CONSERVATORIO

FRANZ LISZT
VACACIONAL 20___
HOJA DE INSCRIPCIÓN No:

Modalidad: _____________________ Vacacional 1:

Vacacional 2:

DATOS DEL ALUMNO

Apellidos: _________________________________________________
Nombres: _________________________________________________
C.I. /Pasaporte: ____________________________________________
Lugar y Fecha de Nacimiento: ________________________________
Direccion Domicilio: ________________________________________
Telf. Movil: 09 ________________ Telf. Fijo: ___________________
E-mail: ___________________________________________________
Emergencia comunicarse con: ________________________________
El alumno ____ es su propio representante.

DATOS DEL REPRESENTANTE

Apellidos: _________________________________________________
Nombres: _________________________________________________
C.I. /Pasaporte: ____________________________________________
Lugar de Trabajo: ___________________________________________
Dirección: _________________________________________________
Telf. Movil: 09 ________________ Telf. Fijo: ___________________
E-mail: ___________________________________________________

Inicio del Curso: _______________ Precio: USD __________

__________________________ __________________________
COORDINACIÓN FRANZ LISZT REPRESENTANTE /ALUMNO

Original: Cliente / Copia 1: Coordinación / Copia 2: Colecturía / Copia 3: Contabilidad