ACTUALIZACIÓN

Autorreactividad y autoinmunidad
D. Díaz Martín*,a, H. Barcenilla Rodríguezb, M. Úbeda Canteraa,c y L. Muñoz Zamarrónc
a
Laboratorio de Enfermedades del Sistema Inmune y Oncología. Departamento de Medicina. Universidad de Alcalá. Alcalá de Henares. Madrid. España.
b
Department of Clinical and Experimental Medicine. Linköping University. Linköping. Suiza. cCentro de Investigación Biomédica en Red de Enfermedades Hepáticas
y Digestivas (CIBERehd). Instituto de Salud Carlos III. Madrid. España.

Palabras Clave: Resumen

- Autorreactividad Definición de autoinmunidad y enfermedad autoinmune. La autoinmunidad es una respuesta inmune
- Autoantígenos contra uno o varios antígenos propios. Las enfermedades autoinmunes son el resultado del daño o la
pérdida de función fisiológica en órganos y tejidos debido a una respuesta autoinmune. Este reconoci-
- Tolerancia miento específico está mediado por las células del sistema inmune adaptativo, es decir, linfocitos T y B,
- Treg si bien en los mecanismos de daño participan también células y moléculas del sistema inmune innato.
Características de las enfermedades autoinmunes. Las enfermedades autoinmunes son crónicas y sue-
len ser progresivas. La persistencia del antígeno, de las células T y B memoria específicas de los mismos
y los poderosos mecanismos de amplificación inflamatorios son los mecanismos patogénicos que perpe-
túan la enfermedad.
Tolerancia inmunitaria. Los mecanismos de tolerancia son esenciales para el control de la autorreacti-
vad, principalmente, los mediados en periferia por los linfocitos T. Estos mecanismos se dividen habitual-
mente en tolerancia central, tolerancia periférica y tolerancia mediada por células T reguladoras (Treg).
Etiología de las enfermedades autoinmunes. La etiología de las enfermedades autoinmunes no está es-
clarecida, aunque parece claro que es multifactorial. La propensión genética es un factor importante y
determinados conjuntos de alelos de genes pueden predisponer a la enfermedad. Además, los factores
ambientales como la infección y la lesión tisular parecen fundamentales en su desarrollo.

Keywords: Abstract
- Self-reactivity Self-reactivity and autoimmunity
- Self-antigens Definition of Autoimmunity and autoimmune diseases. Autoimmunity is an immune response against one
or several self-antigens. Autoimmune diseases are the result of damage or loss of physiological function
- Tolerance in organs and tissues due to an autoimmune response. This specific recognition is mediated by cells of
- T-regulatory cells (Tregs) the adaptive immune system, i.e., T and B lymphocytes, while in the mechanisms of damage also partici-
pate cells and molecules of the innate immune system.
Features of the autoimmune diseases. Autoimmune diseases are chronic and often progressive. The per-
sistence of the antigen, antigen-specific memory T and B cells and the powerful inflammatory mecha-
nisms of amplification are pathogenetic mechanisms that perpetuate the disease.
Immune tolerance. The mechanisms of tolerance are essential for the control of the autoreactivity, main-
ly in the periphery by T lymphocytes. These mechanisms are typically divided into central tolerance, pe-
ripheral tolerance and tolerance mediated by regulatory T cells (Tregs).
Etiology of the autoimmune diseases. The etiology of the autoimmune diseases is not evident, although it
seems clear that it is multifactorial. The genetic propensity is an important factor and certain sets of al-
leles of genes can predispose to the disease. In addition, environmental factors as the infection and the
tissue injury seem fundamental in its development.

*Correspondencia
Correo electrónico: david.diaz@uah.es

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Definición de autoinmunidad
y enfermedad autoinmune
La autoinmunidad es una respuesta inmune contra uno o va-
rios antígenos propios. Para que se produzca la autoinmunidad
es necesario que exista reconocimiento previo del sistema
inmune a estos antígenos propios. Este proceso se denomina
autorreactividad y es esencial tanto en la defensa contra pa-
tógenos que mimetizan nuestros antígenos como contra el
cáncer. Las enfermedades autoinmunes son el resultado del
daño o la pérdida de función fisiológica en órganos y tejidos
debido a una respuesta autoinmune. Esta distinción es im-
portante, pues las respuestas autoinmunes pueden ocurrir sin
enfermedad o como resultado de enfermedades causadas por
otros mecanismos (como infección)1.
Por otro lado, el término autoinmunidad se usa con fre-
cuencia de forma equívoca para cualquier enfermedad en la
que el daño tisular se acompañe de reacciones inmunitarias,
aunque sea difícil o imposible establecer la causalidad de las
respuestas inmunitarias contra antígenos propios en estos
trastornos. Esto es debido a que la inflamación es un compo-
nente destacado de estos trastornos que se agrupan bajo el
epígrafe de enfermedades inflamatorias inmunitarias, lo que
no implica que la respuesta patológica se dirija contra antí-
genos propios.
Las enfermedades autoinmunes se producen cuando las
respuestas inmunes adaptativas (antígeno específicas) se diri-
gen contra determinados antígenos propios. Este reconoci-
miento específico está mediado por las células del sistema
inmune adaptativo, es decir, linfocitos T y B. Cuando estas
células autorreactivas no son controladas de forma adecuada
y se diferencian en linfocitos efectores y memoria, aparece la
enfermedad autoinmune. Por tanto, el riesgo de autoinmuni-
dad es el precio a pagar por tener un sistema de respuesta
antígeno específica contra los patógenos. Los ratones que no
tienen recombinasas (Rag1 y Rag2) y que, por tanto, no tie-
nen células T y B al no poder formarse sus receptores espe-
cíficos de antígeno, no presentan autoinmunidad. Este reco-
nocimiento específico de antígenos propios es también un
mecanismo muy eficaz en la defensa contra los tumores.
Características de las enfermedades
autoinmunes
Las enfermedades autoinmunes presentan varias característi-
cas comunes que las definen y que son manifestaciones de los
mecanismos inmunológicos subyacentes2. En primer lugar,
las enfermedades autoinmunes son específicas. Concretamen-
te, en cada enfermedad autoinmune el fracaso de la tolerancia
se produce contra determinado/s antígeno/s característico/s.
La distribución órgano específica o ubicua de los autoantíge-
nos determina la extensión órgano específica o sistémica de
la enfermedad.
Asimismo, las enfermedades autoinmunes son crónicas.
