COMPLICACIONES DE LOS DISPOSITIVOS DE
MONITORIZACIÓN DE LA PRESIÓN INTRACRANEAL
INVASIVA EN LA ATENCIÓN NEUROCRÍTICA
La monitorización de la presión intracraneal (PIC) y el
drenaje externo del LCR son fundamentales para el
tratamiento de pacientes neuroquirúrgicos en el
contexto de la atención crítica, y los métodos actuales
han evolucionado considerablemente desde los
primeros días de la neurocirugía. La primera canulación
y drenaje ventricular documentado se realizó en 1744
cuando Claude-Nicolas Le Cat trató a un niño con
hidrocefalia congénita drenando el LCR ventricular a
través de una mecha especialmente diseñada durante
5 días, hasta que el paciente murió (Figura 1).
Durante los siglos XVIII y XIX, las técnicas y los
materiales para la ventriculostomía mejoraron y las
indicaciones se expandieron. En 1898, Fedor Krause
describió el uso de drenaje ventricular
perioperatoriamente en la cirugía de fosa posterior, y
en 1918, Walter Dandy describió la ventriculografía
después de inyectar aire en los ventrículos. A principios
del siglo XX, se incorporó la manometría, permitiendo
la medición de la PIC. Los drenajes ventriculares
externos (EVD) se usaban para la monitorización
continua de la PIC en pacientes con tumores cerebrales
en la década de 1960 y para pacientes con tumores
subaracnoideos hemorragia (HSA) y pacientes con
lesión cerebral traumática (TCE) en la década de 1980.
Actualmente, las pautas de la cuarta edición de Brain
Trauma Foundation proporcionan un nivel
Recomendación IIB para el uso de la monitorización de
la PIC en el tratamiento de pacientes con TCE grave
para reducir la mortalidad intrahospitalaria y 2
semanas después de la lesión. Las dificultades técnicas
y las complicaciones asociadas con el cateterismo
ventricular condujeron al desarrollo de sensores de
cepa de fibra óptica y miniatura que podrían colocarse
en el espacio subdural, el parénquima o el ventrículo
para la monitorización de la PIC. La fiabilidad y eficacia
de dichos dispositivos se estudiaron durante la década
de 1990 y se encontró que son razonablemente
precisos en comparación con los EVD. Aunque las EVD
siguen siendo el estándar de oro en la monitorización
de la PIC debido a su capacidad para ser puestas a cero
in vivo y su capacidad para drenar CSF, en algunos
casos o algunos proveedores prefieren monitores
intraparenquimatosos y subdurales debido a la
facilidad comparativa de ubicación y percepción menor
riesgo de complicaciones Aquí, se discuten los tipos y
frecuencias de complicaciones para EVDs y monitores
de ICP (ICPMs).
Complicaciones de EVDs y ICPMs
Tasas de infección
Las infecciones asociadas a ventriculostomía (VAI) o
infecciones relacionadas con ventriculostomía son la
complicación más común asociada con la colocación de
EVD; la tasa de VAI se estimó en un metanálisis de 0%
a 22%, con una tasa promedio de 8.8% (Tabla 1). En un
estudio retrospectivo reciente de 288 pacientes que
compararon las tasas de complicaciones en las EVD y
las ICPM, Dimitriou et al. las tasas de infección
encontradas fueron del 9.2% y 0.8%, respectivamente.
Además, encontraron que las tasas de infección
aumentaron en presencia de HSA (9,4%), hemorragia
intraventricular (8,6%) y catéteres concomitantes
(3,5%), y la mayor incidencia se produjo entre el 5º y el
11º día después de la colocación.
Con respecto a las ICPM, Guyot et al. no informaron
infecciones en 229 pacientes que se sometieron a la
colocación de monitores ICP intraparenquimatosos
Camino (Integra LifeSciences), además, las tasas de
infección con la colocación simultánea de EVD y ICPM
parecen ser similares a los de la colocación de EVD solo.
