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LESIONES
PREMALIGNAS DEL
CUELLO UTERINO
 El cáncer de cuello uterino es una
alteración celular que se origina en el epitelio
del cérvix que se manifiesta inicialmente a
través de lesiones precursoras de lenta y
progresiva evolución, las cuales progresan a
un cáncer in situ o un cáncer invasor en
donde las células con transformación maligna
traspasan la membrana basal.
Epidemiología
 4ª neoplasia maligna con mayor mortalidad

entre las mujeres a nivel global.
 En México ocupa el segundo lugar en

frecuencia de morbilidad por neoplasias malignas
en la mujer
El riesgo de contraer VPH es del 75%
 Población menor de 30 años tiene

una prevalencia de infeccion del
58.9%
 291 millones de mujeres han tenido

contacto con el virus alguna vez en su
Factores de riesgo
 Infección persistente por VPH y el

genotipo viral
Adquisición del VPH y malignización:
-Inicio temprano de VS (antes de los 18)

-Antecedentes de ETS
-Tener compañeros sexuales de riesgo
-Múltiples parejas sexuales
-Multiparidad
- Tabaquismo
-Uso de anticonceptivos orales
-Infeccion por VIH
-No haberse practicado el estudio citológico
-Factores geneticos
VPH, SUS TIPOS Y
VARIANTES  Grupo heterogéneo

de agentes que
infectan los epitelios.
200 tipos y 40 infectan al cuello

uterino
DNA circular de doble hebra con 8

000 pares de bases y una cápside
icosaédrica compuesta por 72
capsómeros hechos de dos proteínas
esctructurales.
E6 y E7 interfieren con la función de

P53 y pRB
Virus de bajo riesgo Virus de alto riesgo
- 6, 11, 40, 42, 54, 57 -16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52,
53,56,58,59, 66, 68
Lesiones benignas: Cáncer cervicouterino
Condiloma acuminado
Lesión intraepitelial de
bajo grado
(LIEBG)
Infecciones
asintomáticasDifieren entre sí hasta en 2% de su genoma, y
Variantes
algunos se asocian con lesiones más
avanzadas o tipos histológicos más agresivos Cuarta
AA México, Centroamérica, Sudamérica y parte de
España las
Af Africa mujeres
mexicanas
As Sudeste de Asia
AA – a
E En todas las regiones, excepto en África AA- c
VPH
16
Biología de VPH
 Los VPH infectal al incio de las células
 de la capa basal del epitelio cervical.

 En contraste con los VPH de bajo riesgo que no se
integran al genoma celular y permanecen en forma
episomal, el genoma viral de los VPH de alto riesgo
con recurrencia se integra al genoma celular.
 El complejo E6/E6AP se une a la proteína

supresora de tumores p53, marcándola para
degradarse por los proteosomas.
 La perdida funcional de p53 conduce a
inestabilidad genética y rápida progresión hacia
neoplasia. La proteína E7 del VPH16 se une e
inactiva a pRb, una proteína inhibidora que por lo
regular mantiene atrapado al factor de transcripción
E2F y, junto con Hct1 y p27, impiden la progresión
del ciclo celular al final de G1.
 La expresión incrementada de p16N4A = Hay

una lesión por que se expresa en E7
Evolución natural de infección por vph
 En la mayoría de las mujeres, la infección es asintomática y

en al menos 80% de ellas desaparece de forma espontánea en
el curso de 12 a 18 meses.
 La minoría desarrolla infección persistente, se define cuando el

VPH se detecta en dos estudios sucesivos con diferencia de seis
meses.
Las NIC forman un espectro continuo de células
neoplásicas, con cambios en el citoplasma, con
pérdida de la polaridad del núcleo, pleomorfismo y
mitosis.
Grado de NIC y el riesgo de progresión
Grado de Riesgo de Riesgo de Riesgo de
neoplasia persistencia progresión a progresión a
intraepitelial de VPH NIC 3 CaCU
NIC I 30 % 10% 1%
NIC II 40% 20% 5%
NIC III NA NA 12%
El tiempo promedio en el que se desarrolla una NIC 3 o

carcinoma in situ a partir de una infección inicial con VPH 16
se es estima es de 7 a 12 años.
Una a dos por cada 1 000
Norma
NIC I NIC II NIC III
l
Vacunas profilacticas
Vacuna tetravalente con partículas similares

