BATERIAS NEUROCOGNITIVAS SU APLICACIÓN EN LA CLINICA

Lic Monica Arcas

Las baterías neurocognitivas son una serie de herramientas que permiten al

neuropsicologo aplicarlas acorde pedido del medico neurólogo a fin de determinar la
existencia de deterioro cognitivo

El diagnóstico de la demencia se basa fundamentalmente en la evaluación clínica y ésta

requiere, como condición excluyente, de una exhaustiva evaluación de la función
cognitiva. En la evaluación neuropsicológica puede subdividirse en dos niveles de
complejidad:

1. Consiste en la administración de escalas breves, estandarizadas y muy sencillas

como ser el Mini Mental (Mini-Mental State Examination), las escalas de
Informacion de Memoria-concentracion (Blessed) que permiten alcanzar el
diagnistico de demencia.

2. En un segundo nivel de complejidad se utilizan otras baterías mas exhaustivas a

fin de poder acotar el estadio evolutivo, asi como la severidad de daño cognitivo
que puede presentar el paciente, al mismo tiempo que se pueden establecer los
dominios de la función cognitiva que se halla afectada para realizar de este modo
un diagnostico diferencial y elaborar un plan estratégico de rehabilitación.

La evaluación cognitiva ayuda al diagnostico y seguimientos de pacientes con patología

de Alzheimer, pero tambien es aplicable en otros cuadros demenciales tales como
Demencias Frontotemporales, vasculares, pero particularmente sirven para discriminar el
envejecimiento normal del patológico. Ademas es usada en Patologias Neurologicas
como ADHD en adultos y niños, Esclerosis Multiple, Enfermedad de Parkinson, Patologias
de la ansiedad especialmente en lo que refiere al area de la memoria entre otros.

Cuando hay que evaluar por trastornos de la memoria se debe tomar en cuenta el estudio
profundo de las funciones cognitivas, que son la memoria, atención, percepción, lenguaje,
praxias, gnosias para poder discriminar si son olvidos normales, estados de amnesia,
deterioro cognitivo leve o incursión en demencias. Es importante destacar que el
neuropsicologo no da diagnostico, el diagnostico de una demencia debe ser
proporcionado por el neurólogo del paciente, las escalas cuantifican y dan un informe
cualitativo del paciente en cuanto a su severidad e injuria en determinadas zonas del
cerebro que han sido alteradas intelectualmente.Asimismo estas escalas son tomadas en
distintos tiempos del tratamiento y permiten ver la evaluación del paciente.

El primer test evaluativo es el Mini Mental es rápido no lleva mas de 10 minutos y tiene un
alto espectro poblacional, es un test de screening que permite un primer pantallazo de
cómo esta las funciones mentales del paciente y los déficits que presenta, evalua;

 Orientacion
 Memoria
  atención,
 Capacidad de poder comprender ordenes escritas y orales
 Habilidades visoconstructivas
 Escritura espontanea.

Punto de corte 26 sobre 30 puntos, por debajo de este punto (26) sugiere
deterioro cognitivo. Siempre hay que tomar en cuenta variables como edad, nivel
educacional, y variables personales que deben ser tomadas previamente en la
annamesis.

Factores a favor: rápido amplio espectro etario

Factores en contra: No mide funciones ejecutivas

Short-Portable Mental State Questionnarie (SPMSQ

Es una prueba muy breve, que consta de 10 ítems que evalúan las siguientes funciones:
orientación, memoria de evocación, concentración y cálculo. A pesar de su brevedad,
presenta una aceptable capacidad discriminativa. El sistema de puntuación se resume en
la asignación de 1 punto al ítem incorrecto. Entre 0 y 2 errores se considera normal, entre
3 y 4 errores, deterioro leve, entre 5 y 7 errores, deterioro moderado, y más de 8 errores,
deterioro grave.

Cuestionario de PFEIFFER (SPMSQ) Puntuación

1
¿Qué día es hoy? (Día, mes, año)

1
¿Qué día de la semana es hoy?

1
¿Cuál es el nombre de este lugar?

