente ofrece una negativa capítulo). En la práctica, la mayoría de los pacientes psiquiá­
explícita para su internamiento puede acontecer que tricos internados por descompensaciones agudas no son
ni los servicios sanitarios de urgencia ni las fuerzas tributarios de un proceso de incapacitación, siendo la hos­
de seguridad acepten un traslado forzoso sin orden o pitalización una indicación terapéutica transitoria, y, aunque
autorización judicial, lo cual obliga a acudir al juzgado el paciente requiera cuidados en un centro asistencial, no
de guardia, dejando al juez ante la opción discrecio­ llegan a afectarse sus facultades mentales hasta el punto del
nal de solicitar un informe forense o bien directamente, déficit significativo de la capacidad de autogobierno (criterio
tras la lectura de la documentación médica que se le jurídico), o en cualquiera de los casos, aunque tal capacidad
aporta y/o escuchar a los testigos, decidir sobre el tras­ se afecte, no aparece el factor de persistencia que indicaría
lado. Los inconvenientes que suele implicar esta vía la posible necesidad de incapacitación. En todo caso, si un
obstaculizan la dinámica de la urgencia médica, por lo sujeto no incapacitado durante un episodio agudo reali­
que sería deseable que el legislador señale explícitamen­ za algún acto de índole civil perjudicial a sus intereses, se
te quién puede decidir inicialmente el internamiento podría impugnar dicho acto y judicialmente sería anulado si
urgente y cuál es el procedimiento para llevarlo a cabo, se demuestra que se encontraba en una situación patológica
si bien en la actualidad, en general, existe una adecuada de pérdida del autogobierno en el momento de realizarlo.
coordinación entre fuerzas y cuerpos de seguridad del
Estado y servicios sanitarios.
3. Internamiento no voluntario ordinario. La situación, Mala praxis en psiquiatría
contemplada en el artículo 763 de la LEC, suele estar
indicada, desde el punto de vista clín ico, por los Ante una supuesta vulneración de sus derechos, el paciente o
mismos criterios del internamiento urgente, pero en sus familiares pueden formular una queja ante la dirección de
este caso no existe un riesgo inmediato que obligue al la propia institución asistencial, ante la comisión deontológica
traslado ipso facto a un centro psiquiátrico. Se pondrá del colegio profesional, una reclamación extrajudicial, o bien
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iniciar acciones legales por vía judicial penal, civil o adminis­ suelen incoarse de oficio (por iniciativa del Estado). Las
trativa. En la praxis asistencial en psiquiatría, existe una obli­ acciones y omisiones penadas por ley (hechos antijurídicos)
gación de medios o diligencia, no de resultados, en oposición pueden dividirse en delitos o faltas (mayor o menor gravedad
a la denominada medicina satisfactiva (p. ej., cirugía estética). otorgada por el Código Penal), y pueden ser a su vez dolosos
El psiquiatra debe actuar con arreglo a la lex artis, utilizada (intencionales) o culposos (por negligencia o imprudencia).
como criterio delimitador de responsabilidad profesional Conforme a la gravedad del hecho antijurídico tipificado,
médica, definida en sentencia del Tribunal Supremo (STS el Código Penal establece penas privativas de libertad,
11/3/1991) como «aquel criterio valorativo de la corrección privativas de otros derechos o multas. Debe señalarse que
del concreto acto médico ejecutado por el profesional de en la actualidad existe un proyecto de reforma del Código
la medicina, ciencia o arte médico, que tiene en cuenta las Penal que se encuentra en tramitación que podría modificar
específicas características de su autor, de la profesión, la com­ algunos de los contenidos del presente apartado.
plejidad del acto y la trascendencia vital para el paciente y, en La enferm edad m ental, y por ende la psiquiatría, se
su caso, la influencia de factores endógenos, estado e inter­ encuentran íntimamente ligadas al proceso penal, con una
vención del enfermo, de sus familiares o de la misma organi­ participación esencial en los aspectos citados a continua­
zación sanitaria para calificar dicho acto conforme o no a la ción:
técnica normal empleada». Las reclamaciones ante la praxis
psiquiátrica son relativamente poco frecuentes en relación Im p u ta b ilid a d d e l s u je to . Del latín imputare (atribuir),
con otras especialidades médicas, si bien los datos que ofrecen se trata de un concepto clave en derecho penal. G isbert
otros países apuntan a un incremento en un futuro cercano Calabuig la definía como «el conjunto de condiciones psi-
y a la tendencia a una práctica más defensiva de la psiquia­ cobiológicas de las personas requerido por las disposiciones
tría con consecuencias negativas en la asistencia al paciente. legales vigentes para que la acción sea comprendida como
Appelbaum y Gutheil (2007) apuntan a las siguientes cate­ causada psíquicamente y éticam ente por aquéllas» y, de
gorías principales de mala praxis psiquiátrica como las más conformidad con la mayor parte de los tratadistas clásicos,
comunes: error diagnóstico, uso negligente de tratamientos señalaba dos condiciones que determinan la imputabilidad:
somáticos, uso negligente de psicoterapia, fracaso negligente 1. Que en el momento de la ejecución del hecho la persona
en evitar autolesiones o lesiones a terceros, actividad sexual posea la inteligencia y el discernimiento de sus actos.
entre pacientes y terapeutas y otras transgresiones de límites, 2. Que goce de la libertad de su voluntad, de su libre albe­
negligencia en la supervisión o abandono del paciente. Causas drío, es decir, de la facultad de poder escoger entre los
similares fueron las encontradas por Simon en 1998, añadién­ diversos motivos de su conducta que se presenten ante
dose la denuncia por internamiento hospitalario irregular su espíritu y de determinarse librem ente la potencia
o innecesario y el quebrantamiento de la confidencialidad/ de su voluntad.
secreto médico. En nuestro entorno, Martín-Fumadó (2015) En este sentido, el Código Penal actual abandona el tér­
subraya la importancia de la valoración del riesgo autolítico, mino enajenado y aúna el criterio de la escuela positivista, de
la supervisión de los pacientes con riesgo elevado durante los inspiración causalista-determinista y basada en un modelo
ingresos, el despistaje de patología orgánica en los cuadros médico-biologicista de la enfermedad, y la escuela clásica,
atípicos y el seguimiento del tratamiento con fármacos que que se plantea la inimputabilidad como afectación patológi­
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requieren vigilancia especial. ca del libre albedrío, sustentado en el conocimiento y en la


