VASCULITIS

Las vasculitis son un grupo de enfermedades que se caracterizan por presentar inflamación de los vasos
sanguíneos, determinando así deterioro u obstrucción al flujo de sangre y daño a la integridad de la pared
vascular. Pueden afectar cualquier tipo de vaso del organismo y el compromiso puede ser de uno o varios
órganos o sistemas.
La clínica de estas enfermedades está dada por la expresión de la isquemia a los tejidos irrigados por los
vasos comprometidos, además de presentar fiebre, baja de peso y compromiso estado general que
acompañan frecuentemente a la inflamación sistémica.
El diagóstico de las vasculitis se basa en la combinación de hallazgos clínicos, serológicos, histológicos y
angiográficos.
Se clasifican según un consenso desarrollado en 1992 (Conferencia de Chapel Hill), que toma en cuenta los
siguientes aspectos:
Manifestaciones clínicas e histopatológicas
Tamaño de los vasos comprometidos
Presencia de marcadores serológicos, por ejemplo los anticuerpos anticitoplasma de neutrófilo (ANCA)
Tejido comprometido, demostrado por inmunohistoquímica
ETIOPATOGENIA
Las causas de vasculitis son muchas si bien los tipos histológicos de inflamación son pocos . Una causa de
vasculitis son las infecciones , causadas por invasión directa de la pared de los vasos por agentes patógenos
, ejemplo rickettsias . Las Vasculitis NO INFECCIOSAS no son causadas directamente por gérmenes , aunque
algunas infecciones pueden generar complejos inmunes patogénicos e inducir vasculitis indirectamente . A
pesar de que nuestros conocimientos son insuficientes es probable que sean varios los factores que
participan en el que algunos individuos desarrollen vasculitis frente a un estímulo y otros no lo hagan . Entre
otros factores influyen la predisposición genética y los mecanismos de regulación asociados con la respuesta
inmune a ciertos antígenos (Ag) .ç
Mecanismos de daño . Se postulan mecanismos inmunopatogénicos .
Complejos Inmunes : Se considera a las vasculitis entre las Enfermedades por Complejos Inmunes ; aunque
en muchos pacientes con vasculitis activa no se pesquisan complejos inmunes circulantes ni su depósito en
las paredes de los vasos . En realidad sólo en dos entidades se ha identificado al antígeno circulante en
complejos inmunes y su depósito en la pared de los vasos . Se trata del antígeno de la hepatitis B en un
subgrupo de enfermos con Poliarteritis Nodosa (PAN) y del antígeno del virus de la hepatitis C en algunos
enfermos con Crioglobulinemia Mixta Esencial . Se ha identificado infección persistente por parvovirus B 19
en Wegener , PAN y Kawasaki ; cuyo significado es incierto .
Se forman complejos inmunes por la unión de Antígeno - Anticuerpo en exceso de Ag , estos complejos se
depositan en las paredes de los vasos , cuya permeabilidad se encuentra aumentada por la acción de aminas
vasoactivas ( bradikininas , histaminas , leucotrienos ) que son liberadas por las plaquetas o por células
cebadas por vía IgE . El depósito de complejos activa complemento - en especial C5a - que es quimiotáctico
potente de neutrófilos . Los PMN neutrófilos infiltran las paredes de los vasos - un hallazgo visible y
característico de las biopsias de enfermos con vasculitis . Los neutrófilos fagocitan complejos inmunes y
liberan su enzimas , lo que produce daño en la pared de los vasos . Si este proceso se hace Subagudo o
Crónico , células Mononucleares ( MN ) infiltran las paredes de los vasos . En las biopsias se observan cambios
en los tejidos por isquemia debida al compromiso del lumen . Frente a un estímulo Ag. algunos individuos
desarrollarán vasculitis por Complejos Inmunes y otros no . Influyen la capacidad de depuración para sacar
los complejos circulantes de la sangre que posea el sistema retículo-endotelial , el tamaño y las propiedades
físicoquímicas de los complejos , la turbulencia del flujo sanguíneo , la presión hidrostática y la integridad de
la pared de los vasos .