1
¿Cuál es su número de teléfono? O, ¿cuál es su dirección? (Si no tiene
teléfono)

¿Qué edad tiene? 1

¿Cuándo nació? 1
1
¿Quién es el presidente del gobierno?

1
¿Quién fue el presidente anterior?
 1
¿Cuál es el nombre de soltera de su madre?

1
Restar de 3 en 3 a partir de 20 hasta el final

0-2 errores: normal

3-4 errores: leve

deterioro cognitivo

5-7 errores: moderado

deterioro cognitivo

8-10 errores: importante

deterioro cognitivo

Se permite un error

adicional si el nivel educativo es bajo (estudios elementales)

Se permite un error

menos si ha recibido estudios superiores (universitarios)

Escala de Demencia de Blessed

La Escala de Demencia de Blessed y col ,se utiliza para cuantificar la capacidad de los
pacientes dementes para llevar a cabo las tareas de la vida diaria, se validó llevando a
cabo comparaciones entre las puntuaciones obtenidas en este test y el número de placas
seniles observadas en las autopsias de los mismos sujetos, obteniéndose correlaciones
altamente significativas. Las funciones evaluadas son: cambios en la ejecución de las
actividades de la vida diaria, en los hábitos, en la personalidad y en la conducta. Las
puntuaciones superiores a 4 indican la presencia de deterioro cognitivo.

Escala de evaluación rápida de la incapacidad

La Escala de Evaluación Rápida de la Incapacidad Se trata de un instrumento de

actividades instrumentales de la vida diaria. Su objeto era disponer de una herramienta
para la valoración de la capacidad funcional y el estado mental de los pacientes crónicos
mayores. Puede ser utilizada tanto en sujetos institucionalizados como en la comunidad.
Se trata de una escala que es cumplimentada por el cuidador o por un familiar del
enfermo, que observa el comportamiento del mismo en la realización de distintas tareas.
Consta de 18 ítems que evalúan 8 cuestiones sobre actividades de la vida diaria, 3 de
habilidades sensoriales, 3 de capacidades mentales y una de cada una de las siguientes:
dieta, continencia, medicación y permanencia en cama. Las preguntas están hechas en
términos de cantidad de asistencia que el paciente requiere para realizar las actividades.
Las respuestas se valoran mediante una escala de cuatro puntos:

1 = completa independencia, 4 = grado máximo de discapacidad.

El rango de la escala oscila entre 18 y 72. A mayor puntuación mayor grado de

discapacidad. Los autores obtuvieron valores de 21/22 en ancianos residentes en la
comunidad. En un grupo de ancianos institucionalizados la puntuación media subió a 32 y
en otro grupo que requería asistencia domiciliaria de enfermería llegó hasta 36.

Escalas para determinar el nivel del deterioro

En la evaluación y seguimiento de un paciente con demencia es útil poder establecer el

estadío evolutivo de la enfermedad. Para ello existen diversas escalas que otorgan un
valor estandarizado de acuerdo al grado de afectación funcional. En general se intenta
objetivar la valoración a fin de poder clasificar la demencia según los criterios clínicos
clásicos: demencia leve, moderada o severa.

Escala de Deterioro Global – GDS

La Escala de Deterioro Global (Global Deterioration Scale - GDS) establece siete estadíos
posibles:

1 = normal; 2 = deterioro muy leve; 3 = deterioro leve; 4 = deterioro moderado; 5 =

deterioro moderadamente severo; 6= deterioro severo; 7 = deterioro muy severo.

La escala define cada estadío en términos operacionales y en base a un deterioro

supuestamente homogéneo. Sin embargo, dado que la secuencia de aparición de los
síntomas es a menudo variable, se ha argumentado que la inclusión de un paciente en un
estadío de acuerdo a un criterio rígido podría conducir a errores; no obstante se trata de
una de las escalas más completas, simples y útiles para la estimación de la severidad de
la demencia.

Clasificación Clínica de la Demencia-CDR

La evaluación de las demencias que no son Enfermedad de Alzheimer se realiza a través
de la Clasificación clínica de las Demencias (Clinical Dementia Rating - CDR 5) que es
más general.
Su escala establece cinco estadíos posibles

: 0 = normal; 0,5 = cuestionable; 1 = demencia leve; 2 = demencia moderada; 3 =

demencia severa.