Por último, subrayar la importancia de reflejar todas las voluntad. Estará exento de responsabilidad criminal (art. 20)
actuaciones realizadas en la historia clínica, que podrá actuar quien «a causa de cualquier anomalía o alteración psíquica,
como registro de información con validez jurídica, convirtién­ no pueda comprender la ilicitud del hecho o actuar confor­
dose en una prueba material preconstituida de primer orden me a esa comprensión» y hace referencia al eventual tras­
en cualquier proceso judicial por responsabilidad médica. torno mental transitorio, a los efectos mentales provocados
por las drogas psicodislépticas, así como a las alteraciones
y al miedo insuperable (tabla 39-2). A su vez, contempla, en
PR U EB A P ER IC IA L P SIQ U IÁ TR IC A el artículo 21, la posibilidad de que, desde el punto de vista
de la relevancia jurídica, el trastorno sea «incompleto»,
La labor pericial de asesoramiento a los tribunales se encuen­ caso en el que se aplica un atenuante que puede tener dos
tra regulada principalmente por las Leyes de Enjuiciamiento grados de mayor a menor cualificación: eximente incompleta
Criminal (LECr) y de Enjuiciamiento Civil (LEC). propiamente dicha y atenuante por analogía (tabla 39-3).
Todas estas consideraciones jurídicas sobre la imputabilidad
son el reflejo de un mayor o menor grado de patología, y se
Prueba pericial psiquiátrica traducen en una pena mayor o menor o una sentencia abso­
en derecho penal lutoria, con medidas de seguridad si se estiman oportunas.
El derecho penal contemporáneo considera dos compo­
El derecho penal responde punitivamente ante las conductas nentes en el acto delictivo: el aspecto objetivo o material (el
consideradas nocivas para el buen orden armónico de la hecho) y el aspecto subjetivo (como puede ser su carácter
sociedad. Por norma general, los procedimientos penales doloso o culposo). Así, el envenenamiento intencional de
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TABLA 3 9 - 2 TABLA 3 9 - 3
Código Penal, artículo 20 Código Penal, artículo 21
Están exentos de responsabilidad criminal: Son circunstancias atenuantes:
1. El que al tiempo de cometer la infracción penal, a causa 1. Las causas expresadas en el capítulo anterior, cuando
de cualquier anomalía o alteración psíquica, no pueda no concurrieren todos los requisitos necesarios para
comprender la ¡licitud del hecho o actuar conforme a exim ir de responsabilidad en sus respectivos casos
esa comprensión 2. La de actuar el culpable a causa de su grave adicción a
El trastorno mental transitorio no eximirá de pena las sustancias mencionadas en el número 2 del artículo
cuando hubiese sido provocado por el sujeto con el anterior
propósito de cometer el delito o hubiera previsto o 3. La de obrar por causas o estímulos tan poderosos que
debido prever su comisión hayan producido arrebato, obcecación u otro estado
2. El que al tiempo de cometer la infracción penal se halle pasional de entidad semejante
en estado de intoxicación plena por el consumo de 4. La de haber procedido el culpable, antes de conocer
bebidas alcohólicas, drogas tóxicas, estupefacientes, que el procedimiento judicial se dirige contra él, a
sustancias psicotrópicas u otras que produzcan efectos confesar la infracción a las autoridades
análogos, siempre que no haya sido buscado con 5. La de haber procedido el culpable a reparar el daño
el propósito de cometerla o no se hubiese previsto ocasionado a la víctim a, o disminuir sus efectos,
o debido prever su comisión, o se halle bajo la en cualquier momento del procedimiento y con
influencia de un síndrome de abstinencia, a causa anterioridad a la celebración del acto del juicio oral
de su dependencia de tales sustancias, que le impida 6. Cualquier otra circunstancia de análoga significación
comprender la ¡licitud del hecho o actuar conforme a que las anteriores
esa comprensión
3. El que, por sufrir alteraciones en la percepción desde
el nacimiento o desde la infancia, tenga alterada
gravemente la conciencia de la realidad
«cuando la culpabilidad falta por los factores individuales
4. El que obre en defensa de la persona o derechos propios o predominantemente individuales [...] se dice que ello se
o ajenos, siempre que concurran los requisitos siguientes: debe a la ausencia de imputabilidad» y que el inimputable
4 .1. Primero. Agresión ilegítima. En caso de defensa «se halla en condiciones psíquicas distintas a las propias de
de los bienes se reputará agresión ¡legítima el un hombre adulto normal», añadiendo que «la imputabili­
ataque a los mismos que constituya delito o falta y dad requiere dos elementos: a) la capacidad de comprender
los ponga en grave peligro de deterioro o pérdida
lo injusto del hecho, y b) la capacidad de dirigir la actuación
inminentes. En caso de defensa de la morada o
conforme a dicho entendimiento». Entendemos compren­
sus dependencias, se reputará agresión ¡legítima la
entrada indebida en aquélla o éstas der con un significado no limitado a la función cognitiva,
4 .2. Segundo. Necesidad racional del medio empleado implicando también los matices afectivos y el alcance final
para impedirla o repelerla del acto, más allá del estricto conocimiento del hecho en sí.
4 .3. Tercero. Falta de provocación suficiente por parte Gisbert Calabuig señalaba que «la inteligencia y la voluntad
del defensor son, pues, las bases psicológicas de la imputabilidad penal.
5. El que, en estado de necesidad, para evitar un mal
Cuando se hayan abolido, o estén gravemente perturbadas,
propio o ajeno, lesione un bien jurídico de otra
persona o infrinja un deber, siempre que concurran los
la imputabilidad no existe». Estos dos conceptos de estirpe
siguientes requisitos: aristotélica, inteligencia y voluntad, deben ser abordados con
5 .1. Primero. Que el mal causado no sea mayor que el la amplitud que brindan los avances de la psicopatología,
que se trate de evitar abarcando:
5 .2. Segundo. Q ue la situación de necesidad no haya 1. La cap acid ad cognitiva en general: la alteración de la
sido provocada intencionadamente por el sujeto integridad intelectual (retraso mental, demencia, daño
5 .3. Tercero. Q ue el necesitado no tenga, por su oficio
cerebral, etc.) o de los contenidos del pensam iento
o cargo, obligación de sacrificarse
6. El que obre impulsado por miedo insuperable
o conductas judicativas (psicosis, etc.), tanto en sus
7. El que obre en cumplimiento de un deber o en el aspectos denotativos y connotativos (el error del juicio
ejercicio legítimo de un derecho, oficio o cargo de realidad), como en los componentes afectivos, los
En los supuestos de los tres primeros números se aplicarán, emocionales y todas las atribuciones significativas que
en su caso, las medidas de seguridad previstas en este los acompañan. Así, una madre afecta de una depresión
Código psicótica que, movida por la convicción de lo irresoluble
de su situación en base un delirio nihilista y de ruina,
comete un «suicidio ampliado», en la creencia delirante
una persona mediante un tóxico oculto en una bebida se de evitar terribles sufrimientos a sus hijos y a ella misma,
consideraría un delito doloso, si bien si se realiza con la «conoce» que está matando y el carácter antinormativo
convicción delirante de entregar un «líquido espiritual de dicha acción, pero sufre una impregnación melancó­
sanador», el mismo hecho material o conducta conlleva lica de su estado de ánimo y su dinámica motivacional
unos elementos subjetivos motivacionales muy diferen­ que hará que tal conducta sea elaborada desde una
tes. Sobre esta cuestión señala el jurista S. M ir Puig que vivencia delirante que se sobrepone a cualquier otra
CA PÍTU LO 3 9 Psiquiatría jurídica y forense 661

consideración racional. Por ello, el planteamiento reduc­ imprescindible de una detallada evaluación pericial de las
cionista de si un determinado sujeto «tiene capacidad bases psicobiológicas de la imputabilidad, para la que nos
para discernir entre el bien y el mal» no se ajusta a la parece de utilidad la combinación de criterios propuesta por
realidad de determinadas conductas psicopatológicas. Dalgard y la planteada por Gisbert Calabuig (tabla 39-4).
2. La fun ción volitiva, la voluntariedad o la capacidad En este sentido, nos gustaría subrayar la importancia del
para dirigir la actuación. Su afectación al margen de criterio cronológico, dado que al mismo sujeto se le puede
la cognición es excepcional, ocurriendo, por ejemplo, considerar inimputable durante una descompensación y
en algunos cuadros clínicos que pueden dar lugar a sin merma alguna de sus funciones mentales al margen de
conductas objetivas antijurídicas por omisión (p. ej., ésta, puesto que no implica un estado mental permanen­
dejar de actuar según su obligación debido a un estado te y absoluto, sino con relación cronológica, cualitativa y
de bloqueo psicomotor, existiendo percepción cogni- cuantitativa con un hecho determinado. Por ejemplo, un
tiva). criterio primario, m édico-biológico o cualitativo puede
Compartimos la afirmación de Gisbert Calabuig sobre afirmar la existencia de un trastorno delirante, mientras
que «por lo que respecta a la cualidad del trastorno, teó ­ que el psicológico-filosófico, cuantitativo y cronológico
ricam ente es posible que afecte tanto al conocer como a pueden afirmar en un supuesto concreto la ausencia de
la capacidad de obrar libremente, aisladamente o de modo afectación de las funciones mentales que determinan la
conjunto. En la práctica, es muy raro que afecte a uno solo imputabilidad. Desde una formulación ecléctica inspirada
de ellos, pues se trata de funciones psicológicas complejas en la mencionada combinación de criterios, proponemos
en cuyos procesos hay elementos comunes, por lo que, de la valoración clínica de la imputabilidad desde un modelo
ordinario, suelen afectarse los dos simultáneamente. Si el netamente clínico-forense que podemos denominar mixto,
conocer está viciado, no puede aceptarse que exista capaci­ por combinar dos vertientes complementarias en el peritaje:
dad de obrar libre, pues siempre estará limitada por el defec­ criteriopsicopatológico y criterio médico-legal (v. tabla 39-4).
to de conocimiento. Por otra parte, la función psicológica de El peritaje psiquiátrico de la imputabilidad debe analizar
la voluntad tiene como requisito previo la conciencia de las las funciones cognoscitivas y volitivas, las dos funciones
diversas posibilidades de conducta que se ofrecen al espíritu, superiores más diferenciadas del ser humano con las cuales
para valorar sus ventajas e inconvenientes, deliberando y un acto adquiere su plena dimensión de pertenecer a un ser
decidiendo la más conveniente». En general, como en los inteligente, autoconsciente e intencional capaz de establecer
cuadros psicóticos, la afectación de la voluntad (p. ej., fenó­ relaciones significativas con el medio en que vive.
menos de automatismo o de influencia) viene acompañada Atendiendo a sus consecuencias proponemos la siguiente
de la afectación de la cognición (p. ej., delirio). definición clínica de imputabilidad: el grado de normalidad
Al igual que las normas penales de los países de nues­ psíquica de un sujeto en el momento de comisión de un
tro entorno, el Código Penal español no define con exac­ hecho delictivo que resulte tributario de una sanción penal
titud los lím ites psicopatológicos de la inimputabilidad ordinaria. Como contraposición, el no imputable por razón
y ha sido la jurisprudencia del Tribunal Supremo la que, psíquica sería en todo caso tributario de un tratamiento
en sucesivas sentencias, en base a informes periciales, ha facultativo. Entre ambos polos de imputable e inimputa­
definido los criterios aplicables ante entidades clínicas con­ ble cabría un estado m ental interm edio al que denom i­
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

cretas. La ausencia señalada de límites definidos subraya lo namos imputabilidad parcial, imputabilidad disminuida o