Hasta la fecha, la mayoría de los estudios que informan
tasas de VAI han estado en poblaciones de pacientes
con predominancia de TBI; sin embargo, en un gran
análisis retrospectivo de 116,813 pacientes con HSA
aneurismática, el 32,9% fueron manejados con EVD,
con una tasa media anual de infección del 7,3%. En un
análisis retrospectivo similar de la Muestra Nacional de
Pacientes de 34,238 pacientes con hemorragia
intracraneal espontánea, un subgrupo de pacientes
con VAI tuvo un aumento general significativo en la
tasa de mortalidad hospitalaria, la duración de la
estadía y el costo de la atención. Los predictores de VAI
en su análisis incluyeron edad avanzada, sexo
masculino, presencia de comorbilidades médicas o
infecciones sistémicas, y una estadía hospitalaria más
prolongada.44 La VAI es un factor de riesgo controlable
importante que puede afectar significativamente los
resultados del paciente.
Aunque la infección es la complicación más común
asociada con la colocación del monitor intracraneal
invasivo, no existe una definición estándar aceptada
por consenso para el VAI, que limita el estudio, la
vigilancia y la comparación de las prácticas. En una
búsqueda bibliográfica realizada por Lewis et al., Se
encontraron 16 definiciones diferentes de VAI, 9 de las
cuales fueron subjetivas. Después de aplicar las
definiciones a una cohorte de prueba, encontraron que
la frecuencia de la infección varió de 22% a 94%. Para
ilustrar mejor la variabilidad en la definición de VAI, un
estudio aplicó criterios de Honda et al., Gozal et al., Y
Citerio et al. a una serie retrospectiva y encontró que
las tasas de infección basadas en los criterios de cada
autor fueron 60%, 56% y 23%, respectivamente. En
2014, Gozal et al. propuso una definición estandarizada
de VAI como cultivo de LCR positivo en un paciente con
un catéter de ventriculostomía y uno de los siguientes:
fiebre> 101.5 ° F, un nivel de glucosa en LCR <50 mg /
dl o un nivel de glucosa en LCR <50% de cualquier
glucosa sérica extraída 24 horas de muestra. Más
recientemente, las directrices de 2017 de la Sociedad
de Enfermedades Infecciosas de Estados Unidos sobre
ventriculitis y meningitis asociadas a la asistencia
sanitaria no proporcionaron una definición de VAI,
pero proporcionaron una guía para cuando la sospecha
clínica incitara el muestreo de LCR para la infección. La
pleocitosis del LCR con un cultivo positivo y síntomas
infecciosos son indicativos de VAI, una recomendación
fuerte con un alto nivel de evidencia. Los cultivos de
LCR que producen Staphylococcus aureus, bacilos
gramnegativos aeróbicos y hongos patógenos
probablemente representen una infección verdadera,
mientras que el crecimiento mínimo de Staphylococcus
coagulasa negativo en el contexto del LCR normal y la
falta de fiebre son probablemente indicativos de un
contaminante. Además, existe evidencia de baja
calidad para la hipoglucorraquia con proteína elevada
que representa infección. En una encuesta de 2017 de
miembros de AANS sobre las tasas de infección EVD,
los encuestados informaron tasas de infección que van
del 1% al 3% y el 42,7% informaron el uso de protocolos
institucionales, aunque casi el 33% admitió incompleto
adherencia a los protocolos. Esta encuesta destaca que
las actitudes y las percepciones de la infección
relacionada con el catéter son subestimadas por los
clínicos individuales y que existe una heterogeneidad
significativa en la práctica y una falta de cumplimiento
de los protocolos institucionales. No hay pruebas
suficientes sobre los riesgos y beneficios de la
administración profiláctica de antibióticos con
monitorización intracraneal invasiva. Múltiples
estudios retrospectivos que comparan la
administración de antibióticos profilácticos de forma
perioperatoria o durante la monitorización no han
podido demostrar una disminución del riesgo de VAI en
comparación con pacientes que no recibieron
antibióticos. De hecho, Jacobs y Westerband
encontraron tasas más altas de sepsis y neumonía y
Stoikes et al. encontraron una mayor incidencia de
patógenos resistentes a múltiples fármacos en
neumonía asociada a ventilación e infecciones del
torrente sanguíneo en pacientes a los que se les
administraron antibióticos profilácticamente. Otro
ensayo aleatorizado, que comparó el trimetoprim-
sulfametoxazol profiláctico durante el seguimiento con
placebo en pacientes sometidos a ventriculostomía, no
encontró diferencias significativas en las tasas de VAI.