La estimación se realiza en base al rendimiento del sujeto en seis modalidades de tipo

cognitivo y funcional. Estas modalidades son: memoria, orientación, razonamiento,
actividades sociolaborales, actividades recreativas (hobbies o pasatiempos), y cuidado
personal.

Individuo Demencia Demencia Demencia Demencia

Normal Posible Ligera Moderada Grave

CDR 0 CDR 0,5 CDR 1 CDR 2 CDR 3

Memoria
Sin pérdida Trastornos leves Pérdida Pérdida Pérdida
de memoria de moderada de la grave de la grave de la
ni olvidos memoria;Evocaci memoria sobre memoria. memoria.Sól
leves ón parcial de los todo para los Sólo se o se
recuerdos; recuerdos conserva conservan
“olvidos recientes, con material recuerdos
benignos” repercusión de la fuertement fragmentado
vida diaria e s.
consolidad
o. Los
recuerdos
recientes
se olvidan
rápidament
e

Orientació Completamen
n te orientado Completamente Algunas Normalmen Sólo
orientado,aunque dificultades de te orientado en
con ligeras desorientad relación con
dificultades para orientación en el o en el las
la orientación tiempo; tiempo y a personas
temporal orientación con menudo en
respecto al lugar el espacio
del examen;
puede haber
desorientación
geográfica con
respecto a otros
lugares

Juicio,
resolución Resuelve Ligera alteración Dificultad Alteración Incapaz de
de correctament en la capacidad moderada para grave en la razonar o
problemas e los de resolución de comprender comprensió resolver
problemas; problemas, problemas n de problemas
juicio semejanzas y complejos; juicio problemas,
adecuado en diferencias social semejanzas
relación con normalmente y
la capacidad conservado diferencias.
de que La
disfrutaba en valoración
el pasado social está
normalment
e alterada.

Actividade
s sociales Nivel de Si existe No puede realizar Incapaz de Incapaz de
autonomía alteración ésta independienteme autonomía autonomía
mantenido en es leve nte fuera de su fuera de su
el trabajo, Estas actividades domicilio domicilio
negocios, aunque todavía
compras y participe en
actividades algunas. Puede
sociales aparecer normal
ante una
observación
superficial

Actividade
s Se mantiene Estas actividades Las actividades Preservada Únicamente
domestica bien la vida se mantienen domésticas se la actividad
sy en casa, los sólo están hallan levemente capacidad funcional en
pasatiemp pasatiempos ligeramente disminuidas pero para su propia
os y las disminuidas de forma trabajos habitación
actividades evidente. Los sencillos;
intelectuales trabajos difíciles y los centros
los pasatiempos de interés
complicados son son muy
abandonados limitados y
la actividad
poco
sostenida

Cuidados Autonimía Autonomía

personales completa completa Necesita Necesita Necesita
estímulos ayuda para mucha
esporádicamente vestirse, ayuda en
lavarse y sus
mantener el cuidados
aseo personales;
personal a menudo
hay
 incontinenci
a

Test del Reloj

El Test del Reloj se ha utilizado tanto para evaluar habilidades visuoconstructivas como
praxias constructivas. Sin embargo el hecho de que en su ejecución se impliquen varias
funciones cognitivas tales como ejecución motriz, atención, comprensión del lenguaje,
conocimiento numérico, etc., la convierte en una prueba adecuada para detectar deterioro
global en casos como la demencia tipo Alzheimer.

Existen fundamentalmente dos formas de administrar esta prueba, a la copia y a la orden.

En el primer caso se le muestra al participante el dibujo de un reloj analógico con todos
los números arábigos del 1 al 12, en el que las manecillas del reloj están marcando una
determinada hora. La tarea consiste en hacer una replica lo más exacta posible del reloj
en otro lugar de la misma hoja, estando siempre el dibujo original a la vista.