La persistencia del antígeno, de las células T y B memoria
específicas de los mismos y los poderosos mecanismos de
amplificación inflamatorios son los mecanismos patogénicos
AUTORREACTIVIDAD Y AUTOINMUNIDAD
que perpetúan la enfermedad. Además, el curso de las pato-
logías autoinmunes suele incluir periodos en los que la inten-
sidad de los procesos que causan el daño tisular disminuye y
otros en los que se exacerba. Esta evolución recidivante con
brotes de actividad, intercalados con periodos de menor ex-
presión biológica y clínica de la enfermedad ocurre incluso
en ausencia de tratamiento, y demuestra la importancia de
los mecanismos fisiológicos capaces de regular la actividad
de estos procesos autoinmunes.
En tercer lugar, las enfermedades autoinmunes suelen ser
progresivas. Esto se debe a que una respuesta iniciada contra
un antígeno propio que daña los tejidos puede dar lugar a la
liberación y alteración de otros antígenos tisulares, a la acti-
vación de linfocitos específicos frente a esos otros antígenos
y a la exacerbación de la enfermedad. Este fenómeno se lla-
ma propagación del epítopo y explica por qué una vez que se
ha desarrollado una enfermedad autoinmune puede prolon-
garse y perpetuarse.
Los mecanismos patogénicos responsables de la lesión
son distintos en diferentes enfermedades autoinmunes. Estos
mecanismos están mediados por los linfocitos T autorreacti-
vos, los inmunocomplejos, los autoanticuerpos y las células B.
También son muy importantes los mecanismos de amplifica-
ción inflamatorios del sistema inmune innato. Las caracterís-
ticas clínicas de la enfermedad y el daño dependen de estos
mecanismos patogénicos que pueden ser incluso distintos en
la misma enfermedad autoinmune. Esto puede explicar en
parte la heterogeneidad clínica y de respuesta al tratamiento
que se observa en los pacientes con la misma enfermedad
autoinmune.
Por último, el 80% de los pacientes con enfermedades au-
toinmunes son mujeres3. Esta mayor predisposición varía de
una enfermedad a otra y su causa es desconocida, aunque se
piensa que requiere una cierta base genética y varios factores
ambientales como las hormonas y la historia reproductiva, la
transferencia de material del feto a la madre (microquimeris-
mo fetal) o la expresión de genes asociados al cromosoma X.
Tolerancia inmunitaria
Como se explica en la actualización de respuestas inmunes
adaptativas, el sistema inmune tiene la capacidad de generar
una gran diversidad de receptores diferentes para el antígeno
en células T, así como de moléculas de inmunoglobulina en
las células B, mediante la recombinación somática. Este pro-
ceso, al ser azaroso, produce muchos receptores específicos
para el antígeno, siendo algunos de ellos capaces de unirse a
moléculas propias. Para evitar la aparición de la enfermedad
autoinmune, estas células T y B autorreactivas deben ser eli-
minadas o reguladas4. Por todo esto, la tolerancia es, por de-
finición, específica de antígeno.
Debido a que las células T, en particular las células T
CD4+ (Th, células T cooperadoras), tienen un papel central
en el control de casi todas las respuestas inmunes, el proceso
de tolerancia de las células T parece ser de mayor importan-
cia para evitar la autoinmunidad que la tolerancia debida a las
células B. Esto se debe a que las células B autorreactivas re-
quieren cooperación con las células Th para producir una
Medicine. 2017;12(24):1418-27 1419
ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE Y REUMATOLÓGICAS (I)
respuesta al antígeno. Sin embargo, los receptores para el
antígeno de las células de B sufren hipermutación somática,
así como procesos de recombinación que se traducen en
oportunidades adicionales para tener reactividad cruzada con
antígenos propios. Hay, por lo tanto, varios mecanismos para
mantener la tolerancia como veremos a continuación.
Mecanismos de tolerancia
Las respuestas autoinmunes son muy similares a las respues-
tas inmunitarias frente a antígenos extraños. Ambas están
dirigidas por el antígeno, implican las mismas células del sis-
tema inmune adaptativo (células T y B) y producen daño ti-
sular por los mismos mecanismos efectores. En todos los
individuos se generan a nivel central linfocitos T y B auto-
rreactivos que salen a la periferia; sin embargo, solo unos
pocos desarrollan una enfermedad autoinmune. Esto implica
que existen mecanismos de regulación que mantienen la to-
lerancia a lo propio. La aparición de una enfermedad autoin-
mune implica el fracaso de estos mecanismos normales de
regulación. Estos mecanismos se dividen habitualmente en
tolerancia central, tolerancia periférica y tolerancia mediada
por células T reguladoras (Treg).
La tolerancia a nivel central consiste esencialmente en la
eliminación de precursores de las células T y B fuertemente
autorreactivos en los órganos linfoides primarios (timo y mé-
dula ósea, respectivamente). La tolerancia periférica son to-
dos los procesos de inducción de tolerancia que tienen lugar
fuera de los órganos linfoides primarios y afectan a linfocitos
T y B maduros. Por último, las Treg se originan a nivel cen-
tral, pero actúan en periferia reconociendo antígenos pro-
pios y regulando negativamente. Existen muchos más puntos
de control en la tolerancia periférica que en la central. Del
mismo modo, existen más puntos en el control de la toleran-
cia de los linfocitos T que en los linfocitos B como detallare-
mos a continuación.
Tolerancia de los linfocitos T
Como hemos descrito en el apartado anterior, la tolerancia
debida a los linfocitos T es de más importancia que la debida
a las células B. Como se ha analizado en la actualización so-
bre respuestas inmunes adaptativas, existen dos subpoblacio-
nes de linfocitos T, a saber, los linfocitos T cooperadores
(Th, CD3+CD4+) y los linfocitos T citotóxicos (Tc,
CD3+CD8+). Concretamente, los linfocitos Th son los que
orquestan las respuestas inmunes y son mucho más eficaces
en el control de la tolerancia a lo propio4. Por tanto, gran
parte de nuestra exposición, especialmente de la tolerancia
periférica, se centra en los linfocitos Th.
Tolerancia central
El timo desempeña un papel importante en la eliminación de
las células T capaces de reconocer péptidos de proteínas pro-
pias. Durante el desarrollo de las células T, sus receptores
para el antígeno (TCR) se producen al azar por recombina-
ción. Debido a ello, algunos de estos receptores pueden re-
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conocer antígenos propios con alta afinidad. Si esto sucede,
los linfocitos T inmaduros que reconocen estos antígenos
con alta avidez son eliminados o dirigidos hacia la línea de
linfocitos T reguladores (fig. 1).
