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65
Check list Inspección Gamagrafia y radiografía industrial con equipos móviles MC-SSMA-E-049-R-065
66 Check List Soldadura y Oxicorte MC-SSMA-E-050-R-066
67 Permiso de Ingreso Espacios Confinados MC-SSMA-E-051-R-067
68 Registro Charla Diaria KH-CAP-R-010
69 Registro de Capacitación KH-CAP-R-009
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MC-SSMA-E-001-R-001
MEDIO AMBIENTE ESTANDAR INICIO DE OBRA
INICIO DE OBRA REV: 1 FECHA: 26/03/2007
Fecha:
Señor:
De mi consideración:
Por la presente informo a usted que nuestra empresa, ha iniciado una Obra en
(dirección), denominada (nombre de la obra), la cual contará con un número
aproximado de ………. trabajadores y cuyo Ingeniero Administrador es el Sr
……………………… Por consiguiente, solicito a usted, continuar con la entrega de
los siguientes servicios:
Administrador de Obra
SISTEMA GESTION DE SEGURIDAD, SALUD MC-SSMA-E-002-R-002
OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE ESTANDAR SALUD
OCUPACIONAL
FECHA:
DECLARACIÓN PREOCUPACIONAL REV: 0
30/11/2006
PROYECTO :
FECHA :
NOMBRE :
CÉDULA DE IDENTIDAD :
FECHA DE NACIMIENTO :
EDAD :
ESTADO CIVIL :
DIRECCIÓN :
TELÉFONO FIJO O CELULAR :
PROFESIÓN U OFICIO :
CARGO AL QUE POSTULA :
GRUPO SANGUÍNEO :
3.- HÁBITOS
SI NO
¿ FUMA Y QUÉ TAN A MENUDO LO HACE ?
¿ BEBE Y QUÉ TAN A MENUDO LO HACE ?
¿ QUÉ MEDICAMENTO TOMA E INDIQUE CUÁL TOMA ?
¿ CONSUME O HA CONSUMIDO DROGAS ? (INDIQUE QUE TIPO)
¿ PRACTICA ALGÚN DEPORTE LOS FINES DE SEMANA ?
INDICAR DEPORTE QUE PRACTICA.
dispuesto en la
resultados de esta
requeridos.
Consentimiento Informado
ciones
MC-SSMA-E-003-R-004
SISTEMA GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y
MEDIO AMBIENTE ESTANDAR INDUCCION HOMBRE NUEVO
A través de esta acta declaro haber sido informado acerca de todos los riesgos que entrañan las labores
que desarrollaré en mi trabajo, así como las medidas preventivas que debo tomar para hacer de esto
un método seguro de trabajo, además aquellos aspectos ambientales que tengan relación con mi trabajo.
FECHA: 23/03/2007
N° 16.744
Ambiental
to y Obligatoriedad.
uxilios, Atención de lesionados y E.A
o, uso correcto de arnés de seguridad.
elevadores de personas, etc.
Tirford, tecles, estrobos, etc.).
porte.
............................................
EMPRESA
NOMBRE
RUT
PROFESIÓN
CARGO
FECHA DURACION DE LA CHARLA
A través, de esta acta declaro haber sido informado acerca de los riesgos que entrañan las labores
que desarrollaré en mi trabajo, así como las medidas preventivas que debo tomar para hacer de esto
un método seguro de trabajo.
Proyecto Fecha
Nombre Trabajador Firma
I. Responda con una V si es verdadero o F si es Falso a las siguientes oraciones:
1. DISPOSICIONES LEGALES
a) Toda lesión que sufra un trabajador debe ser denunciada dentro de la jornada de trabajo.
b) Las disposiciones del Reglamento interno son de cumplimiento voluntario.
c) Cada vez que participe en alguna capacitación debo firma para constatar mi asistencia.
d) Debo cumplir con las recomendaciones del Comité Paritario.
2. SUPERFICIES DE TRABAJO.
a) Toda superfice improvisada como tinetas, tablones sobrepuestos, etc., no debe ser utilizada.
b) La tarjeta roja, en un andamio, me indica que puedo utilizarlo, pero con mucho cuidado.
c) La escala debe estar debidamente afianzada para ser utilizada.
d) En andamios de 1 cuerpo no es necesario el uso de barandas de protección.
3. TRABAJO EN ALTURA.
a) El arnés de seguridad debo usarlo con 2 colas de seguridad.
b) Las argollas laterales del arnés, ofrecen la mejor protección, en caso de caídas.
c) En todo trabajo en algura debo usar barbiquejo.
d) El lugar de enganche de la cola de seguridad debe ser firme y capaz de resistir la caída del trabajador.
4. RIESGO ELECTRICO.
a) El agua es un medio aislante de la electricidad.
b) Cualquier trabajador puede manipular un tablero eléctrico.
c) La herramienta que no cuente con el distintivo del color del mes, debe ser ocupada en forma normal.
d) Antes de manipular herramientas y equipos eléctricos se debe revisar su enchufe y extensiones.
5. MANEJO DE MATERIALES
a) El uso del pito del rigger o señalero me indica que se traslada carga suspendida.
b) El realizar esfuerzos con la espalda me permite una mejor capacidad de levante.
c) Debo evitar dejar objetos como tablones, alzaprimas, etc. Apoyados en los muros donde puedan caer.
d) Antes de levantar una carga, debo revisar que no exista ningún peligro para mis manos.
6. HERRAMIENTAS Y EQUIPOS.
a) La alarma de retroceso debe ser considerada como señal de advertencia y precaución.
b) Cualquier disco puede ser utilizado en un esmeril angular.
c) Antes de encender una herramienta debe comprobar que el botón de encendido no esté accionado.
d) En trabajos con llama abierta debo contar con un extintor en el lugar de trabajo.
7. EXCAVACIONES.
a) No se deben almacenar materiales al borde de las excavaciones.
b) La falta de entibación o talud apropiado favorece la generación de derrumbes.
c) No importa la ubicación de las fuentes generadoras de vibración en las excavaciones.
d) Debo utilizar los accesos habilitados y no desplazarme por los costados de la excavación.
8. PLAN DE EMERGENCIA.
a) Sólo la Brigada de emergencia puede dar la alarma en caso de una emergencia.
b) Para sofocar fuegos con equipos eléctricos energizados puedo usar agua.
c) Toda herida debe ser curada para evitar infecciones.
d) Una manera de evitar el estado de shock de una víctima, es dándole a beber agua y medicamentos.
9. ENFERMEDADES PROFESIONALES.
a) El uso de manga larga favorece el control de la radiación solar.
b) La sordera profesional es una enfermedad irreversible.
c) No debo manipular o guardar cualquier sustancia, dispositivo o material desconocido.
d) El uso de endotapones o tapones auditivos es una medida que me protege contra el ruido.
ITEMES EVALUADOS
1. DISPOSICIONES LEGALES
2. SUPERFICIES DE TRABAJO
3. TRABAJO EN ALTURA
4. RIESGO ELECTRICO
5. MANEJO DE MATERIALES
6. HERRAMIENTAS Y EQUIPOS
7. EXCAVACIONES
8. PLAN DE EMERGENCIA
9. ENFERMEDADES PROFESIONALES
10. MEDIO AMBIENTE
PROMEDIO FINAL 0
En ____________, a __ de _____________ de 200_, siendo las ______ horas, se procede a constituir la mesa
escrutadora general de los sufragios para elegir a los representantes de los trabajadores ante el Comité Paritario de
Higiene y Seguridad.
La mesa escrutadora general de sufragios es presidida por el señor ________________, como secretario a
el señor _______________ y como vocal a el señor __________________.
Con fecha __ de ___________ de 200_, mediante circular N° 00_ y avisos colocados en la Empresa se dieron a
conocer los nombres de los representantes de la empresa ante el Comité Paritario y se convocó para el día de hoy __
de _________ de 200_ a la elección de los trabajadores.