Por lo tanto, hay evidencia limitada para el uso de peri
procedural antibióticos para la profilaxis VAI y, quizás
más preocupante, un mayor riesgo de desarrollar
patógenos resistentes a múltiples fármacos y el doble
de la tasa de sistémicas complicaciones infecciosas
(0,7% frente a 1,4% por paciente). El uso de
antibióticos sistémicos durante el monitoreo puede ser
más dañino que útil; sin embargo, el el uso de catéteres
impregnados con antibióticos (AI) parece ser
beneficioso (Tabla 2). Zabramski et al. pacientes
asignados al azar para recibir un AI-EVD (n = 149) o
catéteres de silicio estándar (n = 139) y encontraron
una reducción de 7 veces en VAI como se define por
cultivo de LCR positivo en pacientes en los que se
usaron catéteres de AI en comparación con el estándar
grupo de catéter (1.3% vs 9.4%; p = 0.002). Además,
demostraron que AI-EVDs tenían la mitad de
probabilidades de ser colonizados con patógenos
(17.9% frente a 36.7%, p = 0.0012).
Por el contrario, en otro gran ensayo prospectivo
aleatorizado en el que se compararon 176 pacientes
con AI-EVD con 181 pacientes con catéteres
ventriculares estándar, no hubo diferencia significativa
en la tasa de VAI o el número de pacientes tratados por
sospecha de VAI. Además, Harrop et al. describió un
estudio prospectivo de cohortes en el que la
introducción de AI-EVD disminuyó la tasa VAI de 8.2%
a 1% .28 Curiosamente, la tasa VAI aumentó a 7.6%
cuando la institución revertió a catéteres estándar
debido a problemas técnicos con los AI-EVDs; sin
embargo, cuando se reintrodujeron las IAE-EVD, la tasa
VAI disminuyó a 0.9%. En base a la evidencia disponible
y los estudios seleccionados anteriormente, parece
haber una tendencia hacia tasas reducidas de VAI con
AI-EVD. Con este fin, la declaración de consenso de
2016 Neurocritical Care Society sobre
neuromonitorización recomendó el uso de AI-EVD, y la
cuarta edición de Brain Trauma Foundation
proporcionó una recomendación de Nivel III para el uso
de AI-EVD para prevenir VAI. Los protocolos específicos
diseñados para disminuir las tasas de infección para las
EVD y las ICPM se están utilizando con mayor
frecuencia en instituciones y centros de cuidados
intensivos de todo el mundo. En un estudio
prospectivo, Chatzi et al. introdujo un protocolo que
incluyó educación del personal circundante con
respecto al control de infección, manejo meticuloso de
la EVD, minimización del muestreo de LCE de la EVD y
reemplazo rutinario del catéter el día 7. Después del
inicio del protocolo, las tasas de VAI disminuyeron del
28% en el período de preintervención al 10.5%. En
particular, los pacientes que fueron diagnosticados con
VAI tuvieron una estancia media de 44.4 días en
comparación con 20 días en pacientes que no
experimentaron un VAI (p <0.001), destacando el
beneficio significativo de un sistema, costo y
perspectiva basada en recursos de iniciar Protocolos
específicos de la institución.10 De forma similar, los
protocolos instituidos por Dasic et al. entrenamiento
incluido del personal con respecto al manejo del
catéter, uso de antibióticos, depilación y colocación de
vendajes, lo que condujo a una> 50% de reducción en
los VAI en cada estudio.
La influencia de la duración del cateterismo sobre las
tasas de VAI continúa siendo un tema de debate clínico.
El estudio inicial para examinar el riesgo atribuible de
duración de cateterismo ventricular externo a VAI fue
realizado por Mayhall et al. en 1984; los autores
encontraron un aumento en los VAI, especialmente
después del día 5, y encontraron tasas de VAI tan alto
como 21%, 37% y 42% en los días 8, 10 y 11,
respectivamente. Sin embargo, casi 20 años después,
un estudio retrospectivo de Park et al. analizaron 595
pacientes con cateterismo EVD prolongado y
encontraron que las tasas de infección aumentaron
hasta el día 4 y luego se estabilizaron. Su tasa de
infección general del 8,6% fue similar a las tasas
publicadas previamente, lo que sugiere que la
cateterización prolongada> 4 días puede no ser
significativa aumenta la posibilidad de infección. De
manera similar, en un análisis retrospectivo de 584
pacientes con una lesión cerebral traumática severa
que se sometió a la colocación de EVD, las tasas VAI
aumentaron constantemente hasta el día 10, después
de lo cual se estabilizaron. Clínicamente, el uso
prolongado de EVD puede estar indicado para
patologías como TBI y HSA aneurismática, en cuyo caso
la infección es una complicación más probable,
probablemente influenciada por la patología
subyacente. Aunque la eliminación de EVD tan pronto
como sea posible es una práctica bien aceptada, en
última instancia, los beneficios terapéuticos del uso
continuado de EVD deben sopesarse contra el riesgo de
infección.