Este proceso se conoce como selección negativa5. Las cé-
lulas T en el timo que se unen al complejo formado por el
complejo principal de histocompatibilidad (MHC) más el
péptido propio con muy alta afinidad y que tienen, por tanto,
un claro potencial para el reconocimiento propio en otras
partes del cuerpo con la consecuente inducción de autoin-
munidad, se eliminan. Este proceso de educación tímica es
parcialmente exitoso, pues pueden detectarse células T auto-
rreactivas en personas sanas5. La razón más importante (aun-
que infrecuente) para el fracaso de la tolerancia tímica es que
muchos péptidos propios no se expresan en suficiente nivel
en el timo como para inducir la selección negativa. Concre-
tamente, el timo tiene un mecanismo especial para expresar
muchos antígenos proteínicos que suelen estar presentes en
ciertos tejidos periféricos, de forma que pueden detectarse
los linfocitos T inmaduros específicos frente a estos antíge-
nos a partir del repertorio de linfocitos T en desarrollo. Es-
tos antígenos de tejidos periféricos se expresan en células
epiteliales medulares tímicas bajo el control de la proteína
regulador autoinmunitario (AIRE —autoimmune regula-
tor—). Las mutaciones del gen AIRE son la causa de una
enfermedad autoinmune multisistémica llamada síndrome
poliendocrino autoinmunitario de tipo 1 (APS-1 —autoim-
mune polyendocrine syndrome type 1—)6.
Tolerancia periférica
Existen varios mecanismos por los cuales se mantiene la to-
lerancia periférica. Estos mecanismos pueden ser responsa-
bles de la tolerancia del linfocito T a antígenos propios espe-
cíficos de tejidos, especialmente a aquellos que no abundan
en el timo. Actualmente, no sabemos si son específicos del
antígeno y si actúan individual o cooperativamente para evi-
tar la autoinmunidad.
Ignorancia inmunológica. Cuando el antígeno es invisible
al sistema inmune se denomina tolerancia por ignorancia in-
munológica (fig. 1). La ignorancia inmunológica es una for-
ma restringida de tolerancia periférica y puede ocurrir por-
que el antígeno es secuestrado en un órgano avascular como
el humor vítreo del ojo, denominado confinamiento histoló-
gico, o porque se encuentre en el interior celular como en el
núcleo, denominado confinamiento celular.
Cuando cantidades limitadas de antígeno escapan de es-
tos sitios debido a la inflamación, el sistema de control se
viene abajo. Más importante aún es que la ignorancia inmu-
nológica ocurre porque células Th reconocen antígenos única-
mente si están presentados en moléculas de MHC de clase II.
La distribución limitada de estas moléculas en tejidos sanos
implica que la mayor parte de las moléculas órgano-específi-
cas no se expresan junto al MHC de clase II, por lo que no
son capaces de inducir la activación de los linfocitos Th. Por
el contrario, en tejidos inflamados, las moléculas MHC de
clase II se expresan como parte de la inflamación, por lo que
se requieren otros procesos para prevenir o controlar la au-
torreactividad.
 AUTORREACTIVIDAD Y AUTOINMUNIDAD

Fig. 1. Tolerancia central y periférica de los linfocitos T. Durante el desarrollo en el timo, los linfocitos T inmaduros (timocitos) con una elevada afinidad por complejos
MHC/péptido-propio son eliminados por apoptosis (rojo). Los timocitos con una baja afinidad por los complejos MHC/péptido-propio son seleccionados positivamen-
te y se convierten en linfocitos T maduros convencionales (azul). Algunos linfocitos autorreactivos con una afinidad intermedia por estos complejos se diferencian
hacia el linaje de células T reguladoras (Treg) (en color naranja).
En periferia, los linfocitos T autorreactivos pueden ser inactivados (anergia en azul) o eliminados (apoptosis en rojo) tras el encuentro con antígenos propios. También
pueden ser suprimidos por las Treg. Además, estos linfocitos T autorreactivos son excluidos de determinados tejidos como el ojo, el sistema nervioso central (SNC) y
las gónadas (tejidos con privilegio inmunológico).

Separación física entre células T autorreactivas y antíge-
nos propios. Los autoantígenos y los linfocitos T también se
mantienen separados por las vías restringidas de circulación
que limitan a los linfocitos novatos, a los tejidos linfoides
secundarios y a la sangre. Puesto que los antígenos, incluyen-
do los propios, drenan a los ganglios linfáticos locales y las
células presentadoras de antígeno (APC) en condiciones nor-
males no expresan moléculas coestimuladoras, no existe acti-
vación en ausencia de inflamación. Para que esto suceda, es
necesario que la APC presente moléculas coestimuladoras que
actúen como segunda señal de activación del linfocito T7.
El que la APC que presenta un antígeno exprese o no las
moléculas coestimuladoras CD80 y CD86 depende de diver-
sos factores. En primer lugar, la APC solo presenta señales
coestimuladoras cuando sus receptores para patrones mole-
culares asociados a patógenos (PRR) han sido estimulados
por la presencia de sus ligandos específicos (ver actualización
sobre la respuesta inmune innata en esta unidad temática).
Este sistema permite responder ante los antígenos de pató-
genos y tolerar los antígenos propios. Sin embargo, la APC
que presenta antígenos de un patógeno y aporta señales
coestimuladoras no puede evitar presentar simultáneamente
antígenos propios que ha fagocitado en el lugar de infección.
Por tanto, la APC puede coestimular a linfocitos autorreac-
tivos que de no ser controlados podrían iniciar una reacción
autoinmune. Sin embargo, estos linfocitos autorreactivos se-
rán desactivados cuando reconozcan su antígeno presentado
por APC que no les aportan las señales coestimuladoras. Este
hecho explica el fuerte vínculo existente entre la infección y
la aparición de una enfermedad autoinmune.
Para evitar que grandes cantidades de antígenos propios
sean accesibles a las APC, el debrís (restos celulares) en los
tejidos debe ser retirado y destruido rápidamente. Esto se
logra mediante la muerte celular por apoptosis que evita la
liberación del contenido celular al medio externo, o la auto-
fagia que recicla componentes celulares. Como vimos en la
actualización sobre respuesta inmune innata, existe una gran
variedad de mecanismos de búsqueda y eliminación de restos
celulares, entre los que se encuentran el sistema del comple-
mento, ciertas proteínas de fase aguda (por ejemplo, la pro-
teína C reactiva) y los receptores scavenger de los fagocitos.