TABLA 3 9 - 4
Criterios de evaluación de la imputabilidad
Dalgart • Criterio primario o médico-biológico, que plantea la existencia de un trastorno determinado
• Criterio secundario o psicológico-filosófico, que plantea la relación entre el trastorno y los hechos
de autos y aborda las capacidades de comprender y de controlar la acción presuntamente delictiva
Gisbert Calabuig • Criterio cualitativo, referido a la existencia de un trastorno
• Criterio cuantitativo, referido a la intensidad del trastorno
• Criterio cronológico, referido a la coincidencia temporal entre la existencia del trastorno y los hechos
sometidos a análisis médico-legal
Mixto • Criterio psicopatológico. Valora la existencia de una enfermedad mental y se sustenta exclusivamente
en la clínica psiquiátrica. El peritaje hará constar la sintomatología más significativa, el diagnóstico y el
momento evolutivo del trastorno en el momento de los hechos
• Criterio médico-legal. Deducción que, partiendo de la clínica, relaciona las funciones psíquicas
presuntamente afectadas con los hechos de autos (cognitivas y volitivas). Complementa la valoración
diagnóstica con el conocimiento sobre los hechos y circunstancias de los mismos y analiza los síntomas
presuntamente relacionados con la conducta antijurídica
662 C A PÍTU LO 3 9 Psiquiatría jurídica y forense

semiimputabilidad, que en la práctica jurídica suele resol­


TABLA 3 9 - 5
verse con la aplicación de una sanción penal disminuida y,
Sentencias del Tribunal Supremo
a la vez, con medidas terapéuticas y de seguridad.
(STS 6 3 3 /2 0 0 9 de 10 de junio)
Reconociendo la complejidad de su evaluación, no somos
partidarios de afirmar categóricamente que el inculpado «es «Los trastornos de personalidad o psicopatías pueden ser
plenamente imputable», negando así que pudieran existir considerados dentro del ámbito del artículo 20.1 .a, no
factores latentes o transitorios no apreciados durante la sólo por las valoraciones más modernas de la OM S, sino
exploración, recomendando utilizar afirmaciones como «no porque no se exige exactamente una enfermedad mental,
sino una anomalía psíquica, categoría en la que pueden
se ha detectado patología que afecte las bases psicobioló-
incluirse sin dificultad»
gicas de la imputabilidad» o «a las capacidades de conocer STS n.° 1363/2003: «En la doctrina jurisprudencial la
y de obrar conform e a dicha com prensión». Asimismo, relevancia de los trastornos de la personalidad en la
en los casos de «imputabilidad parcial», muy frecuentes en imputabilidad no responde a una regla general»
la práctica m édico-forense (art. 21 del Código Penal), el STS n.° 969/2004: «En general, se ha entendido que los
perito debe abstenerse de pronunciarse con el tecnicismo trastornos de personalidad no calificados de graves
jurídico de «eximente incompleta» o de «atenuante analó­ o asociados a otras patologías relevantes no dan
lugar a una exención completa o incompleta de la
gica» y utilizará expresiones tales como «las capacidades
responsabilidad, sino, en todo caso, a una atenuación
de conocer y de obrar estuvieron altamente mermadas» o simple y sólo en aquellos casos en los que se haya
«ligeramente mermadas», pudiendo aclararse que se encon­ podido establecer la relación entre el trastorno y el
traban «mermadas pero no anuladas». Por último, Gisbert hecho cometido»
Calabuig consideraba el término «imputabilidad» como el STS n.° 2167/2002: «La jurisprudencia ha sido en
«único concepto que le está permitido manejar al médico general reacia a reconocer eficacia atenuadora a los
en sus dictámenes periciales por ser de raigambre psíquica, trastornos de la personalidad o psicopatías, con mayor
razón cuando no han sido calificados de graves. En la
o mejor psicopatológica», pero son muchos los juristas que
actualidad, tienen encaje en el artículo 20.1, pues se
entienden que al perito médico no le corresponde hablar de trata, sin duda, de anomalías o alteraciones psíquicas,
imputabilidad en su dictamen, sino de las funciones cognos­ por lo que es necesario atender a sus características y a
citivas y volitivas, de las cuales deriva aquélla. Dado que en las peculiaridades del hecho imputado para precisar sus
cualquier caso le corresponde al perito dictaminar sobre las concretos efectos»
funciones que sustentan la imputabilidad, proponemos elu­ STS n.° 1363/2003: «Por lo general, sin embargo, los
dir la polémica utilizando la terminología en que se formule trastornos de personalidad se valoran penalmente
como atenuantes analógicas [...] . Sólo en supuestos
la cuestión desde el tribunal o desde cualquiera de las partes
especialmente graves, generalmente asociados a
del procedimiento penal. otras patologías, han sido valorados como eximentes
Por último, respecto a las entidades sindrómicas con­ incompletas»
cretas, de una manera esquematizada y genérica podemos
afirmar que la im putabilidad está radicalmente afectada
en psicosis graves, demencias o retrasos mentales graves
y estados confusionales con afectación del nivel de con­ A s p e c to s p r o c e s a le s e n d e r e c h o p e n a l. La ley con­
ciencia, los denominados delirium que pueden alcanzar templa igualmente la posibilidad de que el trastorno mental
una dimensión delirante y alucinatoria, y que suelen ser el aparezca o tome relevancia con posterioridad a la ejecución
equivalente clínico de la mayoría de los casos de «trastorno del hecho delictivo, en diferentes momentos procesales y con
mental transitorio». Habitualmente, la imputabilidad no consecuencias legales diferenciadas:
se considera afectada en las neurosis ni en las psicopatías 1. Cuando el trastorno mental aparece en la fase suma­
o trastornos de la personalidad, aunque, en estos casos, rial, se estará a lo dispuesto en los artículos 381 a 383
puede existir una afectación parcial de la imputabilidad en de la LECr. Si el juez de instrucción, tras el examen
determinados supuestos: forense del imputado, aprecia la existencia de un tras­
1. Psicopatías o trastornos de la personalidad graves torno m ental, continuará con los actos que form an
(tabla 39-5): especialmente cuando existen elementos el sumario hasta su term inación, remitirá la causa al
psicóticos en la estructura de la personalidad o cuan­ tribunal competente para conocer de la fase de juicio
do producen conductas impulsivas sin apenas control oral, que dictará el auto de archivo de la causa has­
consciente de la personalidad, así como cuando existe ta que el procesado recobre la salud y deberá poner
comorbilidad, especialmente con los trastornos relacio­ el caso en conocim iento del m inisterio fiscal, quien
nados con sustancias. podría promover el proceso de incapacitación o de
2. Neurosis: en situaciones de «psicotización» parcial de la internamiento del enfermo.
personalidad (reacciones autorreferenciales en persona­ 2. Por último, cuando después de dictarse sentencia fir­
lidades neurótico-depresivas), en trastornos del control me se aprecia en el penado la existencia de un tras­
de los impulsos en la patología obsesiva y en estados torno mental grave que le impida conocer el sentido
disociativos o conductas simbólicas no elaboradas cons­ de la pena, el artículo 60 del Código Penal contempla
cientemente. que se suspenderá la ejecución de la pena y se podrán
CA PÍTU LO 3 9 Psiquiatría jurídica y forense 663