Hemorragia posprocedimiento
La hemorragia asociada con la colocación de EVD
puede causar una lesión devastadora e irreversible,
con tasas de incidencia reportadas de 0.7% -41.0% (Fig.
2). Miller y Tummala describieron una serie de casos de
482 pacientes que recibieron EVD para el tratamiento
de su hemorragia intracraneal; El 21,6% de los
pacientes presentaba una hemorragia
posprocedimiento en las imágenes obtenidas después
de la ventriculostomía.
El volumen promedio de la hemorragia del tracto fue
1.96 ± 6.48 cm3, y 2 pacientes tuvieron hemorragias
que requirieron intervención. En esta serie,
disminución de plaquetas los niveles de ingreso y un
número creciente de intentos de colocación de EVE se
correlaciona con un mayor riesgo de hemorragia.
Del mismo modo, Gardner et al. encontraron que el
41% de las 188 EVD colocadas dieron como resultado
evidencia de hemorragia en las imágenes de TC
posteriores a la colocación, de las cuales 20 pacientes
tuvieron hemorragias > 15 ml y 1 paciente requirieron
la evacuación de un hematoma subdural. Por el
contrario, otros análisis han informado tasas de
hemorragia post-EVD de 1% -8%, con hemorragias
clínicamente significativas o sintomáticas que ocurren
en <1% de los pacientes. En un metanálisis de 16
estudios y 2428 ventriculostomías, Bauer et al.
encontrado una Tasa de hemorragia acumulada del
7%, con una tasa de hemorragia clínicamente
significativa del 0,8%.
Del mismo modo, en otro metanálisis de Binz et al. de
1790 colocaciones de EVD, se informó una tasa de
hemorragia global del 5.7%, con hemorragia
clínicamente significativa que ocurre en <1% de los
pacientes. Las tasas variadas de hemorragia
observadas después de la ventriculostomía (Tabla 3)
probablemente estén relacionadas con diferentes
definiciones de hemorragia, duración de la vigilancia,
indicación de la colocación, tratamiento de
coagulopatías y patrones de práctica variables. La
literatura sobre las tasas de hemorragia después La
ubicación de la CIMF no está bien caracterizada. Un
estudio retrospectivo de 288 pacientes con EVD y / o
colocación de CIMF encontró hemorragias en 2
pacientes después de la colocación de EVD y en 1
paciente después de la colocación de la CIMF, sin
ninguno de los 3 hematomas que requieren evacuación
quirúrgica. En otro estudio retrospectivo de 549
pacientes tratados con Codman Microsensor (Codman
Neuro, Codman & Shurtleff, Inc.) ICPM, se encontró
que 27 pacientes tenían un hematoma, 26 de los cuales
eran <1 cm3, con 1 que era de 8 cm3. Gelabert -
González et al. ha publicado la serie retrospectiva más
grande hasta la fecha de 1000 pacientes con ICPM.