Daño Inmune Mediado por Células es uno de los mecanismos postulados para las Vasculitis Granulomatosas
, sin embargo éstas también se pudieran deber a complejos inmunes . Las células del endotelio vascular -
luego de ser activadas con citoquinas como el interferon gama ( INFg ) - expresan moléculas del complejo
mayor de histocompatibilidad HLA clase II . De este modo las células endoteliales - en forma similar a los
macrófagos presentadores de Ag - interaccionan con linfocitos T (LT) CD4+ . Además la células endoteliales
secretan interleuquina 1 (IL-1) que activa a LT e inician y propagan inflamación vascular in situ . La IL-1 y el
factor de necrosis tumoral alfa ( TNFa ) son activadores potentes de las moléculas de adhesión entre
leucocitos - endotelio 1 ( ELAM-1 ) y de las moléculas de adhesión vascular 1 (VCAM-1) , las que aumentan
la adherencia de los leucocitos a las células endoteliales en las paredes de los vasos sanguíneos.

Otros mecanismos de daño inmunológico mencionados en las vasculitis son los de Hipersensibilidad
Retardada , Citotoxicidad Celular Directa , Citotoxicidad Celular Dependiente de Anticuerpos y Anticuerpos
Dirigidos Contra Componentes de la Pared de los Vasos .

CUADRO CLÍNICO GENERAL:

Piel: Las manifestaciones son variadas: exantema, púrpura, nódulos subcutáneos, úlceras, necrosis y lívedo
reticularis. Estas lesiones traducen compromiso inflamatorio de arteriolas y capilares subcutáneos y de la
dermis, y que puede ser necrotizante o granulomatoso al examen histológico. La distribución no es
constante, pudiendo existir compromiso de extremidades, tronco o ambos.
Neurológico: lo más frecuente es la neuropatía periférica, que se puede manifestar como mononeuritis
múltiple o menos frecuente como polineuropatía. Está determinada por compromiso inflamatorio de los
vasos del epineuro y produce alteraciones de las fibras sensoriales (parestesias, disestesias, hormigueo y
sensación de "corriente") o de las fibras motoras (paresia) o ambas. El compromiso de los vasos meníngeos
es menos frecuente, aunque la cefalea puede ser la manifestación más frecuente e intensa de la arteritis de
la Temporal.
Músculo: compromiso inflamatorio de los vasos musculares, lo que determina una miopatía con dolor en
masas musculares y déficit de fuerzas. Se caracteriza por producir elevación de las enzimas CPK y LDH.
Articulaciones: se observan artralgias, en general de articulaciones grandes y artritis en un 10-20% de los
pacientes.
Vísceras: puede haber compromiso de cualquier órgano. Los más frecuentes son el compromiso de vía
aérea-pulmón y riñón. En la vía aérea el compromiso vascular puede determinar una sinusitis, otitis,
mastoiditis, perforación del tabique nasal y alteración de cuerdas vocales. Las manifestaciones pulmonares
pueden ser hallazgos radiológicos como formación de nódulos, cavitaciones o infiltrados hasta hemoptisis y
hemorragia pulmonar con el subsecuente compromiso ventilatorio del paciente. El compromiso renal puede
manifestarse como cualquiera de los síndromes nefrológicos clásicos: síndrome urinario, nefrítico o
nefrótico, que pueden llevar a la insuficiencia renal terminal. También puede manifestarse como HTA de
reciente comienzo o difícil manejo.
Otros compromisos que se pueden observar son el intestinal, con hemorragia digestiva, perforación u
obstrucción intestinal; cardíaco, con isquemia miocárdica; ocular, con episcleritis, uveítis y amaurosis;
hepático, con elevación de transaminasas.
 Las distintas vasculitis pueden manifestar ciertos patrones de compromiso de órganos y sintomatología
predominantes que orientan en la diferenciación clínica:
Compromiso de pulmón y riñón (síndrome riñón-pulmón) en la GW y MPA.
Compromiso piel y riñón (síndrome dérmico—renal) en el Púrpura Henoch- Schönlein y en las
Crioglobulinemias
Compromiso vía aérea superior en la granulomatosis de Wegener
Compromiso pulmonar obstructivo, tipo asma bronquial, en el Churg-Strauss
Compromiso intestinal, con dolor y hemorragia intestinal en el Púrpura de Henoch- Schönlein
Ausencia de pulsos en extremidades en Arteritis de Takayasu
Cefalea, compromiso ocular y mandibular en la Arteritis de la Tempora

