Directiva N° 003-2017-EF/63.

01
Directiva para la ejecución de inversiones públicas en el marco del Sistema Nacional de Programación Multianual y Gestión de Inversiones

FORMATO N° 01
REGISTROS EN LA FASE DE EJECUCIÓN
PARA PROYECTOS DE INVERSIÓN
(La información registrada en esta ficha tiene carácter de Declaración Jurada - D.S. N° 027-2017-EF y sus modificatorias)

CÓDIGO DEL PROYECTO DE INVERSIÓN (Asignado por el Aplicativo Informático). 376302

NOMBRE DEL PROYECTO DE INVERSIÓN

CREACION DE TROCHA CARROZABLE DEL TRAMO RACRAYTINGO - MALGOSH DEL CENTRO POBLADO DE HUAMANMARCA, DISTRITO DE TICLACAYAN - PASCO - PASCO

CODIGO DE IDENTIFICACIÓN DE LA UNIDAD PRODUCTORA (EN CASO EL SECTOR LO HAYA DEFINIDO)*

*Por ejemplo: colegios (código modular), instituciones prestadores de servicios de salud (código de establecimiento)

A. Datos de la fase de Formulación y Evaluación, modificados en la fase de Ejecución

1. RESPONSABILIDAD FUNCIONAL DEL PROYECTO DE INVERSIÓN

FUNCIÓN 15 TRANSPORTE
DIVISION FUNCIONAL 033 TRANSPORTE TERRESTRE
GRUPO FUNCIONAL 0066 VÍAS VECINALES
SECTOR RESPONSABLE TRANSPORTES Y COMUNICACIONES
TIPOLOGÍA DEL PROYECTO CREACION

2. ARTICULACIÓN CON EL PROGRAMA MULTIANUAL DE INVERSIONES (PMI)

2.1 SERVICIOS PÚBLICOS CON BRECHA IDENTIFICADA Y PRIORIZADA: EL SERVICIO PUBLICO SE ENCUENTRA IDENTIFICADO DENTRO DE INTRUMENTOS DE GESTION COMO ES EL PDC.

2.2 INDICADOR DE PRODUCTO ASOCIADO A LA BRECHA DE SERVICIOS: DISMINUCION DE TIEMPO PARA PODER LLEGAR AL DESTINO

3. INSTITUCIONALIDAD

FASE DE FORMULACIÓN Y EVALUACIÓN FASE DE EJECUCIÓN

RESPONSABLE INICIAL DE LA PROGRAMACIÓN RESPONSABLE ACTUAL DE LA PROGRAMACIÓN
SECTOR GOBIERNO LOCAL GOBIERNO LOCAL
PLIEGO MUNICIPALIDAD DISRITAL DE TICLACAYAN MUNICIPALIDAD DISRITAL DE TICLACAYAN
OPMI LIC. ANGEL ROMERO GARCIA LIC. ANGEL ROMERO GARCIA
UF ING. JOSE LUIS CARHUAMACA FLORES ING. JOSE LUIS CARHUAMACA FLORES
UEI ING. RONALD RODRIGUEZ YAURI ING. RONALD RODRIGUEZ YAURI

4. MODIFICACIONES ANTES DE LA APROBACIÓN DEL EXPEDIENTE TÉCNICO O DOCUMENTOS EQUIVALENTES

4.1 Localización geográfica del proyecto de inversión

FASE DE FORMULACIÓN Y EVALUACIÓN FASE DE EJECUCIÓN

UBIGEO 190110 190110
DEPARTAMENTO PASCO PASCO
PROVINCIA PASCO PASCO
DISTRITO PASCO PASCO
LOCALIDAD RACRAYTINGO - MALGOSH RACRAYTINGO - MALGOSH
Adjuntar Inf. Téc. que sustenta nueva localización dentro del ámbito de influencia

4.2 Contribución del Proyecto de Inversión al cierre de brechas o déficit de la oferta de servicios públicos (puede o no modificarse)