Curiosamente, en su estudio, de 87 pacientes con al
menos un parámetro de coagulación anormal, 7
tuvieron una hemorragia relacionada con el catéter
(8%) en comparación con 18 hemorragias entre los 903
pacientes (2%) con parámetros de coagulación
normales. Este riesgo relativamente mayor de
hemorragia en pacientes con parámetros de
coagulación anormales destaca un importante factor
clínico a considerar cuando se colocan ICPM. La
necesidad de administración de profiláctico químico
Los agentes contra el tromboembolismo venoso (TEV)
después de la colocación de la EVD presentan un
desafío en el tratamiento de pacientes con
neurocrítica, para quienes los médicos deben
equilibrar el riesgo de hemorragia intracraneal con el
beneficio de prevenir una trombosis venosa profunda
(TVP) o una embolia pulmonar. En una revisión
retrospectiva de 99 pacientes que recibieron 111 EVD,
no hubo diferencias significativas en los eventos
hemorrágicos asociados a EVD entre los pacientes a los
que se les administró quimioprofilaxis con TEV dentro
de las 24 horas posteriores al ingreso (temprano) y
aquellos que quimioprofilaxis con TEV administrada
más de 24 horas después del ingreso (demorado) (p =
0,731) .57 Es importante destacar que comenzar la
quimioprofilaxis dentro de las 24 horas no se asoció
con una disminución en el número de TVP encontradas
en pacientes con sospecha clínica de TVP. En nuestra
institución, Dengler y sus colegas estudiaron
retrospectivamente 155 pacientes con TCE grave que
se sometieron a monitorización intracraneal y no
encontraron una asociación significativa entre el uso
de quimioprofilaxis de TVP y el empeoramiento de la
hemorragia intracraneal traumática. En esto estudio, el
tiempo medio para comenzar la profilaxis de TVP fue
de 3.6 días. A diferencia del estudio anterior en
pacientes con TBI, un estudio retrospectivo de 46
pacientes con HSA aneurismática mostró una mayor
tasa de hemorragia del tracto y un aumento del
volumen de hematoma en pacientes que recibieron
heparina no fraccionada subcutánea dentro de las 4
horas de la colocación de EVD en comparación con los
que tenían lo recibió 4-24 horas después de la
colocación de EVD.20 A la luz de esto, se necesitan más
ensayos clínicos para determinar el intervalo
apropiado para comenzar la quimioprofilaxis con TEV
después de la colocación de monitores intracraneales
invasivos. En pacientes con enfermedad aneurismática
que presentan hemorragia intraventricular y / o HSA
que causa hidrocefalia aguda, la colocación de EVD es
un componente clave de su tratamiento.
Además, durante el curso de su hospitalización, estos
pacientes a menudo requieren agentes
antiplaquetarios o heparinización para el tratamiento
de su patología aneurismática.
Relevantemente, en un análisis retrospectivo de
pacientes que recibían antiagregantes plaquetarios,
anticoagulación para profilaxis de TVP o
anticoagulación intraoperatoria, Leschke et al.
estudiaron las tasas de hemorragia en pacientes que se
sometieron a embolización de la espiral por ruptura de
aneurismas cerebrales que tenían EVE colocados
dentro de las 24 horas de ingreso por hidrocefalia
aguda. Encontraron un aumento mínimo, no
significativo en las tasas de hemorragia en pacientes
que recibían antiagregantes plaquetarios,
anticoagulación para profilaxis de TVP o
anticoagulación intraoperatoria. Se necesita una
mayor caracterización de los efectos de diversos
antiagregantes plaquetarios y anticoagulantes en el
momento de la colocación del catéter intracraneal para
ayudar informar a los practicantes de prácticas seguras
y efectivas. A su vez, como profesionales, a menudo
nos enfrentamos con pacientes con dispositivos de
monitorización intracraneal invasivos que requieren
anticoagulación terapéutica para el tratamiento de
embolias pulmonares, lesiones cerebrovasculares
contusas o para la prevención secundaria del accidente
cerebrovascular en pacientes con factores de riesgo
significativos (p. Ej., Válvula mecánica reemplazos,
trombos cardíacos, etc.). En los casos en que la relación
riesgo-beneficio favorece la anticoagulación
terapéutica, recomendamos el uso de heparina no
fraccionada intravenosa sin dosificación en bolo y
monitorear estrechamente al paciente en un entorno
de cuidados intensivos neurológicos con análisis de
sangre seriados, tomografía computarizada y
exámenes neurológicos seriados.