imponer medidas de seguridad, y establece las pautas especial, ya que puede comportar que el sujeto privado de
ante un eventual restablecimiento de la salud del penado libertad quede separado de la sociedad evitando que delinca
(tabla 39-6). y pretende un condicionamiento del sujeto para evitar la
En general, la capacidad para ser sometido/asistir a jui­ reincidencia, de aflicción, aspecto implícito en su carácter
cio, materia ampliamente tratada a nivel internacional, se retributivo planteado por la doctrina clásica (Kant), y de
basa en la capacidad de entendimiento y comprensión de la rehabilitación.
acusación de la que se es objeto y la capacidad de defensa El estudio de la imputabilidad se plantea si el acto punible
(tabla 39-7). de un reo emana de su trastorno mental y debe ser sometido
a un tratam iento como medida encam inada a extinguir
P e n a y m e d id a s d e s e g u r id a d . La pena tiene unos esa conducta o si, por el contrario, es un acto motivado
fines de prevención general, consistente en la ejemplari- dentro de unos patrones de conducta comprendidos en el
dad de la pena para el resto de la sociedad, de prevención límite de la normalidad y por ello sería tributario de una
respuesta social idéntica a la de cualquier otro ciudadano,
es decir, una sanción penal ordinaria. Desde el punto de
vista práctico o positivista, representado en la psiquiatría
TABLA 3 9 - 6
por el modelo conductista y farmacológico-terapéutico, la
Artículo 60 Código Penal
respuesta penal ante determinados pacientes psiquiátricos
1. Cuando, después de pronunciada sentencia firme, se no tendría sentido que fuera la misma que ante un sujeto
aprecie en el penado una situación duradera de trastorno que se motiva dentro de la normalidad, y debe aplicársele
mental grave que le impida conocer el sentido de la una medida terapéutica y de seguridad a efectos de proteger
pena, el juez de vigilancia penitenciaria suspenderá a la sociedad ante una potencial peligrosidad del sujeto.
la ejecución de la pena privativa de libertad que
Desde el modelo fenomenológico y cognitivista, que aborda
se le hubiera impuesto, garantizando que reciba la
asistencia médica precisa, para lo cual podrá decretar la vivencia y la ideación de la intencionalidad y del autogo­
la imposición de una medida de seguridad privativa de bierno, lo cual lleva implícito un reconocimiento del libre
libertad de las previstas en este Código que no podrá albedrío, el sujeto no sería «libre»; por ello no merece la
ser, en ningún caso, más gravosa que la pena sustituida. reprobación moral de la pena ni tiene sentido su carácter
Si se tratase de una pena de distinta naturaleza, el juez retributivo, y tampoco se le indulta, sino que se le absuelve,
de vigilancia penitenciaria apreciará si la situación del puesto que a pesar de haber materializado una infracción
penado le permite conocer el sentido de la pena y, en su
objetiva o hecho antijurídico, no concurre el presupuesto de
caso, suspenderá la ejecución imponiendo las medidas
de seguridad que estime necesarias la culpabilidad. También la sociedad acepta que se le aplique
El juez de vigilancia comunicará al ministerio fiscal, con una medida especial, puesto que la prevención general queda
suficiente antelación, la próxima extinción de la pena o igualmente asegurada por el efecto disuasorio para el ciu­
medida de seguridad impuesta, a efectos de lo previsto dadano de la estigmatización que implica el proceso penal
por la disposición adicional primera de este Código y la psiquiatrización del reo, y la aflicción que comportaría
2. Restablecida la salud mental del penado, éste cumplirá la pena no tiene sentido en un sujeto que moralmente no es
la sentencia si la pena no hubiere prescrito, sin perjuicio
responsable y cuya patología, en cualquiera de los casos, le
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de que el juez o tribunal, por razones de equidad, pueda


dar por extinguida la condena o reducir su duración, en impediría percibir el carácter aflictivo de la pena. Por último,
la medida en que el cumplimiento de la pena resulte la rehabilitación y la prevención especial se pretenderán a
innecesario o contraproducente través de medidas terapéuticas.
En los supuestos de eximente completa o incompleta en
relación con el artículo 20.1, 20.2 o 20.3 del Código Penal
vigente, el artículo 95 y siguientes contemplan la aplicación
TABLA 3 9 - 7 de medidas de seguridad, previos los informes que el juez
Criterios de capacidad para som eterse a juicio estime convenientes, a las personas que hayan cometido
un hecho previsto como delito, cuando de los hechos y de
Estados Unidos: Reino Unido:
las circunstancias personales del sujeto pueda deducirse
Dusky standard Fitness to plead
un pronóstico de com portam iento futuro que revele la
Referido a las funciones de «Capacidad de alegar.» probabilidad de comisión de nuevos delitos. Las medidas
comprender y razonar, la Engloba la correcta
de seguridad que puede aplicar el juez o tribunal pueden
habilidad suficiente para apreciación de los
consultar con su abogado cargos y potenciales
ser privativas de libertad, como el internamiento en cen­
con un grado razonable consecuencias, tro psiquiátrico, en centro de deshabituación o educativo
de comprensión racional la habilidad para especial, por un tiempo no superior al que habría durado la
y una comprensión comprender el proceso pena privativa de libertad si hubiera sido declarado respon­
fáctica y racional del del juicio, de participar sable, o bien medidas no privativas de libertad (tratamiento
procedimiento en su en el mismo y de externo en centros médicos o establecimientos de carácter
contra colaborar con su abogado
sociosanitario, custodia familiar, sometimiento a programas
en la defensa
formativos, etc.).
664 C A PÍTU LO 3 9 Psiquiatría jurídica y forense

Pericial psiquiátrica en el derecho civil 1. Judicialidad. «Nadie puede ser declarado incapaz sino
por sentencia judicial...» (art. 199, Código Civil). La
El derecho civil regula las relaciones privadas de los ciu­ intervención y declaración judiciales son la mejor garan­
dadanos entre sí. La elección del lugar de residencia, la tía para el presunto incapaz, dada la gran trascendencia
compra-venta de una propiedad, la donación de bienes u que la incapacitación tiene en su persona. El procedi­
otorgar testamento, forman parte de los derechos civiles miento se inicia a instancias del presunto incapaz, de
de las personas. Se trata, pues, de un derecho fundamen­ familiares del mismo o del ministerio fiscal y cualquier
talm ente privado, que regula los derechos individuales y persona está facultada para poner en conocimiento del
las relaciones entre las personas, y por ello, en general, las ministerio fiscal los hechos que puedan ser determinan­
acciones judiciales en el ámbito del derecho civil las incoan tes de la incapacitación, con especial mención a las auto­
los particulares (p. ej., perjudicados o familiares), aunque en ridades y funcionarios públicos. La sentencia se declara
ocasiones la parte actora pueda ser el Estado, a través del tras proceso contradictorio en el que puede intervenir
ministerio fiscal, que tiene como misión velar por el cum­ el presunto incapaz y en el que el fiscal interviene como
plimiento de la ley y proteger al desvalido. En las relaciones defensor.
entre psiquiatría y derecho civil, el dictamen psiquiátrico 2. Legalidad de las causas de incapacitación. Las causas
resulta esencial para el jurista fundamentalmente en las establecidas por la ley son «las enfermedades o defi­
siguientes situaciones (obviamos en este apartado el peritaje ciencias persistentes de carácter físico o psíquico que
en relación al internamiento no voluntario, ampliamente impidan a la persona gobernarse por sí misma» (art. 200,
tratado anteriormente): Código Civil).
3. Provisionalidad. La declaración de incapacidad no es
Incapacitación por cau sa psíquica. Dos conceptos definitiva, sino que la LEC (art. 761) contempla la reinte­
esenciales en derecho civil son el de cap acid ad jurídica gración de la capacidad o modificación de su alcance si
(concepto estático ), entendida como la aptitud que tiene sobrevienen nuevas circunstancias. El carácter revoca­
toda persona para ser sujeto de derecho y obligaciones por ble o reversible de la resolución tiene gran importancia,
el mero hecho de ser persona, y el de capacidad de obrar dado que las actuales terapéuticas psiquiátricas pueden
(concepto dinámico), definida como la aptitud para gober­ lograr importantes mejoras en la funcionalidad de los
nar los derechos y obligaciones de los que se es titular. La pacientes.
capacidad de obrar hace referencia a la aptitud para realizar 4. Graduabilidad. La sentencia de incapacitación deter­
actos que pueden ser decisivos para los intereses de la propia minará la extensión y los límites de ésta, así como el
persona (contraer matrimonio, comprar, vender, etc.), se régimen de tutela o guarda a que haya de quedar some­
adquiere con la mayoría de edad y sólo se puede ser privado tido el incapacitado (art. 760, LEC). La incapacitación
de ella por medio de la incapacitación judicial. no siempre implica un «todo o nada» con respecto a la
El Código Civil prevé la posibilidad de proteger, median­ capacidad de obrar, sino que debe ser individualizada
te la incapacitación, a quien por enfermedad o deficiencia según el grado de enfermedad y de las circunstancias
psíquica o física tenga mermada su capacidad de obrar, a personales del paciente (p. ej., un sujeto afecto de un
efectos de que no lesione sus propios intereses con accio­ retraso mental leve puede estar capacitado para admi­
nes inapropiadas derivadas de su alteración m ental. La nistrar una pequeña pensión para gastos personales
filosofía juríd ica que inspira la in capacitación no es la cotidianos, pero no tendrá capacidad para decidir en
de sustraer al sujeto de sus bienes, sino la de proteger­ complejas operaciones mercantiles).
lo de una probable administración inadecuada, y para ello El legislador tampoco se detiene aquí en describir una
se le nombra una tutoría, que queda sometida al control amplia gama de entidades nosológicas que, además de pro­
de la autoridad judicial y del ministerio fiscal. Un paciente lijas, resultarían ajenas a su ámbito de conocimiento, sino
afecto de un grado de dem encia avanzado o un retraso que se limita a mencionar que el paciente declarado incapaz
m ental grave, con la consiguiente merma cognitiva y de deberá poseer «una enfermedad o deficiencia persistente
la capacidad de juicio, podría vender, alquilar o comprar [...] que impida a la persona gobernarse por sí misma» (artí­
una propiedad en condiciones notoriamente desventajosas culo 200 del Código Civil). Estos preceptos resultan difusos
para él y mediante la incapacitación civil se protegerían y la función del perito médico será de asesoramiento ante la
sus intereses patrimoniales. A pesar de la intencionalidad autoridad judicial y ante el fiscal. Las autoridades judiciales
inequívocamente protectora de la incapacitación, formal­ o particulares pueden requerir que el perito médico realice
mente afecta a los derechos fundamentales de la persona, una valoración clínica del estado mental del presunto inca­
supone una importante limitación de la libertad individual paz y para ello deberá contar con la previa autorización
del enfermo, así como la afectación de su dignidad perso­ del reconocido, salvo en aquellas situaciones en las que la
nal, y por ello debe reservarse a los casos estrictam ente gravedad del trastorno le impida prestar su consentimien­
necesarios. El Código Civil y la LEC (tabla 39-8) establecen to. En general, las limitaciones estrictam ente físicas que
el marco jurídico de los procesos sobre la capacidad de las determinan una incapacidad civil son muy excepcionales
personas, caracterizado por los siguientes principios de (p. ej., paraplejias con afasias, agnosias, etc.), dado que, en
carácter estricto: general, aunque el paciente se encuentre paralizado, podrá
CA PÍTU LO 3 9 Psiquiatría jurídica y forense 665