a los serotipos 6, 11, 16 y 18
Mujeres entre 9 y 26 años
 Gardasi Cancer cervical, verrugas genitales, NIC I,II y III
neoplasis intraepiteliales vaginales grados 2 y
l
3, prevención del cáncer vaginal, niños y
hombres
entre los 9 y 26 años para prevención de verrugas yIM en tres
dosis por seis Forma precancerígenas.
cancer anal asociado a lesiones sistemática entre los 11
y 12 años
meses.
Debe administrarse antes de
contacto sexual
Cervarix VPH 16 y 18
Mujeres entre los 9 y 25
años
Cáncer cervical, neoplasias
intraepiteliales grados 1, 2 y 3, así
como adenocarcinoma cervical in
situ.
 Muy importante es que recibir el esquema completo
de vacunación contra VPH no exime a la mujer de
continuar con la vigilancia periódica y la detección
temprana mediante citología cervicovaginal.
VACUNAS
TERAPEUTICAS
PROTEINAS VPH
 E7*: se unen a pRB (Proteína del

retinoblastoma) para impedir la proliferación
celular
-Inhibe la progresión del ciclo celular antes de la

mitosis
 E6: Se unen al p53 y facilitan su degradación
Yim E-K, Park J-S. The Role of HPV E6 and E7 Oncoproteins in HPV-associated Cervical Carcinogenesis. Cancer Research
and Treatment : Official Journal of Korean Cancer Association. 2005;37(6):319-324. doi:10.4143/crt.2005.37.6.319.
 Las proteínas
E6 y E7 de VPH
de alto riesgo,
tienen una gran
afinidad por pRb
y P53
Yim E-K, Park J-S. The Role of HPV E6 and E7 Oncoproteins in HPV-associated Cervical Carcinogenesis. Cancer Research
and Treatment : Official Journal of Korean Cancer Association. 2005;37(6):319-324. doi:10.4143/crt.2005.37.6.319.
VACUNAS TERAPEUTICAS VPH
YANG ANDREW, FARMER EMILY, T.C WU, CHIEN-FU HUNG, PERSPECTIVES FOR THERAPEUTIC
HPV VACCINE DEVELOPMENT, JOURNAL OF BIOMEDICAL SCIENCE, 2016.
VACUNAS TERAPEUTICAS VPH
VACUNAS TERAPEUTICAS
 OBJETIVO: Proteínas E6 y E7
 -Evita tratamientos invasivos
 -Desarrolla una respuesta inmune vs VPH
 -En la actualidad no existe una vacuna que

haya completado su desarrollo clínico
Granados Garcia M, Arrieta Rodriguez G, Trtamiento del cáncer oncología médica,

quirúrgica y radioterapia, Manual moderno, México, 2016
TAMIZAJE
Tamizaje?
TAMIZAJE
 CITOLOGIA CERVICAL SERIADA
 -Poblaciones bajo detección: menor mortalidad

por cáncer invasor
 -No detección: Aumenta hasta 10 veces el

riesgo de cáncer invasor

PERIOCIDAD Y POBLACION A
EVALUAR
CALIDAD DE LA PRUEBA
 Sensibilidad: 70%
 INTERFIEREN:
 Sangre
 Células inflamatorias
 Fijación deficiente
 Distribución aleatoria de células anormales
 Variabilidad técnica del frotis

 Del 1.2 millones de celulas epiteliales colectadas,
menos de 20% se transfieren al portabjetos

Citología base liquida
 Recolección
 Mezcla mecánica = Muestra homogenea
 Membrana semipermeable (Retiene contaminantes)
 Portaobjetos mediante un gradiente liquido
 Centrifugación: Divide en capas
 Se concentran las células eliminando cuerpos
extraños
 Muestra correcta se asienta por gravedad

Citología capa delgada con base liquida
 Células se fijan directamente a un líquido fijador
 Se evita el daño por desecación
 Células quedan distribuidas uniformemente
 -Técnica más sensible que la

citología cervicouterina

Citología líquida
NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-014-SSA2-1994, PARA LA PREVENCIÓN, TRATAMIENTO Y
CONTROL DE CÁNCER DEL CUELLO DEL ÚTERO Y DE LA MAMA EN LA ATENCIÓN PRIMARIA.
http://www.salud.gob.mx/unidades/cdi/nom/014ssa24.html
NOMENCLATURA DE LOS
RESULTADOS CITOLOGICOS Y DE
HISTOPATOLOGIA
CLASIFICACION DE BETHESDA
NIC 1
 (DIPLASIA LEVE): Maduración de los 2/3 superiores

del epitelio
 -Células superficiales poseen grado mínimo de atípica
citológica
 -Cambios coilociticos y mitosis conferida a

capa basal.