Defectos del complemento o de los fagocitos están asociados
con el desarrollo de autoinmunidad contra las moléculas in-
tracelulares.
Anergia, apoptosis y autofagia. Existen mecanismos ac-
tivos de tolerancia periférica que también operan después
del reconocimiento del antígeno. Estos implican la elimi-
nación de la célula autorreactiva por apoptosis o la induc-
ción de un estado de no respuesta funcional o anergia (fig. 1).
Las células Th novatas necesitan dos señales para activarse
e iniciar una respuesta inmune: una señal específica de an-

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ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE Y REUMATOLÓGICAS (I)
tígeno a través del TCR y, en segundo lugar, una señal de
coestimulación no específica, generalmente a través de la
unión de CD28 (en la célula de T) a un miembro de la fa-
milia B7 (CD80 o CD86) en la APC. Si la célula T recibe
ambas señales se activa, prolifera y produce citoquinas. Si
no hay señalización a través de las moléculas coestimula-
doras, entonces la estimulación a través del TCR solo con-
duce a una larga anergia o a la muerte de la célula de T por
apoptosis8.
Debido a su importancia, la expresión de estas moléculas
coestimuladoras está muy controlada. La expresión restringi-
da de las moléculas coestimuladoras significa que, incluso si
una célula T reconoce un complejo péptido/MHC específico
de un tejido (por ejemplo, un antígeno derivado de una célu-
la de un islote pancreático), entonces es probable que esa
célula sufra anergia en lugar de activación, pues en ese tejido
sano la APC no expresará moléculas de coestimulación. La
expresión de estas moléculas puede ser inducida en otras cé-
lulas por una variedad de estímulos, generalmente en asocia-
ción con inflamación o daño celular.
Además, el patrón de estimulación a través del TCR tam-
bién puede ser importante en la determinación de si una cé-
lula se activa o se vuelve anérgica. La estimulación continua
de baja intensidad de un pequeño número de receptores de
antígeno de la célula T (como podría ocurrir con un antíge-
no propio) tiende a producir anergia; sin embargo, la estimu-
lación fuerte y que aumenta rápidamente (como en la infec-
ción) favorece la activación.
Los linfocitos T maduros que reconocen antígenos pro-
pios con alta afinidad y que son estimulados repetidamente
pueden morir por apoptosis. La apoptosis es un modo de
muerte activo y fisiológico en el que una célula diseña y eje-
cuta el programa de su propia muerte. Existen dos tipos ge-
nerales de vías de señalización que permiten el inicio de la
activación de caspasas iniciadoras de la muerte por apoptosis.
La primera de ellas depende de la participación de la mito-
condria y la segunda implica a los receptores de muerte
como son el receptor 1 del TNF (TNFR-1) y Fas (CD95).
Los linfocitos T que reconocen antígenos propios sin coesti-
mulación pueden activar la expresión de proteínas proapop-
tóticas como Bim, lo que puede dar lugar al inicio de la apop-
tosis por la vía mitocondrial (o intrínseca). La activación de
esta vía se produce cuando la cantidad de proteínas proapop-
tóticas (por ejemplo, Bim o Bax) es mayor que la de antia-
poptóticas (por ejemplo, Bcl-2). Por otro lado, la activación
prolongada de linfocitos T da lugar a la coexpresión de re-
ceptores de muerte y de sus ligandos cuya unión a los recep-
tores de muerte desencadena la muerte por la vía extrínseca
de apoptosis. En los linfocitos Th, el receptor de muerte más
importante es Fas (CD95) y su ligando es el ligando de Fas
(FasL). Cuando los linfocitos T se activan de forma repetida,
FasL se expresa en la superficie celular y se une al Fas de la
superficie situado en los mismos linfocitos T o adyacentes, lo
que da como resultado la denominada muerte celular indu-
cida por activación (AICD —activation-induced cell death—)9.
Este proceso es necesario para evitar respuestas inmunitarias
excesivas y para eliminar las células T autorreactivas.
La autofagia es un proceso celular homeostático conser-
vado durante la evolución a través del cual las células contro-
1422 Medicine. 2017;12(24):1418-27
lan su biomasa citoplasmática, el número y distribución de
los orgánulos, elimina agregados proteicos perjudiciales, pa-
tógenos y procesa proteínas extrañas o propias para ser pre-
sentadas. En los seres humanos, la autofagia está implicada
en muchos estados de salud y enfermedad, incluyendo el
cáncer, la neurodegeneración, la edad, la inmunidad y el
mantenimiento de la homeostasis. Por ejemplo, ante la falta
de apoptosis, la autofagia es inducida para prevenir la infla-
mación provocada por necrosis en un microambiente tumo-
ral con moléculas de estrés. Además, se han encontrado alte-
raciones en la autofagia de los linfocitos T en muchas
enfermedades autoinmunes como, por ejemplo, el lupus eri-
tematoso sistémico (LES) y la artritis reumatoide10,11.
Regulación de la supresión. La supresión de las respuestas
inmunes no deseadas es tan importante que hay mecanismos
adicionales de tolerancia periférica para ello, entre los que se
incluye la supresión activa de las células T autorreactivas por
Treg. Existen Treg inducidas, que son antígeno-específicas y
que reconocen el mismo antígeno que las células T efectoras,
así como Treg naturales, que son antígeno-inespecíficas. Las
Treg las estudiaremos en profundidad más adelante.
Las células T activadas también pueden expresar molécu-
las de superficie celular estructuralmente similares a las mo-
léculas coestimuladoras, pero que ejercen un efecto negativo
en la activación de células T. En particular, CTLA-4 (Cyto-
toxic T-Lymphocyte Antigen 4) tiene una estructura similar a
CD28 y se une a los mismos ligandos, aunque con mayor
afinidad, para prevenir o limitar la activación. La unión de
CTLA-4 a CD80 o CD86 induce anergia o la muerte por
apoptosis, como una contraparte negativa a la coestimula-
ción que puede ser importante en el «apagado» de las res-
puestas inmunes. Esta característica se ha aprovechado para
el desarrollo de una terapia basada en inducir una «autoin-
munidad» beneficiosa en pacientes con melanoma mediante
el uso de anticuerpos monoclonales que bloquean la señal
reguladora de CTLA4. La eliminación de esta inhibición en
estos pacientes, que podría estar evitando el rechazo del tu-
mor, permite a los linfocitos Tc destruir las células de mela-
noma maligno12.