TABLA 3 9 - 8
Incapacitación civil
Código Civil
Artículo 199. Nadie puede ser declarado incapaz sino por sentencia judicial en virtud de las causas establecidas en la Ley
Artículo 200. Son causas de incapacitación las enfermedades o deficiencias persistentes de carácter físico o psíquico que
impidan a la persona gobernarse por sí misma
Artículo 201. Los menores de edad podrán ser incapacitados cuando concurra en ellos causa de incapacitación y se prevea
razonablemente que la misma persistirá después de la mayoría de edad
Ley de Enjuiciamiento Civil
Artículo 757. Legitimación en los procesos de incapacitación y de declaración de prodigalidad
1. La declaración de incapacidad puede promoverla el presunto incapaz, el cónyuge o quien se encuentre en una situación
de hecho asimilable, los descendientes, los ascendientes o los hermanos del presunto incapaz
2. El ministerio fiscal deberá promover la incapacitación si las personas mencionadas en el apartado anterior no existieran
o no la hubieran solicitado
3. Cualquier persona está facultada para poner en conocimiento del ministerio fiscal los hechos que puedan ser determinantes
de la incapacitación. Las autoridades y funcionarios públicos que, por razón de sus cargos, conocieran la existencia
de posible causa de incapacitación en una persona, deberán ponerlo en conocimiento del ministerio fiscal
4. No obstante lo dispuesto en los apartados anteriores, la incapacitación de menores de edad, en los casos en que proceda
conforme a la ley, sólo podrá ser promovida por quienes ejerzan la patria potestad o la tutela
5. La declaración de prodigalidad sólo podrá ser instada por el cónyuge, los descendientes o ascendientes que perciban
alimentos del presunto pródigo o se encuentren en situación de reclamárselos y los representantes legales de cualquiera
de ellos. Si no la pidieren los representantes legales, lo hará el ministerio fiscal
Artículo 760. Sentencia
1. La sentencia que declare la incapacitación determinará la extensión y los límites de ésta, así como el régimen de tutela
o guarda a que haya de quedar sometido el incapacitado, y se pronunciará, en su caso, sobre la necesidad de internamiento,
sin perjuicio de lo dispuesto en el artículo 763
2. En el caso a que se refiere el apartado 2 del artículo anterior, si el tribunal accede a la solicitud, la sentencia que declare
la incapacitación o la prodigalidad nombrará a la persona o personas que, con arreglo a la ley, hayan de asistir o representar
al incapaz y velar por él
3. La sentencia que declare la prodigalidad determinará los actos que el pródigo no puede realizar sin el consentimiento
de la persona que deba asistirle
Artículo 761. Reintegración de la capacidad y modificación del alcance de la incapacitación
1. La sentencia de incapacitación no impedirá que, sobrevenidas nuevas circunstancias, pueda instarse un nuevo proceso
que tenga por objeto dejar sin efecto o modificar el alcance de la incapacitación ya establecida
2. Corresponde formular la petición para iniciar el proceso a que se refiere el apartado anterior a las personas mencionadas
en el apartado 1 del artículo 757, a las que ejercieren cargo tutelar o tuvieran bajo su guarda al incapacitado, al ministerio
fiscal y al propio incapacitado
Si se hubiera privado al incapacitado de la capacidad para comparecer en juicio, deberá obtener expresa autorización
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judicial para actuar en el proceso por sí mismo


3. En los procesos a que se refiere este artículo se practicarán de oficio las pruebas preceptivas a que se refiere el artículo
759, tanto en la primera instancia como, en su caso, en la segunda
La sentencia que se dicte deberá pronunciarse sobre si procede o no dejar sin efecto la incapacitación, o sobre si deben
o no modificarse la extensión y los límites de ésta

ser capaz de a su m ir decisiones y expresarlas. E n el cam po de E n este sentido, la enferm edad debe ser p ersistente para
los trasto rno s m entales, lo que reviste interés ju ríd ic o no es que sea trib u ta ria de incap acitació n. S i se prevé un episodio
la e xistencia de un a d eterm inada entidad d iagnóstica, sino psicopatológico de co rta e vo lu ción , aunque afecte de fo rm a
sus repercusiones para lo que juríd icam ente se entiende por n o ta b le a la s fu n c io n e s m e n ta le s , no e sta rá in d ic a d a la
autogobierno, que hace referencia a la autonom ía personal y in c a p a c ita c ió n , dado que se p o d ría lle g a r a la s itu a c ió n
a la capacidad de asum ir decisiones que afectan a los intere­ gravosa y b u ro cra tiza n te de una co n tin u a ju d ic ia liz a c ió n
ses de la p ersona. P o r ello, será necesario hacer e xp lícita la de la situ a c ió n c iv il del p aciente, incap acitand o y re vo ca n ­
relació n que puedan g uard ar d eterm inadas patologías con do la incapacid ad según la ag ud ización o la re m isió n de los
la cap acid ad de auto g ob iern o d el in d iv id u o . Ig u a lm en te, sín to m as, resp ectivam en te. A s í, no co rresp o nd e ría la in c a ­
no debe e lab o rarse a p rio ri u n b arem o de enferm ed ad es p a cita c ió n de u n sujeto co n u n tra s to rn o e sq u izo fré n ic o
n ecesariam ente in ca p a c ita n te s, sin o que será la gravedad p arano id e que tien de a p rese n tar brotes de breve d u ració n
y persistencia de éstas lo que aconsejará el c rite rio sobre la debidam ente controlados terapéuticam ente y que no llegan
con veniencia de la incap acitació n. a d e ja r u n defecto s ig n ific a tiv o en la p e rso n a lid a d . O tra
666 C A PÍTU LO 3 9 Psiquiatría jurídica y forense