Siendo las ____ horas del __ de _____________de 200_, el Presidente que suscribe procede a cerrar a recepción
de votos, dejando constancia que:
A las _____ horas del __ de _________ de 200_, se procede a efectuar el recuento de votos, ante la presencia de
quienes suscriben. Los resultados son los siguientes:
De acuerdo a lo establecido en el artículo 7° del Decreto Supremo N°54 fueron elegidos miembros del Comité Paritario
en representación de los trabajadores señores:
1 1
2 2
3 3
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
3.1 De la votación:
4. CONSTANCIA
Siendo las ____ horas, se procede a cerrar el proceso de elección y los abajo firmantes dan fe que el proceso se
efectuó de acuerdo a lo establecido en la Ley 16.744, el Decreto N° 54 y el Decreto Supremo N° 30 de 1988.
Señor:
Rut:
Cargo: Firma
Señor:
Rut:
Cargo: Firma
Señor:
Rut:
Cargo: Firma
MC-SSMA-E-004-R-007
ESTANDAR COMITÉ PARITARIO
FECHA: 30/11/2006
É PARITARIO DE HIGIENE Y
, como secretario a
n la Empresa se dieron a
convocó para el día de hoy __
ntes
dan fe que el proceso se
remo N° 30 de 1988.
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
CHECK LIST BAÑOS Y DUCHAS
OBRA O CONTRATO
INSPECCIONADA POR
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO
BAÑOS
¿Existe cantidad de baños suficientes conforme a dotación de trabajadores?
¿Acceso a baños es expedito y libre de obstrucciones?
¿Se mantiene los baños limpios y desinfectados?
¿Se cuenta con papeleros en cada baño?
¿Los excusados cuentan con separaciones y puertas en buen estado?
¿Existen baños independientes para hombres y mujeres?
¿La empresa que desarrolla limpieza de baños químicos cuenta con Res. Sanitaria?
¿Existe cantidad suficiente de lavamanos?
DUCHAS
¿Existe número suficiente de duchas conforme a dotación de trabajadores?
¿Cuentan las duchas con agua fría y caliente?
¿Se ubica el calefont fuera del recinto de duchas?
¿Piso de duchas es antideslizante?
Otros:
OBSERVACIONES:
REALIZÓ
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
MC-SSMA-E-005-R-008
NAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR INSTALACIONES DE FAENAS
REV: 0 FECHA: 27-06-2007
ÁREA
FIRMA FECHA
N.A: NO APLICABLE
REVISÓ
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
CHECK LIST COMEDORES Y VESTIDORES
OBRA O CONTRATO
INSPECCIONADA POR
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO
VESTIDORES
¿Se cuenta con casilleros suficientes para cada trabajador?
¿Existe casillero adicional para el trabajador que manipule sustancias tóxicas?
¿Se prohíbe el uso de vestidores como comedores?
¿Los vestidores cuentan con una ventilación adecuada?
¿Se prohíbe el uso de vestidor para almacenar materiales?
¿Se mantienen libres de acumulación de agua?
COMEDORES
¿Se cuenta con bancas y mesas suficientes para los trabajadores?
¿Cuentan con superficies lavables para bancas, sillas y mesas?
¿El piso es sólido y de fácil limpieza?
¿Se realiza desratización, desinsectación y sanitización programada?
¿Se cuenta con lavaplatos con agua potable?
¿Se cuenta con artefacto de refrigeración para los alimentos?
¿Se cuenta con cocinilla con quemadores en buen estado?
¿Las cañerías de la instalación de gas son de cobre?
¿Existe iluminación adecuada y red eléctrica?
¿Se provee de contenedores suficientes para la disposición de residuos?
¿Existe señalética con prohibición de fumar?
¿Se cuenta con extintor operativo en comedor?
¿Se conducen las aguas servidas al alcantarillado o planta de tratamiento?
¿Se proporcionan artículos suficientes para la limpieza del comedor?
¿Existe un encargado para la limpieza de comedor?
Otros:
OBSERVACIONES:
REALIZÓ
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
MC-SSMA-E-005-R-009
NAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR INSTALACIONES DE FAENAS
ES REV: 0 FECHA: 27-06-2007
ÁREA
FIRMA FECHA
N.A Responsable ejecución Fecha
N.A: NO APLICABLE
REVISÓ
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
CHECK LIST OFICINAS
OBRA O CONTRATO
INSPECCIONADA POR
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO
¿Existe iluminación adecuada?
¿Se mantiene en buen estado el piso y paredes?
¿Existe cantidad suficiente de escritorios y en buen estado?
¿Las sillas se encuentran en buen estado?
¿Existe señalética con prohibición de furmar?
¿Existen papeleros suficientes?
¿Existe cantidad suficiente de enchufes para evitar la sobrecarga con extensiones?
¿Existe extintor operativo y debidamente ubicado con su señalética?
¿Existen vías de evacuación debidamente señalizadas?
Otros:
OBSERVACIONES:
REALIZÓ
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
MC-SSMA-E-005-R-010
NAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR INSTALACIONES DE FAENAS
REV: 0 FECHA: 27/06/2007
ÁREA
FIRMA FECHA
N.A: NO APLICABLE
REVISÓ
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL
DECLARACIÓN DE RESIDUOS EN OBRA
N° CORRELATIVO
OBRA:
DESTINATARIO:
CLASIFICACIÓN CONTEN
NOMBRE DEL RESIDUO
RD RO RP M E N° de Contenedores
TRANSPORTISTA
EMPRESA:
RUT EMPRESA TRANSPORTISTA:
OBSERVACIONES:
DISCREPANCIAS/OBSERVACIONES
FECHA:
TA
OBRA:
FECHA:
CLASIFICACIÓN
N° NOMBRE DEL RESIDUO
RD RO RP M
TOTALES:
RD: Residuos Domiciliarios; RO: Residuos Orgánicos; RP: Residuos Peligrosos; M: Métalicos; E
CONTRATO:
FECHA:
FIRMA
MC-SSMA-E-008-R-013
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR DE ILUMINACION
CHECK LIST ILUMINACION REV: 0 FECHA: 27/06/2007
INSPECCIONADA POR
FIRMA FECHA
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
OBRA O CONTRATO
INSPECCIONADA POR
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO
¿Tableros eléctricos cuentan con interruptores diferenciales?
¿Existen separadores de fase en buen estado?
¿Se ha implementado acrílico de protección para el conexionado?
¿Se identifican las fases y neutro?
¿Los cables de conexionado están ordenados?
¿Existe conexión a tierra al interior de tablero?
¿Existe conexionado de línea a tierra en exterior?
¿La línea de tierra está identificada?
¿Existen tomas de corriente embutidos y en buenas condiciones?
¿Tablero cuenta con protección contra la humedad?
¿Cuenta con sistema de soporte o fijación adecuada?
¿Se cuenta con candado que impida su apertura por trabajadores no autorizados?
¿Tablero eléctrico cuenta con señalética?
Otros:
OBSERVACIONES:
REALIZÓ
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
MC-SSMA-E-009-R-014
NAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR TABLEROS ELECTRICOS
S REV: 0 FECHA: 27/06/2007
ÁREA
FIRMA FECHA
N.A: NO APLICABLE
REVISÓ
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AM
REGISTRO INGRESO DE PERSONAS Y VEHICULOS
PATENTE
FECHA NOMBRE RUT
VEHICULO
MC-SSMA-E-010-R-015
DAD Y SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR DE INGRESO A OBRAS
SO DE PERSONAS Y VEHICULOS REV: 0 FECHA: 27/06/2007
HORA HORA
EMPRESA DESTINO OBSERVACION
INGRESO SALIDA
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
CHECK LIST VEHICULOS
OBRA O CONTRATO
INSPECCIONADA POR
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO
¿El vehiculo se encuentra con sus documentos al día?
¿ El vehiculo tiene un programa de mantención?
¿ El sistema de dirección del vehiculo se encuentra en buenas condiciones?