En el segundo caso, sin ningún dibujo de referencia, se le pide al participante que realice
un reloj redondo y grande, y que coloque en él todos los números. Asimismo se le pide
que coloque las manecillas de tal modo que indiquen una determinada hora, que
habitualmente son las once y diez.

Respecto a la influencia del nivel de escolaridad y edad en las puntuaciones obtenidas,

los resultados mostrados en la literatura son contradictorios. Así mientras que en diversos
estudios se ha observado que la ejecución del Test del reloj tanto en adultos como en
ancianos sanos estaba afectada por el nivel de formación académica (Ainslie et al., 1993)
otros trabajos muy recientes realizados específicamente con enfermos de Alzheimer tanto
con muestra norteamericana (Solomon et al., 1998) como muestra española (Cacho et al.,
1999), no encuentran tales diferencias.

En cuanto al sistema de puntuación, a pesar de que existen diferentes procedimientos

para corregir la modalidad del Test del Reloj a la orden, el más utilizado es el que
proporciona una puntuación total de 9 puntos, obtenidos a través de la colocación correcta
del número 12, el resto de números, las dos manecillas y la hora correcta. En diversos
trabajos el punto de corte ideal para detectar demencia se sitúa en la obtención de 6 o
menos

Se evalúan cuatro aspectos de la ejecución del reloj, que son:

- Que el número 12 esté situado arriba- 3 puntos.

- Que haya dos agujas- 2 puntos.

- Que haya doce números- 2 puntos.

- Que las manecillas indiquen la hora correcta- 2 puntos.

 FAST

Para cuantificar el grado de severidad del cuadro clínico de cada caso, se puede tomar
como medida la última evaluación utilizando el FAST (Functional Assessment Staging)

Esta escala clasifica la evolución de la enfermedad en 16 estadios que corresponden el

primero a un estado asintomático y el último al estado de máxima gravedad, tal como se
expone a continuación.

1. Ninguna dificultad ni objetiva ni subjetiva

2. Olvidos benignos. Dificultades subjetivas en el trabajo

3. Disminución en la capacidad organizativa

4. Dificultad para realizar actividades instrumentales complejas de la vida cotidiana.

5. Requiere ayuda para seleccionar sus prendas de vestir

6. Requiere ayuda para vestirse

7. Dificultad para bañarse bien solo

8. Dificultades en la mecánica del aseo personal

9. Incontinencia urinaria

10. Incontinencia fecal

11. Lenguaje limitado a unas seis o siete palabras

12. Habla limitada al uso de una sola palabra

13. Pierde habilidad ambulatoria

14. Dificultad para mantenerse sentado sin apoyo

15. Pierde la sonrisa

16. No puede sostener la cabeza independientemente

Batería neuropsicológica completa

Aunque estos exámenes neuropsicológicos básicos le permiten al médico general
sospechar el diagnóstico, la confirmación adecuada debe ser realizada mediante una
batería neuropsicológica completa realizada por el neuropsicologo.
La administración de una batería neuropsicológica completa en las demencias utilizará
diferentes combinaciones de tests neuropsicológicos adecuados a poner de manifiesto
aquellos perfiles propios de cada enfermedad.
 Hay que tener en cuenta también que los perfiles cognitivos de las demencias son
diferentes según sean corticales o subcorticales; aún entre los distintos trastornos
corticales, e incluso dentro mismo de la enfermedad de Alzheimer se ha demostrado
heterogeneidad. Por ello, es fundamental que la batería neuropsicológica a utilizar permita
objetivar estas variaciones, utilizando todas las herramientas que estén al alcance para
cubrir el amplio espectro de posibilidades diagnósticas.

Toda batería neuropsicológica para evaluación de demencias debe, por tanto, abarcar un
vasto rango de áreas y habilidades cognitivas, con especial énfasis en la memoria.

Sin embargo, debe remarcarse que los tests de memoria en forma aislada no alcanzan
para realizar un diagnóstico de demencia; en la Enfermedad de Pick, por ejemplo, el
trastorno de memoria comienza en forma relativamente tardía.