Tolerancia periférica en los linfocitos Tc. La mayor parte
del conocimiento que existe actualmente sobre la tolerancia
periférica se centra en los linfocitos Th. Es probable que, si
los linfocitos Tc reconocen péptidos asociados a MHC de
clase I sin coestimulación ni colaboración del linfocito Th,
los linfocitos CD8+ se vuelvan anérgicos. También, los re-
ceptores inhibidores como PD-1 suprimen la activación de
los linfocitos Tc y pueden participar en la finalización de sus
respuestas, en un fenómeno denominado agotamiento. Por
último, los linfocitos Tc que se exponen a elevadas concen-
traciones de antígenos propios también pueden sufrir una
muerte celular por apoptosis.
Hay evidencias en ratones de una subpoblación de célu-
las T reguladoras CD8+ específicas (conocidas como CD8+Ti)
que contribuyen a la tolerancia periférica y tienen caracterís-
ticas particulares (activación de genes de interferón y apop-
tosis) que sugieren un fenotipo protector13. Sin embargo,
tiene que definirse su función en seres humanos.

Tolerancia de los linfocitos B
La tolerancia de los linfocitos B es necesaria para mantener
la falta de respuesta a antígenos propios independientes del
timo, como los polisacáridos y los lípidos, aunque también
interviene en el bloqueo de las respuestas de anticuerpos a
antígenos proteínicos.
Tolerancia central
Los mecanismos de tolerancia central en los linfocitos B son
muy similares a los de los linfocitos T, en el hecho de que
reconocen el antígeno sin procesar y sin estar presentado en
moléculas MHC. Los linfocitos B inmaduros que se están
diferenciando en la médula ósea y que reconocen antígenos
propios con alta afinidad o son editados y cambian su espe-
cificidad o son eliminados.
La edición de receptores autorreactivos permite la repro-
gramación genética de la célula B para que genere otro re-
ceptor no autorreactivo mediante reordenamientos adicio-
nales de los genes que codifican para el receptor, cambiando
así la especificidad antigénica de la célula B. Si la edición
fracasa, los linfocitos B inmaduros pueden morir por apop-
tosis. Estos mecanismos de eliminación aún no están bien
definidos.
Los linfocitos B en desarrollo que presentan una afinidad
baja por antígenos propios y no entrecruzan muchos recep-
tores (antígenos solubles, generalmente), pierden su capaci-
dad de respuesta funcional (anergia) y salen a la periferia en
ese estado refractario.
Tolerancia perfiférica
La tolerancia de los linfocitos B está menos afinada que la
mediada por los linfocitos T. Los linfocitos B maduros que
reconocen antígenos propios en los tejidos periféricos sin
linfocitos Th específicos pueden perder su capacidad de
respuesta funcional o morir por apoptosis. Esto implica que
la regulación de la tolerancia de los linfocitos B está al me-
nos parcialmente dirigida por los linfocitos Th. General-
mente, para activar a un linfocito B autorreactivo se requie-
re la activación previa de un linfocito T específico del
mismo autoantígeno. Por ello, la producción de anticuer-
pos autorreactivos está limitada principalmente por la falta
de colaboración de células T específicas de esos antígenos
propios.
Por otro lado, la hipermutación somática que se produ-
ce en los centros germinales tiene el riesgo de generar lin-
focitos B autorreactivos. Estos linfocitos B activados y au-
torreactivos pueden ser eliminados por la interacción de
FasL expresado por los linfocitos Th con el Fas expresado
en la célula B activada. Además, si una nueva célula B hi-
permutada se une a un antígeno propio, la ausencia de co-
laboración de la célula T antígeno-específica induce en-
tonces la apoptosis o la anergia en la célula B. Por todo lo
dicho, hay algunas similitudes entre la activación de células
T y B y la tolerancia como, por ejemplo, que se requieran
dos señales para su activación y que la presencia única de
la señal específica de antígeno conduzca a la muerte celular
o a la anergia.
AUTORREACTIVIDAD Y AUTOINMUNIDAD
Las células B también presentan funciones inmunosu-
presoras a través de diversos mecanismos. Existe una subpo-
blación de células B conocida como células B reguladoras
(Breg) que contribuye al mantenimiento de la tolerancia,
principalmente por medio de la producción de IL-1014. Se
han descrito alteraciones, tanto en las cifras absolutas en san-
gre periférica como en su función, en diversas enfermedades
autoinmunes, incluyendo LES y artritis reumatoide15,16.
Las Breg pueden alterar la función efectora de las células
T al disminuir la diferenciación Th1 y Th17, mientras au-
menta la presencia de Treg17. Este efecto parece que depende
de la producción de TGF-E por las Breg18. En presencia de
Breg, las células dendríticas (DC) disminuyen su capacidad
de presentación antigénica y aumentan su producción de IL-
4, mientras que disminuyen su producción de IL-1219. Final-
mente, la estimulación de las Breg da como resultado la so-
breexpresión de FasL que puede matar a las células diana que
expresen Fas.
Tolerancia mediada por células T reguladoras
Uno de los actores principales en el mantenimiento del equi-
librio entre respuesta inmune y tolerancia inmunológica es la
acción de un linaje de células T con propiedades inmunosu-
presoras conocidas como Treg. Estas células constituyen del
5 al 10% del compartimento linfocitario Th circulante20 y se
identifican por una expresión estable del factor de transcrip-
ción FOXP3 y elevadas cantidades de la cadena D del recep-
tor de IL-2 (CD25) y desempeñan un papel fundamental en
el mantenimiento de la tolerancia periférica (fig. 1). Una re-
ducción en el número o en la capacidad funcional de las Treg
puede dar como resultado patologías asociadas a la respuesta
inmune y autoinmunidad21. La manipulación clínica de las
Treg está siendo investigada en trasplantes, terapia antitu-
moral y autoinmunidad22.
El factor de transcripción FOXP3. Entre los muchos mar-
cadores celulares que se asocian con el desarrollo y función
de las células Treg, la expresión del factor de transcripción
FOXP3 es la característica más específica que distingue las
células Treg de otros linajes de linfocitos cooperadores23.
FOXP3 evita además que se activen genes de citoquinas
efectoras que son propias de otros linajes de linfocitos Th e
inhibe la función del factor de transcripción RORJt, necesa-
rio para la diferenciación de células Th1724. Sin embargo, a
pesar de la importancia de FOXP3, no se puede considerar
un marcador único de células Treg, ya que su sola expresión
no es suficiente para conferir una función reguladora y una
proporción considerable de células T activadas pueden ex-
presar FOXP3 de manera intermitente sin adquirir propie-
dades supresoras25.