¿ El sistema de frenos se encuentra en buenas condiciones de operación?
¿El sistema de luces se encuentra en buenas condiciones?
¿Los neumaticos se encuentran en buenas condiciones de uso?
¿El vehiculo tiene neumatico de repuesto?
¿Los limpia parabrisas se encuentran en buenas condiciones?
¿Los parabrisas y vidrios se encuentran en buen estado?
¿La bocina del vehiculo se encuentra en buen estado?
¿Los cinturones de seguridad se encuentran buenas condiciones de uso?
¿Los espejos se encuentran en buenas condiciones de uso?
¿El vehiculo cuenta con extintor, triangulos, gata y llave de rueda en buen estado?
¿El vehiculo cuenta con cuñas?
Otros:
Vehiculo a cargo del Sr:
Vehiculo Patente:
OBSERVACIONES:
REALIZÓ
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
MC-SSMA-E-011-R-016
NAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR VEHICULOS
REV: 0 FECHA: 27/06/2007
ÁREA
FIRMA
N.A: NO APLICABLE
REVISÓ
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO A
CHECK LIST BODEGA DE COMBUSTIBLES
OBRA O CONTRATO
INSPECCIONADA POR
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI
¿Los combustibles se almacenan en una bodega exclusiva?
¿Los combustibles se encuentran identificadas de acuerdo a la norma?
¿ La bodega de combustibles se encuentra separada de las otras bodegas?
¿La bodega de combustibles se encuentra señalizada?
¿La bodega de sustancias peligrosas, esta construida de acuerdo al estandar?
¿Existe un encargado de la bodega?
¿Existe extintor en la bodega?
¿Existe un inventario de la bodega de combustibles?
¿Existe un medio de trasvije para los combustibles?
¿Los depositos de combustibles se encuentran en buen estado?
¿Existe medio para contener derrames de combustibles?
¿ Se encuentran disponibles las hojas de seguridad de cada uno de los combustibles almacenado
Otros:
OBSERVACIONES:
REALIZÓ
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
MC-SSMA-E-013-R-017
OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR BODEGA DE COMBUSTIBLES
OMBUSTIBLES REV: 0 FECHA: 27/06/2007
ÁREA
FIRMA FECHA
NO N.A OBSERVACIONES
N.A: NO APLICABLE
REVISÓ
NOMBRE
CARGO
FIRMA
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO A
CHECK LIST BODEGA DE GASES COMPRIMIDOS
OBRA O CONTRATO
INSPECCIONADA POR
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI
¿Los gases comprimidos se almacenan en una bodega exclusiva?
¿Los gases comprimidos se encuentran identificadas de acuerdo a la norma?
¿ La bodega de gases comprimidos se encuentra separada de las otras bodegas?
¿La bodega de gases comprimidos se encuentra señalizada?
¿La bodega de gases comprimidos, esta construida de acuerdo al estandar?
¿ Los gases comprimidos se encuentran almacenados en forma vertical?
¿Existe un encargado de la bodega?
¿Existe extintor en la bodega?
¿Existe un inventario de la bodega de gases comprimidos?
¿Los cilindros de gases comprimidos se encuentran en buen estado?
¿ Se encuentran disponibles las hojas de seguridad de cada uno de los cilindros de gases
comprimidos almacenados?
Otros:
OBSERVACIONES:
REALIZÓ
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
MC-SSMA-E-014-R-018
OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR BODEGA DE GASES
ES COMPRIMIDOS REV: 0 FECHA: 27/06/2007
ÁREA
FIRMA FECHA
NO N.A OBSERVACIONES
N.A: NO APLICABLE
REVISÓ
NOMBRE
CARGO
FIRMA
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO A
CHECK LIST BODEGA DE SUSTANCIAS PELIGROSAS
OBRA O CONTRATO
INSPECCIONADA POR
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI
¿Las sustancias peligrosas se almacenan en una bodega de sustancias peligrosas?
¿Las sustancias peligrosas se encuentran identificadas de acuerdo a la norma?
¿ La bodega de sustancias peligrosas se encuentra separada de las otras bodegas?
¿La bodega de sustancias peligrosas se encuentra señalizada?
¿La bodega de sustancias peligrosas, esta construida de acuerdo al estandar?
¿Existe un encargado de la bodega?
¿Existe extintor en la bodega?
¿Existe un inventario de la bodega de sustancias peligrosas?
¿Existe un medio de trasvasije para las sustancias peligrosas?
¿Los depositos de sustancias peligrosas se encuentran en buen estado?
¿Existe medio para contener derrames de sustancias peligrosas?
¿ Se encuentran disponibles las hojas de seguridad de cada una de las sustancias peligrosas
almacenadas?
Otros:
OBSERVACIONES:
REALIZÓ
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
MC-SSMA-E-015-R-019
OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR BODEGA SUSTANCIAS PELIGROSAS
NCIAS PELIGROSAS REV: 0 FECHA: 27/06/2007
ÁREA
FIRMA FECHA
NO N.A OBSERVACIONES
N.A: NO APLICABLE
REVISÓ
NOMBRE
CARGO
FIRMA
SISTEMA DE GESTION AMBIENTAL DE SEGURIDAD, MC-SSMA-E-016-R-020
SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE ESTANDAR CONTROL DE POLVO
RUTA DE RIEGO PARA CAMIÓN ALJIBE REV: 0
Empresa:
Preparado por: Revisado y Aprobado por: Fecha:
MC-SSMA-E-016-R-020
ESTANDAR CONTROL DE POLVO
FECHA: 30/11/2006
IBE
Fecha:
SISTEMA DE GESTION AMBIENTAL DE SEGURIDAD, MC-SSMA-E-016-R-021
SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE ESTANDAR CONTROL DE POLVO
HOJA DE CONTROL DE (RIEGO DIARIO) REV: 0
CANTIDAD DE AGUA
Nº FECHA Y HORA AREA RUTA REGADA
UTILIZADA
10
11
12
13
CANTIDAD DE AGUA
UTILIZADA
ARCHIVADO:
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO A
CHECK LIST CONTROL DE POLVO
OBRA O CONTRATO
INSPECCIONADA POR
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI
¿Se humedecen o cubren las fuentes de generación de polvo?
¿Se humedecen las zonas de acopio, para evitar la polución cuando existan fuertes vientos?
¿Se lavan las ruedas de los camiones al salir de la obra?
¿Existen mallas de retención de polvo en los perimetros?
¿Se controla la velocidad de los vehiculos en la obra?
¿La tolva de los camiones sale desde la obra encarpada?
¿ Los residuos solidos y escombros se manjan por conductos plasticos desde distintos niveles?
¿ Se humedecen las areas de trabajo durante la limpieza?
¿En las areas exteriores, las veredas y calzadas se encuentran limpias?
Otros:
OBSERVACIONES:
REALIZÓ
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
MC-SSMA-E-016-R-022
CUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR CONTROL DE POLVO
DE POLVO REV: 0 FECHA: 27/06/2007
ÁREA
FIRMA FECHA
NO N.A OBSERVACIONES
N.A: NO APLICABLE
REVISÓ
NOMBRE
CARGO
FIRMA
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO A
CHECK LIST CONTROL DE RUIDO
OBRA O CONTRATO
INSPECCIONADA POR
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI
¿Se han realizado mediciones de ruido en las areas de trabajo?
¿ Se controla periodicamente las fuentes emisoras de ruido?
¿Los trabajadores cuentan con protección auditiva adecuada?
¿Los niveles de presión sonora se encuentran de acuerdo a la norma?
¿Los equipos cuentan con carcaza de aislamiento?
¿Los vehiculos y equipos cuentan con silenciadores en buen estado?
¿Se realizan trabajos ruidosos en lugares confinados?
¿Se encuentran señalizadas las areas de trabajo con exposición a ruido?
¿Se ha capacitado a los trabajadores sobre la protección auditiva?