NIC 2
 Displasia moderadada: muestra maduración solo en

el tercio superior
 -Atipia y mitosis en 2/3 inferiores del epitelio

NIC 3
 Displasia grave
 -No muestra maduración
 -Cambios atípicos o mitosis se identifican en

todo el epitelio

LAST:
(Lower anogenital scamous terminology standardization

project for HPV associated lession)
*Unifica Dx histó/citológico
 LIEBG: Lesiones intraepiteliales de bajo grado (NIC
1)
 LIEAG: Lesiones intraepiteliales de alto grado (NIC
2,
NIC 3)

CONSENSO
 Vacunación blanco primario: Niñas 9-13 años
 El tamizaje debe iniciarse a los 21 años de edad
 Adolescentes con VSA la tasa de infección por

VPH es de 80% con grados variables de displasia.
 Carcinoma antes de 21 años = 0.1%
 Interrumpir tamizaje a los 70 años en mujeres sin

FR y después de 3 citologías consecutivas
TAMIZAJE
MENOS DEL 15% SON DIAGNOSTICADOS A TIEMPO

EVALUACIÓN COLPOSCÓPICA EN CITOLOGIA ANORMAL
 Colposcopia: Inespecifica ya que pintará cualquier
lesión inflamatoria
 Las atipias y LIEBG pueden progresar a NIC 2/3 sin

pasar por NIC 1
COLPOSCOPIA
 No es un estudio de tamizaje porque requiere

cuantiosos recursos y preparación
 TODA ANOMALIA CITOLOGICA DEBE ANALIZARSE
MEDIANTE COLPOSCOPIA Y BIOPSIA DIRIGIDA

Colposcopia
 Color del epitelio
 -Presencia de epitelio acetoblanco
 -Características de los bordes de la lesión
 -Presencia o ausencia de mosaico o puntillo
 -Características de la red vascular
 -Características de la superficie epitelial

Colposcopia
 A mayor número de anomalías, mayor posibilidad de

lesión de alto grado o ca invasivo.
 Ayuda a dirigir la toma de biopsias
 Adecuada: Logra revisar toda la unión

escamo- columnar
Granados Garcia M, Arrieta Rodriguez G, Trtamiento del cáncer oncología médica, quirúrgica y
COLPOSCOPIA
* Ácido acético Remueve y disuelve el moco cervical
 Hace lesiones más obvias tornándolas más

blancas que el resto del epitelio
COLPOSCOPIA
 Punteado y mosaicismo: indica proliferacion

microvasculatura
 TODAS LAS PACIENTES CON COLPOSCOPIA

DEBE REALIZARCE CEPILLADO ENDOCERVICAL

Punteado
Mosaicismo
COLPOSCOPIA
 LIEBG (Lesion intra epitelial de bajo

grado)
 Lesión acetoblanca bien definida
 Sin puntillos ni mosaicos
 Patrón vascular normal

LIEBG (NIC 1)
CARCINOMA IN SITU
 Anomalia con epitelio acetoblanco grueso
 Mosaico irregular
 Patron vascular incrementado y anormal

Carcinoma in situ
CONSIDERACIONES
 LEIBG suelen resolverse en menos de 24 meses
espontáneamente
 Realizar prueba de detección de VPH de alto riesgo y

valorar según resultados
 Cuando haya una LIEAG se indica

colposcopia y biopsia dirigida

NIC 1
 Si NIC 1 y Coprueba negativo: Tamizaje normal
 NIC 1 positivo por 2 años: Vigilancia o tratar lesión

