El hipotiroidismo juvenil es una forma poco frecuente de hipotiroidismo que afecta a los

niños. Si no se diagnostica y trata adecuadamente, puede causar trastornos neurológicos

graves durante el crecimiento. Las dificultades más frecuentes se encuentran en el
desempeño escolar, dificultades en la concentración, hiperactividad o fatiga y daños en el
inicio de la pubertad. Iniciar levothyroxine como un fármaco de elección es esencial, y debe
hacerse de acuerdo con la edad y el peso del niño. Las pruebas de laboratorio para el control
deben solicitarse periódicamente, junto con un estricto control del desarrollo y crecimiento
del niño. La relación médico-médico, junto con una clara orientación sobre la importancia
del tratamiento, es fundamental para lograr un tratamiento exitoso. Este artículo es una
revisión sobre las principales características clínicas del hipotiroidismo en la infancia,
especialmente en los países en desarrollo, proporcionando aspectos clave de la adherencia
y las características de su seguimiento.
Introducción
Cada vez es más común diagnosticar y tratar el hipotiroidismo en adultos [1]. Sin embargo,
varios estudios demuestran la importancia de la glándula tiroides durante la vida fetal y los
dos primeros años de vida, definiendo que la glándula es esencial para el crecimiento y el
desarrollo del niño [2] [3]. Para entender la fisiopatología de la glándula tiroides y cómo se
debe abordar durante la infancia y la adolescencia, un conocimiento previo de las vías
metabólicas de las hormonas tiroideas es necesario, junto con su importante papel en el
cuerpo [4]. Además de actuar sobre el desarrollo físico y neurológico, también actúa en la
regulación de la temperatura corporal y en una serie de procesos bioquímicos, lo que lo
hace esencial para el perfecto funcionamiento de todos los órganos de nuestro cuerpo [5].
Un enfoque específico hacia los niños debe hacerse juiciosamente desde el nacimiento. Una
buena valoración de los recién nacidos comienza, junto con el cribado neonatal, más
conocido como "test de punzón del talón", que tiene como objetivo identificar las
enfermedades crónicas, como el hipotiroidismo congénito [6] - [8]. La familia es esencial en
este momento, porque el recién nacido depende de sus padres para la prueba de detección
y el seguimiento del cuidado de los niños que debe hacerse. Los profesionales de la salud
se dedican a la orientación de las poblaciones,
Pobres y subdesarrollados como Brasil, India y donde la atención de la salud es insuficiente.
Los trabajadores de salud necesitan identificar, diagnosticar y tratar enfermedades crónicas
en la primera infancia. Los médicos deben ser conscientes de los signos y síntomas de las
enfermedades crónicas más comunes en la infancia, a fin de aprender a abordar este
diagnóstico poco frecuente, aunque importante, minimizando lesiones o consecuencias
para el niño y la familia.
Diagnostico
Los signos y síntomas de hipotiroidismo congénito en el recién nacido son sutiles [6]. Un
diagnóstico precoz de la enfermedad sólo es posible, en la mayoría de los casos, mediante
la selección de recién nacidos, dosificación de la hormona estimulante de la tiroides, uno
(TSH) en muestras de sangre recogidas en papel de filtro, seguido de la medición de tiroxina
(T4 total) Desde el talón, como se muestra en la Figura 1 [7] - [10]. La TSH es la prueba de
detección más sensible para establecer el diagnóstico de hipotiroidismo primario [11]. La
dosis de TSH también es una herramienta útil para guiar la dosis de reemplazo de la
hormona tiroidea, excepto en pacientes con hipotiroidismo secundario. En estos pacientes
T4 libre es el mejor método para ser utilizado. El reemplazo adecuado de la hormona
tiroidea resulta en la normalización de la TSH sérica. La tiroxina está presente en el suero
en forma libre (T4 libre) y conectada a TBG (T4 total) [12]. Los ensayos de T4 total lo miden
en ambos estados y son útiles para establecer el diagnóstico de hipotiroidismo y evaluar la
respuesta al tratamiento. El suero T4 total y T4 libre son bajos en pacientes con
hipotiroidismo primario. En el caso de hipotiroidismo juvenil es importante para comprobar
la presencia de anticuerpos antitiroideos séricos que son útiles sólo para establecer el
diagnóstico de tiroiditis linfocítica crónica o tiroiditis de Hashimoto [13], la causa más
común de hipotiroidismo y el bocio en los niños [2] 14]. Títulos Antitiroglobulina tiroidea
anticuerpos (anti-Tg) y antiperoxidasa (TPO) están presentes en el 85% a 90% de los niños
con tiroiditis de Hashimoto.