cuestión es que durante una descompensación aguda el la incapacitación sistemática de determinados enfermos
paciente sea tributario de un internamiento no voluntario, mentales; no obstante, de una manera genérica, las catego­
supuesto que en la mayoría de los casos no precisa inca- rías sindrómicas que confrecuencia suelen ser tributarias de
pacitación, por tratarse frecuentemente de agudizaciones incapacitación civil serían:
breves. Por otro lado, la norma jurídica tam poco quiere 1. Deterioros cognitivos y retrasos mentales graves.
dar a entender que la enfermedad deba ser de carácter 2. Psicosis endógenas (esquizofrénicas o maníaco-depresivas)
irreversible, sino que previsiblemente es lo suficientemente tendentes a la cronicidad, tanto en evoluciones proce-
duradera como para que durante un prolongado período suales activas (p. ej., psicosis alucinatorias crónicas)
de tiempo el paciente no sea capaz de ejercer su propio como deficitarias o «negativas».
autogobierno y existe riesgo de que se lesionen sus inte­ 3. Alcoholismo y otras toxicomanías, cuando la cronicidad
reses. Ello incluye tanto enfermedades inequívocamente y el grado de dependencia comprometen gravemente los
irreversibles (como el retraso mental y la demencia) como intereses objetivos del paciente.
aquellas que a pesar de cursar habitualm ente con des­ 4. Excepcionalm ente, algunas depresiones graves cró ­
compensaciones y poder experimentar una mejoría notoria nicas (p. ej., pensamiento nihilista o ideas de ruina o
o incluso una práctica remisión total de la sintomatología incapacidad que imposibilitan la gestión de los propios
(algunas psicosis endógenas, depresiones crónicas, alcoho­ intereses) y alguna neurosis grave (clínica obsesiva grave
lismo u otras toxicomanías), por la gravedad y estabilidad y refractaria).
del curso seguido hasta el m omento, deben entenderse En suma, vemos que la afectación de las funciones cog­
como persistentes. Con respecto al criterio de «persisten­ nitivas y/o de la voluntad, ya sea por inhibición o desinhibi­
cia», el jurista Rivero (1990) apuntaba que «cabe entender ción, si resulta significativa, puede dar lugar a la indicación
la exigencia de persistencia de la enfermedad no ya como clínica de una incapacitación. Sin embargo, siendo las mis­
irreversible, sino como aquella que razonablemente, con mas funciones implicadas en la capacidad penal no deben
los medios y conocimientos actuales, cabe prever que no identificarse ambos conceptos ante cada paciente (p. ej., un
m ejore, al menos a medio plazo». En cualquier caso, se sujeto con esquizofrenia que sufre brotes agudos breves,
trata de una situación jurídica que potencialmente puede puede no ser imputable durante una de sus descompensa­
m odificarse to tal o parcialm ente en función del grado ciones sin que sea necesaria su incapacitación civil).
de autogobierno del paciente. Por último, además de la descripción clínica y los criterios
Otra cuestión importante a considerar es lo que hemos diagnósticos expuestos en el dictamen sobre incapacitación,
denominado el criterio objetivo del alcance del autogobierno en las conclusiones es preferible que el perito médico evite
según las condiciones fácticas de cada paciente en particular. la terminología jurídica y se limite a describir el grado de
Es decir, se trataría de valorar la indicación de la incapa­ aptitud y de afectación de la autonomía, según los siguientes
cidad según el tipo de responsabilidad que d eba asumir niveles de mayor a menor gravedad:
el paciente, muy variable dependiendo del rendimiento o 1. Máxima pérdida de la autonomía y habilidades perso­
las funciones que habitualmente realiza un sujeto. En este nales precisando la asistencia de otras personas, incluso
sentido, se ha creado el concepto de peligrosidad civil que para las tareas más elementales del cuidado personal.
hace referencia al riesgo que asume un enfermo mental al 2. Cierto grado de autonomía personal para tareas higiéni­
administrar inadecuadamente sus bienes. Es evidente que el cas y nutritivas elementales, así como cierta capacidad
paciente de un contexto modesto que administra una paga para la deambulación con adecuada orientación, pero
que le entrega su familia para gastos personales no asume sin poder transitar por lugares desconocidos ni realizar
el mismo «riesgo civil» que el que administra un complejo operaciones comerciales simples (compras domésticas,
patrimonio. En este sentido, afirma Rivero: «Frente a otras transportes urbanos, gastos personales mínimos, etc.).
posiciones, estimo que sí hay que tomar en consideración a 3. Autonomía para la vida dom éstica y cierta actividad
la hora de valorar la concurrencia o no de este requisito, el social, con cierta capacidad de orientación en los des­
dato de la mayor o menor complejidad de los intereses de plazamientos urbanos y con aptitud para realizar ope­
cada persona en concreto, y la dificultad que ellos compor­ raciones comerciales muy simples.
tan en la dirección y gobierno de los mismos por el interesa­ 4. Autonomía doméstica y social globalmente adquirida y
do...». Si bien estas consideraciones son fundamentalmente conservada, así como aptitud para actividades manuales
competencia del jurista, el perito médico deberá tener en propias de un adulto normal y administración económi­
cuenta todas las circunstancias sociofamiliares que han dado ca de escasa complejidad (p. ej., administrar una pen­
lugar al expediente, y en su informe hará explícito el grado sión mensual), pero sin poseer aptitud para administrar
de afectación de la enfermedad con respecto a la capaci­ operaciones económicas complejas (como contratos de
dad de asumir tareas de mayor o menor responsabilidad. compra-venta de bienes inmobiliarios, créditos hipote­
Referente a la valoración clínica de la incapacidad, debe carios, operaciones bursátiles, etc.).
individualizarse cada situación en particular, incluyendo De esta manera, el perito intentará dar oportuna res­
invariablem ente la valoración psicopatológica, neuro- puesta a los aspectos contem plados en la in stru cción
psicológica y sociofamiliar del reconocido. No somos par­ número 3/2010 de la Fiscalía General del Estado sobre la
tidarios de establecer un baremo diagnóstico que comporte necesaria fundamentación individualizada de las medidas
CA PÍTU LO 3 9 Psiquiatría jurídica y forense 6 67

de protección o apoyo en los procedimientos sobre deter­ 3. M antener una capacidad deliberatoria (cognitiva) y
minación de la capacidad de las personas. decisoria (volitiva) razonablemente suficientes para el
acto testam entario, que, al margen de los deterioros
Capacidad para testar. El Código Civil contempla que graves, también pueden estar afectadas en los estados
pueden testar todos aquellos a quienes la ley no se lo prohíbe paranoides con ideas de perjuicio hacia los potencia­
expresamente (art. 662), que el testamento hecho antes de la les herederos o en otros procesos delirantes que infil­
enajenación mental es válido (art. 664) y que están incapa­ tren áreas cognitivas y volitivas de la personalidad con
citados para testar el que habitual o accidentalmente no se intensidad suficiente. Igualmente, la voluntad puede
hallare en su cabal juicio y los menores de 14 años (art. 663). estar mermada o viciada en enfermedades físicas con
La capacidad para otorgar testamento no se correspon­ situaciones de regresión-dependencia propia de enfer­
de exactamente con la capacidad de obrar en general; así, mos terminales o físicamente depauperados. Ante tales
mientras que la primera se adquiere al cumplir los 14 años, supuestos, López Gómez formuló el concepto de los
la capacidad de obrar se obtiene a los 18 años. Ello supone la casos de «acentuada sugestionabilidad o de postración
exigencia de un menor grado de madurez o capacidad para extrema».
el acto testam entario que para la propia administración Por último, cabe señalar que en ocasiones se solicita un
de los intereses patrimoniales e individuales en general, informe pericial post mortem respecto al testador, alegando
puesto que no supone el mismo grado de complejidad la la existencia de incapacidad cuando se ejerció el acto tes­
gestión de unos bienes determinados que la voluntad de tamentario. A pesar de que «el juicio médico-legal respecto
su futuro destino después del fallecim iento del testador. a la capacidad para testar es muy exigente, cuando se trata
Una vez alcanzada la etapa adulta, incluso una persona de impugnación a posteriori » (Gisbert Calabuig), a partir del
incapacitada podría testar si la sentencia de incapacitación estudio retrospectivo de los documentos médicos y datos
no contiene pronunciamiento acerca de la capacidad de testificales, si existen datos clínicos objetivos, se pueden
testar, si bien el artículo 665 del Código Civil contempla elaborar unas consideraciones médico-legales razonadas y
que el notario designará dos facultativos que previamente emitir una opinión pericial fundamentada (p. ej., enferme­
le reconozcan, y no lo autorizará sino cuando éstos res­ dad de Alzheimer diagnosticada años atrás, con neuroima-
pondan de su capacidad. Desde el punto de vista clínico, gen y evaluación clínica y neuropsicológica que acrediten
debe considerarse que los deterioros cognitivos (síndromes un grave deterioro cognitivo).
orgánicos, estados psicóticos residuales avanzados, etc.)
pueden imposibilitar a la persona para administrar sus bie­ Peritaje psiquiátrico ante el derech o de familia. El
nes y para regir plenamente sus cuidados personales, pero derecho de familia es una rama del derecho civil que, por sus
si el deterioro no es profundo el paciente puede conservar peculiaridades, merece una especial atención. En el ámbito
una capacidad suficiente para conocer el significado del acto jurisdiccional, son los juzgados de primera instancia los
testamentario y las consecuencias post mortem de sus deci­ que resuelven los pleitos de familia, si bien, si el volumen
siones al respecto. Como señala García García (2000), «si de casos lo justifica, pueden existir juzgados de primera
el síndrome demencial no está totalmente instaurado, sino instancia exclusivamente dedicados a este derecho. Desde
que se encuentra en un estado inicial, el sujeto puede gozar el punto de vista del peritaje psiquiátrico, suelen ser tres las
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

de la necesaria lucidez para otorgar testam ento», resal­ situaciones que dan lugar a su solicitud:
tando que «el testamento como acto de voluntad requie­ 1. Valoración de la «capacidad de consentimiento» para
re que su autor posea la aptitud natural de inteligencia y contraer matrimonio. El artículo 45 del Código Civil
voluntad, suficiente para realizar el acto libre y consciente señala que «No hay m atrim onio sin consentim iento
[...]; sólo las personas físicas con capacidad de entender m atrim onial», el artículo 73 afirm a que es nulo «el
y querer en el momento del testamento pueden otorgarlo matrimonio celebrado sin consentimiento matrimonial»
válidamente». y el artículo 56 indica: «Si alguno de los contrayentes
No existe ningún baremo que permita homologar la capa­ estuviere afectado por deficiencias o anomalías psíqui­
cidad testamentaria con una escala clínica concreta; deben cas, se exigirá el dictamen médico sobre su aptitud para
utilizarse los recursos clínicos adecuados a cada paciente prestar consentimiento». Para que sea válido el contrato
concreto, individualizando el caso clínico según la com ­ matrimonial se exige esa «capacidad de consentimien­
plejidad y los factores implicados. Desde dicha tesitura esti­ to» que puede estar mermada en algunas enfermedades
mamos clínicamente exigibles para un dictamen favorable mentales, siendo determinantes en la aptitud mental
respecto a la capacidad testamentaria: del individuo en el ámbito del derecho de familia las
1. El conocimiento global de los propios bienes patrimoniales, mismas funciones psíquicas superiores que determinan
sin que sea exigible una minuciosidad económico-mercantil la capacidad civil en general (cognitivas y volitivas).
que alcance a todos los detalles materiales. Entendemos que no debe exigirse el mismo grado de
2. El conocimiento de los familiares, personas allegadas o capacidad para el consentimiento matrimonial que para
estimadas por el testador, o de las instituciones signifi­ la administración de bienes complejos y consideramos
cativas en su escala de valores (fundaciones, entidades que debería entenderse como suficiente el conocimiento
culturales, benéficas, religiosas, etc.). del futuro cónyuge, de la naturaleza y el significado de
668 C A PÍTU LO 3 9 Psiquiatría jurídica y forense