LABORATORIO EN LAS VASCULITIS

Los exámenes que se solicitan van orientados a confirmar el compromiso inflamatorio sistémico de estas
vasculitis, el compromiso particular de los distintos órganos y exámenes diagnósticos para diferenciar tipo
de vasculitis.
Hemograma-VHS: es frecuente encontrar anemia de grado variable, habitualmente normocítica-
normocrómica, Plaquetas y VHS elevadas.
Perfil bioquímico: evaluar compromiso renal (elevación del BUN), hepático (transaminasas y bilirrubina) y
muscular (LDH)
Creatininemia para evaluación de la función renal y sedimento de orina para evaluar la presencia de
proteinuria y de inflamación glomerular: hematuria con glóbulos rojos dismórficos y presencia de cilindros,
principalmente hemáticos.
CPK para evaluación compromiso inflamatorio muscular
Radiografía de Tórax, en busca de infiltrados o nódulos pulmonares
Electromiografía (EMG), que certifica mononeuritis múltiple, polineuropatía o miopatía
ANCA, anti-PR3 y anti-MPO: que son positivos hasta en 90% de los GW y MPA
Crioglobulinas séricas y niveles de complementos C3 y C4.
Serología de Hepatitis B y C cuando se sospecha formación de crioglobulinas.
Angiografía, que demuestra irregularidades del calibre de los grandes vasos en caso de Arteritis de
Takayasu
HISTOPATOLOGÍA
Idealmente se debe procurar biopsia del tejido u órgano comprometido para estudio histopatológico y
certificación diagnóstica. Los órganos más frecuentemente biopsiados en estas vasculitis son la piel, nervio
sural, vía aérea superior (principalmente senos nasales y paranasales) y riñón. Menos frecuente, por la
dificultad técnica que implica, el pulmón. Cuando hay sospecha de Arteritis de la Temporal, el sitio de biopsia
es la arteria temporal.
Los hallazgos que se buscan para hacer el diagnóstico son la inflamación arterial, necrosis o
granulomatosis. Siempre se complementa con inmunofluorescencia en busca de depósitos de IgA (Henoch
Schönlein), IgM e IgG (crioglobulinemias). Las vasculitis asociadas a ANCA son habitualmente pauci-inmunes,
o sea su inmunofluorescencia es negativa.
 ESCLERODERMIA
grupo heterogéneo de enfermedades autoinmunes fibrosantes del tejido conjuntivo que
afectan principalmente a la piel, pero que también pueden implicar estructuras subyacentes,
como la grasa, las fascias, los músculos, los huesos, diversos órganos internos (tracto
gastrointestinal, pulmón, riñón, corazón y otros), la membrana sinovial y los vasos
sanguíneos.1 ·2 ·3Es un trastorno autoinmunitario, una afección que ocurre cuando el sistema
inmunitario ataca por error y destruye tejido corporal sano.