Otros:
OBSERVACIONES:
REALIZÓ
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
MC-SSMA-E-017-R-023
OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR CONTROL DE RUIDO
DE RUIDO REV: 0 FECHA: 27/06/2007
ÁREA
FIRMA FECHA
NO N.A OBSERVACIONES
N.A: NO APLICABLE
REVISÓ
NOMBRE
CARGO
FIRMA
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD MC-SSMA-E-018-R-024
OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE ESTANDAR AGUA POTABLE
LISTA DE CHEQUEO DISPENSADOR DE AGUA POTABLE REV: 0 FECHA: 30/12/2006
OBRA:
UBICACIÓN: SECTOR:
CUMPLE
ACTIVIDAD SI NO N.A. OBSERVACIONES RESPONSABLE
OBSERVACIONES:
NOMBRE: NOMBRE:
CARGO: CARGO:
FECHA: FECHA:
MC-SSMA-E-018-R-024
STANDAR AGUA POTABLE
FECHA: 30/12/2006
FECHA
POR:
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AM
CHECK LIST DISTRIBUCIÓN DE COMBUSTIBLE
OBRA O CONTRATO
INSPECCIONADA POR
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI
¿Existe una persona encargada de la distribución de combustible?
¿Existe un área designada para el trasvasije de combustible?
¿El área de trasvasije de combustible se encuentra señalizada?
¿En el área de trasvasije de combustible no existen fuentes de ignición?
¿El vehiculo de distribución de combustible cuentan con autorización del SEC?
¿Existe extintor en el área de distribución de combustible?
¿Existe un control de entrega de combustibles?
¿Existe un medio de trasvije (bomba manual) para los combustibles?
¿Los depositos de combustibles se encuentran en buen estado e identificados?
¿Existe medio para contener derrames de combustibles?
¿Se encuentran disponibles las hojas de seguridad de cada uno de los combustibles?
Otros:
OBSERVACIONES:
REALIZÓ
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
MC-SSMA-E-019-R-025
OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR DISTRIBUCIÓN DE COMBUSTIBLE
E COMBUSTIBLE REV: 0 FECHA: 27/06/2007
ÁREA
FIRMA FECHA
NO N.A OBSERVACIONES
N.A: NO APLICABLE
REVISÓ
NOMBRE
CARGO
FIRMA
MC-SSMA-E-020-R-026
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR DE EQUIPOS MAYORES
CHECK LIST EQUIPOS MAYORES REV: 0 FECHA: 27/06/2007
INSPECCIONADA POR
FIRMA
Otros:
Equipo a cargo del Sr:
Equipo Patente:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
OBRA O CONTRATO
INSPECCIONADA POR
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI
¿Existe un control de las maquinarias y camiones en forma diaria?
¿Todas las maquinarias cumplen con la documentación legal?
¿Los choferes tienen su licencia de conducir al día?
¿Existe un área definida para el lavado de los ruedas de camiones?
¿Las maquinarias se encuentran en buenas condiciones de funcionamiento?
¿Los camiones se encuentran en buenas condiciones de funcionamiento?
¿Los operadores de maquinarias se encuentran capacitados en base al procedimiento de operación de esta?
¿Existen señaleros para la circulación segura de los camiones y maquinarias?
¿El área del movimiento de tierra se encuentra señalizada?
¿Los camiones tienen carpas en buenas condiciones para proteger la carga al salir de la obra?
Otros:
OBSERVACIONES:
REALIZÓ
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
MC-SSMA-E-021-R-027
OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR MOVIMIENTO DE TIERRA
O DE TIERRA REV: 0 FECHA: 27/06/2007
ÁREA
FIRMA FECHA
NO N.A OBSERVACIONES
ón de esta?
N.A: NO APLICABLE
REVISÓ
NOMBRE
CARGO
FIRMA
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
CHECK LIST SEÑALETICA
OBRA O CONTRATO
INSPECCIONADA POR
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO
¿Existe señalética indicativa de E.P.P al ingresar a la Obra?
¿Se señalizan adecuadamente extintores y equipos de emergencia?
¿Se señalizan correctamente los tableros eléctricos?
¿Existen letreros de advertencia para trabajos en altura y caída de materiales?
¿Se advierte la capacidad máxima de andamios y plataformas?
¿Se señalizan las excavaciones existentes?
¿Existe letrero indicativo con la velocidad máxima al interior de la Obra?
¿Existe señalización para indicar el ingreso y salida de camiones?
¿Se mantiene en buen estado y bien afianzada la señalética de la Obra?
¿Se identifican los peligros con su correspondiente letrero de advertencia?
¿Se mantiene en lugar visible la señalética en todas las áreas de trabajo?
¿Existe señalización de las vías de evacuación y puntos de reuniones?
¿Existe panel informativo con información actualizada de S&SO y M.A?
Otros:
OBSERVACIONES:
REALIZÓ
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
MC-SSMA-E-022-R-028
NAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR SEÑALETICA
REV: 0 FECHA: 27/06/2007
ÁREA
FIRMA
N.A: NO APLICABLE
REVISÓ
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR ART
OTRO
PROCEDIMIENTO INSTRUCTIVO REGLAMENTO
DOCUMENTO
NO REQUIERE NOMBRE DEL PROCEDIMIENTO CÓDIGO
LA TAREA ESTA
NORMADA POR
2.- ¿Evaluó las condiciones del entorno de trabajo (Ej.: Niveles de ruido, Espacio 8.- ¿ Evaluó la aplicación de bloqueos físicos requeridos para energías
disponible, Iluminación, Temperatura, Sup. de trabajo, Desniveles, Polvo, Etc.)? peligrosas?
3.- ¿Identificó los Aspectos Amb.: derrames de aceite o hidrocarburos, Sust. Pel. 9.- ¿Evaluó el riesgo de incendio y vías de escape disponibles? ¿El área de
contaminación del aire, generación de residuos y descargas a cursos de agua? trabajo se encuentra limpia y ordenada?
11.- ¿Los andamios se encuentran aprobados con tarjeta de color verde visible, si
5.- ¿ El personal está capacitado para realizar la actividad?
se están armando, éstos cuentan con tarjeta roja?
SE ASEGURÓ DE DAR RESPUESTA DE TODAS LAS PREGUNTAS DEL PROCESO DE ELABORACIÓN DE ART
SI NO
ETAPAS DEL TRABAJO RIESGOS POTENCIALES MEDIDAS PARA CONTROLAR LOS RIESGOS
* El ART de terreno es una herramienta destinada a controlar los riesgos en el punto * Los ART deben considerar los peligros, aspectos y emergencias identificadas en la matriz
de trabajo para y por el trabajador, dado que las condiciones cambian de identificación, evaluación y control de peligros y aspectos
permanentemente, permite identificar las diferencias que pueden existir con respecto a * Cuando las tareas o trabajos que se realizan tengan procedimientos, normas o prácticas
procedimientos u otros documentos generados con anterioridad a la actividad. establecidas, estas medidas de control se deben considerar como base para la realización
del trabajo, y además se deben considerar otras actividades que no esten contempladas
* Todo trabajo debe poseer un análisis de riesgo antes de iniciar la tarea. dentro de estos
La calidad del estándares.
ART será autoevaluada por los trabajadores en el mismo formulario y
* Para realizar una actividad, usted debe reunirse con su equipo de trabajo en el punto revisada en terreno por la SUPERVISIÓN.
a realizar la tarea, anotando en su ART de terreno los pasos, los riesgos y las medidas
de control, enfatizando en aquellos de mayor potencial relacionados con seguridad,
salud ocupacional y medio ambiente (en el ART de terreno, usted puede hacer
referencia y aanexar la lista de verificación u otras).