la institución matrimonial y mantener la capacidad para no para asumir todas las responsabilidades objetivas
establecer vínculos de afecto propios de una relación de del rol paterno o materno. Por ello, dando prioridad en
pareja estable. Así, si bien siempre debe estudiarse cada este ámbito a los intereses de los hijos, se valorará tanto
caso en particular, los sujetos con patología mental que la capacidad objetiva como los aspectos afectivos de la
conservan cierta capacidad de autonomía individual y relación materno o paternofilial.
de relación interpersonal, serían potencialmente aptos
para el consentimiento matrimonial, siendo compatibles
con el vínculo conyugal. Tampoco la previa incapaci­ Prueba pericial psiquiátrica
tación supone necesariamente su falta de aptitud para en derecho laboral
el consentimiento matrimonial; corresponde estudiar el
caso concreto y se puede solicitar una modificación del El derecho laboral regula las relaciones en el ámbito del
alcance de la incapacitación ya establecida. En cualquie­ trabajo y sobre sus conflictos resuelven los Juzgados de lo
ra de los casos, el cónyuge debe conocer el alcance de la Social. Existen dos cuestiones fundamentales en las relacio­
deficiencia o trastorno. nes laborales de interés psiquiátrico:
2. Valoración del estado mental de alguno de los cónyuges 1. En materia de despido, el artículo 54 del texto refundido
en cuanto demanda de separación. La Ley 15/2005, de la Ley del Estatuto de los Trabajadores exige para el
de 8 de julio, modificadora del Código Civil y la LEC despido disciplinario un incumplimiento grave y culpa­
en materia de separación y divorcio, dejó sin efecto el ble de sus obligaciones por parte del trabajador. El perito
antiguo artículo 82 del Código Civil, en que se consi­ psiquiatra podrá valorar si existe un trastorno mental
deraban causa de separación el alcoholismo, la toxico­ que pueda afectar a la culpabilidad, en modo similar al
manía o las perturbaciones mentales. En los casos que indicado para la imputabilidad.
se acojan al artículo 81 del Código Civil que elimina 2. La capacidad laboral puede estar mermada o abolida
la exigencia de 3 meses de matrimonio para decretar temporalmente o de manera permanente en relación
judicialmente la separación, si se acredita riesgo para la con enfermedades mentales incapacitantes. La incapa­
vida, la integridad física, la libertad, la integridad moral cidad temporal incluye las bajas habituales y previsible­
o libertad e indemnidad sexual, la pericial psiquiátrica mente transitorias, que en psiquiatría pueden deberse
tendría cabida si el factor determinante es una patología a la descom pensación psicopatológica de cualquier
mental. patología. Engloba aquellos procesos que inhabilitan al
3. Valoración del estado mental en cuanto a capacidad sujeto para la actividad laboral habitualmente durante
para la guardia y custodia de los hijos, así como para un período máximo de 12 meses, si bien puede pro­
el derecho de visita y relaciones personales con ellos. rrogarse hasta los 24 meses cuando la situación clínica
El artículo 92 del Código Civil señala que el juez podrá lo recomiende. La invalidez permanente, que suele ir
recabar de oficio, o a instancia de parte, el dictamen precedida de la temporal, no implica necesariamente
de especialistas debidamente cualificados, relativo a la irreversibilidad, sino una evolución prolongada equi­
idoneidad del modo de ejercicio de la patria potestad y valente al sentido de cronicidad utilizado en el lenguaje
del régimen de custodia de los menores. El criterio que clínico. A este respecto, el Texto Refundido de la Ley
se sigue en esta materia es el del interés de los hijos. General de la Seguridad Social, en su artículo 136, uti­
Para valorar la idoneidad de un sujeto con un tras­ liza dos denominaciones equivalentes para las causas
torno mental para asumir el rol materno o paterno, se de incapacidad permanente: reducciones anatómicas
estudiarán sus capacidades teniendo presente que la o funcionales graves susceptibles de determ inación
administración y custodia de los intereses de los hijos objetiva y previsiblemente definitivas, que disminuyan
resulta más complejo que el estricto «autogobierno» o anulen su capacidad laboral y deficiencias de carác­
de uno mismo, por los factores de atención, previsión, ter físico o psíquico, congénitas o no, previsiblemente
cuidados físicos, tareas educativas, etc. que implica. permanentes, cuando anulen o modifiquen la capacidad
Existen patologías, como el trastorno antisocial de la física, psíquica o sensorial de quienes las padecen. El
personalidad, que afectan al rol paterno o materno y artículo 137 establece los grados de invalidez perma­
muy especialmente cuando el cuadro se complica con nente (tabla 39-9).
trastornos relacionados con sustancias o conductas La escasez de m étodos objetivos con los que cuenta
de marginalidad. También las enfermedades mentales la psiquiatría dificulta la apreciación de la patología, tan
deficitarias suelen afectar al ejercicio del rol paterno inmersa en el plano subjetivo de la vivencia y en el ámbito
o m aterno, pero con frecuencia se compensa con la de la vida de relación que resulta difícil de cuantificar y de
presencia de una tercera persona que asume la respon­ aprehender en todo su conjunto. Pueden resultar de utilidad
sabilidad (familiares). En estos casos puede plantearse las Guías para la evaluación de las deficiencias permanentes
la «custodia compartida» atendiendo al factor humano de la American Medical Association, que en sus diferentes
presente en estas situaciones, en las que los hijos desean ediciones han oscilado entre la asignación de escalas de
estar junto a sus padres y éstos poseen la capacidad porcentajes y la clasificación en clases según el grado de
para establecer y m antener vínculos de afecto, pero minusvalía, como reflejo de la falta de evidencia empírica
CA PÍTU LO 3 9 Psiquiatría jurídica y forense 669

Social de los Minusválidos y sus modificaciones posteriores,


TABLA 3 9 - 9
que en su artículo 41 establece que los minusválidos que
Grados de invalidez
por razón de la naturaleza o las con secu en cias de sus
1. Incapacidad permanente parcial para la profesión habi­ minusvalías no puedan ejercer una actividad laboral en las
tual. Disminución no inferior al 33% para su profesión condiciones habituales, deberán ser empleados en centros
habitual, sin estar impedido para la realización de las especiales de empleo o accederán a centros ocupacionales,
tareas básicas de aquélla, como puede ocurrir en algunas conforme a la valoración de los equipos multiprofesionales
neurosis graves
de valoración.
2. Incapacidad permanente total para la profesión habitual.
Inhabilitado para todas las tareas fundamentales de su
profesión habitual, pudiendo dedicarse a otras ocupacio­
nes distintas. Puede aplicarse a trabajos que conllevan el Estructura del peritaje psiquiátrico
porte de armas (incompatibles con patología paranoide),
atañen a fobias específicas... si bien el sujeto podría, El informe pericial tiene la función de asesoramiento diri­
por ejemplo, desempeñar trabajos burocráticos que no gido a profesionales ajenos a la medicina; por ello, estará
comporten un riesgo relacionado con su enfermedad
redactado con la máxima claridad, sin renunciar al léxico
3. Incapacidad permanente absoluta para todo trabajo.
Inhabilita para toda profesión u oficio propios de una
clínico, pero aclarando los aspectos que puedan ofrecer
persona adulta normal. Propia de trastornos graves, como cierta dificultad. La estructura propia de un informe pericial
las psicosis crónicas o los deterioros cognitivos graves es la siguiente:
4. Gran invalidez. Es la situación del inválido que, además 1. Encabezamiento, generalmente redactado en tercera
de estar incapacitado para toda profesión, necesita los persona, haciendo constar la formación/experiencia del
cuidados de otra persona para las actividades básicas de perito, su elaboración a instancias de la autoridad o de
la vida diaria y obviamente comporta la mayor retribu­
un particular y el objetivo del informe.
ción económica
2. Anamnesis, catam nesis y exploración. Se describirá
la actuación realizada, incluidas las pruebas comple­
m entarias. No precisa entrar en los detalles propios
a favor de un método concreto de evaluación, así como la de una historia clínica completa, únicamente reflejará
Guía práctica publicada en 2008 por la American Associa­ los aspectos más significativos y que guarden relación
tion of Psychiatry and Law. con la patología que presuntamente haya dado lugar al
Si bien debe individualizarse cada caso, podemos resumir expediente judicial.
de forma genérica aquellas categorías sindrómicas que con 3. Consideraciones. Aclaraciones y análisis de la relación
frecuencia dan lugar a incapacidades permanentes en sus entre la patología y los hechos que han motivado el
diferentes grados: demencias orgánicas de cualquier etiolo­ expediente.
gía, psicosis defectuales de curso crónico y progresivamente 4. Conclusiones médico-legales. Razonadas y apoyadas en
deficitario, psicosis cíclicas o bipolares muy recidivantes que datos clínicos y psiquiátricos, responderán de la manera
dejen cierto defecto o fragilidad de la personalidad duran­ más explícita posible a las cuestiones planteadas, tratan­
te los períodos intercríticos, depresiones graves crónicas, do de evitar los enunciados que comporten valoración
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