 No se debe tratar escicionalmente LIEBG en
pacientes de 21-24 años

LIEAG
LIEAG (Lesion intraepitelial de
alto riesgo)
 0.6 % muestras
 Si en la CITOLOGIA LIAG, hay 75% de

probabilidad que aparezca NIC 2 o NIC 3 en
colposcopia
 VIGILANCIA NO ES OPCIÓN

¿Qué debo tener en
cuenta para elegir


tratamiento?
Grado de lesión
 Edad
 Disponibilidad recursos médicos
 Experiencia
 Planes de fertilidad
 Costo
 Preferencias de la paciente

LIEAG
 ABLACTIVOS:
 Crioterapia, electrocoagulación, Vaporización

con laser
 ESCICIONALES
 Cono de asa diatérmica, Conización con laser,

bisturí frio, histerectomía total

 Cualquier lesión NIC 2 o NIC 3 debe llevar escisión o
ablación excepto que esté embarazada

 Pacientes que no podamos mantener en vigilancia,
zonas de bajos recursos, zonas aisladas:
 VER Y TRATAR *solo con el resultado

LIEAG sin colposcopia ni biopsia

RECIDIVAS LIEAG
 A 1 año: 38%
 A 2 años: 63%
 A 3 años: 68%

PROCEDIMIENTOS
 No se ha encontrado superioridad en Escisión vs
Ablación

CONIZACIÓN
CONIZACIÓN
 Evalúa extensión y profundidad exacta de la lesión
 Terapeutico: Si se reseca la lesión por completo
 Representa la segunda linea despues

de la colposcopia y biopsia
 La experiencia es fundamental para el

procedimiento

CONIZACIÓN CON BISTURI FRIO
 Requiere anestesia loco-regional o general y

hospializacion
 Produce mayor distorsión anatómica
 Mayor asociación con hemorragia
 Mayor asociacion de RNPT y Bajo peso al nacer

CONIZACIÓN LASER CO2
 Ambulatoria
 Anestesia local
 Suele preservar la integridad reproductiva
 Mínimas complicaciones
 Facilita el seguimiento
 Se incrementa el riesgo de parto pretermino
dependiendo de la profundidad

CONIZACIÓN LASER CO2
 Caro a comparación de otros métodos
 Se necesita un entrenamiento especial

CONO CON ASA
ELECTROQUIRURGICA
Asa electroquirurgica
 Principios monopolares: Corriente fluye desde el

electrodo a través de la paciente hasta el electrodo de
retorno
 T= 100º en tejidos (Evapora agua y separa)
 Esciciones incompletas: 44%

ASA ELECTROQX
 VENTAJAS
 Ambulatorio
 Rapido
 Económico
 Fácil aprendizaje
 Buenos resultados
 DESVENTAJA: infertilidad si se extirpa de más

CRIOCAUTERIZACIÓN
PACIENTES
INMUNOCOMPROMETIDOS
 En promedio la Infección por VPH de alto riesgo en
inmunocomprometidos se vuelve CACU en 7 años
 Cacu in situ – Cacu invasor: Promedio 3.2 años

INMUNOCOMPROMETIDOS
 VIH: Mayor prevalencia de serotipos de alto riesgo

diferentes al 16, 18
 La Coprueba (Detección Vph + Citología) puede ser
menos específica en estas pacientes.
 Cuenta de linfocitos CD4 guarda relación inversa

con la incidencia a 5 años de lesiones premalignas
 Mayor riesgo de Ca de vagina

INMUNOCOMPROMETIDOS
 Aumenta riesgo de displasias (Por terapia supresiva)
 Se deben tamizar igual que la población
 Enfasis en revisión ginecológica vagina-vulva
 Evitar trata con métodos ablativos o

escicionales profilácticos, excepto que sea una
LIEAG

PACIENTES EMBARAZADAS
Embarazadas
 Citología más difícil por cambios hormonales en el

epitelio escamoso y glandular
 La colposcopia es segura con o sin biopsia
 Colposcopia no aumenta riesgo de

hemorragia, infección, aborto, RNPT.