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
RUT
ESPECIALIDAD
N° DE ROL
ZAPATOS SE SEGURIDAD
BUZO PILOTO
ANTEOJOS DE SEGURIDAD
CASCO DE SEGURIDAD
PROTECTOR AUDITIVO
ARNES DE SEGURIDAD
MC-SSMA-E-024-R-031
D, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR EPP
ODEGA DE ARTÍCULOS DE SEGURIDAD REV: 0 FECHA: 30/12/2006
CARGO
SUPERVISOR
V° B° EXPERTO EN PREVENCIÓN
FECHA FIRMA FECHA FIRMA
ELEMENTOS INSPECCIONADOS
PROT. AUDIT. RESPIRADOR ARNES SEGURIDAD COLAS SEGURIDAD
USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO
USA: S: SI N: NO
OBSERVACIONES:
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIE
CHECK LIST RECONOCIMIENTO Y MOTIVACIÓN
OBRA O CONTRATO
INSPECCIONADA POR
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI
1. ¿Existe plan con parámetros de premiación para la Obra?
2. ¿Se publican los requisitos para participar en la premiación?
3. ¿Se mantiene registro de trabajadores premiados y amonestados?
4. ¿Se da cumplimiento a la premiación cuando se cumplen las metas?
5. ¿Participa el Administrador en las ceremonias de premiación?
6 ¿Participa el Comité Paritario en la definición de los candidatos para la premiación?
7 ¿Se difunde lista de acciones causantes de amonestación?
Otros:
OBSERVACIONES:
REALIZÓ
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
MC-SSMA-E-025-R-033
OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE ESTANDAR RECONOCIMIENTO Y
MOTIVACIÓN
O Y MOTIVACIÓN REV: 0 FECHA: 27/06/2007
ÁREA
FIRMA
N.A: NO APLICABLE
REVISÓ
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
SISTEMA GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO
AMBIENTE
CONTACTO PERSONAL
PROYECTO :
REALIZADO POR : CARGO :
AREA : FECHA :
LUGAR : FIRMA :
NOMBRE :
CARGO :
ESPECIALIDAD
OBSERVACIONES
RECOMENDACIONES
TOMA DE CONOCIMIENTO
FIRMA DEL TRABAJADOR
REGISTRO Y SEGUIMIENTO DE SSO y MA
CONTACTO PERSONAL: ss
Este puede ser de características positivas como negativas, permite indicarle directamente a un
trabajador en forma positiva o negativa en la cual, realizó su trabajo
MC-SSMA-E-025-R-034
ESTANDAR DE RECONOCIMIENTO
REV: 0 FECHA: 30/12/2006
OBRA O CONTRATO
INSPECCIONADA POR
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO
¿Se señalizan y protegen las excavaciones?
¿Los taludes se realizan conforme a mecánicas de suelos?
¿Se acopia el material a 0,5 m como mínimo del borde de la excavación?
¿La circulación de maquinarias o equipos con vibración se mantiene a una distancia de
1,5 veces la profundidad de la excavación?
¿Existen escalas de ingreso y evacuación a no más de 15 m entre ellas?
¿Existen pasarelas para el tránsito de trabajadores?
¿Existe estudio de mecánica de suelos con calicatas?
¿Existe entibación de zanjas con profundiad superior a 1,2 m cuando no existe estudio
de mecánica de suelos que indique lo contrario?
¿Se colocan rodapiés o similares para evitar la caída de objetos al interior de la
excavación?
¿Se mantine una iluminación adecuada al interior y proximidad de las excavaciones?
Otros:
OBSERVACIONES:
REALIZÓ
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
MC-SSMA-E-026-R-035
NAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR EXCAVACIONES
REV: 0 FECHA: 27/06/2007
ÁREA
FIRMA
N.A: NO APLICABLE
REVISÓ
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
MC-SSMA-E-027-R-036
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR EQUIPOS DE EMERGENCIA
CHECK LIST EQUIPOS DE EMERGENCIA REV: 0 FECHA: 27/06/2007
INSPECCIONADA POR
FIRMA FECHA
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
INSPECCIONADA POR
FIRMA FECHA
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
INSPECCIONADA POR
FIRMA FECHA
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FIRMA FECHA FIRMA FECHA
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
CHECK LIST HERRAMIENTAS ELECTRICAS
OBRA O CONTRATO
INSPECCIONADA POR
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO
¿El enchufe es tipo industrializado y se encuentra en buenas condiciones de uso?
¿Los interruptores se encuentran en buenas condiciones?
¿Los diferenciales y automaticos se encuentran en buenas condiciones de uso?
¿Los cables se encuentran en buenas condiciones de uso?
¿Las conexiones se encuentran bien hechas?
¿Los conductores poseen cable de tierra protección?
¿La carcaza de la herramienta se encuentra en buenas condiciones de uso?
¿La herramienta cuenta con mango de sujeción?
¿La herramienta cuenta con el codigo de color del mes?
¿Se ha realizado mantención a la herramienta?
Otros:
OBSERVACIONES:
REALIZÓ
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
MC-SSMA-E-030-R-039
NAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR HERRAMIENTAS ELECTRICAS
CAS REV: 0 FECHA: 27/06/2007
ÁREA
FIRMA
N.A: NO APLICABLE
REVISÓ
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
MC-SSMA-E-031-R-040
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR ORDEN Y ASEO
CHECK LIST ORDEN Y ASEO REV: 0 FECHA: 27/06/2007
INSPECCIONADA POR
FIRMA FECHA
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
OBRA O CONTRATO
INSPECCIONADA POR
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO
¿El cable y enchufe de alimentación está en buen estado?
¿Herramienta cuenta con código de color del mes?
¿El protector de la hoja está operativo?
¿La hoja de la sierra está en buen estado?
(Sin dientes saltados o quebrados, sin savia de resinas pegada)
¿El botón de encendido está en buenas condiciones?
¿Existe mesón de trabajo estable?
¿Lugar de trabajo libre de obstáculos y de sustancias deslizantes?
¿Trabajador autorizado para operar la herramienta?
Otros:
OBSERVACIONES:
REALIZÓ
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
MC-SSMA-E-032-R-041
NAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR SIERRA CIRCULAR
LAR REV: 0 FECHA: 27/06/2007
ÁREA
FIRMA
N.A: NO APLICABLE
REVISÓ
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
CHECK LIST ESMERIL ANGULAR
OBRA O CONTRATO
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI
bien ajustado y en buenas condiciones?
¿La parte expuesta del disco presenta un ángulo máximo de abertura de 180° (grados)?
laterales sobre el disco?
¿La velocidad máxima indicada en el disco en r.p.m es igual o superior al esmeril angular?
objetos?
¿Se guarda en la bodega en un lugar limpio y seco?
¿El tipo de disco es el apropiado conforme a un trabajo de corte o desbaste?
¿El montaje del disco es correcto para evitar trizaduras y destrucciones bruscas?
¿Los flanges son adecuados?
casquete protector del disco?
caras laterales?
industial?
suelta u otros elementos que impidan la sujeción firme y manipulación segura del equipo?
polainas y zapatos de seguridad)
¿Herramienta cuenta con el código del color del mes?
Otros:
OBSERVACIONES:
REALIZÓ
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
MC-SSMA-E-033-R-042
IONAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR ESMERIL ANGULAR
R REV. 0 FECHA: 27/06/07
ÁREA
NO N.A Responsable ejecución Fecha
N.A: NO APLICABLE
REVISÓ
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
OBRA O CONTRATO
INSPECCIONADA POR
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO
¿Los cilindros se encuentran con la identificación del producto en forma visible?
¿Se encuentran separados los cilindros llenos de los que estan vacios?
¿Se encuentran separados los cilindros de gas combustible de los de oxigeno?
¿Los cilindros de gases comprimidos se encuentran expuestos a fuentes de ignición?
¿Los cilindros de gases comprimidos se encuentran ubicados en posición vertical?
¿Los cilindros de gases comprimidos son transportados sobre un carro?
¿Los cilindros de gases comprimidos se encuentran en buenas condiciones?
¿Los cilindros de gases comprimidos se encuentran con casquete protector?
¿Las valvulas de los cilindros se encuentran cerradas?