algunas neurosis graves cronificadas (trastorno obsesivo jurídica y exponiendo la repercusión de la patología
compulsivo grave) o incluso cuadros funcionales como el sobre las capacidades o funciones psíquicas evaluadas
dolor psicógeno o los trastornos somatomorfos de gravedad en el informe. Estimamos que el perito médico puede
y refractarios al tratamiento. M ención especial merecen añadir algún dato que no responda directam ente a
los sujetos afectos de patología dual, en los que concurren las cuestiones planteadas, pero pueda ser útil para el
un trastorno relacionado con sustancias y otro trastorno procedimiento o el paciente (p. ej., recomendación de
psiquiátrico, lo que acrecienta el deterioro ligado al proce­ tratamiento intrahospitalario).
so patológico de base, con una afectación de su capacidad
laboral mucho más temprana.
Los m ecanismos de «ganancia secundaria», que pue­ SIN O PSIS
den estar presentes en casi todas las enfermedades, se ven
potenciados en el ámbito laboral, especialmente proclive a Al margen de la semiología, los postulados etiológicos y la
las reacciones reivindicativas o la búsqueda de compensa­ terapéutica, ampliamente abordados en anteriores capítulos,
ciones económicas. Conceptos tales como el de «neurosis de podemos dividir la patología mental en cinco dimensiones
renta» o «simulación» pueden evitarse en los informes, por categoriales (tabla 39-10) y resumir de forma genérica sus
la connotación peyorativa para el paciente y la posibilidad de repercusiones jurídicas según su relevancia médico-legal en
complicar incluso la evolución del cuadro, haciendo constar los distintos ámbitos del derecho y el riesgo criminológico o
un diagnóstico referido al cuadro sindrómico o utilizando delictivo de cada entidad sindrómica:
una nomenclatura exclusiva del ámbito médico. 1. N eurosis: escasa o nula relevancia m édico-legal (a
Por último, los disminuidos psíquicos o físicos tienen una excepción de algunos estados disociativos); por lo gene­
relación laboral especial regulada por la Ley de Integración ral, escaso riesgo delictivo.
670 C A PÍTU LO 3 9 Psiquiatría jurídica y forense
CA PÍTU LO 3 9 Psiquiatría jurídica y forense 671

2. Psicosis: elevada relevancia médico-legal civil, penal y Jurisprudencia Tribunal Supremo. STS 10/6/2009.
laboral; en su conjunto escaso riesgo delictivo (conduc­ Jurisprudencia Tribunal Supremo. STS 11/03/1991.
tas abigarradas que despiertan alarma social). Ley 15/2005, de 8 de julio, modificadora del Código Civil
y la Ley de Enjuiciamiento Civil en materia de separación
3. Trastornos exógenos confusionales: elevada relevancia
y divorcio.
médico-legal, habitualmente transitoria; escaso riesgo
Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora
delictivo si aparecen asociados a enfermedad orgánica de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones
y con control terapéutico, pero elevado riesgo delictivo en materia de información y documentación clínica.
si se deben a consumo de tóxicos asociado a caractero- Ley 14/1986, de 25 de abril, general de sanidad.
patías. Ley 13/1982, de 7 de abril, de la integración social
4. Dem encias y retrasos m entales: elevada relevancia de los minusválidos.
m édico-legal penal, civil y laboral según gravedad; Macho Vives, J.L., y Ortega-Monasterio, L. (1991).
Valoración de la capacidad laboral del enfermo mental.
escaso riesgo delictivo.
En Ortega-Monasterio, L. (dir.). Lecciones de psiquiatría
5. Trastornos de la personalidad: escasa o nula relevancia
forense. PPU. Barcelona.
médico-legal (capacidades penal, civil y laboral en gene­ Martín-Fumadó, C., Gómez-Durán, E.L., Rodríguez-Pazos, M.,
ral conservadas); elevado riesgo delictivo. y Arimany-Manso, J. (2015). Responsabilidad profesional
médica en psiquiatría. Actas Esp Psiquiatr. En prensa.
Mir Puig, S. (1991). La imputabilidad en derecho penal. In L.
B IB LIO G R A FÍA Ortega-Monasterio (Ed.), Psicopatología ju ríd ica y forense.
Barcelona: PPU.
American Academy of Psychiatry the Law. (1995). Ethics Morris, G. H., Haroun, A. M., & Naimark, D. (2004). Assesing
Guidelines f o r the Practice o f Forensic Psychiatry. Bloomfield, competency competently: toward a rational standard for
CT: American Academy of Psychiatry and the Law. competency-to-stand-trial assessments. Am. Acad. Psychiatry
Appelbaum, P. S., & Gutheil, T. G. (2007). Clinical H an dbook o f Law, 3 2 ,231-245.
Psychiatry a n d the law (4.a ed). Filadelfia: Lippincott Williams Ortega-Monasterio, L. (1997). Trastornos del control
& Wilkins. de los impulsos. Consideraciones clínicas y médico-legales.
Cabrera Forneiro, J., & Fuertes Rocañín, J. C. (1997). Psiquiatría Libro de ponencias de III Jornades Catalanes d'Actualització
y derecho. Madrid: Cauce Editorial. en Medicina Forense. Barcelona: Conselleria de Justicia
Código Penal, l.a ed. Colex, Madrid, 1996. de la Generalitat de Catalunya.
Constitución española, 1978. Ortega-Monasterio, L. Prólogo. En Borrás, L. (2002) (dir.).
Dalgard, O. (1986). Consejo de Europa. Affairs Juridiques. Asesinos en serie en España. Bosch, Barcelona.
Septiéme Colloque Criminalogique (Ponentes: Bernheim, J., Ortega-Monasterio, L. (2004). Criterios forenses para
Schreiber, H.L., Dalgard, O., y Ferracuti, F.). Estrasburgo. el internamiento voluntario e involuntario (civil) en España.
Exworthy, T. (2006). Commentary: UK Perspective on Revista de Psicopatología Clínica. Legal y Forense, 207-214.
competency to stand trial. A. J. Am. Acad. Psychiatry Law, 34, Ortega-Monasterio, L., y cois. (2001). Aspectos forenses
466-471. y jurisprudenciales del trastorno de personalidad antisocial.
Garcia Andrade, J. A. (1993). P siquiatría crim inal y forense. S.A., Actas Españolas de Psiquiatría, núm. extraordinario. Vol.
Madrid: Editorial Centro de Estudios Ramón Areces. 29. World Psychiatry Association. Madrid: International
García García, L. (2000). M arco jurídico d e la enferm edad Congress.
licación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

m ental. Incapacitación e internam iento. Valencia: Ed. Revista Ortega-Monasterio, L., y Talón, M.T. (1986). Valoración
General de Derecho. médico-forense de los criterios clínicos del internamiento
Gisbert Calabuig, )., & Villanueva Cañadas, E. (2004). M edicina forzoso. Rev. Esp. Med. Legal, Julio-Diciembre.
legal y toxicología (6.a ed). Barcelona: Elsevier Masson. Real decreto legislativo 1/1995 de 24 de marzo,
Gold, L. H., Anfang, S. A., Drukteinis, A. M., M etzner,}. L., Price, por el que se aprueba el texto refundido de la Ley del Estatuto
M., Wall, B. W., et al. (2008). APL Practice Guideline for the de los Trabajadores.
Forensic Evaluation of Psychiatric Disability. J. Am. Acad. Real decreto legislativo 1/1994 de 20 de junio,
Psychiatry Law, 36, S3-S50. por el que se aprueba el texto refundido de la Ley General
Gómez-Durán, E. L., Guija, J. A., & Ortega-Monasterio, L. de la Seguridad Social.
(2014). Aspectos médico-legales de la contención física Rivero Hernández, F. (1991). La capacidad de obrar
y farmacológica. M ed Clin (Bare), 142, 24-29. y la incapacitación judicial. In L. Ortega-Monasterio (Ed.),
Instrucción número 3/2010 de la fiscalía general del Estado Psicopatología ju ríd ica y forense. Barcelona: PPU.
sobre la necesaria fundamentación individualizada de Rondinelli, R. D., Genovese, E., & Brigham, C. R. (2008). Guides
las medidas de protección o apoyo en los procedimientos to the evaluation o f p erm an en t im pairm ent (6th ed). Chicago:
sobre determinación de la capacidad de las personas. American Medical Association.
Jurisprudencia de la sala segunda del Tribunal Constitucional. Simon, R. Y. (2005). Psychiatry a n d L aw f o r clinicians.
Sentencia 159/2009, de 26 de junio. Washington: American Psychiatric Press.

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