FASE DE FORMULACIÓN Y EVALUACIÓN

UNIDAD DE
SERVICIOS CON BRECHA AÑO 2017 AÑO 2018 AÑO 2019 AÑO 2020 AÑO 2021 AÑO 2022 AÑO 2023 AÑO 2024 AÑO 2025 AÑO 2026
MEDIDA
TROCHA CARROZABLE KM 4.08 4.08 4.08 4.08 4.08 4.08 4.08 4.08 4.08 4.08

*El período a considerar corresponde a la fase de Funcionamiento del proyecto (empezando por el año de inicio hasta el final del horizonte de evaluación)

FASE DE EJECUCIÓN

UNIDAD DE
SERVICIOS CON BRECHA AÑO 2017 AÑO 2018 AÑO 2019 AÑO 2020 AÑO 2021 AÑO 2022 AÑO 2023 AÑO 2024 AÑO 2025 AÑO 2026
MEDIDA
TROCHA CARROZABLE KM 4.08 4.08 4.08 4.08 4.08 4.08 4.08 4.08 4.08 4.08

*El período a considerar corresponde a la fase de Funcionamiento del proyecto (empezando por el año de inicio hasta el final del horizonte de evaluación)

4.3 Cambios en Unidades de Producción, Capacidad de Producción / Modificaciones de UEI

FASE DE FORMULACIÓN Y EVALUACIÓN

CONCEPCIÓN TÉCNICA Y DIMENSIONAMIENTO (Según documentos con los que se otorgó viabilidad)
Tamaño
Unidad de Producción 1/ Costos de Inversión (S/) UEI
Descripción del Producto Acciones Tipo de Ítem
Unidad de medida META Unidad de medida META

PLATAFORMA 100% 100% 621,639.27

OBRAS PRELIMINARES
CARTEL DE IDENTIFICACIÓN DE LA OBRA 5.40M X 3.60M UND 100% UND 100% 977.61
CAMPAMENTO PROVISIONAL DE LA OBRA M2 100% M2 100% 1,227.06
MOVILIZACION Y DESMOVILIZACION DE EQUIPOS
GLB 100% GLB 100% 25,673.72

TRANSPORTE DE MATERIALES A OBRA

VJE 100% VJE 100% 10,800.00

TRAZO, NIVELACIÓN Y REPLANTEO

KM 100% KM 100% 2,186.88

MOVIMIENTO DE TIERRAS
CORTE DE MATERIAL SUELTO C/EQUIPO M3 100% M3 100% 97241.7
CORTE ROCA SUELTA C/EQUIPO M3 100% M3 100% 23,168.94
AFIRMADO SUPERFICIE DE RODADURA CORTE EN ROCA FIJA C/EQUIPO M3 100% M3 100% 209,066.73
RELLENO CON MATERIAL PROPIO C/EQUIPO M3 100% M3 100% 18,430.85
MEJORAMIENTO DE LA SUBRASANTE M3 100% M3 100% 128,402.68

PAVIMENTOS
PERFILADO Y COMPACTACION DE SUB-RASANTE EN ZONAS DE CORTE m2 100% m2 100% 30,568.70
AFIRMADO CON MAT. GRANULAR E=0.15 M FACT. COMPACT.=1.20 m3 100% m3 100% 30,816.74

TRANSPORTES
TRANSPORTE DE MATERIAL AFIRMADO D<= 1 Km. m3k 100% m3k 100% 2,579.97
TRANSPORTE DE MATERIAL AFIRMADO D > 1 Km m3k 100% m3k 100% 478.10
TRANSPORTE DE MATERIAL A ELIMINAR D<=1 KM. m3k 100% m3k 100% 8,935.47
TRANSPORTE DE MATERIAL A ELIMINAR D>1 KM. m3k 100% m3k 100% 31,084.12
OBRAS DE ARTE
BADENES 74413.91
TRAZO Y REPLANTEO INICAL m2 100% m2 100% 59.80
EXCAVACIÓN MANUAL PARA ESTRUCTURAS m3 100% m3 100% 422.36
ENCOFRADO Y DESENCOFRADO m2 100% m2 100% 260.95
EMBOQUILLADO DE PIEDRA EN BADENES m2 100% m2 100% 3,482.13

