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Metabolismo
ISSN: 1690-3110
rvdeme@gmail.com
Sociedad Venezolana de Endocrinología
y Metabolismo
Venezuela
Isea, Jesús; Viloria, José L.; Ponte N., Carlos I.; Gómez M., José R.
COMPLICACIONES MACROVASCULARES DE LA DIABETES MELLITUS:
CARDÍACAS, VÁSCULOCEREBRALES Y ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRICA.
Revista Venezolana de Endocrinología y Metabolismo, vol. 10, núm. 1, 2012, pp. 96-110
Sociedad Venezolana de Endocrinología y Metabolismo
Mérida, Venezuela
que son indicadores de la rigidez arterial hayan detectado anormalidades que pudieran
que pudiera estar alterada por la DM y por sugerir la presencia de EAC, la exploración
otros factores de riesgo que frecuentemente debe ser exhaustiva a fin de encontrar
coexisten. evidencias objetivas de la enfermedad (Figura
Capítulo XII Complicaciones macrovasculares de la diabetes mellitus
En el subgrupo de riesgo alto, o cuando se 1).
2. El paciente
El sintomático:
paciente En el paciente con
sintomático gammagrafía
" cardíaca o ecocardiografía
!*"!
síntomas o !!!#!"$!!#!!"
signos sugestivos de isquemia, o de esfuerzo, las cuales, aparte de agregar
donde se ha demostrado isquemia miocárdica especificidad al hallazgo, permiten inferir
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en los estudios paraclínicos,( !
debe comprobarse !"#!
cuáles y cuántos son
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los lechos
arteriales
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objetivamente su presencia y significado, comprometidos. La gammagrafía & !- cardíaca
evaluando la $#
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aterosclerosis " !
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a detectar de
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consecuencias funcionales
#! necrosis o de isquemia,
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(isquemia, contractilidad
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y arritmias) (Figura diferentes lechos arteriales y cuantificar
2) para lo $!$!##!-
cual se emplean métodos no alteraciones ! de la contractilidad miocárdica
invasivos que pueden clasificarse en: inducidas por la isquemia. Es altamente
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y específica,
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las dificultades logísticas para su realización
severidad de la !#
isquemia miocárdica; dentro #""
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en nuestro país (disponibilidad de recursos
de estas, la prueba de esfuerzo (PE) es la más materiales y humanos) limitan su uso.
con diversas limitaciones basadas en las características
frecuentemente realizada,
"aunque
con diversas
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limitaciones basadas en las características del La electrocardiografía dinámica ambulatoria
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electrocardiograma de base, la habilidad del (Holter) se ha recomendado como evaluación
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paciente para ejercitarse +
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y la baja sensibilidad inicial !#
en algunos pacientes '+
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su sensibilidad menor a la
embargo, su facilidad de realización, de la PE; sin embargo,
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y bajo +!!"
costo garantizan su y duración del total de episodios
(-!!# de isquemia
uso como prueba diagnóstica inicial en la (silenciosa
! " o no) determina
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total, lo
mayoría de los pacientes. La aparición de cual tiene implicaciones pronósticas.
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signos electrocardiográficos *!# '!#! "
de isquemia
en la PE debe sercorroborada
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mediante b. ' Evalúan
Imagenológicos: "la y
presencia
98 #(!&#("!!!! "cardíacas,
Complicaciones macrovasculares de la diabetes mellitus: !
vásculocerebrales "!
y Enfermedad arterial periférica.
* * " #& ""
Capítulo XII
extensión de las lesiones obstructivas en el isquemia miocárdica, toda vez que muestran
lecho arterial coronario. La angiotomografía alteraciones cuantificables en la contractilidad
es la única prueba no invasiva, actualmente ventricular, regional o total. Son altamente
disponible, que permite la visualización sensibles y específicas, muy reproducibles y
directa de las arterias coronarias. Los equipos de relativo bajo costo.
multicortes modernos lo hacen altamente
sensible y específico; sin embargo, su alto c. Mixtos: La utilización progresiva de cargas
costo, limitada disponibilidad y la preocupación crecientes de esfuerzo físico progresivo o de
inherente al alto nivel de radiación que recibe infusión de dobutamina puede inducir, en los
el paciente, especialmente si hay estudios pacientes con EAC obstructiva, alteraciones
repetidos, limitan su uso. reversibles en la motilidad regional o total que
evidencian la presencia de isquemia.
La ecocardiografía transtorácica y
transesofágica, ésta última empleada en casos Estas pruebas también son altamente sensibles,
especiales con mala ventana acústica, permiten específicas y seguras, muy reproducibles y de
Capítulo XII Complicaciones macrovasculares de la diabetes mellitus
observar las consecuencias funcionales de la relativo bajo costo.
Capítulo XII
100 Complicaciones macrovasculares de la diabetes mellitus: cardíacas, vásculocerebrales y Enfermedad arterial periférica.
