ENTREVISTA INICIAL

Niños (as) / adolescentes

Seguimiento
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Fecha inicial:
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Fecha de término:
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Tiempo de atención:
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Un día: _____________________ De 1 a 6 meses: ________________________
De 6 meses a 1 año: ______________________Otro: ______________________
Entrevista: _________________________________________________________
FICHA DE IDENTIDAD
1) Nombre: _____________________________________________________
2) Edad: _______________________________________________________
3) Fecha de nacimiento: ___________________________________________
4) Lugar de nacimiento: ___________________________________________
5) Escolaridad: __________________________________________________
6) Domicilio: ____________________________________________________
7) Teléfono: _______________ Se puede decir de ADIVAC SI No
Comentario: __________________________________________________
8) ¿Persona que proporciona los datos del menor? (nombre)
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9) ¿Acudió puntual? Sí No
Comentario: __________________________________________________
10) ¿Con quién vive el menor de edad?
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11) ¿Con quién acudió la persona afectada y quién hizo la cita?
Sola Acompañada
Comentario:
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12) ¿El menor sabe porque están acudiendo a ADIVAC? (que le dijeron, como
le explicaron, o porque no lo hicieron)
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13) ¿El menor sabe que recibirá atención psicológica?
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14) ¿Cómo se enteró de ADIVAC o quién remite?
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15) ¿Tipo de atención solicitada?
Medica: ___ Legal: ___ Psicológica: ___ Otra: _____
Comentario:
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16) ¿Tipo de agresión sufrida?
Abuso sexual: ___ Violación: ___
Comentario:
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17) el abuso fue de:
Padre a: Padrastro a: Abuelo a: Tío a: Primo a: Otro:
Hija Hijastra Nieta Sobrina Prima ______
Hijo Hijastro Nieto Sobrino Primo ______
18) Diferencias de edades:
De 2 a 5 años ___ De 6 a 8 ___ De 8 a 10 ___ De 10 a 15 años ___
De 15 a 20 ___ De 20 a 30 ___ De 30 años o más ___
19) Motivo por el cual el adulto trae al menor de edad a ADIVAC.
Aislamiento, baja en el rendimiento escolar, agresividad, enuresis,
problemas de aprendizaje, pesadillas, sobresaltos nocturnos, insomnio,
llanto, sobre estimulación sexual, juegos sexuales, ambivalencia emocional,
otros:
Comentarios:
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20) ¿Cómo se enteraron de la agresión sexual sufrida por el niño, quién lo
descubrió?
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21) ¿Cómo fue que decidieron hablar sobre el abuso sexual?
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22) ¿Quién más sabe del hecho?
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23) ¿Cuál fue la actitud del niño una vez que se dio a conocer el hecho?
 Miedo, introversión, relajado, angustiado, comunicativo, violento, apático,
juguetón, otros
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24) Datos del hecho: Día ____ Mes ____ Año ______
25) Duración de la agresión: Única vez ____ Días ____ Semanas ____ Meses
_____ Años ____
26) Tipo de violencia infringida:
Física, golpes o moretones en su cuerpo como piernas, brazos, senos,
glúteos, vulva, recto, penetración vaginal, anal, felatio, cunnilingus, necesito
atención médica de urgencia, otros:
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Emocional o intimidación: Amenazas de muerte hacia el menor o algún
familiar, seducción, que no le dijera a nadie, que era normal lo que hacían,
otros:
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27) Narración del abuso sexual:
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28) Lugar en dónde se cometió el hecho Cerrado: ___ Abierto: ___
Comentario:
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29) Número de personas que agredieron al menor de edad:
Una: ___ Dos: ___ Tres: ___ Más de tres: ___
30) Agresor (es): Conocido (os): ___ Desconocido (os): ___
Comentario:
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31) El agresor sabe que el menor comunicó el hecho:
 Si: ___ No: ___
32) Si la respuesta fue afirmativa ¿Cuál fue o es la actitud del agresor?
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33) Si la respuesta fue negativa ¿Cuál fue o es la actitud del agresor?
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34) ¿Se levantó denuncia? Si: ___ No: ___
¿Se levantará denuncia? Si: ___ No: ___
35) En caso de ser negativa la respuesta ¿por qué lo hicieron, o ahora por qué
si lo van hacer?
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36) En caso de ser afirmativo: ¿En dónde fue, cuanto tiempo tardaron y cómo
fueron atendidos?
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37) ¿Ha recibido otro tipo de atención? Si: ___ No: ___
Médica: ___ Legal: ___ Psicológica: ___ Otro: ___
Comentario:
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38) Se inicia psicoterapia: Si: ___ No: ___
Comentario:
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39) Día __________ y hora __________ de atención.
40) Mencionar acerca del donativo que se cubre cada vez que acuden a la
psicoterapia y preguntar el ingreso mensual, para poder determinar el
apoyo:

Psicóloga (0) Asignada: _________________________________________

Resumen:
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Conclusión, sugerencias y comentarios
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Fecha, nombre y firma del responsable.