Otros:
OBSERVACIONES:
REALIZÓ
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
MC-SSMA-E-034-R-043
NAL Y MEDIO AMBIENTE ESTANDAR CILINDROS DE GASES
COMPRIMIDOS
IMIDOS REV: 0 FECHA: 27/06/2007
ÁREA
FIRMA
N.A: NO APLICABLE
REVISÓ
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MED
AMBIENTE
INVENTARIO SUSTANCIAS PELIGROSAS Y COMBUSTIBLES EN CENTR
DE ALMACENAMIENTO
FECHA : OBRA :
OBRA O CONTRATO
INSPECCIONADA POR
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI
¿Trabajador esta capacitado para manipular adecuadamente la sustancia peligrosa?
¿Trabajador conoce la hoja de seguridad de la sustancia peligrosa que utilizará?
¿La sustancia peligrosa se encuentra identificada?
¿El area de trabajo donde se aplicara la sustancia peligrosa se encuentra libre de fuentes de ignic
¿Trabajador cuenta con un medio para combatir una emergencia?
¿Trabajador cuenta con un envase adecuado para el traslado de la sustancia peligrosa?
¿Trabajador posee un medio seguro para el trasvasije de la sustancia peligrosa?
Otros:
OBSERVACIONES:
REALIZÓ
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
MC-SSMA-E-035-R-045
OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR SUSTANCIAS PELIGROSAS
PELIGROSAS REV: 0 FECHA: 27/06/2007
ÁREA
FIRMA FECHA
NO N.A OBSERVACIONES
N.A: NO APLICABLE
REVISÓ
NOMBRE
CARGO
FIRMA
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
CHECK LIST MANEJO MANUAL DE MATERIALES
OBRA O CONTRATO
INSPECCIONADA POR
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO
¿Trabajador emplea técnica de levantamiento correcto?
¿Trabajador utiliza guantes apropiados para el traslado de materiales?
¿Las vías para el tránsito de materiales están expeditas y bien iluminadas?
¿El peso del material es menor a 50 kg. o a 20 kg. en el caso de mujeres y menores de
¿Existe coordinación para trasladar material entre 2 o más trabajadores?
¿Se protege el traslado de materiales contra caídas a pisos inferiores?
¿Se evita el traslado de materiales al subir por escala?
¿Los elementos auxiliares se encuentran en buen estado?
¿Se evita la sobrecarga de los elementos auxiliares?
¿El traslado con elementos auxiliares se realiza con una distribución estable?
OBSERVACIONES:
REALIZÓ
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
MC-SSMA-E-036-R-046
NAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR MANEJO MANUAL MATERIALES
IALES REV: 0 FECHA: 27/06/2007
ÁREA
FIRMA
N.A: NO APLICABLE
REVISÓ
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
MC-SSMA-E-037-R-047
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR MANEJO MANUAL MOLDAJES
CHECK LIST MANEJO MANUAL DE MOLDAJES REV: 0 FECHA: 27/06/2007
INSPECCIONADA POR
FIRMA FECHA
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FIRMA FECHA FIRMA FECHA
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO A
CHECK LIST ENFIERRADURA
OBRA O CONTRATO
INSPECCIONADA POR
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI
¿Existen equipos de izaje para la descarga de enfierradura en la obra?
¿ Existen elementos de izaje certificados para realizar maniobras de enfierradura?
¿ Se conoce el peso de los paquetes de enfierradura?
¿ Existe un área para el acopio de materiales?
¿ Los trabajadores estan capacitados en técnicas de enfierraduras?
¿ Los trabajadores emplean técnicas de levantamiento correcto?
¿Trabajador utiliza guantes apropiados para el traslado de materiales?
¿Las vías para el tránsito de materiales están expeditas y bien iluminadas?
¿Se traslada manualmente enfierraduras con peso menor a 50 kg.?
¿Existe coordinación para trasladar material entre 2 o más trabajadores?
¿Se protege los extremos sobresalientes de las estacas de fierro?
¿Los equipos de corte de enfierradura se encuentran en buenas condiciones?
¿Los trabajadores que realizan corte de fierro con esmeril angular utilizan la careta facial?
¿ Existe un deposito para el acopio de despuntes de enfierradura?
Otros:
OBSERVACIONES:
REALIZÓ
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
MC-SSMA-E-038-R-048
OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR ENFIERRADURA
RADURA REV: 0 FECHA: 27/06/2007
ÁREA
FIRMA FECHA
NO N.A OBSERVACIONES
N.A: NO APLICABLE
REVISÓ
NOMBRE
CARGO
FIRMA
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO A
CHECK LIST HORMIGONADO
OBRA O CONTRATO
INSPECCIONADA POR
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI
¿Los trabajadores estan capacitados respecto al hormigonado?
¿Los trabajadores cuentan con EPP apropiados para la tarea?
¿Las vías para el tránsito se encuentran están expeditas y bien iluminadas?
¿ Los equipos se encuentran en buenas condiciones de funcionamiento?
¿Existe coordinación para el vaciado del hormigón?
¿Se protegen las áreas adyacentes o niveles inferiores contra la caídas de materiales?
¿Los andamios o plataformas de trabajos se encuentran aprobados para su utilización?
¿Los accesos se encuentran en buen estado?
¿Existen lineas eléctricas identificadas en las áreas de maniobras?
¿Las carreras se encuentran libres de hormigón?
¿ Existe un acopio de residuos de hormigón en el area de trabajo?
¿ Las mallas de enfierradura se encuentran protegidas con placas para realizar el
hormigonado de losa?
Otros:
OBSERVACIONES:
REALIZÓ
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
MC-SSMA-E-039-R-049
OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR HORMIGONADO
ONADO REV: 0 FECHA: 27/06/2007
ÁREA
FIRMA FECHA
NO N.A OBSERVACIONES
N.A: NO APLICABLE
REVISÓ
NOMBRE
CARGO
FIRMA
MC-SSMA-E-040-R-050
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR TRABAJO EN CALIENTE
CHECK LIST TRABAJO EN CALIENTE REV: 0 FECHA: 27/06/2007
INSPECCIONADA POR
FIRMA FECHA
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
¿Se han tomado las precauciones necesarias para asegurar que no se estén realizando otros trabajos
que puedan ser peligrosos para los trabajadores involucrados en este trabajo en caliente?
APROBACIONES
REPRESENTANTE DESIGNADO DEL LUGAR (EMISOR) REPRESENTANTE SALFA MONTAJES S.A (RECEPTOR)
NOMBRE NOMBRE
DEPARTAMENTO AREA
FIRMA FIRMA
2. ¿En caso de que el trabajo esté incompleto, qué tareas quedan pendientes?
Original : SalfaCorp S.A. en el lugar de trabajo, devolverlo al finalizar el trabajo al Emisor o persona designada.
Duplicado : Emisor al recibir en devolución el original, lo archivará en carpeta "Permisos Vencidos"
MC-SSMA-E-041-R-052
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR ESCALAS
CHECK LIST ESCALAS REV: 0 FECHA: 27/06/2007
INSPECCIONADA POR
FIRMA FECHA
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
INSPECCIONADA POR
FIRMA FECHA
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FIRMA FECHA FIRMA FECHA
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL MC-SSMA-E-042-R-054
Y MEDIO AMBIENTE ESTANDAR ANDAMIOS
TARJETAS DE SEGURIDAD DE ANDAMIOS REV: 01
NO LO MODIFIQUE
NOMBRE: ESPECIALIDAD:
HORA: FIRMA:
NO LO MODIFIQUE
FECHA V°B° OBSERVACIÓN
Departamento de Seguridad, Salud Ocupacional y Medio Ambiente
PELIGRO
NO USAR
NOMBRE: ESPECIALIDAD:
FECHA: FECHA DE TERMINO:
HORA: FIRMA:
O CON LAS
YECTO.
a:
o Ambiente
o Ambiente
NTELADO POR LO
URIDAD Y ES:
sta:
o Ambiente
MC-SSMA-E-043-R-055
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR TRABAJOS EN ALTURA
CHECK LIST TRABAJOS EN ALTURA REV: 0 FECHA: 27/06/2007
¿Se instalan delimitaciones y señales de advertencia en las áreas donde pueda caer
herramientas o materiales?