Los niños diagnosticados con hipotiroidismo adquirido, habiendo recibido tratamiento
adecuado al menos cinco años
Antes del comienzo de la pubertad, a menudo crecen hasta alcanzar la altura final de los
adultos de acuerdo con su potenciala genética
Resultados de la detección de recién nacidos
En Brasil, el Programa de Detección Neonatal utiliza el valor de corte de TSH de 10 mUI / L
(método inmunofluorimétrico). Cuando los valores de TSH son superiores a 20 mUI / L, el
recién nacido debe someterse a un chequeo médico, donde será examinado y se le solicitará
una recolección de sangre para TSH sérica y T4 total y / o libre. Cuando los niveles de TSH
están entre 10 mIU / L y 20 mIU / L, el recién nacido es llamado para una segunda prueba
en papel de filtro [10]. La mayoría de los pacientes, en esta segunda prueba, muestran
resultados normales y no requieren más monitoreo. En aquellos con niveles de TSH por
debajo de 10 mUI / L, no hay necesidad de un seguimiento. Los niveles de TSH en los niños
no afectados pueden ser más altos durante las primeras 24 horas, debido al estrés del
trabajo de parto, pero normalmente se normalizan dentro de las 72 horas [9] [10]. Algunos
programas sugieren reducir el límite de TSH de 5 mUI / L a 6 mUI / L, ya que esto permitiría
el diagnóstico de algunos casos de hipotiroidismo congénito no detectados con límite de 10
mUI / L, pero algunos autores cuestionan el beneficio de reducir este límite de TSH, Ya que
no hay evidencia de deterioro cognitivo en pacientes con niveles de TSH entre 5 mIU / L y
10 mIU / L, y además esta estrategia puede aumentar el número de falsos negativos y con
ello el número de recalls y el diagnóstico de niños tratados y todos Financieros y
emocionales asociados [14].
A pesar de la recolección de pruebas de detección de recién nacidos que se realizan por el
5 º día de nacimiento, el médico sólo obtiene los resultados en la primera consulta que se
produce en el primer mes. Es importante que la unidad de salud, a través de la enfermera,
vaya a la casa del recién nacido dentro de los primeros siete días de vida, para guiar a la
familia sobre todos los síntomas relacionados
A las enfermedades crónicas examinadas en la prueba y para recordar la importancia de la
introducción de la vitamina D, que debe permanecer hasta el segundo año de vida o según
la discreción del médico, ayudando en la prevención de diversas enfermedades [13]. En el
diagrama de flujo presentado por la Figura 2, existe una didáctica y práctica para uso clínico,
facilitando los puntos de corte y conductas en casos específicos.
Tratamiento
El objetivo principal del tratamiento del hipotiroidismo congénito es mantener al paciente
en una condición clínica eutiroidea, proporcionando así un crecimiento normal, un
desarrollo psicomotor y puberal adecuado. El tratamiento consiste en la administración oral
diaria de hormona tiroidea por la mañana. La sustancia estándar utilizada es la levotiroxina
sódica (sal sódica del isómero sintético de tiroxina-T4), oral y ayuno, para una mejor
absorción y eficacia de la medicación. Tiene una vida media de siete días, favoreciendo la
administración una vez al día. Rara vez, cuando una condición clínica restringe el uso oral,
debe hacerse por vía parenteral (en este caso, el uso se realiza con 75% a 80% de la dosis
recomendada por vía oral). El tratamiento debe iniciarse tan pronto como sea posible,
preferiblemente antes de los 13 días de vida, para prevenir las consecuencias clínicas de la
falta de tiroxina [16]. La dosis varía dependiendo de la edad del recién nacido y su peso
corporal. Los niños pequeños requieren dosis más altas que los niños mayores y los adultos.
Debe comenzar con dosis de 10 a 15 mg / kg / día para que el recién nacido se cierre y la
dosis debe ser recalculada a medida que el aumento de peso del niño y los niveles de T4 y
TSH se observan en las pruebas de laboratorio [17]. El primer objetivo, tomar altas dosis de
tiroxina niveles, es alcanzar el rango normal superior dentro de 1 - 2 semanas.
La concentración sérica de TSH puede no regresar rápidamente a niveles normales, incluso
cuando se usan altas dosis de hormona tiroxina debido al sistema de retroalimentación; Sin
embargo, después de los 2 años de edad, los niveles tienden a normalizarse, y la TSH se
convierte en una meta de tratamiento adecuada. Idealmente, los niveles de T4 libre durante
los primeros 10 años de vida permanecen estables, preferiblemente en la mitad superior
de la normalidad, como se muestra en la Tabla 1.
Es importante confirmar, siempre en cada visita, una adecuada adherencia al tratamiento.