EMBARAZADAS
 NIC 1: no tratar
 NIC 2-3 sin invasión: Colposcopia cada 12 semanas
*Aceptable diferir la revisión hasta 6 sem Post parto
NO TRATAR NIC 2-3 en el embarazo

IMÁGENES
BIBLIOGRAFÍA
1.-
YANG ANDREW, FARMER EMILY, T.C WU, CHIEN-FU HUNG, PERSPECTIVES
FOR THERAPEUTIC HPV VACCINE DEVELOPMENT, JOURNAL OF BIOMEDICAL
SCIENCE, 2016
2.- Granados Garcia M, Arrieta Rodriguez G, Trtamiento del cáncer oncología médica,
3.- NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-014-SSA2-1994, PARA LA PREVENCIÓN,

TRATAMIENTO Y CONTROL DE CÁNCER DEL CUELLO DEL ÚTERO Y DE LA
MAMA EN LA ATENCIÓN PRIMARIA.
http://www.salud.gob.mx/unidades/cdi/nom/014ssa24.html
4.- Yim E-K, Park J-S. The Role of HPV E6 and E7 Oncoproteins in HPV-associated
Cervical . Cancer Research and Treatment : Official Journal of Korean Cancer
Association. 2005;37(6):319-324. doi:10.4143/crt.2005.37.6.319.
5.- http://www.sego.es/Content/pdf/lesion_himen.pdf

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LESIONES

 4ª neoplasia maligna con mayor mortalidad

 En México ocupa el segundo lugar en

El riesgo de contraer VPH es del 75%

 Población menor de 30 años tiene

 291 millones de mujeres han tenido

 Infección persistente por VPH y el

Adquisición del VPH y malignización:

-Inicio temprano de VS (antes de los 18)

VARIANTES  Grupo heterogéneo

200 tipos y 40 infectan al cuello

DNA circular de doble hebra con 8

E6 y E7 interfieren con la función de

 Los VPH infectal al incio de las células

 de la capa basal del epitelio cervical.

 El complejo E6/E6AP se une a la proteína

 La expresión incrementada de p16N4A = Hay

 En la mayoría de las mujeres, la infección es asintomática y

 La minoría desarrolla infección persistente, se define cuando el

El tiempo promedio en el que se desarrolla una NIC 3 o

Vacuna tetravalente con partículas similares

 E7*: se unen a pRB (Proteína del

-Inhibe la progresión del ciclo celular antes de la

 E6: Se unen al p53 y facilitan su degradación

 -Evita tratamientos invasivos

 -Desarrolla una respuesta inmune vs VPH

 -En la actualidad no existe una vacuna que

Granados Garcia M, Arrieta Rodriguez G, Trtamiento del cáncer oncología médica,

 CITOLOGIA CERVICAL SERIADA

 -Poblaciones bajo detección: menor mortalidad

 -No detección: Aumenta hasta 10 veces el

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 Células se fijan directamente a un líquido fijador

 Se evita el daño por desecación

 Células quedan distribuidas uniformemente

 -Técnica más sensible que la

Granados Garcia M, Arrieta Rodriguez G, Trtamiento del cáncer oncología médica,

 (DIPLASIA LEVE): Maduración de los 2/3 superiores

 -Células superficiales poseen grado mínimo de atípica

 -Cambios coilociticos y mitosis conferida a

Granados Garcia M, Arrieta Rodriguez G, Trtamiento del cáncer oncología médica,

 Displasia moderadada: muestra maduración solo en

 -Atipia y mitosis en 2/3 inferiores del epitelio

Granados Garcia M, Arrieta Rodriguez G, Trtamiento del cáncer oncología médica,

 -No muestra maduración

 -Cambios atípicos o mitosis se identifican en

Granados Garcia M, Arrieta Rodriguez G, Trtamiento del cáncer oncología médica,

(Lower anogenital scamous terminology standardization

Granados Garcia M, Arrieta Rodriguez G, Trtamiento del cáncer oncología médica,

 Vacunación blanco primario: Niñas 9-13 años

 El tamizaje debe iniciarse a los 21 años de edad

 Adolescentes con VSA la tasa de infección por

 Carcinoma antes de 21 años = 0.1%

 Interrumpir tamizaje a los 70 años en mujeres sin

MENOS DEL 15% SON DIAGNOSTICADOS A TIEMPO

 Las atipias y LIEBG pueden progresar a NIC 2/3 sin

 No es un estudio de tamizaje porque requiere

 TODA ANOMALIA CITOLOGICA DEBE ANALIZARSE

MEDIANTE COLPOSCOPIA Y BIOPSIA DIRIGIDA

Granados Garcia M, Arrieta Rodriguez G, Trtamiento del cáncer oncología médica,

 Color del epitelio