Mecanismos de acción de las Treg. La característica cen-
tral de las células Treg es su función supresora. El conoci-
miento del mecanismo de acción tiene especial relevancia, ya
que puede dar información sobre posibles dianas terapéu-
ticas.
Se han descrito varios posibles mecanismos de regula-
ción que pueden agruparse en cuatro modos de acción que
incluyen la producción de citoquinas inhibidoras, la citolisis,
Medicine. 2017;12(24):1418-27 1423
ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE Y REUMATOLÓGICAS (I)

la modulación de CD y la disrupción
metabólica26. Las Treg pueden pro-
ducir diversas proteínas con función
inmunomoduladora como las cito-
quinas IL-10, TGFE e IL-3527 o
granzimas y perforina capaces de
causar la citolisis de las células efec-
toras28. La expresión de CTLA-4 en
las células Treg puede suprimir la
expresión de moléculas coestimula-
doras en CD29. Las células Treg ex-
presan además las ectoenzimas
CD39 y CD73. Estas enzimas facili-
tan la conversión del ATP extracelu-
lar en adenosina, lo que inhibe la
función de las células efectoras a tra-
vés de receptores de adenosina30. Por
último, el consumo de IL-2 por par-
te de las células Treg puede inducir
apoptosis mediada por deprivación
de citoquinas. El consumo de IL-2
Fig. 2. Etiología de las enfermedades autoinmunes. Arquitectura de enfermedades autoinmunes monogénicas
parece tener un papel esencial en el frente al modelo de enfermedades autoinmunes debidas a una combinación de rasgos poligénicos complejos
control de las respuestas de células que actúan junto con los factores ambientales para provocar la enfermedad. A. En el modelo mendeliano
Tc, pero es prescindible en el control simple, la relación entre la variante genética causal (genotipo) y el estado de enfermedad es determinista.
B. En el modelo de rasgos complejos, la enfermedad clínicamente reconocida es el resultado de interaccio-
de células Th. Aunque las células
nes entre los múltiples genotipos y el ambiente. Los genotipos individuales pueden afectar a uno o más
Treg pueden usar múltiples meca- componentes del sistema inmune innato o adaptativo; juntos conducen a una respuesta inmune alterada
nismos de supresión y ninguno de contra antígenos propios en el contexto proporcionado por los factores ambientales y el azar.
ellos cubre por completo el espectro
de la función supresora, la señaliza-
ción a través del TCR e IL-2 son indispensables para la acti- Etiología de las enfermedades
vidad supresora31.
autoinmunes
Inmunoterapia mediante Treg. Existen evidencias de que
Los mecanismos por los que los linfocitos autorreactivos
alteraciones en el número o una pérdida de función de célu-
escapan a la tolerancia y son activados, así como el desarro-
las Treg causa o perpetúa la autoinmunidad, y su manipula-
llo y la aparición de la enfermedad autoinmune no están
ción ha demostrado ejercer potentes efectos inmunosupreso-
esclarecidos34. Sin embargo, el desarrollo de una enferme-
res en modelos preclínicos de diversas patologías. Numerosas
dad autoinmune es multifactorial (fig. 2). La propensión
estrategias para modificar estas células con un objetivo tera-
genética es un factor importante y determinados conjuntos
péutico están siendo desarrolladas.
de alelos de genes pueden predisponer a la enfermedad. Los
El requerimiento único de las células Treg de IL-2 exóge-
factores ambientales como la infección y la lesión tisular
na, la expresión constitutiva de CD25 y la asociación de una
parecen fundamentales en su desarrollo, pues se han encon-
pobre respuesta a IL-2 con autoinmunidad hacen de la seña-
trado asociaciones claras entre infecciones por determina-
lización a través de IL-2 una diana ideal para la manipulación
dos patógenos y la aparición de una enfermedad autoin-
terapéutica. Mientras que altas concentraciones de IL-2 in
mune. Los mecanismos subyacentes a este proceso los deta-
vivo potencian a las células T efectoras, bajas concentraciones
llaremos más adelante. El estado y la historia reproductiva
parecen estimular específicamente la supervivencia y el creci-
de la mujer también se han postulado como factores am-
miento de las células Treg. En un ensayo con bajas concentra-
bientales que promueven o bloquean el desarrollo de deter-
ciones de IL-2 en diabetes tipo 1 se halló un aumento de Treg
minadas enfermedades autoinmunes. Otros factores am-
y una supresión de la respuesta de células T efectoras contra
bientales como el tabaco, el alcohol, la contaminación, los
antígenos de células beta pancreáticas32. Esta estrategia se ha
tóxicos, etc. también se han relacionado, aunque más indi-
probado con éxito en el LES33 y está siendo utilizada en otras
rectamente, con la aparición de enfermedades autoinmunes.
enfermedades de origen autoinmune.
Otros factores de riesgo, como los cambios en el microbio-
Otra estrategia prometedora es la transferencia de células
ma del huésped y las alteraciones epigenéticas en las células
Treg. En dos ensayos en diabetes tipo 1 las células Treg fue-
de sistema inmune pueden desempeñar funciones importan-
ron expandidas policlonalmente in vitro y transferidas de
tes en la patogenia, pero los estudios sobre estos temas están
nuevo a los pacientes sin efectos adversos22. El tratamiento
en sus comienzos.
mejoró la supervivencia de células beta pancreáticas y se ha
observado que las células Treg permanecen presentes al me-
nos un año sin pérdida de su fenotipo regulador.

1424 Medicine. 2017;12(24):1418-27


Factores genéticos
El componente genético es un factor importante en el desa-
rrollo de la mayoría de las enfermedades autoinmunes pero
no es determinista. Al realizar estudios de concordancia se
observó que los gemelos homocigóticos presentaban unas
ratios de concordancia entre el 15-30% y los dicigóticos en-
tre el 5-10%34.
La mayoría de las enfermedades autoinmunes se deben a
una combinación de rasgos poligénicos complejos, en los que
los sujetos afectados heredan múltiples polimorfismos géni-
cos que contribuyen a la propensión a la enfermedad, y estos
genes actúan junto con los factores ambientales para favore-
cer el desarrollo de la enfermedad.
Perfiles genéticos simples asociados con autoinmunidad
Existen algunos defectos en genes individuales que conducen
a la autoinmunidad, si bien son muy poco prevalentes. Estos
genes son muy importantes en el mantenimiento de la tole-
rancia a lo propio y suelen heredarse de manera autosómica
dominante (fig. 2).