Desplazamiento de EVDs
La colocación óptima de los EVD es importante para
garantizar un drenaje adecuado y para obtener
mediciones precisas de las formas de onda del ICP en
pacientes con neurocrítica. Aunque la ventriculostomía
es el procedimiento neuroquirúrgico más comúnmente
realizado, no existe una técnica estándar para la
colocación de los catéteres. La mala colocación de los
EVD con una técnica a mano alzada es una
preocupación común, con tasas reportadas que van del
8% al 45% dependiendo de la patología intracraneal y
la técnica del operador, la experiencia y la habilidad. La
ubicación inicial para la ubicación del orificio en el
punto de Kocher varía en la práctica, como se encontró
en 7 estudios que tenían como objetivo evaluar la
precisión de la colocación de EVD. Instrucciones por su
ubicación en el eje sagital se describieron como 10-12
cm posteriores a la nasión, 10 cm posteriores a la cresta
supraorbital, o 1 cm por delante de la sutura coronal,
con las direcciones en el eje coronal descrito como 2-3
cm desde la línea media o en relación con la línea
mediopupilar. El método más común para la colocación
involucra la ubicación del punto de Kocher, con la
trayectoria dictada alineando el catéter en los planos
de intersección que pasan por el trago ipsilateral y el
canto medial (Figura 3). Alternativamente, la
alineación del catéter se puede lograr usando el
principio de Dandy de usar una trayectoria
perpendicular al cráneo. Intentos fallidos de canular el
ventrículo lo más frecuente es que ocurra debido a una
apunte lateral al ventrículo (Fig. 4), lo que resalta la
importancia de perforar el orificio de la fresa de
manera que la trayectoria del catéter no esté limitada.
En situaciones en las que el hueso de la calota es
especialmente grueso, una trayectoria incorrecta del
orificio puede evitar la canulación del ventrículo por
completo. La preparación mediante el examen de la
anatomía y la patología subyacentes en las imágenes
puede ayudar a guiar la colocación y debe ser una
práctica de rutina. Muchos grupos han intentado
evaluar y comparar la precisión de la colocación de EVD
usando diferentes métodos y prácticas. En 2008,
Kakarla et al. propuso un nuevo sistema de clasificación
que examina dos factores: la ubicación de la punta del
catéter y el estado funcional del catéter para analizar
la precisión de la colocación de EVD. El Grado 1 indica
la colocación óptima de la punta del catéter en el
cuerno frontal ipsilateral o el tercer ventrículo, el
Grado 2 indica la colocación funcional en el cuerno
frontal contralateral o el ventrículo lateral, y el Grado 3
indica una colocación subóptima en tejido elocuente a
pesar del estado funcional. Después de aplicar su
original sistema de clasificación retrospectivamente a
una serie de 346 pacientes con EVE colocados a mano
al lado de la cama, se logró la colocación de Grado 1 en
el 77% de los pacientes, el Grado 2 en el 10% y el Grado
3 en el 13%. Los autores notaron que la colocación
subóptima ocurrió con mayor frecuencia en pacientes
con TBI y en aquellos con un cambio de línea media en
las imágenes.
En 2015, Foreman y sus colegas aplicaron
retrospectivamente el sistema de clasificación de
Kakarla et al. para evaluar 138 pacientes que se
sometieron a la colocación de EVD en la unidad de
cuidados intensivos (UCI) frente a la configuración de
la sala de operaciones (quirófano) y reveló que se
produjeron tasas más altas de EVD óptimamente
ubicadas (67,7% frente a 55,6%) y subóptimas (6,5%
frente a 2,2%) con la colocación en la UCI. Como era de
esperar, la colocación en la UCI se realizó con mayor
frecuencia para traumatismo craneoencefálico,
mientras que las colocaciones quirúrgicas se
produjeron en casos menos emergentes o cuando la
colocación se realizó junto con otros procedimientos
neuroquirúrgicos (es decir, recorte de aneurisma). Las
preocupaciones sobre la colocación subóptima de EVD
practicantes para desarrollar métodos adjuntos
destinados a mejorar la precisión. Varios centros usan
un metal hecho a medida Perno para la colocación del
catéter para reducir la posibilidad de desplazamiento o
desplazamiento, especialmente en pacientes
confundidos y / o combativos. Por ejemplo, Bergdal et
al. comparó la precisión de tunnelado versus perno
conectado colocación de EVD en una serie
retrospectiva de 147 pacientes que requirieron 154
EVD. Los autores concluyeron que el uso de un sistema
de perno mejoró significativamente la precisión (p =
0.023) y disminuyó la necesidad de revisión del catéter
(p = 0.006). Del mismo modo, Jensen et al.