CUNETAS
CONFORMACIÓN Y PERFILADO DE CUNETAS EN MATERIAL SUELTO m 100% m 100% 4,565.86
CONFORMACIÓN Y PERFILADO DE CUNETAS EN ROCA SUELTA m 100% m 100% 364.80
CONFORMACION Y PERFILADO DE CUNETA EN ROCA FIJA m 100% m 100% 10,905.20

OBRAS DE ARTE Y DRENAJE

ALCANTARILLAS TIPO TMC
TRAZO Y NIVELACION m2 100% m2 100% 102.09
EXCAVACIÓN MANUAL PARA ESTRUCTURAS m3 100% m3 100% 13,829.05
RELLENO PARA ESTRUCTURAS CON MATERIAL PROPIO m3 100% m3 100% 2,732.73
RELLENO CON MATERIAL GRANULAR m3 100% m3 100% 1,901.25
ENCOFRADO Y DESENCOFRADO m2 100% m2 100% 2,753.87
CONCRETO F'C=175KG/CM² m3 100% m3 100% 7,879.15
EMBOQUILLADO DE PIEDRA m3 100% m3 100% 6,844.01
ALCANTARILLA METALICA CIRCULAR TMC Ø=36" mll 100% mll 100% 3,215.15
ALCANTARILLA METALICA CIRCULAR TMC Ø=48" mll 100% mll 100% 6,414.81
ALCANTARILLA METALICA CIRCULAR TMC Ø=60" mll 100% mll 100% 8,181.06
ELIMINACIÓN DE MATERIAL EXCENDENTE DE EXCAVACIÓN
m3 100% m3 100% 499.64
DPROM=30M
23,564.66
SEÑALES REGULADORAS 1,110.24
SEÑAL REGULADORA und 100% und 100%
SEÑALES PREVENTIVAS 7,051.05
SEÑAL PREVENTIVA und 100% und 100%
SEÑALIZACION SEÑALES INFORMATIVAS 3,870.82
 SEÑALIZACION
SEÑAL INFORMATIVA und 100% und 100%
HITOS KILOMETRICOS und 100% und 100%
CIMENTACION Y ELEMENTOS DE SOPORTE 11,532.55
ELEMENTOS DE SOPORTE PARA SEÑALES und 100% und 100%
CIMENTACION DE SEÑALES INFORMATIVAS und 100% und 100%
18,573.28
RESTAURACIÓN DE CAMPAMENTO Y PATIO DE MAQUINAS m2 100% m2 100% 90.78
IMPACTO AMBIENTAL RESTAURACIÓN DE CANTERAS m2 100% m2 100% 9,152.50
ACONDICIONAMIENTO DE DEPOSITOS DE MATERIAL EXCEDENTE m2 100% m2 100% 9,330.00

9,602.00

SANEAMIENTO FISICO LEGAL DE TERRENOS SANEAMIENTO FISICO LEGAL DE TERRENO (BOTADEROS Y CANTERAS) m2 100% m2 100% 9,602.00

1,560.00
PRUEBA DE DENSIDAD DE CAMPO und 100% und 100% 1,080.00
CONTROL DE CALIDAD
ROTURAS DE PROBETA DE CONCRETO und 100% und 100% 480.00

1/ Unidad de producción, en caso de existir varias unidades de producción de servicio se indicará las más representativas según las definiciones de los indicadores de producto asociados a brechas de servicio.