Un ejemplo citado anteriormente es el gen AIRE, situa-
do en el cromosoma 21. Este gen es esencial en los mecanis-
mos de tolerancia central. Mutaciones con pérdida de fun-
ción en este gen provocan el APS-1 debido a la baja expresión
de antígenos propios en el timo, que da como resultado una
selección negativa defectuosa de células T autorreactivas35.
Hay otros defectos monogénicos que causan una enferme-
dad autoinmune como IPEX (Dysregulation inmune, Polyendo-
crinopathy, Enteropathy, X-Linked) donde la mutación que causa
la enfermedad está en el gen FOXP3, produciendo una ausen-
cia de Treg que provoca una autoinmunidad multiorgánica.
Otras mutaciones afectan a la anergia de linfocitos auto-
rreactivos y a la función de los linfocitos Treg como pueden
ser las mutaciones de CTLA-4, así como a la regulación de
la apoptosis de los linfocitos T y B periféricos como muta-
ciones en Fas y FasL.
Grupos de genes de susceptibilidad a la autoinmunidad
Los trastornos monogénicos son útiles para el estudio de
cómo variaciones genéticas (polimorfismos) en diversos ge-
nes, cada uno en sí mismo incapaz de producir autoinmuni-
dad por cuenta propia, y los factores ambientales podrían
interactuar para permitir el desarrollo de enfermedades au-
toinmunes poligénicas34 (fig. 2). Los Estudios de Asociación
del Genoma Completo (GWAS —Genome-Wide Association
Studies—) han proporcionado mucha información en el pa-
pel de toda una serie de genes.
El nexo más firme con la predisposición a enfermedad au-
toinmunitaria corresponde al MHC36. La tipificación del
MHC en grandes grupos de pacientes con varias enfermeda-
des autoinmunes ha mostrado que algunos alelos del MHC
aparecen con mayor frecuencia en estos pacientes que en la
población general. A partir de estos estudios, podemos calcular
la razón de probabilidades del desarrollo de una enfermedad
autoinmune en sujetos que heredan varios alelos del MHC
(referido habitualmente como riesgo relativo). Analizando
también la frecuencia relativa de esos alelos en una población
AUTORREACTIVIDAD Y AUTOINMUNIDAD
particular, podemos estimar el riesgo atribuible a la población
(PAR —Population Attributable Risk—). La asociación más
fuerte se da entre la espondilitis anquilosante y el alelo HLA-
B27. Los sujetos que presentan el HLA-B27 poseen una pro-
babilidad 100 veces mayor de sufrir espondilitis anquilosante
que los que no lo tienen. Si bien es cierto que la mayoría de
los pacientes con espondilitis anquilosante son HLA-B27+, lo
contrario no lo es, ya que el hecho de poseer dicho alelo no
garantiza el desarrollo de la enfermedad, y solo un bajo por-
centaje de los individuos que presentan el alelo desarrollan la
enfermedad. No se conoce el mecanismo de esta enfermedad
ni la base de su asociación al HLA-B27, si bien parece que las
infecciones con determinadas especies de bacterias podrían ser
un desencadenante como veremos más adelante.
Se ha propuesto que el vínculo entre el genotipo del
MHC y la enfermedad autoinmune se encuentra en la dife-
rente capacidad de las distintas variantes alélicas de las molé-
culas del MHC para presentar los péptidos autoantigénicos a
los linfocitos T autorreactivos. Una hipótesis alternativa se-
ñala la trascendencia de los alelos del MHC en la configura-
ción del repertorio de los linfocitos T durante la ontogenia de
estos linfocitos en el timo. Asimismo, determinados produc-
tos de los genes del MHC pueden ser el origen de péptidos
que serían reconocidos por los linfocitos T. La reactividad
cruzada entre los péptidos del MHC y los péptidos derivados
de las proteínas producidas por los microbios comunes puede
desencadenar la autoinmunidad por mimetismo molecular.
No obstante, el genotipo del MHC, por sí solo, no determina
el desarrollo de autoinmunidad. Los gemelos idénticos tienen
mucha más probabilidad de padecer la misma enfermedad
autoinmunitaria que los hermanos no gemelos con idéntico
MHC, lo cual sugiere la existencia de otros factores genéti-
cos, aparte del MHC, que también influyen en la predisposi-
ción a la enfermedad. Estudios recientes sobre la genética de
la diabetes tipo 1, el LES y la esclerosis múltiple en el ser
humano y el ratón han puesto de manifiesto la existencia de
varios loci de predisposición a la enfermedad, además del
MHC, que actúan independientemente.
Existen otros muchos polimorfismos de genes que se
asocian al desarrollo de diversas enfermedades autoinmunes.
Por ejemplo, PTPN22 (protein tyrosine phosphatase, nonrecep-
tor type) codifica para una fosfatasa que está relacionada con
el desarrollo de artritis reumatoide y diabetes tipo I, aparen-
temente al estar implicada en la traducción de señales a tra-
vés del TCR y del BCR. Las frecuencias alélicas del alelo de
riesgo PTPN22 son más altas en el norte de Europa (Países
Nórdicos y Reino Unido), donde estas enfermedades autoin-
munes son más prevalentes. También, polimorfismos de
NOD2 (ver actualización sobre respuesta inmune innata) se
han asociado con la enfermedad de Crohn, quizás debido a
que su función reducida no proporcione una defensa eficaz
contra determinados microbios intestinales37.
Factores ambientales. Papel de las infecciones
en el desarrollo de enfermedades autoinmunes
Las infecciones, tanto víricas como bacterianas, pueden con-
tribuir al desencadenamiento y exacerbación de las enferme-
Medicine. 2017;12(24):1418-27 1425
ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE Y REUMATOLÓGICAS (I)
dades autoinmunes38 (fig. 2). En la mayoría de las ocasiones,
el microorganismo infeccioso no está presente en las lesiones
y no es siquiera detectable en el sujeto cuando surge la enfer-
medad autoinmune. Por tanto, las lesiones de la autoinmuni-
dad no se deben al propio microorganismo infeccioso, sino a
las respuestas inmunitarias que se inducen contra él o que
están reguladas inadecuadamente.
La infección de un órgano provoca la expresión de mo-
léculas coestimuladoras en las APC y la inducción de patro-
nes de ataque al patógeno, así como la presentación de antí-
genos propios en un contexto inflamatorio. Esto puede
conducir al desarrollo de autoinmunidad como vimos ante-
riormente. Se han hecho muchos intentos en algunas enfer-
medades autoinmunes, especialmente la artritis reumatoide y
la esclerosis múltiple, para identificar las infecciones desen-
cadenantes, pero hasta ahora sin éxito.
