HISTORIA CLÍNICA

Dr. Josep Ferré i Font

 HISTORIA CLÍNICA
Relato escrito de la enfermedad de un
paciente
Es el método que se utiliza para obtener
los datos clínicos sobre la enfermedad de
un paciente
Se trata de un episodio de la biografia
médica del paciente.

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 HISTORIA CLÍNICA
Anamnesis
Exploración
– Exploración Física
– Exámenes complementarios
Curso Clínico
Epicrisis

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 Anamnesis
Es el interrogatorio
Del griego anamnesis: llamada a la
memoria.

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 Anamnesis
Datos de filiación
Motivo principal de la consulta
Antecedentes familiares
Antecedentes personales
Historia de la enfermedad actual
Anamnesis por aparatos

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Anamnesis: Datos de filiación
Nombre y apellidos
Sexo
Fecha y lugar de nacimiento
Domicilio
Profesión
Estado civil
DNI
Nº Seguridad Social o Nº Póliza Mutua

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Anamnesis: Motivo
principal de la consulta

 ¿Que le pasa?
 ¿Desde
cuándo?
 ¿A que lo
atribuye?

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Anamnesis: Motivo
principal de la consulta
Las tres preguntas básicas tienen el
valor de precisar el problema clínico
concreto por el que se consulta
Para que no se olvide o desfigure a lo
largo del interrogatorio.

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 Anamnesis: Antecedentes
Familiares

Buscar enfermedades de base

hereditaria: diabetes, epilepsia,
neoplasias
Así como maloclusiones dentales,
caries y enfermedad parodontal.

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 Anamnesis: Antecedentes
personales
FISIOLÓGICOS
– Desarrollo y crecimiento (maloclusiones)
– Alimentación (alimentos cariógenos)
– Higiene personal (bucal)
– Condiciones de trabajo (panaderos)
– Aspectos psicológicos

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 Anamnesis: Antecedentes
personales

PATOLÓGICOS
– Enfermedades padecidas anteriormente
(por orden cronológico)
– Traumatismos e intervenciones
quirúrgicas
– Hábitos (café, alcohol, tabaco, drogas)

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 Anamnesis: Historia de la
enfermedad actual

Volvemos a interesarnos por el motivo

principal de la consulta para:
– Precisar el comienzo real de la
enfermedad
– Precisar los primeros síntomas y la
evolución cronológica de los mismos.

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Anamnesis: Anamnesis
sistemática por aparatos
Para terminar el interrogatorio,
revisaremos cada uno de los sistemas
para incluir posibles síntomas olvidados
o que al paciente le parece que no
tienen nada que ver con las molestias
actuales.

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 Exploración
La exploración consta de:
– La exploración física, realizada
directamente por el médico o explorador,
usando sus sentidos, sobre el enfermo
– Los exámenes complementarios, utilizando
instrumentos auxiliares.

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Exploración: Exploración física
Practicada con el auxilio de los sentidos (vista,
oido, tacto y olfato)
Consta de:
 Inspección
 Palpación
 Percusión
 Auscultación

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 Exploración física:
Inspección
Utilizando el sentido de la vista, recoge
todas las modificaciones que pueden
apreciarse en la superfície de la región
determinada que se va a explorar.

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 Exploración física: Inspección

En Odontologia utilizamos la inspección en el

diagnóstico de todas las patologías orales:
– Dentaria (Odontograma)
– Patologia de mucosas
– Maloclusiones.

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 Exploración física: Palpación
Se verifica mediante una o ambas manos
aplicadas a la superficie del cuerpo y
mediante el sentido del tacto, apreciar
forma, irregularidades, movilidad,
consistencia y temperatura de la superficie
de los órganos.

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 Exploración física: Palpación

En Odontología la Palpación se utiliza en:

– La exploración de la ATM
– La exploración de los músculos de la masticación
– La exploración de los tejidos blandos de la cara
– La exploración de los tejidos y estructuras
intraorales (lengua, paladar).

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 Exploración física: Percusión
Fenómeno físico de golpear con los dedos
la superficie del cuerpo y producir sonidos
Es aplicable en especial a los órganos que
contienen aire (tórax y abdomen)

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 Exploración física: Percusión
En Odontología valora el dolor que
produce el ligero golpeo de las piezas
dentarias con el mango del espejo de
exploración
Se usa en:
– Patología Pulpar
– Patologia Periapical
– Patologia Periodontal

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 Exploración física: Auscultación
Consiste en la aplicación del oído a la superficie
del cuerpo para apreciar los ruidos fisiológicos o
patológicos que se producen en el interior del
mismo
Se practica mediante un aparato biauricular
llamado Fonendoscopio o Estetoscopio
La Auscultación se emplea principalmente para
la exploración de los aparatos respiratorio
(Auscultación Pulmonar) y circulatorio
(Auscultación Cardíaca).

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Exploración física: Auscultación
En Odontologia se utiliza la Auscultación
en:
– La Disfunción de la ATM.

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Exploración: Exámenes
complementarios

Con la anamnesis y la exploración física

puede ya elaborarse un diagnóstico o una
orientación diagnóstica
No obstante, hoy en día, suele confirmarse
el diagnóstico mediante los datos aportados
por los EXÁMENES COMPLEMENTARIOS.

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Exploración: Exámenes
complementarios
Son todas aquellas pruebas que se practican
a los pacientes mediante instrumentos
auxiliares
Hay exámenes complementarios comunes a
todas las especialidades médicas, como los
análisis de sangre y las radiografias
Cada especialidad tiene, además, sus
exámenes complementarios específicos.

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Exploración: Exámenes
complementarios
Ejemplos de exámenes complementarios:
– Electrocardiograma
– Tomografia axial computerizada (TAC)
– Resonancia magnética (RM)
– Biopsia
– Gastroscopia
– Cateterismo cardíaco
– Punción lumbar.

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 Curso Clínico
Es la constatación de las incidencias que
ocurran durante la evolución de la enfermedad
Se valorará:
– La aparición de nuevos signos y síntomas
– La intensificación o remisión de los anteriores
– La aparición de complicaciones
– La respuesta al tratamiento
En Odontologia son las anotaciones que se
hacen en la ficha del paciente cada dia que se
le visita

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 Epicrisis
Es el resumen final con el que se cierra
una historia clínica
Suele empezarse con los principales
datos recogidos en la historia clínica que
permiten fundamentar el diagnóstico
Se indica el tratamiento aplicado y el
resultado del mismo

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 Epicrisis
En su caso, se exponen los hallazgos de la
autopsia
Es el informe de asistencia que se le da al
paciente al darle el alta en un hospital.

En Odontologia no suele hacerse, salvo

petición explícita por parte del paciente
(accidentes, aseguradoras)

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Fin de la presentación