Etiología
La esclerodermia se refiere a un grupo heterogéneo de trastornos fibrosantes autoinmunes.1

Se han hecho grandes avances en los estudios moleculares de la morfea y esclerosis sistémica. Sin embargo,
aún no están esclarecidas sus etiologías y patogénesis.1

Aunque la morfea y la esclerosis sistémica demuestran una activación similar de las vías inflamatorias y
fibróticas, existen diferencias importantes en la señalización de las vías y marcas genéticas, lo cual indica
que probablemente son procesos biológicamente diferentes. La morfea puede causar morbilidad
significativa, pero no afecta a la mortalidad, mientras que la esclerosis sistémica tiene la mortalidad más
elevada específica de la enfermedad de todas las enfermedades autoinmunes del tejido conectivo.1

Clasificación
La nomenclatura de la esclerodermia ha cambiado mucho en los últimos años. La actual clasificación
propone:1

 Morfea (o esclerodermia localizada).

 Esclerosis sistémica con afectación cutánea limitada (o esclerodermia sistémica con afectación cutánea
limitada).
 Esclerosis sistémica con afectación cutánea difusa (o esclerodermia sistémica con afectación cutánea difusa).
 Esclerosis sistémica sin esclerodermia.

En función de la presencia o no, respectivamente, de afectación orgánica, la esclerodermia se clasifica en

dos grandes grupos: esclerosis sistémica o esclerodermia sistémica y morfea o esclerodermia localizada,
existiendo además los denominados síndromes afines.
SÍNTOMAS

Algunos tipos de esclerodermia afectan solo la piel, mientras que otros afectan todo el cuerpo.

La esclerodermia localizada. Por lo regular afecta solo la piel en las manos y la cara. Se desarrolla
lentamente y en muy pocas ocasiones se propaga en el cuerpo o causa problemas serios.

La esclerodermia o esclerosis sistémica. Puede afectar zonas grandes de la piel y órganos como el
corazón, los pulmones o los riñones. Hay dos tipos principales: enfermedad limitada (síndrome CREST) y
enfermedad difusa

Los síntomas cutáneos de la esclerodermia pueden incluir:

Dedos de las manos y de los pies que se tornan azulados o blancos en respuesta a las temperaturas frías
(fenómeno de Raynaud)

 Pérdida del cabello

 Piel más clara o más oscura de lo normal
 Rigidez y tensión de la piel de los dedos de las manos, las manos, los antebrazos, y la cara
 Tumoraciones blancas y pequeñas por debajo de la piel, algunas veces exudando una sustancia
blanca que luce como pasta dental
 Llagas (ulceraciones) en las puntas de los dedos de las manos o de los pies
 Piel facial tensa y con aspecto de máscara
 Los síntomas musculares y óseos pueden incluir:

Dolor articular

Entumecimiento y dolor en los pies

Dolor, rigidez e inflamación de los dedos y articulaciones

Dolor de muñeca

Los problemas respiratorios pueden ser el resultado de la cicatrización de los pulmones y pueden incluir:

Tos seca

Dificultad respiratoria

Sibilancias

Los problemas del tubo digestivo pueden incluir:

Distensión después de las comidas

Estreñimiento

Diarrea

Dificultad para tragar

Reflujo esofágico o acidez gástrica

 Problemas para controlar las heces

Diagnóstico
Morfea o esclerodermia localizada

Los análisis de sangre tienen un papel muy pequeño en la evaluación de la Morfea, aunque las pruebas
confirmatorias se realizan a veces para ayudar en el diagnóstico.

Pueden producirse incrementos policlonales en la inmunoglobulina G y M, especialmente en pacientes con

Morfea lineal y profunda. Los autoanticuerpos (por ejemplo: factor reumatoide, anticuerpos antinucleares)
son frecuentemente positivos.

Aunque habitualmente se puede hacer un diagnóstico presuntivo en los hallazgos clínicos, se puede utilizar
una biopsia para confirmar el diagnóstico y delimitar la profundidad de la afectación:

 En el caso del tipo de placa y Morfea generalizada, una biopsia por punción profunda (incluida la grasa
subcutánea) suele ser suficiente.