descubrieron que las complicaciones que requerían
reinserción eran más frecuentes en pacientes con EVD
en túnel que en una cohorte de pacientes con
boltconnected EVDs (40% vs 6.5%; p <0.001). La Guía
de Ghajar es un trípode rígido que permite la guía física
del catéter en una trayectoria ortogonal. En forma
aleatoria, estudio prospectivo en 49 pacientes de
O'Leary et al., que comparó la eficacia de la colocación
EVD utilizando la guía Ghajar versus colocación
convencional, el uso de la guía Ghajar disminuyó el
número de catéteres que cruzaban la línea media (1
frente a 5 catéteres) y requirió menos pases para la
canulación ventricular exitosa (1.1 ± 0.3 vs 1.5 ± 0.9
pases, p = 0.07).
El uso de orientación adjunta de imágenes se usa con
mayor frecuencia para la colocación de EVD. Un
estudio prospectivo que comparó las EVD colocadas
con una computadora sin marco-basado en el sistema
de guía de neuronavegación con una cohorte
retrospectiva de pacientes con TBI con EVE colocadas a
mano descubrió que la neuronavegación casi duplicó la
probabilidad de lograr la colocación en el ventrículo
lateral ipsilateral (94.7% vs 57.1%, p = 0.009) y requirió
estadísticamente significativamente menos pases
(1.16 ± 0.38 vs 1.63 ± 0.86 pases, p = 0.018).
Del mismo modo, Mahan et al. encontraron que la
colocación estereotáxica guiada por imágenes de EVDs
en la configuración de la UCI permitía la colocación casi
perfecta del catéter; irónicamente, esto ocurrió a un
costo de 40 minutos adicionales para lograr una
canulación ventricular satisfactoria en comparación
con las cohortes históricas. El aumento del tiempo que
se requiere para usar la imagen la orientación puede
no ser la mejor opción de manejo para pacientes con
problemas inminentes de hernia cerebral; sin
embargo, si el tiempo lo permite, un sistema de guía de
imágenes puede mejorar la probabilidad de una
ubicación óptima. En un novedoso sistema diseñado
por Krötz et al., Se realizaron ventriculostomías
percutáneas guiadas por TC en 52 pacientes
prospectivos con una tasa de canulación del 100%. En
su análisis, los autores compararon su cohorte con una
cohorte retrospectiva de pacientes que recibieron
convencional, colocación ventriculostomía a mano
alzada y encontró que el tiempo del procedimiento (20
± 12 frente a 45 ± 11 minutos) y el tiempo para
transferir a la UCI (69 ± 34 frente a 138 ± 34 minutos)
se redujeron significativamente (p <0,05). Aunque
probablemente haya múltiples factores de confusión
que afectan las diferencias en estos tiempos, la tasa de
éxito perfecta de este método es atractiva para
mejorar la atención del paciente.
Las indicaciones para la colocación de EVE son a
menudo de naturaleza emergente, y cualquier retraso
en el cateterismo exitoso aumenta los riesgos de
morbilidad y mortalidad en esta población. Aunque
varias técnicas pueden proporcionar una mayor
precisión y disminuir la necesidad de reemplazo o
revisión del catéter, a menudo vienen con un tiempo
asociado al costo asociado a la colocación, lo que
permite que ocurra más daño cerebral antes de la
intervención (Tabla 4). Específicamente, la colocación
de EVD utilizando guía de imagen, ya sea en la cabecera
o en el quirófano, puede ayudar a aumentar el
posicionamiento óptimo, pero no necesariamente la
funcionalidad, de los EVD. En última instancia, la
decisión con respecto a la ubicación y el método
utilizado para la colocación de EVD se debe hacer en un
caso-por-caso base y cuenta para la agudeza del
paciente, la patología subyacente y los riesgos
conocidos.
Conclusiones
El monitoreo intracraneal invasivo ha cambiado
considerablemente desde su origen en el siglo XVIII,
pero aún existen riesgos considerables de infección,
hemorragia y extravío. Las incertidumbres con
respecto a una definición adecuada de VAI, profilaxis
de infecciones, el momento de la quimioprofilaxis de
TVP y el método ideal de colocación de monitores
intracraneales ponen de relieve la necesidad de una
mayor y mejor diseño de ensayos sobre el tema para
limitar las complicaciones asociadas con el monitoreo
intracraneal invasivo.