Guía Clínica Práctica en Diabetes Mellitus
Capítulo XII
• En base a un meta-análisis que reveló un 80% • Otros tipos de actividad física, tales como
de reducción de riesgo relativo de reestenosis la ocupacional, el caminar o ir en bicicleta,
durante el primer año de seguimiento, se tienen también una reducción de la mortalidad
prefiere la utilización de stents medicados cardiovascular entre los diabéticos 52 .
a los de metal en los pacientes con DM
(Recomendación Clase IIa, Nivel B). • En las personas activas físicamente en
su trabajo se ha descrito un 40% menos de
Prevención secundaria de la EAC: Las mortalidad cardiovascular comparadas con
recomendaciones de modificación del estilo aquellas de baja actividad física.
de vida y de control farmacológico en la
prevención secundaria son las mismas para los En resumen, los estudios de observación
pacientes con y sin DM; sin embargo, debido sugieren que la reducción del riesgo
al mayor riesgo absoluto de los primeros, las cardiovascular asociado a la actividad
metas de tratamiento son más ambiciosas y el física puede ser comparable al obtenido
número de pacientes necesario de tratar para con el tratamiento farmacológico en los
obtener el beneficio con una intervención pacientes con DM tipo 2. La Asociación
dada, es menor; además, en los pacientes Americana de Diabetes (ADA por sus siglas
diabéticos la actividad física juega un papel en inglés) 53 , el National Cholesterol Education
más significativo para garantizar un mejor Programme Expert Panel 54 , y la Federación
control de las metas y una mejor calidad de Internacional de Diabetes 55 (Región Europea)
vida. han recomendado la actividad física para
la prevención primaria y secundaria de las
a. Cambios de estilo de vida: Incluyen la complicaciones cardiovasculares entre los
cesación completa del tabaquismo, el alcance pacientes diabéticos 54 . La evaluación del nivel
y mantenimiento de un índice de masa de actividad física no es difícil mediante
corporal menor a 25 Kg/m 2 , y en casos de cuestionarios simples o utilizando contadores
sobrepeso reducción de, al menos, el 10% del de pasos u otros equipos más sofisticados. Lo
peso corporal. Los hábitos alimentarios deben más importante es que el ejercicio funciona y
ser modificados, aparte de los ajustes propios hay que hacerlo.
de la DM, para proporcionar un ingreso de sal
menor a 6 g/día; un ingreso de fibra mayor a Intervenciones farmacológicas: Se
30 g/día; una ingesta de grasa igual o menor fundamenta en la aplicación simultánea de
a 30-35% del porcentaje de calorías diarias diferentes fármacos para alcanzar niveles
requeridas, de las cuales menos del 10% deben meta de control en las diversas variables que
ser saturadas, menos del 2% grasas trans, 4 a 8 inciden en la evolución clínica del paciente
gr/ día de ácidos grasos omega-3 , 2 gr/día de con DM y EAC:
ácido linoleico y 200 mg/día de ácidos grasos
de cadena larga 47 . a. Disminución de los lípidos y drogas
hipolipemiantes: El uso de estatinas
En relación a la actividad física, debe realizarse (Recomendación Clase I, nivel A) 47 constituye
por 30-45 minutos/día; vale destacar algunos la terapia de primera línea en pacientes
aspectos relevantes: diabéticos con cualquiera de las complicaciones
macrovasculares con el objetivo de alcanzar
• La actividad física regular durante el tiempo niveles meta de LDL-Colesterol por debajo
libre (no la que corresponde al trabajo diario), de los 70-77 mg/dL (Recomendación clase I,
se asocia con la reducción de enfermedades Nivel de evidencia B). Por otro lado, la meta
cardiovasculares y de la mortalidad total entre de HDL-colesterol debe ser mayor a 40 mg/dL
los diabéticos. en hombres y 46 mg/dL en mujeres. La meta
de triglicéridos es menor a 150 mg/dL. Los
• Caminar tiene una asociación inversa con el fibratos están indicados solamente cuando
riesgo cardiovascular y la mortalidad total 50 . existen niveles normales de LDL-C, HDL-C
En el estudio Aerobic Center Longitudinal, el bajo e hipertrigliceridemia (Recomendación
grupo de entrenamiento bajo tuvo un riesgo clase II a, Nivel de evidencia C) 56 .
relativo alto para mortalidad total comparado
con el grupo entrenado 51 . b. Control de la presión arterial y uso de
antihipertensivos: Todo paciente diabético e
104 Complicaciones macrovasculares de la diabetes mellitus: cardíacas, vásculocerebrales y Enfermedad arterial periférica.
Capítulo XII
hipertenso debe recibir terapia antihipertensiva este objetivo. El clopidogrel es una alternativa
con la finalidad de lograr valores por debajo segura y efectiva para aquellos pacientes con
de 130/80 mmHg (Recomendación Clase I, contraindicación a la aspirina e, incluso,
Nivel B)47 ya que el riesgo cardiovasciular tiene beneficios adicionales comparado a
en pacientes con DM e HTA sistólica (HTAS) la aspirina 53 . La terapia antiagregante dual
está significativamente aumentado pero puede está justificada en los pacientes con EAP,
ser efectivamente reducido con el tratamiento especialmente si han sido revascularizados
antihipertensivo; usualmente este control por vía endovascular. La terapia con
requiere una combinación de diferentes anticoagulantes orales no es recomendada
agentes, de los cuales un inhibidor del SRA en los pacientes con EAP a menos que tenga
debe ser parte fundamental (Recomendación una indicación adicional como la fibrilación
Clase I, Nivel A) 47 . En el caso de los pacientes auricular crónica, la presencia de trombos
con DM y disfunción renal o proteinuria mayor intracavitarios o de trombosis venosa
a 1 g/24 horas, la meta debería ser menor a profunda.