Guiar a la familia sobre la importancia del tratamiento regular es esencial. La autorización
es necesaria si los niños permanecen en una condición hipotiroidea, porque el crecimiento
y el desarrollo potencialmente se verán afectados negativamente. No se aconseja fraccionar
la tableta de fármacos [18]. En la actualidad existen las siguientes presentaciones
comerciales de levotiroxina en el mercado brasileño: 25 mcg, 38, 50, 75, 88, 100 112, 125,
150 y 200 mcg / tableta. Una sobredosis de levotiroxina sódica es indeseable y debe evitarse
no sólo por los síntomas de la tirotoxicosis (irritabilidad, insomnio, llanto intenso,
temblores, sudoración, deposiciones sueltas y taquicardia), sino también por la posibilidad
de promover el avance de la edad ósea, Y porque aumenta el riesgo de cierre prematuro de
las suturas craneales (craneosinostosis), cuando las dosis más altas se mantienen durante
períodos prolongados [19].
Es esencial individualizar la dosificación de levotiroxina para cada paciente, a través de un
riguroso control de seguimiento, que implica un seguimiento clínico que busca identificar
signos y síntomas sugestivos de dosis dequate. Además de la evaluación clínica, es necesario
mantener un control hormonal obtenido a través de pruebas de laboratorio que
proporcionan un alto nivel de confianza para la dosificación prescrita del fármaco.
Otros indicadores de la efectividad y eficiencia del tratamiento pueden obtenerse con el
control del crecimiento y maduración físicos, así como con el nivel de desarrollo del niño
(Güell, 1998)
Cumplimiento con el tratamiento
La adhesión al tratamiento es un proceso conductual complejo que requiere la interacción
de varios factores, incluyendo la comprensión y habilidades del paciente, el entorno en el
que se inserta el paciente, su apoyo social, las características del sistema de salud donde el
paciente está haciendo el seguimiento , El adecuado funcionamiento de dicho sistema, la
evaluación y accesibilidad de los recursos del sistema de salud, las características de la
enfermedad en cuestión y su tratamiento [21].
La calidad de la relación entre la familia y el paciente con su médico es una cuestión clave,
ya veces es un factor determinante para el cumplimiento de ser alcanzado [22]. El
tratamiento debe aclararse al paciente ya su familia de una manera clara y sencilla para
lograr un seguimiento adecuado. Cuando se necesitan ajustes, éstos deben ser explicados
a fondo, para no generar dudas. Algunos pacientes pueden tener dificultades para adherirse
al tratamiento en nuestro país y en toda América Latina, especialmente debido a los bajos
niveles de educación y la vergüenza al cuestionar al médico [23]. Dentro de la familia, puede
haber diferencias entre las familias donde se implementa la medicación, ya que muchos
cuidadores como padres, abuelos y otros familiares pueden asumir la responsabilidad de
proporcionar la medicación regularmente al niño. Por lo tanto, durante la consulta, el
médico debe ser lo más amable y atento posible, para detectar aquellos pacientes que, por
muchas razones, no siguen las instrucciones correctas. Para evitar estos malentendidos,
existen cuestionarios que plantean comportamientos específicos que describen las
recomendaciones médicas, y se utilizan durante la consulta, para saber si el paciente está
siguiendo lo que se propuso. Es importante permitir que los pacientes expongan sus
temores y dudas [24]
Conclusiones
El enfoque hacia un niño con una enfermedad crónica requiere apoyo profesional desde el
nacimiento ya lo largo de toda la vida, para que el médico y los cuidadores puedan intervenir
y prevenir la aparición de secuelas y así reducir las pérdidas adicionales causadas por la
enfermedad. El hipotiroidismo congénito, como una enfermedad crónica con buen
pronóstico cuando se trata y se sigue adecuadamente, permite prevenir el retraso mental
y permite un desarrollo normal de los niños tratados con hormona tiroidea en el momento
correcto. El Hipotiroidismo Adquirido o Jóvenes también se preocupa porque los padres
buscan ayuda sólo cuando reciben quejas sobre los retrasos en el desarrollo y el
comportamiento escolar, que a veces pueden confundirse con trastornos psiquiátricos o
sociales. Por lo tanto, un tratamiento inadecuado podría ser hecho, sin tratar la causa
correcta de los trastornos [25].
La información es esencial para la familia de tales pacientes. Deben proporcionarse durante
el abordaje clínico, el tiempo de cuidado de los niños o durante las visitas clínicas de rutina.
La familia debe ser capaz de entender qué daños podrían afectar a sus hijos, si no se
diagnostican y tratan adecuadamente. El niño afectado dependerá directamente del
cuidador para proporcionar la medicación, alcanzar el cumplimiento y solicitar las pruebas
de control de dosis hormonales.