FASE DE EJECUCIÓN

CONCEPCIÓN TÉCNICA Y DIMENSIONAMIENTO (Según documentos con los que se otorgó viabilidad)
Tamaño
Unidad de Producción 1/ Costos de Inversión (S/) UEI
Descripción del Producto Acciones Tipo de Ítem
Unidad de medida META Unidad de medida META
PLATAFORMA 669,316.03
OBRAS PRELIMINARES
CARTEL DE IDENTIFICACIÓN DE LA OBRA 5.40M X 3.60M UND 100% UND 100% 1532.72
CAMPAMENTO PROVISIONAL DE LA OBRA M2 100% M2 100% 2,671.38
MOVILIZACION Y DESMOVILIZACION DE EQUIPOS GLB 100% GLB 100% 19,592.52
TRANSPORTE DE MATERIALES A OBRA VJE 100% VJE 100% 16,000.00
TRAZO, NIVELACIÓN Y REPLANTEO KM 100% KM 100% 4,544.34
MOVIMIENTO DE TIERRAS
CORTE DE MATERIAL SUELTO C/EQUIPO M3 100% M3 100% 146285.34
CORTE ROCA SUELTA C/EQUIPO M3 100% M3 100% 20,326.76
CORTE EN ROCA FIJA C/EQUIPO M3 100% M3 100% 97,620.67
RELLENO CON MATERIAL PROPIO C/EQUIPO M3 100% M3 100% 67,564.81
MEJORAMIENTO DE LA SUBRASANTE M3 100% M3 100% 46,932.83

PAVIMENTOS
PERFILADO Y COMPACTACION DE SUB-RASANTE EN ZONAS DE CORTE m2 100% m2 100% 54,622.77
AFIRMADO CON MAT. GRANULAR E=0.15 M FACT. COMPACT.=1.20 m3 100% m3 100% 47,619.65

TRANSPORTES
TRANSPORTE DE MATERIAL AFIRMADO D<= 1 Km. m3k 100% m3k 100% 6,763.71
TRANSPORTE DE MATERIAL AFIRMADO D > 1 Km m3k 100% m3k 100% 1,737.18
TRANSPORTE DE MATERIAL A ELIMINAR D<=1 KM. m3k 100% m3k 100% 62,063.58
TRANSPORTE DE MATERIAL A ELIMINAR D>1 KM. m3k 100% m3k 100% 73,437.77
OBRAS DE ARTE
BADENES 219900.9
TRAZO Y REPLANTEO INICAL m2 100% m2 100% 3,935.88
EXCAVACIÓN MANUAL PARA ESTRUCTURAS m3 100% m3 100% 536.67
ENCOFRADO Y DESENCOFRADO m2 100% m2 100% 408.47
EMBOQUILLADO DE PIEDRA EN BADENES m2 100% m2 100% 16,197.45