125/75 mmHg; sin embargo, estos niveles han
sido criticados recientemente en pacientes con • La terapia de rehabilitación con ejercicio
EAC además de DM, HTAS y disfunción renal y/o el uso de cilostazol en dosis de 100 mg
por cuanto reducciones muy marcadas de la bid podrían beneficiar a los pacientes con
presión arterial podrían comprometer el flujo claudicción intermitente.
coronario e incrementar el riesgo de eventos
cardiovasculares, toda vez que la HTAS Enfermedad vascular cerebral (EVC):
muestra un comportamiento de curva en J. Al igual que con la EAP, las medidas de
prevención y tratamiento en la EVC son
c. Control de la hiperglucemia: Indicado con similares a las de la EAC; sin embargo, el
la finalidad de lograr una HbA1c menor a 6,5 sistema nervioso central posee características
% y un nivel de glucemia en ayunas menor a estructurales y funcionales únicas que obligan
100 mg/dL. a consideraciones especiales en tres escenarios
clínicos:
d.Reducción de la agregabilidad plaquetaria:
Todoslospacientes con EAC, con o sin DM, a) la prevención del ictus, b) el tratamiento de
deben recibir permanentemente tratamiento los AIT y c) el tratamiento del ictus.
antiagregante plaquetario. La aspirina es la
droga de elección (Recomendación Clase IIa, a. Prevención del ictus: Aunque el control
Nivel B) pero el clopidogrel puede considerarse glucémico estricto es inequívocamente útil
en adición a la primera (Recomendación Clase para la profilaxis de las complicaciones
IIa, Nivel C) 47 . microvasculares (nefropatía, neuropatía,
retinopatía) 58 , el beneficio para la reducción
Enfermedad arterial periférica: En general de ictus es menos cierto. La mayoría de las
los principios fundamentales, las metas, y las medidas preventivas de la EVC son similares
drogas a emplear para el control y prevención en diabéticos y no diabéticos, aunque con
de la EAP, son los mismos que para la EAC; ciertas características distintivas:
sin embargo, deben destacarse los siguientes
aspectos: • En el caso de ictus en diabéticos deben
incluir una estrategia múltiple (tabla 2) con
• La cesación tabáquica completa es el objetivo de tratar la HTA (preferentemente
fundamental ya que el tabaquismo representa, con inhibidores del SRA en combinación
junto con la DM, el más importante factor de con cualquier otro antihipertensivo,
riesgo para EAP. si es necesario), la dislipidemia, la
microalbuminuria, la hiperglucemia y el uso
• El tratamiento con betabloqueantes no está de agentes antiplaquetarios.
contraindicado en pacientes con EAP.
• Los datos actuales sugieren que la disminución
• La terapia antiagregante plaquetaria está de presión arterial a un nivel óptimo puede
indicada para reducir el riesgo de IAM, ictus ser más importante que un agente particular y
y muerte vascular en individuos con EAP 57 . no debe olvidarse que su control es un punto
La aspirina es segura y efectiva para lograr crucial para la reducción del riesgo futuro de
Capítulo XII
CONCLUSIONES
2. Franco OH, Steyerberg EW, Hu FB, Mackenbach J,
El riesgo de las complicaciones Nusselder W. Associations of diabetes mellitus with total
life expectancy and life expectancy with and without
macrovasculares en el paciente diabético es
"
!$
permanente; más aún si se tiene en cuenta que cardiovascular disease. Arch Intern Med 2007;167:1145–
transcurren v arios
a ños d esde
transcurren varios años desde el inicio de lae l
i nicio
1151.de la enfermedad hasta su
enfermedad
#
hasta su descubrimiento y que
la frecuente
falla en un
# 3.
control metabólico Fox CS, Sullivan L, D’Agostino
RB Sr, Wilson
PW; for
estricto común
y la corrección de las comorbilidades the Framingham Heart Study. The significant effect of
denominador de estos casos. Las razones subyacentes a
constituyen el común denominador de estos diabetes duration on coronary heart disease mortality: the
#
Framingham Heart Study. Diabetes Care 2004;27:704–
casos. Las razones subyacentes a la aparición
#
#
#
de las complicaciones macrovasculares radican 708.
en la aceleración del proceso aterosclerótico.
La aparición de las complicaciones 4. Fang J, Alderman MH. Impact of the increasing burden of
conlleva
macrovasculares a un
claro
aumento
diabetes on acute myocardial
#
infarction in New York City:
"
#
de la morbimortalidad en estos pacientes pero 1990–2000. Diabetes 2006;55:768
–773.
existe la
clara ventaja de que una efectiva,
oportuna y sostenida acción terapéutica pueda 5. Beckman JA, Creager MA, Libby P. Diabetes and
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