 En el caso de la Morfea lineal y la Morfea profunda, se requiere una biopsia por incisión que se extiende
hasta el músculo.

La radiografía puede ser útil en casos de Morfea lineal o profunda, donde se sospecha la implicación del
hueso subyacente. También se puede utilizar para controlar los defectos de crecimiento potencial en los
pacientes pediátricos.

El ultrasonido es cada vez más útil para monitorizar la actividad de la enfermedad subyacente.9

Esclerosis sistémica o esclerodermia sistémica

El diagnóstico puede ser difícil, sobre todo en las primeras etapas. Algunos de sus síntomas son comunes, o
pueden coincidir con los de otras conectivopatías, como artritis reumatoide, lupus, polimiositis o enfermedad
mixta del tejido conectivo, o con otras enfermedades cutáneas caracterizadas por piel indurada o engrosada.
Los distintos síntomas pueden desarrollarse por etapas a través de un largo período, y pocas personas con
esclerodermia experimentan exactamente los mismos síntomas y efectos.

Aunque la esclerodermia puede ser detectada por sus síntomas más visibles, la existencia del padecimiento
no puede comprobarse mediante una única prueba.

El diagnóstico lo suelen dar los médicos con amplia experiencia en el tratamiento de esta enfermedad,
teniendo en cuenta lo siguiente: el historial médico, incluyendo los síntomas pasados y presentes; un
minucioso examen físico; y pruebas realizadas en una gran variedad de tests y otros estudios. Al hacer el
diagnóstico, es importante no sólo confirmar la presencia de la esclerodermia, sino también su alcance y
gravedad, pues hay que considerar la implicación de los órganos internos.

La esclerosis sistémica con afectación cutánea limitada y difusa a veces pueden determinarse por la
presencia de distintos anticuerpos en la sangre.10

Los criterios diagnósticos y de clasificación se encuentran en proceso de revisión, en aras de incluir y

recoger las fases tempranas. Desde 1980, los criterios de diagnóstico han sido esclerodermia proximal
(próxima a la articulación metacarpofalángica), esclerodactilia, cicatrices puntiformes de pulpejos o pérdida
de la pulpa y fibrosis pulmonar bibasal.
Sin embargo, en 2013, con la colaboración del Colegio Americano de Reumatología y la Liga Europea
Contra el Reumatismo (ACR / EULAR) fue propuesto un nuevo conjunto de criterios.11 A diversos
elementos se les da una puntuación ponderada y una puntuación de 9 o más significa el diagnóstico de
esclerosis sistémica. Al tradicional criterio principal del engrosamiento de la piel que se extiende próxima a
las articulaciones metacarpofalángicas se le da una puntuación de 9 y, por lo tanto, es suficiente por sí solo
para hacer un diagnóstico.

Las siguientes características se incluyen en el nuevo sistema:

Criterio Puntuación
Engrosamiento de la piel que se extiende proximal a las articulaciones 9
metacarpofalángicas
Engrosamiento de la piel de los dedos:
2
 Dedos hinchados 4
 Esclerodactilia

Lesiones en la yema del dedo:

2
 Úlceras 3
 Cicatrices puntiformes de pulpejos

Telangiectasia 2
Capilares del lecho ungueal anormales 2
Hipertensión arterial pulmonar y/o enfermedad pulmonar intersticial 2
Fenómeno de Raynaud 3
Autoanticuerpos relacionados con esclerosis sistémica 3
Diagnóstico precoz: la iniciativa VEDOSS

La iniciativa VEDOSS (= Very Early Diagnosis Of Systemic Sclerosis) en Europa12 identifica las siguientes
características como la clave para el diagnóstico de la esclerosis sistémica en una etapa muy temprana:

 Anticuerpos antinucleares (ANAs).

 Anticuerpos específicos de la esclerodermia.

 Patrón de esclerosis sistémica en la capilaroscopia del lecho ungueal.

 Dedos hinchados en los pacientes con Síndrome de Raynaud.