CUNETAS
CONFORMACIÓN Y PERFILADO DE CUNETAS EN MATERIAL SUELTO m 100% m 100% 6,383.94
CONFORMACIÓN Y PERFILADO DE CUNETAS EN ROCA SUELTA m 100% m 100% 1,358.88
CONFORMACION Y PERFILADO DE CUNETA EN ROCA FIJA m 100% m 100% 31,427.80
OBRAS DE ARTE Y DRENAJE
ALCANTARILLAS TIPO TMC
TRAZO Y NIVELACION m2 100% m2 100% 101.57
EXCAVACIÓN MANUAL PARA ESTRUCTURAS m3 100% m3 100% 37,370.34
RELLENO PARA ESTRUCTURAS CON MATERIAL PROPIO m3 100% m3 100% 7,527.18
RELLENO CON MATERIAL GRANULAR m3 100% m3 100% 7,434.24
ENCOFRADO Y DESENCOFRADO m2 100% m2 100% 8,757.11
CONCRETO F'C=175KG/CM² m3 100% m3 100% 14,388.20
EMBOQUILLADO DE PIEDRA m3 100% m3 100% 15,266.19
ALCANTARILLA METALICA CIRCULAR TMC Ø=36" mll 100% mll 100% 34,594.79
ALCANTARILLA METALICA CIRCULAR TMC Ø=48" mll 100% mll 100% 7,598.67
ALCANTARILLA METALICA CIRCULAR TMC Ø=60" mll 100% mll 100% 11,093.79
ELIMINACIÓN DE MATERIAL EXCENDENTE DE EXCAVACIÓN m3 100% m3 100% 15,519.73
SEÑALIZACION DPROM=30M 8,919.41
SEÑALES REGULADORAS
SEÑAL REGULADORA und 100% und 100% 437.06
SEÑALES PREVENTIVAS
SEÑAL PREVENTIVA und 100% und 100% 3,114.45
SEÑALIZACION SEÑALES INFORMATIVAS
SEÑAL INFORMATIVA und 100% und 100% 1,844.80
HITOS KILOMETRICOS und 100% und 100% 759.08
CIMENTACION Y ELEMENTOS DE SOPORTE
ELEMENTOS DE SOPORTE PARA SEÑALES und 100% und 100% 2,205.24
CIMENTACION DE SEÑALES INFORMATIVAS und 100% und 100% 558.78
PLAN DE MANEJO AMBIENTAL 101,777.14
MITIGACION DEL IMPACTO AMBIENTAL
MONITOREO A LA APLICACION DE LAS NORMAS DE COMPORTAMIENTO mes 100% m2 100% 7,200.00
SEGUIMIENTO Y CUMPLIMIENTO A LAS PAUTAS SOCIOAMBIENTALES mes 100% m2 100% 14,000.00
BOTADEROS
REVEGETACION CON PASTO NATIVO DE LA ZONA m2 100% m2 100% 19,072.00
MANEJO DE CANTERA
TRAZO Y REPLANTEO m2 100% m2 100% 13,392.00
LIMPIEZA DE TERRENO CON MAQUINARIA HA 100% HA 100% 880.92
REVEGETACION CON PASTO NATIVO DE LA ZONA m2 100% m2 100% 14,304.00
MANEJO DE CAMPAMENTO Y PATIO DE MAQUINA
CONTENEDOR und 100% und 100% 195.00
MICRORELLENO SANITARIO DE 5x5 m3 100% m3 100% 3,057.00
SERVICIO HIGIENICO Y MANTENIMIENTO und 100% und 100% 1,155.78
CLAUSURA DE SERVICIO HIGIENICO und 100% und 100% 700.00
CLAUSURA DE MICRORELLENO SANITARIO und 100% und 100% 900.00
BOTIQUIN und 100% und 100% 225.00
IMPACTO AMBIENTAL EDUCACION AMBIENTAL
CHARLA AL PERSONAL DE OBRA und 100% und 100% 1,350.00
CHARLA A LA COMUNIDAD und 100% und 100% 1,500.00
CHARLA A LOS ESTUDIANTES und 100% und 100% 1,500.00
AFICHES AMBIENTALES DE 1.00 x 0.70 m SEGUN MODELO und 100% und 100% 3,750.00
T/CALENDARIO
BOLETINES TECNICOS AMBIENTALES SEGUN MODELO und 100% und 100% 1,125.00
POLOS CON LOGOTIPO AMBIENTAL und 100% und 100% 3,000.00
PARTICIPACION CIUDADANA
CONFORMACION DE COMITE DE MANTENIMIENTO DE LAS OBRAS und 100% und 100% 600.00
COORDINACION INTERINSTITUCIONAL und 100% und 100% 1,200.00
PROGRAMA DE ABANDONO
RESTAURACION DEL AREA DE CAMPAMENTO Y REVEGETACION m2 100% m2 100% 1,040.00
SEÑALIZACION AMBIENTAL
SEÑALIZACION AMBIENTAL und 100% und 100% 10,795.44
SEGURIDAD
CINTAS DE SEGURIDAD rll 100% rll 100% 720.00
EXTINTORES und 100% und 100% 115.00

CONTROL DE CALIDAD 7,700.00

PRUEBA DE DENSIDAD DE CAMPO und 100% und 100% 900.00
CONTROL DE CALIDAD
ROTURAS DE PROBETA DE CONCRETO und 100% und 100% 6,800.00

1/ Unidad de producción, en caso de existir varias unidades de producción de servicio se indicará las más representativas según las definiciones de los indicadores de producto asociados a brechas de servicio.