¿Se instalan líneas de vida de cable acerado de 1/2" de diámetro con sus extremos fijos
a la instalación existente?
¿Se instalan debidamente las grapas crosby en las líneas de vida?
¿Se prohíbe el uso de cordeles de ifbra u otros elementos de sujeción para reemplazar
cables de acero?
¿La distancia máxima de la línea de vida es de 15 m?
¿Las líneas de vida son usadas por 2 trabajadores como máximo, entre soportes?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
INSPECCIONADA POR
FIRMA FECHA
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A Responsable ejecución Fecha
¿Se instalan las pantallas a una distancia no mayor a 7 m desde la losa de avance?
¿Se prohíbe su elaboración con fierro de construcción?
¿Se instalan con una inclinación a la horizontal, entre 30° y 45°?
¿Se implementa el sistema de suspensión con cable acerado y no alambre y fibras
sintéticas o naturales?
¿Se installan 3 grapas crosby en los cables de sujeción en la posición correcta?
¿Se realiza la limpieza periódica de las pantallas?
¿Se detiene la operación en niveles superiores e inferiores cuando se suben las
pantallas?
¿Se encuentran libres de óxido, desgaste, deformaciones, daños o deterioros que
afecten la resistencia de la pantalla?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
INSPECCIONADA POR
FIRMA FECHA
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
INSPECCIONADA POR
FIRMA FECHA
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
OBRA O CONTRATO
INSPECCIONADA POR
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO
¿La estructura del compresor se encuentra en buen estado?
¿El compresor tiene sistema de minimización acustica en su estructura?
¿Las puetras del compresor tienen chapa y/o candado?
¿El motor del compresor se encuentra en buen estado?
¿Las mangueras del compresor se encuentarn en buenas condiciones?
¿Las uniones chicago se encuentran protegidas con cadenas?
¿Los neumaticos del compresor se encuentran en buen estado?
¿Las correas de transmición se encuentran en buen estado?
¿El radiador se encuentra en buen estado?
¿Las valvulas de los cilindros se encuentran cerradas?
¿Los indicadores de Tº se encuentran en buen estado?
¿Los manometros se encuentran en buen estado?
¿El compresor tiene fugas de aceite?
¿Existe un program de manetnción del compresor?
¿El compresor tiene señaletica de advertencia de peligros?
Otros:
OBSERVACIONES:
REALIZÓ
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
MC-SSMA-E-045-R-060
NAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR COMPRESOR
REV: 0 FECHA: 27/06/2007
ÁREA
FIRMA
N.A: NO APLICABLE
REVISÓ
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
SISTEMA GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL Y MC-SSMA-E-046-R-061
MEDIO AMBIENTE ESTANDAR DE BLOQUEO
PERMISO DE BLOQUEO REV:0 FECHA: 30/12/2006
PERSONAL INVOLUCRADO
N° NOMBRE COMPLETO N° DE TARJETA O CANDADO FIRMA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Asignado a: Contratista:
Especialidad Nombre de la Empresa Contrat
Lugar de Trabajo: Supervisor de Area:
Operador: Rigger:
Nombre del Operador Nombre del Rigger
Si el peso es estimado, confirmar y/o calcular el peso real, antes de proceder con el izado.
Si el terreno no está nivelado, ubicar un punto a nivel para la grúa o preparar un lugar nivelado.
El terreno de apoyo de la grúa debe estar nivelado y sólido para apoyos.
De acuerdo a la tabla de carga de la grúa y tomando en cuenta el largo y ángulo de la pluma, radio
ángulo de giro, determine la capacidad de carga bruta.
Kilos / Toneladas
Estrobada:
Cantidad de Eslingas o Estrobos:
Superficie dura
Compactado
Arena
Gravilla
Relleno
Barro
Alcantarillado
Líneas eléctricas
Estanques
Drenajes
Líneas de proceso
Líneas de gas
Iluminación
Velocidad del Viento
Lluvia
Nieve
Temperatura extrema
H.- ¿El trabajo fue comunicado a otros en el área?
FIRMAS
Operador: Nombre: Firma:
Rigger: Nombre: Firma:
Supervisor: Nombre: Firma:
EQUIVALENCIAS:
1 - Tonelada (métrica) = 1000 Kilógramos = 2205 Libras
Capacidad:
Nominal
Radio Máximo:
Metros o pies
Capacidad:
Toneladas métricas
MC-SSMA-E-049-R-064
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR DE PROTECCIÓN RADIOLÓGICA
PLANILLA DE CONTROL DE DETECTORES DE RADIACIONES IONIZANTES REV: 0 FECHA: 30/12/2006
INTERVALO DE CONDICIONES
ITEM MODELO Nº SERIE INSTITUTO QUE REALIZA LA CALIBRACIÓN FECHA DE VENCIMIENTO NÚMERO DE CERTIFICADO SEÑAL ACÚSTICA
MEDICIÓN OPERATIVAS
NOMBRE RUT Nª DOSIMETRO Nª AUTORIZACION FECHA VENCIMIENTO Nª AUTORIZACIÓN TRANSPORTE CARNET OPERADOR
MC-SSMA-E-049-R-065
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPAIONAL Y MEDIO
AMBIENTE ESTANDAR PROTECCIÓN RADIOLÓGICA
1. Razón social:
2. Dirección:
3. Teléfono:__________________ Fax:_____________ Email:____________________________________
4. Nombre, cédula de identidad del Encargado de Protección Radiológica en la faena:
Observaciones:
4. ALMACENAMIENTO
1. Ubicación:
2. Tipo: Subterránea ( ) Superficial ( ) Movil ( )
3. Seguridad Física ( ) (Candados de Vigilancia)
4. Seguridad Radiológica ( ) (letreros con leyenda, balizas luminosas, cintas demarcadoras de área)
INSPECCIONADA POR
FIRMA
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
El presente es válido sólo por 8 horas. Todas las copias del permiso deberán quedar en
el lugar de trabajo hasta que la tarea se haya completado.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
En esta etapa se certifica que los trabajadores que ejecutan la actividada conocen los
riesgos y la forma de controlarlos.
PERSONAL INVOLUCRADO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
Una vez terminado el trabajo, este permiso deberá ser devuelto al Departamento de
Seguridad, Salud Ocupacional y Medio Ambiente
MC-SSMA-E-051-R- 067
ESTANDAR ESPACIOS CONFINADOS
FECHA: 30/12/2006
berán quedar en
SISTEMA DE INGRESO
GAR
BUENO (B) /
MALO (M)
MC-SSMA-E-51-R-
ESTANDAR ESPACIOS CONFINADOS
FECHA: 30/12/2006
da conocen los
FIRMA
al Departamento de
te
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO
AMBIENTE
CHARLA DIARIA
1.-
2.-
3.-
4.-
5.-
6.-
7.-
8.-
9.-
10.-
11.-
12.-
13.-
14.-
15.-
16.-
17.-
18.-
19.-
20.-
21.-
22.-
23.-
23.-
24.-
25.-
PARTICIPANTES RELATOR
GERENCIA NOMBRE
SUPERVISION EMPRESA
ADMINISTRACION CARGO
TRABAJADORES FIRMA
CODIGO: KH-CAP-R-010
REVISIÓN : 02
FECHA : 26/MARZO/2007
FIRMA
RELATOR
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD CÓDIGO : KH-CAP-R-010
OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE REVISIÓN : 02
CHARLA DIARIA FECHA : 26/MARZO/2007
FECHA HORA
OBSERVACIONES:
SÍ NO
RECINTOS CERRADOS CONTRA CAÍDAS
ENTRADA A ÁREAS EN PROCESO RESPIRADORES
LLAMA ABIERTA QUÍMICOS
BLOQUEO DE SEGURIDAD OÍDOS
ESPACIOS CONFINADOS OTROS
OTROS
ONTROL
ECCIÓN ESPECÍFICOS
SÍ NO
SÍ NO
O AMBIENTE
CÓDIGO : KH-CAP-R-009
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
REVISIÓN: 02
REGISTRO DE CAPACITACIÓN FECHA : 26/MARZO/2007
TEMA(S)
SEGURIDAD
SALUD OCUPACIONAL
ANÁLISIS DE RIESGOS MEDIO AMBIENTE
FECHA Y HORA
ACCIONES PREVENTIVAS
PERSONAL SALFA
PERSONAL SUBCONTRATO
1.-
2.-
3.-
4.-
5.-
6.-
7.-
8.-
9.-
10.-
11.-
12.-
13.-
14.-
15.-
16.-
17.-
18.-
19.-
20.-
PARTICIPANTES RELATOR
GERENCIA NOMBRE
SUPERVISIÓN EMPRESA
ADMINISTRACIÓN CARGO
TRABAJADORES FIRMA
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO A
CHECK LIST CANASTILLO CON GRUA
OBRA O CONTRATO
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO
CANASTILLO CON GRUA
¿Canastillo ha sido diseñado por ingeniero estructural?
