Trauma por

explosiones
Fernando Álvarez López
Cirujano Pediátrico
Universidad de Caldas
Hospital Infantil Universitario de la Cruz Roja
Manizales
 La explosión de Halifax y el
nacimiento de la cirugía pediátrica
 La explosión
• Una explosión es la conversión súbita de material sólido
en gas
• Onda de choque positiva y negativa
• Viento de choque
• Fenómeno no linear
• El daño disminuye en forma exponencial con la distancia
• Explosivos potenciados
• Doble explosión
• Recinto cerrado vs. Espacio abierto
 Mortalidad primaria vs. tardía
Bojaya Cerrado

Bologna A
C

C Muertes inmediatas
AMIA
C Pacientes críticos
Muertes tardías
C
11s
Cerrado
Cerrado
11j

0 20 40 60 80 100
Distribución bifásica
de la mortalidad
 Efectos inmediatos de las
explosiones1
• Primarios
• Efecto directo por los cambios de presión (barotrauma)
• Secundarios
• Efecto de los proyectiles
• Terciarios
• Colapso estructural y lanzamiento corporal
• Cuaternarios
• No dependen de los anteriores y pueden depender del estado
del paciente
• Quemaduras, asfixia, inhalación de elementos tóxicos
• Síndrome de estrés postraumático

1 de Candole CA: Blast injury. Can Med Assoc J 96:207–214, 1967.

 Efectos primarios (barotrauma)
• Órganos con aire y órganos con interfase aire-líquido
• Tímpano: ruptura

• Pulmón: contusión y embolia aérea

• Ruptura de vísceras huecas: colon (más frecuente) o

intestino delgado. Inmediata o tardía
• Órganos sólidos: ruptura, infarto, isquemia o
hemorragia
• Lesiones oculares: ruptura del globo, retinitis, hifema

• Lesiones cerebrales: concusión o embolia aérea

• Tríada: bradicardia, hipotensión, hipoxemia

 Perforación timpánica

• Sordera temporal, tinitus y vértigo

• ¿ Marcador de la lesión primaria de otros órganos ?
 Tratamiento de la lesión timpánica
• Expectante
• Evitar la entrada de agua
• Antibióticos tópicos
• Timpanoplastia en los casos severos
• Pérdida neurosensorial de la audición responde a
un curso breve de esteroides
• Alteración del VII nervio craneal o daño
vestibular sugieren trauma severo
 Lesión pulmonar
• Ruptura alveolar
• Hemorragia alveolar
• Contusión pulmonar
• Neumotórax – Hemotórax
• Neumomediastino – Enfisema subcutáneo
• Embolismo aéreo
Los pacientes con signos de edema pulmonar al
ingreso al hospital tienen una alta mortalidad
Histología de la lesión pulmonar

Sobredistensión y ruptura Hemorragia perivascular

alveolar intersticial
Histología de la lesión pulmonar

Embolismo aéreo Embolismo graso

 Escala de severidad de la lesión
pulmonar

Severa Moderada Leve

PaO2/FIO2 < 60 60 -200 > 200

Rx de tórax Infiltrados Bilateral o Infiltrados

masivos unilateral localizados
bilaterales
Fístula bronco Si Si/No No
pleural
 Tratamiento de la lesión pulmonar
• Evitar presiones inspiratorias altas (neumotórax
y embolismo aéreo)
• Presiones pico inspiratorias limitadas e
hipercapnia permisiva
• Métodos no convencionales de ventilación
• Limitación en los líquidos
• Reconocimiento temprano del neumotórax
• ¿ Antibióticos – esteroides ?
 Paciente sin lesiones obvias
Otoscopia

Ruptura de la membrana Membrana intacta

Observar SaO2 por 6-8 hs - Rx Salida

Disminución de la saturación

Hospitalización

Saturación normal

Salida. Signos de alarma

 Paciente con lesiones externas

Otoscopia

Ruptura de la membrana
Membrana intacta
timpánica

Trate las lesiones específicas y

prevea lesión pulmonar o visceral
Trate las lesiones específicas
 Efectos secundarios
• Heridas penetrantes
• Fragmentos primarios
• Fragmentos secundarios
• Segunda causa de muerte en ataques terroristas
 Efecto terciario
• Colapso estructural y lanzamiento corporal
• Lesiones por aplastamiento
• Síndrome de compartimiento
• Trauma cerrado
• Trauma penetrante
• Fracturas y amputaciones traumáticas (signo de
alarma)
• Lesiones cerebrales abiertas y cerradas
La amputación traumática también puede ser consecuencia del
efecto primario y es un indicador de lesiones torácicas y
abdominales
 Efectos cuaternarios
• Lesiones no relacionadas con los tres primeros
efectos o aquellas derivadas de situaciones
especiales de la víctima (embarazo,
anticoagulantes)
• Quemaduras químicas o térmicas –signo de alarma-
• Inhalacion de tóxicos
• Exposición a radiación
• Asfixia (monóxido de carbono), cianuro
• Inhalación de polvos
 Protocolo de evacuación desde la
escena
Evaluación inicial

No signos vitales Fractura cráneo

No fractura de cráneo
Fracturas abiertas Quemaduras >10%
Quemaduras <10%
Amputación

Evacuación
secundaria. Centro de trauma I Centro médico
Declarar muerte

Almogy G, Luria T, Richter E, et al. Can External Signs of Trauma Guide Management?. Lessons Learned
From Suicide Bombing Attacks in Israel. Arch Surg. 2005;140:390-393
 Consideraciones generales triage
hospitalario
• Establecer un área de triage a la entrada de urgencias
• Aplicar estrategia de triage tipo campo de batalla
• “Lo mejor para la mayoría”
• Concentrar a los cirujanos en el quirófano
• Preveer alta necesidad de cuidado intensivo en ataques
en sitios cerrados
• El reto consiste en identificar a los pacientes críticos
con lesiones tratables entre una gran cantidad de
pacientes con lesiones menores