4.4 Costos de Operación y Mantenimiento

FASE DE FORMULACIÓN Y EVALUACIÓN

Fecha prevista de inicio de operaciones: (mes / año):

Horizonte de funcionamiento (años)

PERIODO
COSTOS (Soles)
AÑO 20.. AÑO 20.. AÑO 20.. AÑO 20.. AÑO 20.. … … … … … AÑO n
Operación
Sin Proyecto
Mantenimiento
Operación
Con Proyecto
Mantenimiento
 FASE DE EJECUCIÓN

Fecha prevista de inicio de operaciones: (mes / año):

Horizonte de funcionamiento (años)

PERIODO
COSTOS (Soles)
AÑO 20.. AÑO 20.. AÑO 20.. AÑO 20.. … … … … … … AÑO n
Operación
Sin Proyecto
Mantenimiento
Operación
Con Proyecto
Mantenimiento

4.5 Actualización de indicadores de rentabilidad social

Alternativa Recomendada

Tipo Criterio de elección** Formulación y Evaluación Ejecución

Valor Actual Neto (VAN)

Tasa Interna de Retorno

Costo / Beneficio*
(TIR)
Valor Anual Equivalente
(VAE)
Valor Actual de los Costos
(VAC)
Costo Anual Equivalente
(CAE)
Costo / Eficiencia*
Costo por capacidad de
producción
Costo por beneficiario
directo
* A precios sociales
** En función a la tipología del proyecto se definirá cual es el criterio de elección más conveniente

Firma y Sello del Responsable de la UF

B. Datos de la fase de Ejecución

1 RESULTADO DE LA ELABORACIÓN DEL EXPEDIENTE TÉCNICO O DOCUMENTOS EQUIVALENTES Y EL PI VIABLE

1.1 Metas asociadas a la capacidad de producción, tamaño y costos

FASE DE EJECUCIÓN
CONCEPCIÓN TÉCNICA Y DIMENSIONAMIENTO DEL PI VIABLE
Según Expediente Técnico
(Según lo aprobado por la UF durante la Fase de Ejecución en el numeral 4.3)

Unidad de Producción 1/ Tamaño Documento de

Descripción del Producto Acciones Tipo de ítem Costos de Inversión (S/) UEI
Unidad de medida META Unidad de medida META aprobación

Acción 1.1
Acción 1.2
Producto 1: … Acción 1.3
Acción 1…
Acción 1.n
Acción 2.1
Producto … Acción 2.2
Acción 2.n
1/ Unidad de producción, en caso de existir varias unidades de producción de servicio se indicará las más representativas según las definiciones de los indicadores de producto asociados a brechas de servicio.

1.2 Costos de Inversión y programación de la ejecución del proyecto de inversión

FASE DE EJECUCIÓN

Programación de la ejecución de las inversiones

Fecha de
Acciones que forman parte de la gestión del proyecto Tipo de ítem Costos de inversión entrega del
a precios de Modalidad de ejecución Fecha de inicio Fecha de término activo al UEI
mercado S/ responsable de
su O & M

Firma y Sello del Responsable de la UEI

C. Datos de la fase de Ejecución; durante la ejecución física

1 MODIFICACIONES DURANTE LA EJECUCIÓN FÍSICA

PRIMERA MODIFICACIÓN DURANTE LA EJECUCIÓN FÍSICA

Programación actualizada de la ejecución del proyecto de inversión

Acciones que forman parte de la gestión de la ejecución Fecha de entrega del

Tipo de Ítem Costo de inversión Fecha de Documento de
del proyecto Fecha de inicio Fecha de activo al
modificado (a precios Modalidad de ejecución vigente aprobación de la aprobación de la UEI
vigente término vigente responsable de su O
de mercado) S/ modificación modificación
&M

... MODIFICACIÓN DURANTE LA EJECUCIÓN FÍSICA

Programación actualizada de la ejecución del proyecto de inversión

Acciones que forman parte de la gestión de la ejecución Fecha de entrega del

Tipo de Ítem Costo de inversión Fecha de Documento de
del proyecto Fecha de inicio Fecha de activo al
modificado (a precios Modalidad de ejecución vigente aprobación de la aprobación de la UEI
vigente término vigente responsable de su O
de mercado) S/ modificación modificación
&M

Firma y Sello del Responsable de la UEI

 40,865.27
476,310.90
61,385.44
43,077.66
621,639.27