La similitud estructural entre proteínas propias y de mi-
croorganismos también puede desencadenar una respuesta
autoinmune39. Esta reactividad cruzada puede causar expan-
sión de determinadas poblaciones de células T respondedo-
ras. Estas células T pueden reconocer entonces péptidos
propios si las condiciones locales permiten la migración de
estas células autorreactivas y la presentación de este péptido
en moléculas MHC de clase II. Este proceso se conoce como
mimetismo molecular. El mimetismo molecular se produce
cuando los patógenos imitan moléculas del huésped para be-
neficiarse de la tolerancia a antígenos propios y eludir de este
modo la respuesta inmune. Así, el sistema inmune tiene que
«decidir» si responde eficazmente contra el patógeno, con la
posibilidad de desarrollar colateralmente una enfermedad
autoinmune, o si no lo agrede con virulencia con la posible
victoria del patógeno. Existen ejemplos clínicos en los que el
mimetismo molecular puede inducir respuestas inmunes que
provocan autoinmunidad. En algunos casos la asociación
causal es muy clara. Por ejemplo, en la fiebre reumática la
reacción cruzada entre antígenos de la proteína M del es-
treptococo grupo A, y la miosina del huésped desencadena
procesos inflamatorios en tejidos musculares (miocardio).
Las espondiloartropatías se producen tras infecciones por
Yersinia, Klebsiella o Shigella, si bien la relación causal no está
tan clara.
Por otro lado, la infección también puede ejercer una
influencia totalmente diferente en el desarrollo de las enfer-
medades autoinmunes. Las enfermedades autoinmunes tien-
den a ser menos frecuentes en las partes del mundo con una
alta carga de enfermedades parasitarias y otras infecciones40.
Curiosamente, en algunos modelos animales de autoinmuni-
dad (por ejemplo, en ratones NOD) el desarrollo de la enfer-
medad puede ser drásticamente inhibido manteniendo los
animales en un entorno con una alta prevalencia de infec-
ción. El mantenimiento de los mismos animales en condicio-
nes libres de gérmenes promueve el desarrollo de la autoin-
munidad. Los mecanismos subyacentes a esta protección
inespecífica de la autoinmunidad por infección (y posible-
mente otros factores ambientales) no están aún esclarecidos.
Por último, el microbioma intestinal y cutáneo puede in-
fluir en el desarrollo de las enfermedades autoinmunes. Los
microbios comensales ejercen efectos significativos sobre la
maduración y activación del sistema inmunitario, si bien los
1426 Medicine. 2017;12(24):1418-27
mecanismos por los que esto sucede no están bien compren-
didos actualmente41.
Otros factores implicados en enfermedades
autoinmunes
El sexo es un factor importante en el desarrollo de enferme-
dades autoinmunes. La mayoría de los enfermos con autoin-
munidad son mujeres (80%) y actualmente se desconoce la
base inmunológica de este hecho42 (fig. 2). Las influencias
hormonales desempeñan cierto papel en algunas enfermeda-
des autoinmunes y parecen la causa más obvia. La alta inci-
dencia de enfermedades autoinmunes durante los años re-
productivos y la presencia de brotes frecuentes durante el
embarazo al igual que, por ejemplo, el aumento de los niveles
plasmáticos de estrógenos en pacientes con LES, así lo apun-
tan. Además, ratones tratados con estradiol tienden a desa-
rrollar LES. Sin embargo, los estudios que comparan los
perfiles de hormonas sexuales entre los pacientes con enfer-
medad autoinmune y los controles demuestran una ausencia
de correlación.
Se ha postulado también que la patogénesis de las enfer-
medades autoinmunes y el predominio en el sexo femenino
pueden ser secundarias a la presencia en las mujeres afecta-
das de células fetales masculinas alogénicas décadas después
del embarazo (microquimerismo fetal). Una hipótesis es que
podría responderse contra antígenos de estas células, que no
deja de ser alogénico, y esto colateralmente podría provocar
una respuesta contra antígenos propios. Sin embargo, otros
estudios han demostrado también que el microquimerismo
fetal y maternal adquirido naturalmente son comunes en in-
dividuos sanos.
Además, existen muchos genes implicados en la toleran-
cia a lo propio que se encuentran en el cromosoma X como,
por ejemplo, FoxP3. Las mujeres con síndrome de Turner
presentan características autoinmunes y las mujeres con en-
fermedades autoinmunes presentan una frecuencia significa-
tivamente mayor de células de sangre periférica con un solo
cromosoma X (monosomía X) en comparación con las muje-
res sanas.
El uso de determinados medicamentos puede desencade-
nar la aparición de una enfermedad autoinmune en una baja
proporción de los individuos tratados. Los mecanismos au-
toinmunes que subyacen a la autoinmunidad inducida por
medicamentos pueden involucrar mecanismos similares al
mimetismo molecular, o depender de la capacidad del medi-
camento para unirse directamente a la hendidura de unión al
péptido de las moléculas de MHC y, por lo tanto, inducir
directamente respuestas de células T anormales. Los medica-
mentos también pueden tener efectos inesperados como
adyuvante intrínseco o efectos inmunomoduladores que per-
turben los mecanismos normales de tolerancia, por ejemplo,
la autoinmunidad contra la tiroides puede aparecer tras el
tratamiento de interferón-D.
Por último, las alteraciones en los tejidos causadas por la
inflamación, la lesión isquémica o el traumatismo pueden
provocar la exposición de antígenos propios que normal-
mente están ocultos al sistema inmunitario (tejidos privile-

giados). Como vimos anteriormente, estos antígenos secues-
trados pueden no haber inducido tolerancia frente a lo
propio. Por tanto, si se liberan estos antígenos propios que
antes estaban ocultos, y lo hacen en un contexto de señales
de daño, pueden interactuar con linfocitos maduros auto-
rreactivos e inducir respuestas inmunitarias específicas.
Ejemplos de antígenos secuestrados en zonas anatómicas son
las proteínas intraoculares y el esperma. Se cree que la uveítis
y la orquitis postraumáticas se deben a respuestas autoinmu-
nitarias contra antígenos propios que se liberan de sus loca-
lizaciones normales por traumatismos.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran
que para esta investigación no se han realizado experimentos
en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en
este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
autores declaran que en este artículo no aparecen datos de
pacientes.
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