TEST DE ADAS PARA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER

El ADAS es un test que evalúa rendimiento y que consta de 21 ítems segregados en dos
subescalas: cognitiva (ADAS-Cog) y conductual (ADAS-Noncog), de 11 y 10 ítems
respectivamente.

En el ADAS-Cog el rango de puntaje varía entre 0 (sin deterioro) y 70 (demencia severa),

aunque en la práctica los individuos sanos suelen desempeñarse en el rango que va de 5
a 10 puntos.

La evaluación de las funciones cognitivas dedica 3 ítems a memoria (27 puntos), 1 a

orientación (8 puntos), 5 a lenguaje (25 puntos) y 2 a praxias (10 puntos). Estas funciones
cognitivas son las más representativas del compromiso cortical en la enfermedad de
Alzheimer y las más sensibles a la progresión del deterioro durante la evolución de la
misma.

El ADAS no fue diseñado como instrumento único de diagnóstico sino para el estudio de
los síntomas característicos de la enfermedad de Alzheimer y como indicador sensible de
evolutividad: la evidencia obtenida de estudios longitudinales sugiere que pacientes no
tratados presentan un nivel de cambio en un año de aproximadamente 9 puntos en la
subescala cognitiva. Debido a esto el ADAS-Cog ha sido ampliamente utilizado para
valorar la eficacia de nuevos fármacos en la evolución de la demencia de tipo Alzheimer.
Sin embargo, se debe ser cauto en la interpretación de los resultados ya que el nivel de
cambio parece ser altamente dependiente del grado de deterioro en el momento de la
primera evaluación. Así, los pacientes levemente deteriorados tienden a mostrar menor
nivel de cambio en un año que aquellos que estaban más seriamente comprometidos. Por
otra parte, a medida que la enfermedad progresa, los pacientes que presentan un nivel de
deterioro muy severo tienden a enlentecer nuevamente el ritmo del nivel de cambio.
 Escala de Demencia de Mattis

Es un instrumento breve, de mayor efectividad que el MMSE. Se utiliza en aquellas

enfermedades demenciantes con compromisos cognitivos subcorticales.

Esta escala arroja un valor global -con un máximo de 144 puntos- y valores parciales para
las distintas funciones cognitivas: atención, iniciación/perseveración, construcción,
conceptualización y memoria.

Fue diseñada para poder evaluar y cuantificar la progresión de la declinación cognitiva de

los sujetos con demencia aún al lado de la cama del paciente. Tiene un índice de
confiabilidad test-retest de 0.97. El punto de corte es de 123; por debajo de esta cifra no
queda incluido ningún sujeto con trastorno depresivo mayor, incluye sólo un 12% de
pacientes con trastornos psicológicos, un 36% de pacientes con cuadros focales y un 62%
de pacientes dementes.

Evaluación de las funciones cognitivas

Evaluación neuropsicológica de la Enfermedad

de Alzheimer

Atención
Atención
Span de dígitos directo e inverso

Span visuo-espacial directo e inverso

Distribución espacial de la atención

Test de cancelación

Trail Making test (forma A)

Memoria
Baterías globales
Batería de memoria de Signoret

Escala de memoria de Weschler revisada

Memoria Episódica Verbal (Serial)
Test

de Recuerdo Selectivo

Memoria Episódica Visual Figura Compleja de Rey

Memoria de Trabajo
Test

de adición auditiva serial

Memoria Semántica
Test de Vocabulario de Boston

Vocabulario (WAIS)

Fluencia verbal

Memoria Procedural
Torre de Toronto (modif.)

Lenguaje
Lenguaje
Test de Vocabulario de Boston

Token Test

Habilidades Visuoespaciales
Capacidad Visuoespacial
Figura Compleja de Rey

Diseños con cubos (WAIS)

Rompecabezas (WAIS)

Función Ejecutiva
Flexibilidad Mental
Test de Wisconsin

Trail Making Test (forma B)

Stroop Test

Razonamiento y Abstracción
Razonamiento y Abstracción
Test de Comprensión (WAIS)

Test de Analogías (WAIS)

Tomado de

“La evaluación neuropsicológica en la Enfermedad de Alzheimer”,

Allegri et al., 2000.