¿Diseño considera factor de seguridad 5?
¿Soldadura ha sido diseñada con factor de seguridad 5?
¿Soldaduras han sido realizadas por personal calificado?
¿Argolla y grilletes de suspensión al gancho minimizan balanceo?
¿Superficie de trabajo interior cuenta con 1.2 m como mínimo?
¿La protección perimetral es sólida?
¿Aberturas de la protección perimetral no mayores a 1.5 cm?
¿Puerta abre hacia adentro?
¿Puerta tiene cerradura positiva?
¿Pasamanos internos a 1 m de altura?
¿Canastillo cuenta con techo de protección?
¿Superficies internas son lisas?
del canastillo?
¿Canastillo está pintado para mayor visibilidad?
¿Canastillo cuenta con conexiones para vientos guías?
ACCESORIOS DE LEVANTE
5?
¿Accesorios de levante están en buenas condiciones?
¿Gancho de grúa cuenta con cierre de seguridad?
¿Se cuenta con cable de seguridad adicional enlazado por sobre el gancho de la grúa
¿Existe certificación de calidad en todos los accesorios de levante?
CONDICIONES DE SEGURIDAD DE LA GRUA
¿Grúa cuenta con inclinómetro?
¿Existe limitador automático de carrera del gancho?
¿Existe indicador de la extensión de la pluma?
¿Cuenta con caída libre del gancho bloqueada?
¿Los frenos, trinquetes y prensas están en buenas condiciones?
¿Cuenta con indicador de momento de carga?
¿Existe controlador de velocidad manual (máx 30 m/min)?
¿Existe tabla de carga en español?
¿Existe señalética en español?
¿Cuenta con control de izamiento de la pluma?
POSICIONAMIENTO DE LA GRUA
¿La grúa esta nivelada (No más de 1% de su nivel total?
¿El terreno está compactado?
¿Se extienden completamente los gatos hidráulicos?
¿Se usan bases bajo los gatos?
PRUEBA DE CARGA
¿El peso a usar en la prueba está certificado (200% del peso que se pretende levanta
¿Se inspecciona la grúa después de la prueba?
¿Se inspeccionan los accesorios de levante después de la prueba?
¿La prueba de carga es realizada satisfactoriamente?
¿Se inspecciona el canastillo después de la prueba?
¿Se inspecciona el terreno después de la prueba?
COORDINACION DE LA MANIOBRA
¿Se realizó un ART estableciendo las responsabilidades de todos los involucrados?
¿Se definieron los ayudantes a cargo de los vientos guías?
¿Existen métodos y puntos de anclaje de protección contra caídas?
¿Existen métodos y medios de acceso y egreso del canastillo?
¿Existen puntos de aseguramiento del canastillo a la estructura sólida más próxima?
CONDICIONES DE OPERACIÓN
¿Todos los trabajadores cuentan con arneses de seguridad en el canastillo?
¿Se cuenta con radios de comunicación en perfectas condiciones de operación?
¿Existe visibilidad entre rigger y operador?
¿La velocidad del viento es inferior a 35 km. por hora?
OBSERVACIONES:
REALIZÓ
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
MC-SSMA-E-056-R-068
CUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR USO DE CANASTILLO
CON GRUA REV: 0 FECHA: 27/06/07
ÁREA
N.A OBSERVACIONES
N.A: NO APLICABLE
REVISÓ
NOMBRE
CARGO
FIRMA
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
CHECK LIST PROTECCION RADIACION UV
OBRA O CONTRATO
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO
control?
¿Existe letrero indicativo de niveles de radiación ultravioleta?
¿Trabajadores conocen significado de letrero indicador de niveles de radiación?
¿Existe dispensador de bloqueador solar?
¿Se mantiene en Bodega la resolución de bloqueador del Instituto de Salud Pública?
¿Trabajadores expuestos utilizan adecuadamente el bloqueador solar?
¿Se registra la entrega inicial del bloqueador solar?
¿Talleres cuentan con protección contra la radiación UV? (Toldos, mallas, techos, etc)
¿Se evita el uso de manga corta en trabajadores expuestos a la radiación UV?
¿Se mantiene número suficiente de dispensadores de agua y están protegidos del sol?
¿Se utilizan biombos o pantallas en los trabajos con soldadura?
Otros:
OBSERVACIONES:
REALIZÓ
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
MC-SSMA-E-058-R-069
NAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR DE PROTECCIÓN RADIACIÓN UV
UV REV: 0 FECHA: 30/07/07
ÁREA
N.A: NO APLICABLE
REVISÓ
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AM
CHECK LIST BODEGA DE RESIDUOS PELIGROSOS
OBRA O CONTRATO
INSPECCIONADA POR
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI
¿Las paredes de la bodega son de malla metálica?
¿La base de la bodega es un radier de hormigon inpermeable con pretil de contención de
derrames?
¿La bodega de residuos peligrosos se encuentra separada de las otras bodegas?
¿La bodega de residuos peligrosos se encuentra señalizada?
¿Existe un encargado de la bodega?
¿La bodega cuenta con un equipo de extinción de incendios?
¿Existen medios para contener derrames de residuos peligrosos?
¿Los depositos y recipientes de sustancias peligrosas se encuentran en buen estado y son
adecuados para las características de cada residuo?
¿Existe un medio de trasvasije de residuos peligrosos?
¿Los recipientes y depositos de residuos peligrosos se encuentran en buen estado?
¿ Se encuentran disponibles las hojas de seguridad de cada uno de los residuos peligrosos
almacenados?
¿El área circundante a la bodega tiene vías de tránsito despejadas?
¿La bodega cuenta con un listado actualizado de números de contacto y emergencia y estos
estan en un lugar visible?
Otros:
OBSERVACIONES:
REALIZÓ
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
MC-SSMA-E-061-R-070
CUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR BODEGA DE RESIDUOS PELIGROSOS
UOS PELIGROSOS REV: 0 FECHA: 27/06//2007
ÁREA
FIRMA FECHA
NO N.A OBSERVACIONES
N.A: NO APLICABLE
REVISÓ
NOMBRE
CARGO
FIRMA
SISTEMA DE GESTÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO MC-SSMA-E-063-R-071
AMBIENTE INFORMACION CIERRE DE OBRA
FORMATO DE LOMO, INFORMACION DE CIERRE DE OBRA REV. 0 FECHA: 27/03/08
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Empresa que firma relación
Contractual
Nombre de la Obra
Fecha de Inicio
Fecha de Término
SG SSO y MA
Documentos de Cierre de Obra
ARCH. SSMA-20/01